NEUMONÍA

La neumonía es un proceso inflamatorio del parénquima pulmonar, generalmente de origen

infeccioso, que a veces puede comprometer la pleura. Es causada principalmente por
infecciones virales o bacterianas. La neumonía adquirida en la comunidad es común y es una
infección potencialmente fatal. La mayoría de los niños con neumonía presentan un cuadro
clínico caracterizado por tos, fiebre, taquipnea, tiraje y compromiso variable del estado
general. La fiebre no es un criterio eficiente.

Etiología
La mayoría de los casos se producen por microorganismos, entre las causas no infecciosas se
encuentran: aspiración (alimento, ácido gástrico, cuerpo extraño, hidrocarburos y sustancias
lipoideas), reacciones de hipersensibilidad y neumonitis por fármacos o radiación.
Los patógenos víricos son las causas más importantes de infecciones respiratorias bajas en
lactantes y niños mayores de 1 mes, pero menores de 5 años (se pueden detectar en el 40-80%
de los casos con PCR). El virus respiratorio sincitial VRS es el más frecuente, especialmente en
niños menores de 2 años.
El VRS produce infecciones particularmente graves en lactantes y niños pequeños, mientras
que el virus influenza causa enfermedad y un exceso de hospitalizaciones por infección
respiratoria aguda en todos los grupos de edad.

Patogenia
La vía aérea inferior posee diversos mecanismos de defensa contra la infec- ción, como la
depuración mucociliar, los macrófagos y la inmunoglobulina A secretora, y la limpieza de la vía
aérea mediante la tos.
Modelos conceptuales más recientes postulan que la neumonía se debe a la alteración de un
complejo ecosistema de la vía aérea inferior, que es el lugar en el que tienen lugar
interacciones dinámicas entre los posibles patógenos de la neumonía, las comunidades
microbianas residentes y las defensas inmunitarias del anfitrión.
Neumonía vírica: diseminación de una infección a lo largo de la vía aérea y se suele
acompañar de lesión directa del epitelio respiratorio, lo que produce obstrucción de la vía
aérea por tumefacción, presencia de secreciones anómalas y restos celulares. El menor
calibre de la vía aérea en lactantes pequeños hace que sean especialmente susceptibles a
desarrollar infecciones graves. La obstrucción de la vía aérea con frecuencia se acompaña de
atelectasia, edema intersticial e hipoxemia por desequilibrio ventilación-perfusión. Las
infecciones víricas de la vía aérea pueden predisponer al paciente a presentar una infección
bacteriana secundaria al alterar los mecanismos defensivos normales del anfitrión, alterar las
secreciones y modificar la microbiota del aparato respiratorio.
Neumonía bacteriana: se produce la mayoría de las veces cuando microorganismos del
aparato respiratorio colonizan la tráquea y posteriormente llegan hasta los pulmones, aunque
también se puede producir una neumonía por siembra directa en el tejido pulmonar después
de una bacteriemia. Cuando se produce una infección bacteriana en el parénquima pulmonar,
el cuadro morfológico variará según el organismo responsable.
Mycoplasma pneumoniae: se une al epitelio respiratorio, inhibe la acción ciliar y produce
destrucción celular, con aparición de una respuesta inflama- toria en la submucosa. Cuando
la infección progresa, la descamación de los residuos celulares, las células inflamatorias y el
moco ocasionan obstrucción de la vía aérea, y se produce diseminación de la infección a lo
largo del árbol bronquial, como en la neumonía vírica.
Streptococcus pneumoniae produce edema local, que permite la proliferación de los
microorganismos y su extensión hacia zonas adyacentes del pulmón, lo que causa la típica
afectación lobar focal.
Estreptococos del grupo A: causa una afectación más difusa del pulmón con neumonía
intersticial. Morfológicamente se produce necrosis de la mucosa traqueo- bronquial;
formación de grandes cantidades de exudado, edema y hemorragia local, que se extiende a los
tabiques interalveolares, y afectación de vasos linfáticos con afectación pleural frecuente.
Staphylococcus aureus: se manifiesta como bronconeumonía confluente, que suele ser
unilateral y se caracteriza por la presencia de extensas áreas de necrosis hemorrágica y
cavitación irregular del parénquima pulmonar, lo que ocasiona neumatoceles, empiema o, en
algunos casos, fístula broncopulmonar.
La neumonía recurrente se define como 2 o más episodios en un único año o 3 o más
episodios en cualquier momento, con resolución radiológica entre los episodios. Se debe
descartar un trastorno de base cuando un niño sufra neumonías de repetición.

