UNIVERSIDAD NACIONAL AMAZONICA DE MADRE DE
DIOS
FACULTAD DE EDUCACIÓN
ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
“PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTE FEMENINA CON
TRASTORNO DEPRESIVO”
INFORME FINAL PRESENTADO POR:
PUERTO MALDONADO – 2024
INDICE
CASO CLÍNICO 3
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 4
2.1 DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES 4
2.2 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 6
2.3 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 6
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN 7
3.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA 7
3.2 LOGRO DE RESULTADOS 11
3.3 INTERPRETACIÓN 11
CAPITULO IV: EJECUCION Y EVALUACION 12
4.1 REGISTRO DE ENFERMERÍA: SOAPIE 12
CASO CLÍNICO
Paciente adulta de 35 años acude a la consulta de Atención Primaria por sentimientos
de tristeza e incapacidad de continuar con sus actividades diarias. Menciona haber perdido
peso durante los dos últimos meses . A la toma de signos vitales, se registra lo siguiente.
● PA = 110/75 mmHg
● FC = 75 lpm
● FR = 12 rpm
● T° = 36.4°C
● Peso = 46kg
● Talla = 1.60 cm
Durante la conversación la paciente reflejó baja autoestima, realiza poco contacto visual,
mostrando desconfianza y un ligero temblor de manos, ansiosa
paciente LOTEP, se abstiene a responder algunas preguntas y refiere “ tengo una
inestabilidad total en mi empresa , por lo cual el personal consideró que le genera un
desgaste psicológico, refiere que por las noches se me dificulta dormir y durante las
mañanas tengo mucho sueño, siento desinterés de estar arreglándome, ni de comer,
presento muchas nauseas, las ganas de ir al baño son cada 6 días y lo hago con
mucho dolor y esfuerzo , me siento muy triste pero no quiero contarle a mi familia ,
para no preocuparlos”
Presenta Diagnostico medico: Trastorno Depresivo
CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1 DATOS SIGNIFICATIVOS POR PATRONES FUNCIONALES
HALLAZGO
DATO DEL
SIGNIFICATIVO OBJETIVO ACCION DE ENFERMERIA
PACIENTE
PRIORIZADO
PATRÓN 1:
PERCEPCIÓN /
MANTENIMIENT
O DE LA SALUD:
● Brindar horarios de charlas
psicológicas para su adecuado
Control de
hábito alimentario.
náuseas, adecuar
● Aconseja consumir alimentos que
PATRÓN 2: Náuseas y hábitos
contengan muchas vitaminas
NUTRICIONAL / sin ganas de alimentarios
(especialmente las del grupo B),
METABÓLICO: comer saludables a
proteínas y ácidos grasos.
recuperar su peso
● Monitorizar la ingesta nutricional
normal.
y el peso del paciente
regularmente.
● Evaluar los hábitos de
Garantizar la eliminación y la función intestinal.
Realiza comodidad para ● Promover una dieta rica en fibra y
PATRÓN 3: deposiciones que la paciente una ingesta adecuada de
ELIMINACIÓN: con dolor y pueda defecar con líquidos.
esfuerzo normalidad y sin ● Administrar laxantes suaves si es
dolor necesario y prescrito por el
médico.
PATRÓN 4:
ACTIVIDAD /
EJERCICIO:
PATRÓN 5: Dificultad Mantener ● Asegurar un número de horas de
SUEÑO/ para dormir adecuadas horas sueño facilitando así las rutinas
DESCANSO de descanso habituales a la hora de
descansar
● Enseñar técnicas de relajación
para mejorar la calidad del
sueño.
● Recomendar a evitar el consumo
de cafeína y otros estimulantes
varias horas antes de acostarse.
Transmitir mayor ● Transmitir seguridad y
Se muestra
seguridad en sí confianza a través del afecto y
desconfiada,
mismo (mejorar del control emocional.
irritada,
PATRÓN 6: su expresión ● Proporcionar actividades que
perdió las
COGNITIVO – facial) y estimulen la mente, como
ganas de
PERCEPTIVO. garantizar la juegos de memoria o lectura.
realizar sus
importancia de ● Orientar la importancia de
actividades
las actividades valorarse a sí mismo.
diarias
físicas
● Trabajar con el paciente para
establecer metas de higiene
alcanzables y específicas, como
cepillarse los dientes dos veces
al día o ducharse tres veces a la
semana.
