Ventilación mecánica no invasiva

Trata de reclutar > cantidad masa alveolar para mejor IG. Esta ventilación es sin
via aérea artificial, se utiliza un sistema sin un dispositivo como el tubo
endotraqueal o traqueotomía. Si no, deberíamos ocupar VMI donde deberíamos
sedar al paciente y ocupar ciertas drogas para mantenerlo tranquilo. La idea de
esto entonces es reclutar, alveolos mejorar ventilación y mejora oxigenación de
pacientes

Objetivo Asistencia ventilatoria sin la necesidad de vía aérea artificial

Criterios de 1. Pacientes con función bulbar normal
aplicación 2. Mínimas o nulas secreciones bronquiales, ya que al momento de conectar la interfase
podría aspirar en algun minuto
3. Función cardiovascular estable (Debe estar conectado a un monitor cardiaco)
4. Tracto gastrointestinal funcionante Ej. NO paciente con HDA
5. Estado de conciencia óptimo Ej. NO en Encefalopatia hepática
Objetivos VMNI  Disminuir el trabajo respiratorio, ya que se van a tener pacientes con PCO2 >45
mmHg (hipercápnicos) la idea del ventilador es arrastrar ese co2 y sacarlo
 Mejorar la ventilación alveolar.
 Aumentar la capacidad residual funcional
 Disminuir la sensación de disnea
 Corregir los gases en sangre arterial

Es importante mantener monitorizado al paciente para que no llegue a la ventilación

artificial, ya que es difíciles sacarlos luego de la UCI, ya que se acostumbran al ventilador.
Ventajas VNI  Modalidad intermitente o continua
 Evita el uso de sedación y relajación muscular
 Conserva el habla, los reflejos deglutorios y los mecanismos de defensa de la via
aérea.
 No induce lesiones de la via aérea superior (porque no se intuba)
 Inicio y retirada del soporte ventilatorio son más flexibles
 Disminuye la duración de la VM y la estadía en UCI
 < Riesgo de neumonía asociada a VM (está consciente por lo que no bronco aspira)
 Prevendría atrofia de musculatura respiratoria (respira con sus propios musculos y no
necesita ventilador como lo hace con la invasiva en donde el diafragma no hace nada
y el ventilador hace todo el trabajo
 Disminuye el riesgo de neumotórax y baro trauma
 Evita el dolor o disconfort derivado del tubo oro traqueal
 No requiere sedación
Desventajas VNI o Conjuntivitis y otitis (por posibles fugas de aire, ya que el ventilador coloca a presión
positiva el aire, por lo que al escaparse hacia ojos u oídos puede causar estas
afecciones, por lo que es importante que yo tape bien estos espacios para < la fuga.
o Lesiones dérmicas faciales (UPP-Necrosis en el puente nasal), Esto se puede evitar
poniendo Tegarderm (mejor para UPP) o duoderm en zonas de mayor riesgo.
o Distensión gástrica
o Vómito y aspiración
o Claustrofobia
o Tapones mucosos (Humidificador ayuda a evitar esto).
o Neumotórax
 o Requiere personal motivado y entrenado
o Cuidados de enfermería en unidades no críticas
Indicaciones  Alteración del intercambio gaseoso:
 PaCO2 > 45 mmHg
 pH 7,20 a 7,35.
 PaO2/FIO2 < 300 (lo normal esque sea de 500, el cual indicara que el intercambio
esta OK, con 300 me está diciendo que hay una alteración, incluso se ocupa en UCI
para ver la gravedad que el paciente puede tener)
 Disnea moderada a severa.
 Frecuencia respiratoria > 25 por min.
 Uso de musculatura accesoria

Niveles
Nivel A -Descompensaciones de EPOC.
Múltiples -Edema Agudo de Pulmón cardiogénico
estudios - Pacientes inmunocomprometidos.
controlados - Facilitación del destete en pacientes con EPOC
- SAHOS (sindrome de apnea obstructiva del sueño)
Nivel B - Fibrosis Quística
Solo un - Insuficiencia Respiratoria del postoperatorio
estudio - Evitar la reintubación
controlado - Órdenes de no intubación.
o casos de - Neumonía de la comunidad en EPOC.
series
Nivel C - Obstrucción de la vía aéreas uperior
Escasas - Asma
series o - SDRA
descripción - Trauma
de casos - Pacientes con fibrosis pulmonar, neoplasia pulmonar.
Contraindicaciones Absolutas:
Fr <12 rpm o PCR Neumotórax FC < 150 lpm con pérdida de conciencia
Inestabilidad HMD Vómitos Trauma o quemadura facial reciente
HDA grave PCR en los 5 días previos Cirugía tracto digestivo alto reciente

