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Clínica
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INSTRUCCIONES
Las preguntas que siguen tienen el objeto de reunir información pertinente sobre diferentes áreas de su
vida en la actualidad. Con el fin de tener una apreciación completa y precisa sobre su situación actual, es de
gran importancia que responda a este Cuestionario de la forma más sincera, clara y detallada que sea
posible. A través de estos datos, es posible determinar con mayor precisión la naturaleza de la ayuda que
más le conviene y, por lo tanto, cumplir con los objetivos de esta asesoría profesional de un modo más
eficiente.
Puede tener la absoluta seguridad de que, al igual que toda la información que se discuta en el ámbito
profesional, los datos que usted proporcione aquí son ESTRICTAMENTE CONFIDENCIALES y está amparado
por la ética del secreto profesional. Ninguna persona podrá tener acceso a esta información sin su
autorización por escrito. Si alguna de las Secciones de este Cuestionario (Por ejemplo, Información
matrimonial, Información laboral o Información Académica, Adicciones) no es pertinente en su caso
particular, continúe con la siguiente. Puede escribir en el reverso de las hojas si desea ampliar sus
respuestas.
A. INFORMACIÓN GENERAL
Nombre Completo: _____________________________________________________________
C.C. #________________________________ T.I. # __________________________________
Nombre del Acudiente: _____________________________ C.C.# _______________________
Dirección Domicilio:________________________________ Teléfono: ____________________
Dirección Oficina: __________________________________Teléfono: ____________________
Fecha de Nacimiento Día_____ Mes________ Año______ Lugar:________________________
Estado Civil:_______________ Ocupación: _________________________________________
¿Quién le sugirió consultar? ______________________________________________________
En caso de emergencia avisar a: __________________________________________________
Teléfono de Emergencia: ________________________________________________________
B. ANTECEDENTES MÉDICOS
11. Si en la actualidad sufre, o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica, por favor indique.
Enfermedad Fechas Médico Tratante
12. Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico, por favor indique
Nombre del médico:______________________________________________________________________
Especialidad:_____________________________________________________________________________
13. Si en la actualidad se encuentra bajo tratamiento con drogas, por favor indique
Drogas Dosis Tiempo de Uso
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14. Si ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico anteriormente, por favor indique
Doctor (a) Motivo Tipo de Tratamiento Fechas
Observaciones:___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
C. INFORMACIÓN MATRIMONIAL
Si Usted está casado (a) o convive permanentemente con alguien en una relación estable de pareja, por
favor incluya los siguientes datos sobre su cónyuge y sobre su relación matrimonial. En caso contrario,
continúe directamente con la siguiente sección.
15. Nombre del Cónyuge:_________________________________________________________________
16. Edad:_____________ Ocupación: ______________________________________________________
17. Entidad:____________________________________________________________________________
18. Escolaridad Primaria_______ Secundaria_______ Universitaria_______ Otra, cuál? _______________
19. Tiempo de Matrimonio________________________________ Matrimonios Anteriores SI____ NO____
20. En una escala de 1 a 10. marque cuál es su nivel general de satisfacción en el momento actual
1=Totalmente Insatisfecho (a); 10= Totalmente Satisfecho (a).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
21.En una escala de 1 a 10, marque cuál es su grado de satisfacción actual en las siguientes áreas
específicas de la relación matrimonial.
Comunicación con su cónyuge 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Responsabilidades del hogar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
asumidas por su cónyuge
Manifestaciones afectivas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de su cónyuge
Relaciones Sexuales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Actividades Sociales 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Compartidas
Recreación y tiempo Libre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Manejo de Finanzas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Métodos de Crianza de los 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Hijos
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Relaciones con la Familia 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
de su Cónyuge
D. INFORMACIÓN SOBRE LOS HIJOS
22. Si tienen hijos, por favor incluya la siguiente información sobre ellos. En la última columna indique el
nivel de satisfacción de la relación con cada uno de ellos (1=Totalmente Insatisfecho /a; 10 = Totalmente
Satisfecho/a).