PATRÓN 7:
Ansiosa Ofrecer confort, ● Escucha activa; Asegúrate de
AUTOPERCEPCI
(Ligero atención y escuchar al paciente para
ÓN -
temblor en bienestar entender si hay alguna
AUTOCONCEPT
las manos) psicológico preocupación subyacente que
O
pueda estar afectando su
motivación para arreglarse.
● Explicar cómo una buena higiene
puede mejorar la autoestima,
prevenir infecciones y contribuir a
una mejor salud mental y física.
● Darle un trato familiar
No quiere
Educar la ● Fomentar la participación en
contar nada a
PATRÓN 8: ROL importancia de la actividades familiares y sociales.
su familia
– RELACIONES comunicación ● Ofrecer apoyo en la mejora de
para no
familiar las habilidades de comunicación
preocuparlos
y resolución de conflictos.
PATRÓN 9:
SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓ
N
PATRÓN 10:
ADAPTACIÓN
TOLERANCIA AL
ESTRÉS..
PATRÓN 11:
VALORES –
CREENCIAS
2.2 ESQUEMA DE DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
DOMINIO TIPO DE DX
FACTOR CARACTERÍSTICAS
CLASE ETIQUETA DX
RELACIONADO DEFINITORIAS
REAL RIESGO PROM SINDR
CODIGO
SÍNTOMAS
DOMINIO: 6 DEPRESIVOS,
BAJA TRISTEZA,
CLASE: 2
X AUTOESTIMA DEPRESION DESINTERES DE
CODIGO: CRÓNICA ARREGLO
00119 PERSONAL,
NAUSEAS
2.3 DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA R/C DEPRESION M/P SÍNTOMAS DEPRESIVOS,
TRISTEZA, DESINTERES DE ARREGLO PERSONAL, NAUSEAS
CAPÍTULO III: PLANIFICACIÓN
3.1 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
PUNTAJE DIANA EN: 4 AUMENTAR A: 15 DX MEDICO: Trastorno depresivo
DOM: 6
DX ENFERMERIA: BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA R/C DEPRESION M/P SÍNTOMAS DEPRESIVOS, TRISTEZA, DESINTERES DE
CODIGO: 00119
ARREGLO PERSONAL, NAUSEAS
CLASE: 2
ESCALA DE
NOC OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTIFICO M T N EVALUACIÒN
LIKERT
NOC: 1 2 3 4 5
Nivel de Depresión 5330 CONTROL DEL 120814 TRISTEZA MODERADAMENTE
ESTADO DE ÁNIMO ADECUADO
DOM: III
CLASE: M DOM: 3 120831 PERDIDA DE PESO
CLASE: R MODERADAMENTE ADECUADO
COD: 1208 1. Ayuda a tener información X X X
DEF: 1. Evaluar el estado de ánimo constante sobre el 120825 ESCASA HIGIENE / CUIDADO
Intensidad de la (signos, síntomas, comportamiento y el PERSONAL MODERADAMENTE
melancolía y de la antecedentes personales) estado anímico de nuestro ADECUADO
perdida de interés por los inicialmente y con paciente.
acontecimientos de la regularidad, a medida que
vida progresa el tratamiento.
INDICADORES: 2. Ayudar al paciente a 2. Paciente conoce y pone en X X X
controlar conscientemente práctica la escala de
X
120814 TRISTEZA el estado de ánimo (con valoración del estado de
una escala del 1 al 10). ánimo, de manera ESCALA DE
constante. INDICADORES LIKERT
X
1 2 3 4 5
120831 PÉRDIDA DE 120814 TRISTEZA X
PESO 3. Ayudar a que el paciente 3. Ya evaluado y
asuma una mayor diagnosticado nuestro 120831 PÉRDIDA DE PESO X
X X X X
responsabilidad en el paciente tomará más
autocuidado a medida que conciencia en su problema 120825 ESCASA HIGIENE / X
120825 ESCASA pueda hacerlo. padecido en la cual pondrá CUIDADO PERSONAL
HIGIENE / CUIDADO más en práctica las
recomendaciones dadas.