Relativas:
Confusión o agitación Múltiples patologías asociadas Consolidación focal en la Rx tórax
Abundantes secreciones Índice de gravedad elevado al
bronquiales ingreso de la unidad
Predictores de éxito  Paciente joven
 Apache bajo (índice de gravedad)
 Capacidad de cooperar
 Capacidad de sincronía con ventilador
 Fugas menores, monitor avisa en caso de fugas, esto quiere decir que el aire se esta
escapando sin llegar bien al paciente. Se utiliza duoderm
 Indemnidad de la dentición (retiro de prótesis)
 Hipercapnia Paco2 45-90 mmHg
 Acidemia moderada (Ph 7,2-7,35)
 Mejoría GSA, FR, FC dentro de 2 horas (control de GSA antes de instalar VMNI,
independiente de que este con o sin oxigenoterapia
Conceptos  IPAP (inspiratory positive airway pressure)
 Es el nivel de presión positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria.
Esta presión va a proporcionar el soporte ventilatorio.
 EPAP (inspiratoria positive airway pressure)
Es el nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria. Es de gran utilidad
para evitar la re inhalación de co2, aumenta la CRF (capacidad residual funcional), favorece
el intercambio gaseoso y mejora la hipoxemia. Equiparable ALPEEP. La presión positiva al
final de la espiración
Esto es programación medica
Modos ventilatorios  CPAP (presión continua positiva en las vías respiratorias):
Aplicación de un nivel constante de presión positiva a un paciente con respiración
espontánea durante todo el ciclo respiratorio, el paciente es quien activa todas las
respiraciones y quien determina la temporización, la presión y el volumen. Como la
ventilación no es apoyada, el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y la ventilación
alveolar, pueden variar en el tiempo ya que dependen del patrón respiratorio del paciente.
CPAP sea un modo de apoyo en la descompensación respiratoria por EAP

Es una herramienta muy útil ya que permite mejorar el intercambio de gases en la

membrana alveolo capilar de una forma muy sencilla y eficaz .La utilización de un
dispositivo CPAP permite aplicar una cierta presión positiva en la vía aérea disminuyendo el
trabajo inspiratorio y mejorando el intercambio de gases en la membrana alveolocapilar

Indicaciones:
Situaciones que requieran un aumento de las presiones alveolares para corregir las
hipoxemias (edema pulmonar, hipoxemias refractarias)

 BPAP (presión positiva en la vía aérea de doble nivel)

El paciente respira espontáneamente, aplicándose una presión en la vía aérea a dos
niveles, uno inspiratorio (IPAP) y otro espiratorio (EPAP)
La presión positiva inspiratoria de la vía aérea es mayor y es compatible con una
respiración a medida que se toma aire. Por el contrario, la presión positiva espiratoria es
una presión más baja que te permite exhalar sin dificultad. Estas presiones están
preestablecidas y se pueden alternar al igual que tu patrón de respiración.

Se divide a su vez en tres modos:

Modos S (spontaneus) Modo ST (spontaneus/timed) Modo T (timed)
Retirada VNI El weaning es ventilación nod efinido como el proceso de retirada gradual de la invasiva,
mediante el cual el paciente recuperará la ventilación espontánea eficaz y autónoma.
Criterios
a) Recuperación de la fase aguda de la enfermedad que llevo al tratamiento con VMNI.
Estabilidad respiratoria. Mejoría clínica de la ventilación y capacidad muscular conservada,
especialmente de la musculatura accesoria a la ventilación (PAFI > 200) presión arterial de
oxigeno y la fracción inspirada de oxigeno (PAO2/FIO2)
b) Estabilidad hemodinámica
c) Buen estado neurológico
d) Buen estado nutricional o el mejor adecuado a la situación clínica del paciente

Como realizarlo
 Disminuyendo progresivamente los niveles de presión positiva hasta que el paciente
es capaz de mantener una ventilación espontánea eficaz por sí mismo. Ej. se
comienza con IPAP de 8 o 10 y cada ciertas horas van a ir bajándolo cada dos horas,
 ambos parámetros.
 Aumentando progresivamente los intervalos espontánea si se usa de modo
intermitente
 Combinando las anteriores opciones

Paciente debe estar en posición SEMIFOWLER al igual que al inicio del procedimiento.

Cuando se saca o cuando se lleva más de 24 horas con esta, ayuda al ventilación
mecánica intermitente (cuando cene o almuerce y se aprovecha de ajustar dosis de los
fármacos y cuidados de enfermería correspondientes)

Aquí también va a depender de la saturometria, del control periódico que le hicieron a

paciente.

Problemas  Fugas: 100% pacientes

frecuentes  Lugares: Boca (perdida entre piel y mascara desajuste) / SNG
 Disminuye la ventilación
 Genera asincronia
 Equipos actuales compensan fugas (detecta caída del flujo aumentándolo)
 Estrategias (soporte elástico en el mentón y cambio de interfase)

 Reinlahación de Co2 (inhalación de aire espirado del ciclo anterior)

