TEMA-6.

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Patología General: Semiología y Propedéutica

2º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 INTRODUCCIÓN A LA PATOLOGÍA: CLÍNICA DEL APARATO
DIGESTIVO
1. EXAMEN FÍSICO EN EL PACIENTE CON PATOLOGÍA
DIGESTIVA
En la inspección general se observa:
• Aspecto general:
o Posición: Si hay una flexión de los miembros inferiores sobre el abdomen,
postración o inmovilidad son signos de una irritación peritoneal. Si el
paciente tiene el tronco flexionado sobre los miembros inferiores,
sedestación o están inclinados hacia adelante son signos de que sufre
pancreatitis.
o Rostro: La facies hipocrática (rasgos afilados, ojos hundidos, palidez y
sudoración) es un signo de peritonitis, la facies febril es un signo de fiebre
o del síndrome carcinoide y la facies ulcerosa (frente fruncida, surcos naso
genianos marcados) es un signo de úlcera péptica
o Piel. Algunas lesiones que se pueden encontrar en la piel son las arañas
vasculares, telangiectasias, petequias y púrpuras, efélides en mucosa labial
o yugal (lesiones melánicas milimétricas) y malformaciones visibles como
máculas en la piel o en las mucosas.
o Mucosas
• Cara y cuello. Se examina:
o Pelo: Alopecia
o Ojos: Escleróticas ictéricas, conjuntivas pálidas, cataratas…
o Hipertrofia paratiroidea
o Glositis
o Úlceras orales
o Pigmentación: Enfermedad de Addison
o Bocio
o Adenopatías
• Tórax y espalda
• Miembros
La exploración específica abdominal se hace con el paciente en posición decúbito supino.
Se explora el abdomen dividido en 9 cuadrantes:

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 Debemos preguntarle al paciente por los antecedentes familiares, por ejemplo si alguien
ha sufrido cáncer de colon, y por los antecedentes personales.
En la exploración abdominal se siguen los siguientes pasos:
• Inspección. Se inspecciona:
o Forma: Si hay distensión abdominal que puede ser:
▪ Difusa: Obesidad, ascitis
▪ Desde el hipogastrio: Embarazo, quiste ovárico gigante
▪ Desde el hipocondrio derecho: Hepatomegalia
▪ Desde el hipocondrio izquierdo: Esplenomegalias
▪ Otras localizaciones: Tumores de gran crecimiento
▪ Distensión abdominal de las oclusiones

o Movimientos respiratorios. Si el abdomen está inmóvil debemos

sospechar de una irritación peritoneal. Si un paciente delgado presenta
ondulaciones lentas y cambiantes en la pared intestinal (peristaltismo de
lucha) debemos sospechar de una oclusión intestinal mecánica.
o Cicatrices
o Posibles hernias (umbilical, epigástrica, incisional, de Spiegel, inguinal o
femoral)
o Lesiones cutáneas. Estrías (blanquecinas o violáceas), circulación
colateral por hipertensión portal, cabeza de medusa por hipertensión portal
y equimosis periumbilical (signo de Cullen) o en flancos (signo de Grey -
Turner) por pancreatitis hemorrágica

• Auscultación. Es muy importante auscultar el abdomen antes de palparlo.

Mediante esta técnica podemos detectar:
o Incremento del peristaltismo. Puede estar causado por:

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 ▪ Gastroenteritis aguda
▪ Fases iniciales de oclusión intestinal (Peristaltismo de lucha)
o Disminución del peristaltismo. Puede estar causado por:
▪ Íleo paralítico. Por irritación peritoneal tras cirugía
▪ Fases avanzadas de la oclusión intestinal
▪ Isquemia mesentérica
o Soplos vasculares
▪ Aneurismas arteriales
▪ Estenosis arteriales
▪ Tumores hipervascularizados
• Percusión. Mediante este método se puede detectar:
o Derrames pleurales: Si hay desaparición del sonido pulmonar en la base
de ambos
o Hepatomegalia
o Obstrucción intestinal o íleo paralítico: Si hay un incremento del
timpanismo abdominal
o Globo vesical: Si hay matidez en el hipogastrio
o Ascitis: Si hay matidez cambiante
• Palpación. Es la maniobra de mayor importancia, el paciente debe estar relajado
y en posición decúbito supino. Es una palpación sistematizada (por cuadrantes),
primero se hace la palpación superficial (se detectan masas superficiales y dolro
generalizado intenso) y luego la palpación profunda (se detectan organomegalias,
masas profundas y dolor localizado), primero se hace en áreas lejos del dolor para
ir acercándose. Con la palpación se busca:
o Contracturas musculares involuntarias. Se da una respuesta refleja por
irritación peritoneal. Puede ser generalizada o parcial, en ambos casos
requiere cirugía urgente.
o Vesícula biliar (cae en el examen). Se encuentra en el punto cístico. Nos
podemos encontrar con varios signos:
▪ Signo de Murphy: Se tumba al paciente en decúbito supino y se
ponen las puntas de los dedos en HD debajo del reborde costal
derecho y se invita al paciente a que realice una inspiración
profunda para que descienda el diafragma y con éste el hígado y la
vesícula. En la colecistitis aguda se provoca más dolor al chocar la
vesícula con los dedos del explorador.
▪ Signo de Courvoisier: La vesícula está distendida, palpable, y no
dolorosa debido a una obstrucción de colédoco distal o ampuloma.
▪ Hidrops Vesicular: Vesícula distendida, palpable, dolorosa debido
a impactación prolongada de un cálculo en el punto cístico.
o Fosa iliaca derecha:
▪ Signo de Blumberg. Si al soltar bruscamente los dedos de la mano
exploradora se provoca intenso dolor significa que hay un proceso
inflamatorio, irritación peritoneal. Si es positivo en el punto de
McBurney es indicativo de apendicitis aguda, es especialmente
interesante en la peritonitis.