PERSONAL X X X
4. Ayudará al paciente a
prevenir enfermedades
crónicas (diabetes,
4. Proporcionar obesidad, depresión) como
oportunidades de práctica también mejorar el estado
de actividad física (caminar de ánimo, reduciendo el
o montar en bicicleta estrés y la ansiedad.
estática). X X X
5. Proporcionar la
oportunidad al paciente de
participar en decisiones
5. Animar al paciente a que relacionadas con su
adopte un papel activo en tratamiento, aumentando
el tratamiento y la así su motivación y
rehabilitación, según autoestima.
corresponda.
X X X
6. Instruir al paciente a
desarrollar herramientas
efectivas para lidiar con las
6. Enseñar nuevas técnicas situaciones estresantes y
de afrontamiento y de los problemas que puedan
resolución de problemas. surgir, esto ayudara a
reducir los síntomas de X X X
la depresión.
7. Promueve su bienestar
emocional y mental, como
también puede tener un
7. Animar al paciente, según
impacto positivo
pueda tolerarlo, a
significativo en su
relacionarse socialmente y
recuperación física y en su X X X
realizar actividades con
calidad de vida en general.
otros.
1260 MANEJO DE PESO
8. Monitorear constantemente
las necesidades y
DOMINIO: 1 requerimientos
CLASE: D nutricionales del individuo.
X X X
8. Determinar el peso
corporal ideal del individuo. 9. Promover al paciente una
mayor conciencia de sus
hábitos alimentarios, como
también reforzar su
9. Animar al individuo a responsabilidad personal y
escribir metas semanales compromiso con su X X X
realistas en cuanto a bienestar a través de la
ingesta de alimentos y autogestión activa y
ejercicios y colocarlas en consciente.
un sitio visible para que
pueda revisarlas a diario. 10.Animar al paciente a
consumir cantidades de
agua para que puede
mantener el equilibrio de
10.Animar al individuo a líquidos y funciones
consumir las cantidades corporales esenciales.
diarias adecuadas de
X X X
agua.
1800 AYUDA CON EL 11.Adaptar las prácticas de
AUTOCUIDADO autocuidado a las
DOMINIO: 1 creencias, tradiciones y
CLASE: F X X X
necesidades culturales de
cada individuo, se
11.Considerar la cultura del promueve una mayor
paciente al fomentar efectividad y respeto en la
actividades del atención.
autocuidado.
12.Ayudar al paciente que
requiera dispositivos
adaptados para estas
actividades básicas de la
vida diaria hasta que sean
capaces de asumir el X X X
12.Observar la necesidad por autocuidado por completo.
parte del paciente de
dispositivos adaptados
para la higiene personal,
vestir, arreglo personal,
aseo y alimentarse. 13.Proporcionar al paciente
que adopte buenos hábitos
de higiene, mejorando sus
actividades físicas a
13.Establecer una rutina de mejorar su sistema X X X
actividades de inmunitario y que
autocuidado. mantenga conversación en
su círculo social.
5400 POTENCIACIÓN DE LA
X X X
AUTOESTIMA 14.Ayudar al paciente a tener
DOMINIO: 3 un mejor ambiente, con
CLASE: R una comunicación asertiva,
creando confianza, aportar
14.Realizar afirmaciones
frases con pensamientos
positivas sobre el paciente.
positivos y actitudes
felices.
15.Ayudar al paciente a
reflexionar sobre sí mismo
de manera que escuche
sus pensamientos y
15.Ayudar a controlar la auto sentimientos.
aceptación.