Manifestaciones clínicas
Las neumonías con frecuencia son precedidas por varios días con síntomas de infección
respiratoria alta, sobre todo rinitis y tos. En las neumonías víricas suele haber fiebre, aunque la
temperatura es más baja que en la neumonía bacteriana. La taquipnea es el hallazgo clínico
más habitual en la neumonía, aunque también es frecuente el aumento del trabajo
respiratorio, con tiraje intercostal, subcostal y supraesternal, aleteo nasal y utilización de
músculos accesorios. En la auscultación torácica pueden aparecer crepitantes y sibilancias.
La neumonía bacteriana habitualmente empieza súbitamente con fiebre alta, tos y dolor
torácico. En muchos niños se observa inmovilización del lado afectado para minimizar el dolor
pleurítico y mejorar la ventilación (acostados de lado con las rodillas flexionadas a la altura del
pecho).
Las primeras fases de la enfermedad se auscultan ruidos respiratorios disminuidos,
crepitantes diseminados y roncus en el campo pulmonar afectado. Cuando aparecen la
consolidación o las complicaciones de la neumonía (derrame pleural o empiema) se produce
matidez a la percusión y puede haber disminución de los ruidos respiratorios. En el lado
afectado se suele percibir retraso del movimiento del tórax con la respiración. Puede haber una
importante distensión abdominal como consecuencia de la dilatación gástrica por el aire que
el niño traga o por un íleo. El dolor abdominal es frecuente en la neumonía de los lóbulos
inferiores.
En lactantes se puede producir un pródromo de infección respiratoria alta con dificultades
para alimentarse antes de que aparezca fiebre, inquietud, ansiedad y dificultad respiratoria
(quejido, aleteo nasal, tiraje intercostal, subcostal o supraclavicular, taquipnea, taquicardia,
disnea). La infección grave puede producir cianosis y letargo. Algunos lactantes con neumonía
bacteriana tienen trastornos digestivos como vómitos, diarrea, anorexia y distensión
abdominal secundaria a íleo paralítico.
En el niño con tos o dificultad respiratoria que NO presenta estridor o sibilancias hay tres
posibles maneras para clasificarlo:
- Neumonía grave
- Neumonía
- Tos o resfriado
Diagnóstico
La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior y lateral)
confirma el diagnóstico de neumonía; la radiografía también puede identificar una
complicación como derrame pleural o empiema. En general, la neumonía vírica se caracteriza
por una hiperinsuflación con infiltrados intersticiales bilaterales y engrosamientos peri-
bronquiales. La neumonía neumocócica causa habitualmente una consolidación lobar
confluente. No se recomienda rx en niños con sospecha de neumonía (tos, fiebre, crepitantes
localizados o disminución de ruidos respiratorios).
El recuento leucocitario en sangre periférica puede resultar útil para distinguir la neumonía
bacteriana de la vírica. En la neumonía vírica el recuento leucocitario puede ser normal o alto,
pero en general no supera las 20.000 células/mm3, con predominio de linfocitos. En las
neumonías bacterianas suelen existir recuentos entre 15.000 y 40.000 células/mm3, con
predominio de leucocitos polimorfonucleares. La presencia de derrame pleural importante,
consolidación lobar y fiebre elevada al inicio de la enfermedad sugieren también una causa
bacteriana.

