DECLARACION DE RUTA RUTAGRAMA
OBRA: MANTENIMIENTO MAYOR Nro.
DEL TANQUE 21 P/D DE Contrato:4600136923
COMBUSTIBLE CATIA LA MAR
Duración: 180 días Fecha: JULIO 2024
RIF-J: 411384712
En concordancia con lo establecido en el artículo 69 de la LEY ORGANICA DE
PREVENCION CONDICIONES Y MEDIO AMBIENTE DE TRABAJO, (LOPCYMAT), que
establece que los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y
desde su centro de trabajo, siempre que ocurra durante el recorrido habitual, salvo que
haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al
trabajador o la trabajadora y exista concordancia cronológica y topográfica en el recorrido.
DATOS DEL TRABAJADOR
Nombre y Apellido: Fecha:
Cedula de identidad:
DIBUJE EL RECORRIDO DE LA CASA AL TRABAJO Y DEL TRABAJO A LA CASA
Yo,______________________ titular de la cedula de identidad
Nro:_______________ bajo fe de juramento declaro que los
datos aquí suministrados son ciertos y que de cambiar de
domicilio me comprometo a notificarlo a la empresa en un
lapso de dos (02) días hábiles, eximiendo a la misma de
responsabilidad alguna en caso de incumplimiento de mi parte PULGAR
PULGAR
de notificar a la empresa cualquier modificación. IZQUIERDO DERECHO
-------------------------------------------------Firma del Trabajador
DECLARACION DE RUTA
Art. 69 de la Ley Organica de Prevencion, Condiciones y Medio
Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT)
Accidentes In Itinere
Nombres y Apellidos: ____________________________________Fecha: ___/____/____
Cedula de Identidad: ______________________________
Direccion:________________________________________________________________
Horario de trabajo
Desde Hasta am/pm
Lunes a Desde Hasta am/pm
viernes
Sabado Desde Hasta Am/pm
RUTA HABITUAL DESDE DONDE HABITA HASTA SU TRABAJO (salida de la casa: ___
Tipo de Taxi Vehiculo de la empresa moto Avion Bicicleta Bus A pie
vehiculo o propio
Hora Direccio Escalas SI__ NO __
n lugar
de
Indique:
trabajo:
Describa la ruta habitual desde donde habita hasta su trabajo:____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Descripcion del traslado en la calle: __________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Rutas alternas posibles: _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
RUTA HABITUAL DESDE DONDE TRABAJA HASTA DONDE HABITA (Hora de salida)________
Tipo de Taxi Vehiculo de la empresa moto Avion Bicicleta Bus A pie
vehiculo o propio
Hora Direccio Escalas SI__ NO __
n lugar
de
Indique:
trabajo:
Describa de forma detallada el trayecto desde el lugar de trabajo hasta donde habita
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Rutas alternas: ______________________________________________________
Indique si realiza actividades al salir del tgrabajo
Tipo de actividad Educativa Recreativa Compras Otras: Especifique:
_________________________________________________ Frecuencia/Diaria Frecuente
Yo,______________________ titular de la cedula de identidad
Nro:_______________ bajo fe de juramento declaro que los
datos aquí suministrados son ciertos y que de cambiar de
domicilio me comprometo a notificarlo a la empresa en un
lapso de dos (02) días hábiles, eximiendo a la misma de
responsabilidad alguna en caso de incumplimiento de mi parte
de notificar a la empresa cualquier modificación.
-------------------------------------------------Firma del Trabajador
PULGAR PULGAR
IZQUIERDOO DERECHO