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 ▪
Signo del obturador. Se coloca el muslo del paciente en ángulo
recto y se rota interna y externamente. Si hay dolor existe un
proceso inflamatorio con el músculo obturador interno lo que
puede indicar apendicitis aguda en situación pélvica.
▪ Signo del psoas. El explorador coloca una mano sobre una de las
fosas iliacas y ordena al paciente que levante en extensión la
extremidad homolateral. Si existe un proceso inflamatorio en
contacto con el psoas (apendicitis aguda), provoca dolor intenso.
o Masas y tumores. Las tumoraciones propias de la pared abdominal se
mantienen con la contractura de la musculatura abdominal mientras que
las intrabdominales dejan de palparse. Al palpar tumores abdominales
debemos tratar de averiguar el tamaño, movilidad, superficie, consistencia
del tumor y si hay dolor y latido presentes.
o Hernias. Al palpar las hernias abdominales debemos distinguir las
características del orificio herniario, si es dolorosa o indolora, la
coloración, la capacidad de reducción; si se hace con facilidad,
parcialmente…
o Hígado. En condiciones normales está oculto bajo la parrilla costal. Con
la inspiración profunda puede palparse su reborde normal con la punta de
los dedos. Algunos datos a considerar es el tamaño, si el borde es romo o
afilado, si la superficie es regular, irregular o nodular, si está duro, blando
o pétreo y si hay reflujo hepatoyugular (distensión visible de las venas
yugulares del cuello al palpar el hígado)

o Bazo. En condiciones normales se encuentra bajo la parrilla costal (IX –

XI costilla). Si es palpable indica que su tamaño es el doble del normal;
solo se puede palpar ante una cirrosis hepática, mononucleosis infecciosa
y un linfoma en el bazo. Al palpar debemos considerar su tamaño,
sensibilidad, posición y escotaduras. Algunas causas frecuentes de
esplenomegalia son: Hipertensión portal, linfomas y leucemias,
mononucleosis infecciosa, anemia perniciosa y la enfermedad de Gaucher.

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 o Ascitis. Para confirmar que un paciente sufre ascitis debemos fijarnos en
la distensión, si hay piel fina, eversión umbilical… Si al palpar se produce
la oleada ascítica o si al percutir encontramos matidez desplazable
debemos sospechar de esta enfermedad. Se pone una mano fija en un
lateral y en el otro lateral se da un pequeño golpe con los dedos, en la mano
que tenemos fija notaremos la oleada
o Tacto rectal. Es obligatoria practicarlo en pacientes son semiología (signos
o síntomas) rectoanal o pelviana. Si un paciente viene a consulta por
sangrado por el ano debemos realizarle el tacto rectal, no podemos
diagnosticarle hemorroides sin conformarlo ya que podría tener un cáncer.
Para realizarlo le pedimos al paciente que se coloque en posición
genupectoral o en posición de Sims.

Los objetivos son identificar la patología anal (hemorroides, fisuras,

fístulas…), rectal (tumores, pólipos, úlceras), yuxtarectal (lesiones
prostáticas, colecciones en el fondo de saco de Douglas) y la presencia de
heces y sus características (ausencia, fecaloma, sangre, coágulos, melenas)
Dependiendo de los síntomas y signos que presente un paciente pensaremos en una
enfermedad u otra y así realizaremos unas pruebas complementarias u otras: diagnóstico
diferencial. Es importante saber qué se busca antes de empezar a buscar y saber interpretar
los resultados. Los inconvenientes de esto son la yatrogenia (daño no deseado ni buscado
en la salud, causado o provocado, como efecto secundario inevitable, por un acto médico
legítimo y avalado, destinado a curar o mejorar una patología determinada), las molestias
que le podamos causar al paciente y el alargamiento del periodo de estudio

2. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN DIGESTIVO

• Analítica:
o Sangre
o Heces
• Pruebas funcionales:
o pHmetría, manometría
o Test de aliento:
▪ Helicobaster pylorum
▪ Intolerancia a la lactosa
▪ Tg marcados con C14
• Pruebas de imagen:
o Endoscopia
o Ecografía
o TAC/ RNM

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 En la analítica de sangre se suele mirar el hemograma, para detectar si tiene anemia (se
mide la hemoglobina), el volumen corpuscular medio, si hay un alto nivel de leucocitos,
lo que podría ser indicativo de una apendicitis, o un alto nivel de plaquetas que indicaría
una alteración hepática. También se hace un estudio de coagulación, un estudio hepático;
es el estudio de las enzimas hepáticas (ALT, AST, GGT), de la fosfatasa alcalina y de la
bilirrubina, tanto directa como indirecta y un estudio de los marcadores tumorales, aunque
hay que tener cuidado con la interpretación de estos últimos ya que son muy sensibles
pero muy poco específicos por lo que pueden subir sin que el paciente sufra cáncer, es
decir dan muchos falsos positivos, por ejemplo la CEA se eleva en el cáncer de colon
pero también en pacientes fumadores, se pide si al hacer una colonoscopia se sospecha de
un cáncer de colon o si el paciente se ha sometido a cirugía para extirpar un tumor de
colon y se comprueba los niveles de CEA en la revisión.

En la analítica de las heces debemos mirar los principios inmediatos; ya casi ni de piden,
nos indica si el paciente sufre esteatorrea (presencia de grasa en heces), creatorrea
(presencia de proteínas no digeridas en las heces) o amilorrea (presencia de almidón en
las heces), la calprotectina fecal; son neutrófilos en las heces, por lo que si los niveles
están altos estaremos ante un trastorno inflamatorio en el aparato digestivo, se utiliza para
diferenciarlo de un trastorno funcional como puede ser el síndrome de intestino irritable
en contraposición de la enfermedad inflamatoria intestinal.

También debemos estudiar la existencia de parásitos para lo que realizaremos un cultivo;

esta prueba se utiliza para identificar el parásito, normalmente Giardia, Oxiuros, Áscaris,
Tenias, etc y se pide si el paciente ha estado sufriendo diarrea durante más de 10 días, si
ha realizado un viaje internacional o si es homosexual o sufre SIDA, si se sospecha de la
presencia de gérmenes anormales en las heces (diarreas agudas infecciosas) debemos
pedir un coprocultivo: solo se pide si la diarrea se prolonga durante más de 3 días y hay

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 leucocitos en heces, si la diarrea es grave (temperatura superior a 38.8º, sangre,
deshidratación y dolor abdominal) o si el pacientes es homosexual, se utiliza sobre todo
en pacientes inmunodeprimidos. Otro parámetro a estudiar es la sangre oculta en heces lo
que indicaría un sangrado de origen gastrointestinal y se realiza sobre todo en el cribado
de cáncer de colon; los cribados se realizan a poblaciones donde cierta enfermedad es
muy prevalente, donde su detección precoz aumenta drásticamente las posibilidades de
curación y si la prueba empleada tiene una alta especifidad y sensibilidad, además la
sangre oculta en heces podría ser indicativa de una anemia ferropénica que estaría
producida por un sangrado digestivo (esto último ha dicho que cae en el examen).
Entre las pruebas funcionales que podemos hacer en digestivo se encuentra la pHmetría
esofágica de 24 horas: registra el pH esofágico durante 24 horas, se utiliza para confirmar
el diagnóstico por ERGE (enfermedad por reflujo esofágico) en pacientes que se van a
operar por esta razón o en pacientes que no responden bien al tratamiento. La manometría
esofágica registra las presiones a distintos niveles del esófago en deglución y se utiliza si
sospechamos de trastornos motores esofágicos, si existe dolor torácico atípico y ante
ciertos casos de ERGE para situar donde está el esfínter esofágico inferior y así averiguar
si es operable o no. La manometría ano rectal registra las presiones y tonicidad anal y la
actividad de la musculatura recto anal en contracción – relajación, esta prueba se realiza
ante incontinencia fecal (si la presión del esfínter baja se produce esta incontinencia que
puede estar provocada por partos complicadas, el bebé rompe el periné por lo que tras el
parto está recomendada la rehabilitación) o estreñimiento distal.