CRITERIOS DE ENFERMERIA
2= SUSTANCIAL 3= MODERADA 4= LEVE 5= NINGUNO
1= GRAVE
3= DESVIACIÓN MODERADA 5= SIN
1= DESVIACIÓN GRAVE 2= DESVIACIÓN SUSTANCIAL DEL 4= DESVIACIÓN LEVE DEL
DEL RANGO DESVIACIÓN DEL
DEL RANGO NORMAL RANGO NORMAL RANGO NORMAL
NORMAL RANGO
PUNTAJE DE ENTRADA: 4 PUNTAJE DE SALIDA: 13
PORCENTAJE ALCANZADO: 86.6%
13*100 = 1300/15 = 86.6%
3.2 LOGRO DE RESULTADOS
1 2 3 4 5
Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Complemente
Inadecuado
Adecuado Adecuado Adecuado Adecuado
Sin logros Ligeramente Moderadamente Sustancialmente Completamente
significantes Logrado Logrados Logrados Logrados
< 20% 21% - 40% 41% - 60% 61% - 80% > 81%
3.3 INTERPRETACIÓN
Para el diagnóstico de enfermería “BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA R/C DEPRESION M/P SÍNTOMAS
DEPRESIVOS, TRISTEZA, DESINTERES DE ARREGLO PERSONAL, NAUSEAS ”. Se utilizó el NOC:
Código 1208 Nivel de Depresión. Elegimos los indicadores que servirán para determinar la
puntuación del resultado en la Escala de Likert de medición, los cuales son: 120814 TRISTEZA,
120831 PÉRDIDA DE PESO, 120825 ESCASA HIGIENE / CUIDADO PERSONAL, Teniendo en
consideración que la calificación (Escala de Likert) en este caso tiene los siguientes ítems: 1=
Desviación del rango normal, 2= Desviación sustancial del rango normal,3= Desviación moderada del
rango normal, 4= Desviación leve del rango normal, 5= Sin desviación del rango.1= grave, 2=
sustancial, 3= moderado, 4= leve, 5= ninguno, con las cuales obtenemos una puntuación basal o
inicial o situación de partida del proceso de 04 puntos, de acuerdo a la escala el resultado obtenido
será de los parámetros del NOC. El siguiente paso es la elección del "puntaje Diana", es decir el
puntaje que deseo alcanzar o hacia donde pretendo llegar (resultado esperado) al medir los
indicadores, en este caso consideramos 15 puntos el cual representa el 100% teniendo en
consideración que este puntaje está basado en el criterio de enfermería. Después de desarrolladas
las intervenciones, valoramos con la escala de Likert obteniendo 13 puntos el cual representa el
86.6% del "puntaje Diana", debido al buen criterio de la enfermera al elegir las intervenciones
adecuadas el resultado cambiara a "Sin desviación del rango" de los parámetros del NOC.
Concluyendo que a pesar de no alcanzar el "puntaje Diana" establecido, se puede observar una
mejora debido a las intervenciones realizadas. Pasamos de “Desviación grave del rango normal” a
“Desviación leve del rango”
CAPITULO IV: EJECUCION Y EVALUACION
Paciente refiere “ siento desinterés de estar arreglándome, ni de
comer, presentó muchas nauseas, las ganas de ir al baño son
S
cada 6 días y lo hago con mucho dolor y esfuerzo , me siento muy
triste pero no quiero contarle a mi familia , para no preocuparlos”
Paciente refleja baja autoestima, realiza poco contacto visual,
mostrando desconfianza y un ligero temblor de manos, ansiosa.
● PA = 110/75 mmHg
● FC = 75 lpm
O
● FR = 12 rpm
● T° = 36.4°C
● Peso = 46kg
● Talla = 1.60 cm
DX. DE ENFERMERÍA:
BAJA AUTOESTIMA CRÓNICA R/C DEPRESIÓN M/P
A SÍNTOMAS DEPRESIVOS, TRISTEZA, DESINTERÉS DE
ARREGLO PERSONAL, NAUSEAS
P NOC: NIVEL DE DEPRESIÓN
ACTIVIDADES:
● Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas,
antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a
medida que progresa el tratamiento.
● Ayudar al paciente a controlar conscientemente el estado
de ánimo (con una escala del 1 al 10).
I ● Ayudar a que el paciente asuma una mayor
responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda
hacerlo.
● Proporcionar oportunidades de práctica de actividad física
(caminar o montar en bicicleta estática).
● Animar al paciente a que adopte un papel activo en el
tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
Paciente con mayor seguridad en sí misma, logra estar
activa en sus actividades diarias y mejorando en expresarse
E
con las personas que lo rodean.
4.1 REGISTRO DE ENFERMERÍA: SOAPIE