Tratamiento
El tratamiento de una sospecha de neumonía bacteriana depende de su posible causa y de la
edad y el aspecto clínico del niño. En los niños con cuadros leves que no precisan ingreso se
recomienda la amoxicilina (90mg/kg/día VO cada 12 horas). Las alternativas terapéuticas son
cefuroxima y amoxicilina/ clavulánico.
En los niños en edad escolar y adolescentes, o cuando se sospecha una infección por M.
pneumoniae o C. pneumoniae (neumonías atípicas), una opción adecuada para el tratamiento
ambulatorio es un macrólido. Generalmente se prefiere la azitromicina, y la claritromicina y la
doxiciclina (en niños de 8 años o mayores) son alternativas adecuadas. En adolescentes puede
utilizarse también una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino) como
alternativa si hay contraindicaciones a otros fármacos.
El tratamiento empírico de una posible neumonía bacteriana en un niño hospitalizado depende
de la epidemiología local, el estado de vacunaciones del niño y las manifestaciones clínicas
en el momento de la consulta. En áreas que no tienen una importante resistencia de alto nivel
a la penicilina en S. pneumoniae, los niños que estén completamente vacunados frente a H.
influenzae de tipo b y S. pneumoniae y que no estén graves deben recibir ampicilina o penicilina
G. En los niños que no cumplan estos criterios se puede utilizar ceftriaxona o cefotaxima. Si
los datos clínicos indican neumonía estafilocócica (neumatoceles o empiema), el tratamiento
antimicrobiano inicial deberá incluir también vancomicina o clindamicina.
Cuando se decide retrasar el tratamiento antibiótico ante un diagnóstico de presunción de
infección vírica, el deterioro del estado clínico debe plantear la posibilidad de una infección
bacteriana superpuesta y se debe iniciar el tratamiento antibiótico.
Los niños hospitalizados deben recibir tratamiento de soporte y pueden requerir líquidos
intravenosos; soporte respiratorio, que puede incluir oxígeno suplementario, presión positiva
continúa en la vía aérea (CPAP) o ventilación mecánica, o fármacos vasoactivos para la
hipotensión o la fisiología de sepsis.
En general se deben mantener los antibióticos hasta que el paciente haya estado afebril
durante 72 horas, y la duración total no debe ser menor de 10 días (o 5 días si se utiliza
azitromicina). También pueden ser eficaces ciclos más cortos (5-7 días) más usado en manejo
ambulatorio.
Normalmente los pacientes con neumonía bacteriana adquirida en la comunidad no
complicada responden al tratamiento, con mejoría de los síntomas clínicos (fiebre, tos,
taquipnea, dolor torácico), en 48-72 horas tras el inicio de los antibióticos. La mejoría
radiográfica se retrasa mucho después de la mejoría clínica. Deben considerarse varias
posibilidades cuando un paciente no mejora con el tratamiento antibiótico adecuado:
1) complicaciones, como derrame pleural o empiema
2) resistencia bacteriana
3) causa no bacteriana, como virus u hongos, y aspiración de cuerpos extraños o de alimentos
4) obstrucción bronquial por lesiones endobronquiales, cuerpos extraños o tapones mucosos
5) enfermedades preexistentes como inmunodeficiencias, discinesia ciliar, fibrosis quística,
secuestro pulmonar o malformación congénita de la vía aérea pulmonar
6) otras causas no infecciosas (como bronquiolitis obliterante, neumonitis por
hipersensibilidad, neumonía eosinófila y granulomatosis con poliangitis, previamente
denominada granulomatosis de Wegener).

Complicaciones
Las complicaciones de la neumonía se deben habitualmente a la diseminación directa de la
infección bacteriana dentro de la cavidad torácica (derrame pleural, empiema y pericarditis) o
a bacteriemia con siembra hematógena. Las infecciones por neumococo o H. influenzae tipo
b se diseminan por vía hematógena y se pueden complicar, en raras ocasiones, con meningitis,
endocarditis, artritis supurativa y osteomielitis.
S. aureus, S. pneumoniae y S. pyogenes son las causas más frecuentes de derrame
paraneumónico o empiema.
Los derrames paraneumónicos pequeños (<1 cm en la radiografía en decúbito lateral) no
tabicados no requieren drenaje, sino que responden al tratamiento antibiótico adecuado.
Habitualmente se deben drenar los derrames de mayor tamaño, particularmente si son
purulentos (empiema) o se asocian a dificultad respiratoria. La ecografía torácica o, como
alternativa, la TC, puede ser útil para determinar si hay loculaciones. El pilar del tratamiento
son los antibióticos y el drenaje mediante toracos- tomía con tubo de tórax con instilación de
fibrinolíticos (urocinasa, estreptocinasa, activador tisular del plasminógeno).