Cuando está acostado baja el pH debido a la gravedad; este paciente sufre reflujo
nocturno.
La acalasia está provocada por la hipertonía del esfínter que no se abre

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 Otra de las pruebas funcionales que podemos realizar es la prueba de aliento:
• Para determinación de Helicobacter pylori, Se administra por vía oral urea
marcada con C13 o C14. Esta prueba tiene una gran sensibilidad y especificidad.
• Para diagnóstico de intolerancia a la lactosa. Se administra lactosa por vía oral y
si hay déficit de lactasas, la lactosa llega al intestino donde hay bacterias que la
fermentan produciendo hidrógeno y metanos que hincha la barriga, además la
lactosa aumenta la osmolaridad de las heces por lo que fluye agua y se produce
diarrea. El detector recoge niveles altos de hidrógeno
• Para sobrecrecimiento bacteriano. Se administra un reactivo (D- xilosa, lactulosa
o ácido glicólico) marcado. Si es positivo se produce un aumento del marcador en
el aire espirado. Solo se produce un aumento de bacterias en el intestino delgado,
en pacientes operados se suele producir sobrecrecimiento por malabsorción de
nutrientes.
Una de las pruebas de imagen más comunes en digestivo son las pruebas radiológicas:
Rx simple de abdomen, ecografía de abdomen, TAC de abdomen, RNM de abdomen y la
radiología baritada.
• Rx simple de abdomen. Se utiliza para realizar un examen óseo, visualizar el
psoas, la distribución del gas intestinal, el aire extraluminal (neumoperitoneo),
calcificaciones, líquido libre y masas y megalias

El aire que se ve es indicativo de un neumoperitoneo: aire por una rotura. Si

además el paciente presenta Blumber positivo, posición antiálgica posiblemente
sufra una perforación intestinal cuyo aire se escapa y va al peritoneo.

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 Acalasia

Obstrucción intestinal. A parte de la obstrucción, el intestino está dilatado.

Dilatación de asas Calcificaciones

• Ecografía abdominal. Se puede utilizar para estudiar:
o Vesícula biliar
o Vías biliares
o Parénquima hepático
o Vascularización intestinal (Eco - Doppler)
o Bazo
o Masas y abscesos abdominales
o Patología de FID (fosa iliaca derecha): apendicitis, ileitis…

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 La colelitiasis es la existencia de piedras en la vesícula biliar
• TAC y RNM. El TAC tiene una gran capacidad diagnóstica, puede mostrarnos el
estado en el que se encuentra un tumor y es el método de elección en el estudio
de las patología pancreáticas. La RNM abdominal se utiliza para estudiar LOEs
hepáticas (lesiones ocupantes de espacio), o el cáncer de recto; podemos hacer
una colangio RNM

El pseudoquiste pancreático suele producirse tras una pancreatitis aguda

Es una resonancia de un cáncer rectal

• Radiología baritada. Se puede realizar un esofagograma para estudiar estenosis
esofágicas, una radiología baritada esófago – gastro – duodenal para estudiar las

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 hernias de hiato, los vólvulos gástricos u obstrucciones pilóricas, un estudio del
tránsito intestinal que nos revelaría estenosis intestinales y malabsorción. Otro
método es el enema opaco que se realiza en el estudio de estenosis colónicas,
diverticulosis o para completar una colonoscopia incompleta.

Se observa un “bocado de manzana”: defecto Divertículos cólicos

de replección en el colon que es indicativo de
un cáncer de colon.
Otra de las pruebas realizadas en digestivo es la endoscopia: endoscopia digestivo alta
(esófago, estómago y duodeno), endoscopia digestiva baja o colonoscopia, CPRE
(colangiopancreatografía retrógada endoscópica: se llega a la ampolla de Vater para
estudiar las vías biliares y el páncreas), ecoendoscopia, enteroscopia (si se sospecha de
diarrea crónica o malabsorción, enfermedad de Crohn, pólipos o si hay dolor abdominal
crónico) o la cápsula endoscópica.

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 Estos resultados se han obtenido con una endoscopia digestiva alta

Los diverticulos pueden infectarse provocando diverticulitis

Estas son imágenes obtenidas por una colonoscopia

Estas son imágenes de una CPRE

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 Se han obtenido mediante una ecoendoscopia
La elastografía transitoria es una prueba que se utiliza en la evaluación inicial de la
fibrosis. Algunas de sus ventajas es que esrápida, seguridad y eficaz y algunas de sus
desventajas es que jay una gran variabilidad en los puntos de corte por lo que debemos
interpretar con cuidado los resultados. La biopsia hepática no es recomendable debido a
que es un método invasivo, caro y tiene una alta tasa de morbimortalidad.

Estas imágenes se han obtenido mediante una enteroscopia

La cápsula endoscópica está indicada ante sospechas de anemia ferropénica, enfermedad
de Crohn, tumores de ID, síndormes de poliposis, celiaquía… En esta prueba el paciente
se traga una cápsula que graba el recorrido a través del ID.

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