NOTA DE INGRESO
FECHA: 19//07/2024
HORA: H NOMBRE:ESTEFANIA ESPINOZA DE LEON
NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:
TOCO
SIGNOS
VITALES: Originario Y Residente: Originaria: Saltillo, Coahuila Edad:31 años Unidad de Medicina Familiar: Hospital general de Zona 89
Antecedentes Heredofamiliares: Madre finada por complicaciones de hipertensión arterial crónica
Tensión Arterial:
Antecedentes Personales Patológicos: Interrogados y negados5
110/73 Quirúrgicos: Negadas Hospitalizaciones: 1 ocasión por atropellamiento, hace 9 años Alergias: paracetamol y clorfenamina,
Frecuencia Transfusiones: negados. Traumatismos: Negadas Toxicomanías: Negadas Tabaquismo y Etilismo: Negados
Antecedentes Ginecoobstetricos:
Cardiaca: 88 Menarca: 13 años Ritmo: 4días R egular , Fecha De Última Menstruación: 5/10/2023 Inicio De Vida Sexual Activa: 1 años Número
Temperatura:36.5 Parejas Sexuales:2 parejas Citología: hace 4 años, negativo para malignidad .Método de planificación: Desea dispositivo intrauterino.
Gestas:3 Partos 2 Cesárea 0, aborto
Frecuencia
Gesta 1: hace 5 años, con embarazo de 40 semanas de gestación, obtenido por parto vía vaginal, con peso de 4000 gramos, de
Respiratoria: 19 sexo femenino.
Saturación de Gesta 2: hace años, con embarazo de 36 semanas de gestación, obtenido por parto vía vaginal, con peso de 2000 gramos, de sexo
femenino.
Oxígeno: 97 Gesta 3:Embarazo actual de 41.2 semanas de gestación x fecha de ultima regla(5/10/2023) Quien refiere iniciar control de embarazo: 9 sdg,
Hemotipo: O con un total de 7 consultas, quien refiere ingesta de ácido fólico y hierro , con esquema de vacunación completo. Con realización e pruebas
Positivo. rápidas de VDLR/VIH resultando negativas. Refiere infección de vías urinarias a las 16 semanas de gestación tratada y remitida.
Motivo de consulta
Alergias: Acude por referir salida de liquido transvaginal a las 6:37 am del día 20/07/2024 claro moderado
Método de
Actualmente en afebril, normo tensa. Con actividad uterina irregular, niega síntomas genitourinarios así como datos de bajo gasto, vaso
planificación
espasmo, gastrointestinales y perdidas transvaginales. Con movimientos fetales presentes
deseado: Desea
dispositivo Paciente orientada en tiempo, espacio y persona, con buena coloración de tegumentos y mucosas, sin compromiso cardiorrespiratorio,
abdomen globoso a expensas de útero gestante, con fondo uterino cm con peso fetal estimado por Johnson de: gramos con frecuencia
intrauterino cardiaca fetal de 138 latidos por minuto. Al tacto vaginal con cervix central, blando, con 9cm de dilatación y 90% de borramiento, con
estación de Lee 0.. Extremidades inferiores íntegras sin datos de edema, con reflejos osteotendinosos presentes, con llenado capilar
inmediato.
Laboratorios: Solicitados
Paciente de la cuarta década de la vida, multigesta con antecedente de 2 partos previos, sin comorbilidades maternas aparentes, acude a
valoración al servicio de ginecología y obstetricia por presentar salida de liquido transvaginal a las 6:37horas del día 20/07/2024+ trabajo de
parto en fase activa. Actualmente en trabajo de parto, con actividad uterina irregular, a su exploración física con 9cm de dilatación y 90% de
borramiento, con amniorrexis realizada a las 14:00 horas con presencia de líquido amniótico meconial 1+.
ADD: se suspende oxitocina a las 11: 00 horas por presencia de polisistolia.
Embarazo actual de 41.2 semanas de gestación por fecha de ultima regla( 5/10/2023)+ trabajo de parto en fase activa
Plan:
Vigilancia.
Toma de FCF cada 30 minutos, RCTG
Toma de laboratorios: BH, Tiempos ,grupo Rh, PFH
Pronostico: reservado, ligado a evolución no exenta de complicaciones
Residente de Ginecología y obstetricia de primer año María de Jesús Rivera