NOMBRE Edad Actividad (1) Cargo/Curso (2) Satisfacción
1 Colegio si se encuentra estudiando
2. Curso si se encuentra estudiando
Observaciones:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
E. INFORMACIÓN FAMILIAR
23. Por Favor escriba los siguientes datos sobre sus padres y hermanos e indique en la última columna el
nivel de relación con cada uno de ellos en una escala de 1 a 10 (1=Totalmente Insatisfecho; 10= Totalmente
Satisfecho)
NOMBRE Edad Escolaridad Ocupación Satisfacción
Padre
Madre
24. Si existen o han existido problemas mentales o emocionales en su familia, por favor descríbalos:
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
25. Cómo describiría el tipo de relación que predomina en su familia, ( es una familia unida, independiente,
conflictiva, afectuosa, etc.)
______________________________________________________________________________________
F. INFORMACIÓN RELIGIOSA
26. Por favor, indique a cual religion pertenece: ________________________________________________
27. En una escala de 1 a 10, indique por favor. ¿ Qué tan creyente es usted?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
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Nada Medianamente Totalmente
28. En una escala de 1 a 10, indique por favor. ¿ Qué tan practicante es usted?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Nunca Ocasionalmente Siempre
G. AMBIENTE SOCIAL
29. Con quién vive en la actualidad? Por favor, incluya la información requerida acerca de las personas que
viven con usted.
NOMBRE EDAD RELACIÓN (1)
(1) Pariente, amigo / a, servicio, etc.
30. Qué personas son importantes para usted? Por favor, incluya aquí a las personas con quienes
actualmente tiene alguna relación continua o permanente. No repita ninguno de los nombres que dio en el
punto anterior.
NOMBRE EDAD RELACIÓN
31. Con qué frecuencia participa usted en actividades sociales. (reuniones con amigos, fiestas, paseos,
etc.)?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Nunca Regularmente Muy Frecuentemente
32. Cuál es su nivel actual de satisfacción en sus actividades sociales?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Muy malo Mediocre Excelente
Observaciones:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
II. INFORMACIÓN ACADÉMICA.
33. Por favor, describa en orden cronológico los colegios en los cuales ha estudiado.
EDAD FECHA COLEGIO CURSOS
Por favor, describa sus estudios universitarios
EDAD FECHA UNIVERSIDAD CARRERA
34. En una escala de 1 a 10, por favor describa como es o fue, en general su desempeño académico.
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Muy malo Mediocre Excelente
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35. Si en la actualidad se encuentra estudiando, por favor indique cual es su nivel actual de satisfacción con
el estudio.
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Muy Malo Medio Muy Alto
Observaciones:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
I. INFORMACIÓN LABORAL
Si en la actualidad está trabajando, por favor incluya la siguiente información. De lo contrario, continúe
con la siguiente sección.
36.Cuál es su trabajo actual? ______________________________________________________________
37. Entidad / Empresa: ___________________________________________________________________
38. Cargo: _____________________________________________________________________________
39. Por favor, describa con precisión lo que hace, incluyendo funciones específicas.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
40. Cuál es su horario de trabajo? __________________________________________________________
41. Qué trabajos ha desempeñado anteriormente?
ENTIDAD CARGO FECHA MOTIVO DE RETIRO
42. En una escala de 1 a 10. Indique cuál es su nivel de satisfacción actual en las siguientes áreas de su
trabajo o actividad.
Desarrollo Personal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Remuneración 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Relaciones Labores 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
43. En una escala de 1 a 10, indique cuál es el nivel de tensión y estrés generado por su trabajo.
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Ninguno Medio Máximo
Observaciones:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
J. AFICIONES, INTERESES Y RECREACIÓN
44. Por favor escriba a continuación el tipo de actividades a las que se dedica actualmente en su tiempo
libre, es decir, cuando no tiene que desempeñar ninguna obligación (por ejemplo, lectura, música, arte,
deportes, juegos, cine teatro, etc.) . en la columna de Frecuencia, por favor marque en una escala de 1 a 5
la frecuencia con la que la realiza, (Diariamente: 5, Dos veces por semana: 4, Semanalmente: 3, Dos veces
al mes: 2, Mensualmente o menos: 1). En la columna de satisfacción, por favor anote en una escala de 1 a
5 el grado de satisfacción que le produjo esa actividad.