 Importancia clínica Reinlahación de co2 (hipercapnia)
 Mecanismo: tubuladura única y presiones espiratorias bajas generan reinlahación co2
 Considerar espacio muerto por inteface:
Mascara Nasal: 100 ml
Facial: 200 ml
Solución:
 Valvulas de no reinhalación: permite remoción de co2
 EPAP de 4-6 cm de H20: Impide el movimiento retrógrado del gas exhalado hacia el
circuito en la espiración
  Orificios de fuga intencional: salida de gas espirado, mejor ubicación en interface (sobre
puente nasal)
 Evaluar si las válvulas espiratorias funcionan adecuadamente o presentan secreciones
Interfaces y accesorios  Mascara nasal
Ventajas Desventajas
Permite hablar, comer y expectorar Fugas aéreas por boca
< claustrofobia > resistencia al aire
< espacio muerto Presiona el dorso de la nariz
Fácil de colocar Rinorrea y obstrucción nasal
< riesgo de aspiración

 Interfaces
Mascara oronasal Mascara facial total
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
< fuga > espacio muerto Mejor adaptación al > espacio muerto
Falla ventilatoria claustrofobia rostro en relación a
aguda otras mascaras
(respiración bucal) < fugas Claustrofobia con
Riesgo de aspiración > frecuencia
Imposibilidad de > confort
comer y expectorar > volumen corriente
> riesgo de lesión > eliminación de co2
facial
< incidencia de lesiones
faciales

Helmet (casco)
Ventajas Desventajas
Buen sistema de fijación > espacio muerto en relación a otras mascaras
< fugas > claustrofobia
> confort Alta intensidad de ruidos
< incidencia faciales < eficiente en la eliminación de co2

Humidificación VMNI

Inicio VMNI Parámetro Valor inicial

 IPAP 8-10 cm H20
EPAP 4 – 5 cm h20
FR 12 – 15 rpm
Tiempo inspiratorio Según FR mandatoria. Ajustar para relación I:E de 1:2 o 1:3
Rampa Corta en EAP (0,05-0,1 seg), más prolongada en EPOC (0,2 seg)
Ajustar en todo caso al confort del paciente
Fio2 En EPOC e hipercapnia, ajustar para Sat02 90%
En EAP para Sato2 > 92-93%

1 Escoja la mascara de mayor tolerancia

2 Elija el tamaño de la mascara
3 Posición de paciente a 45°
4 Monitorizar constantes vitales
5 Control de GSA previo inicio VMNI y otra a la hora y posteriormente a las 4 0 6
horas post inicio VMNI (esperar 15-20 minutos post modificación de parámetros para
control de GSA nuevamente)
6 Programar valores iniciales según patología
7 Colocación de la interfase y ajustar el arnés
8 Conexión del ventilador a la interfase
9 Ajustar mascara en caso de fugas significativas
10 Modificar los parámetros de ventilación en función de la respuesta
11 Monitorizar la situación clínica y el confort del paciente. Si se precisan
nebulizaciones utilizar tubos en T, sin descontinuar la ventilación
Parámetros
EPOC EPA Inmunodeprimido
Modo BIPAP S/T CPAP BIPAP
IPAP 10-12 - 8-10
EPAP 4-6 5-10 4
Rise time 0,1-0,3 >0,3 >0,3
Fio2 Necesaria Necesaria Necesaria

Pacientes hipoxémicos, hipercápnicos con acidosis respiratoria y taquipnea

 Aumentar IPAP de 2 en 2 cm de H20 cada 15-30 minutos hasta mejorar la clínica (no
sobrepasar IPAP >20cm)
 Aumentar EPAP (no superar EPAP 8-10 cm de H20)
 Aumentar fio2

Pacientes hipoxémicos sin hipercapnia y con sao2 <90%

 Aumentar 02
 Aumentar EPAP

Paciente hipercápnicos, con acidosis respiratoria y no hipoxémicos

 Aumentar la IPAP
 Mantener EPAP 4 a 6 cm H2O
 Tiempo inspiratorio >2 minutos
 Ajustar fio2 al mínimo sao2 90%
 Ajustar la fio2 al mínimo sa02 90%
  Usar válvulas espiratorias
 Usar mascaras con mejor espacio muerto

Cuidados de  Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas

enfermería  Mantener correcto funcionamiento del ventilador y de sus accesorios
 Ajustar a la mascarilla para evitar o corregir las fugas excesivas
 CSV y registro: FR, FC, Sao2, PA, T°
 Controlar las zonas de roce y de presión para evitar ulceraciones
 Controlar el efecto sobre los ojos de las fugas de interfase y prevenir la aparición de
conjuntivitis. Administrar lágrimas artificiales.
 Mantener y corregir la postura del paciente en 45°
 Cambios de los filtros antibacterianos
 Lavado diario de las mascarillas
 Evitar condensaciones en los corrugados
 Instalar SNG y mantienen permeable en caso necesario.
 Según el caso a considerar humidificación activa.
 Dar líquidos en pequeñas cantidades
 Integrar al paciente a sus cuidados (educar)
 Proporcionar el mayor confort posible al paciente
 Valorar el estado de conciencia

Fotos

Consideraciones antes de colocar la VMNI

1. Debe tener indicación de VMNI (paciente correcto)
2. Toma de GSA
3. Prender y programar monitor
4. Ponerlo en posición semifowler
5. Poner mascarilla conectada al monitor
6. Se tranquiliza al paciente y se le ayuda para que se pueda acoplar el ventilador