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Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
45. Qué tipo de aficiones o intereses tenía en el pasado y actualmente ya no tiene? (por ejemplo, lectura,
música, arte, deportes, juegos, cine, teatro, etc.) . Por favor, indique la frecuencia anterior y el grado
estimado de satisfacción que le producía.
Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
46. Qué tipo de aficiones o actividades de recreación que no está realizando en la actualidad le gustaría
desarrollar en el futuro?
Tipo de Actividad Frecuencia Satisfacción
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
__________________________ _________________________ __________________________
47. Cuál es su nivel de satisfacción actual en sus aficiones, intereses y recreación?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Muy Bajo Medio Muy Alto
Observaciones:___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
47.a A qué otros grupos pertenece (Clubes deportivos, grupos ecológicos. Grupos de apoyo, entre otros)
Grupo Descripción
47b. Con qué frecuencia usted asiste?
1 ____ 2 ____ 3 ____ 4 ____ 5 ____ 6 ____ 7 ____ 8 ____ 9 ____ 10
Muy Bajo Medio Muy Alto
K. AUTODESCRIPCIÓN
48. Describa su aspecto físico. Cómo es usted?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
49. Cuáles son sus preferencias?, Qué le gusta?, Qué cosas, personas, situaciones o actividades le
producen agrado o placer?
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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50. Qué cosas, personas, situaciones o actividades específicas le producen nervios, incomodidad, tensión o
tristeza?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
51. Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está de mal genio? Qué cosas hace?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
52. Qué tipo de reacciones tiene usted cuando está nervioso o tenso?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
53. Generalmente qué hace y cómo reacciona cuando está triste?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
54. Cuáles son sus cualidades personales? Que diría una persona que lo / la conoce bien si le preguntaran
cuáles son sus puntos positivos? Por favor, sea específico/a.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
55. Cuáles son sus limitaciones personales? Que diría una persona que lo / la conoce bien si le preguntaran
cuáles son sus principales defectos? Por favor, sea especifico/a.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
L. MOTIVO DE CONSULTA
56. Por favor, describa las principales razones, problemas o quejas por los cuales ha decidido buscar
asesoría psicológica.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
57. Desde cuando ha tenido éstas dificultades?
58. A qué cree que se deben estos problemas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
59. Qué personas, situaciones o actividades parecen producir o empeorar estas situaciones?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
60. Qué personas, situaciones, o actividades parecen ayudar a mejorar estas dificultades?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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61. A quien le ha pedido consejo respecto de estos problemas? Cuándo y con qué resultados?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
OTRAS ÁREAS DE AJUSTE
62. Tiene o ha tenido dificultades para hacerse respetar y para hacer valer sus derechos, o para expresar
desacuerdo o resentimiento cuando es apropiado, o para impedir que otras personas se aprovechen de
usted? Por favor, explique.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
63. Tiene o ha tenido periodos de profunda tristeza o depresión en los que no siente ánimo para
desempeñar ninguna actividad? Por favor, explique.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
64. Ha tenido o tiene actualmente dificultades de tipo sexual?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
65. Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer o mantener relaciones satisfactorias de amistad con
otras personas? Por favor, explique detalladamente.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
66. Tiene o ha tenido alguna dificultad para establecer relaciones efectivas con otras personas? Por favor,
explique.
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
67. Tiene o ha tenido algún tipo de temor muy intenso ante alguna situación u objeto que interfiera con su
actividad normal?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
68. Tiene dolores de cabeza con frecuencia?
________________________________________________________________________________
69. Tiene o ha tenido problemas para controlar su consumo de bebidas alcohólicas? Por favor. Explique.
_______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
70. Ha probado alguna vez marihuana, cocaína, drogas heróicas, u otras sustancias no prescritas
médicamente? Por favor, explique.
71. Ha tenido o asistido a algún programa de tratamiento por este concepto? Aclare su respuesta.
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72. Qué espera obtener del presente tratamiento psicológico?
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73. Qué otra información que no haya estado incluída en el presente cuestionario considera que podría ser
útil para el tratamiento?
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