TEMA-9.

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Patología General: Semiología y Propedéutica

2º Grado en Medicina

Facultad de Medicina
Universidad de Sevilla

Reservados todos los derechos.

No se permite la explotación económica ni la transformación de esta obra. Queda permitida la impresión en su totalidad.
 Hemorragia digestiva
1. DEFINICIÓN
Se entiende por hemorragia digestiva la perdida de sangre que se origina en cualquier
segmento del tubo digestivo desde el esófago hasta el ano. Si el origen está por encima
del ángulo de Treitz se denomina hemorragia digestiva alta y si está por debajo se
denomina hemorragia digestiva baja.
La hemorragia digestiva es una de las urgencias médicas más frecuentes, siendo
responsable de 300000 hospitalizaciones en Europa. La mortalidad oscila entre un 5 y un
20% dependiendo de:
 Cuantía del sangrado
 Origen. Es peor si se debe a varices esofágicas o gástricas.
 Edad del paciente
 Otras patologías asociadas

2. TIPOS
 Hematemesis. Es la expulsión de sangre fresca, coágulos o sangre degradada que
se conoce como “posos de café” (es sangre digerida) mediante el vómito. Es un
timo de hemorragia digestiva alta.
 Melenas. Es la emisión de heces de color negro intenso, de consistencia blanda y
aspecto brillante con un olor fétido bastante característico. Implican un sangrado
de más de 60 ml y una permanencia en el intestino de más de 8 horas por lo que
frecuentemente proviene del estómago o del duodeno, aunque puede corresponder
a otros tramos del ID o más raramente al colon proximal. Esta patología se
confirma por tacto rectal, el paciente presenta anemia y taquicardia debido a la
perdida de sangre.
 Hematoquecia. Es la emisión por el ano de una mezcla de sangre roja con sangre
negra y sugiere que la lesión se ubica en el íleon o colon proximal (hemorragia
digestiva baja)
 Rectorragia. Es la emisión por el ano de sangre roja, indica que la lesión tiene su
origen en el colon o recto. A veces, la rectorragia y hematoquecia pueden
originarse por encima del ángulo de Treitz (menos del 5% de los casos) si la
hemorragia es masiva y provoca una Hiperperistalsis, produciéndose un tránsito
intestinal muy rápido.
 Hemorragia digestiva de origen oscuro. Es un sangrado que persiste o recurre sin
etiología obvia a pesar de haber realizado una evaluación endoscópica por lo que
se deduce que el punto sangrante se localiza en el ID.
 Hemorragia digestiva de origen oscuro manifiesta (severa). Se observa la
presencia de melenas, hematoquecia o hematemesis lo que provoca una
disminución significativa de la hemoglobina requiriendo la transfusión de
hemoderivados e incluso la resucitación con cristaloides y/o coloides.

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 3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (HDA)
Es el sangrado procedente del tracto digestivo superior: desde el esfínter esofágico
superior hasta el ángulo de Treitz, puede presentarse mediante hematemesis, melenas y
hematoquecia o rectorragia en sangrados masivos. Para llegar al diagnóstico
comprobaremos si hay hemoptisis (expectoración de sangre), epistaxis (sangrado por la
nariz), gingivorragia (sangre en las encías), heces “pseudomelénicas”…
La hemorragia será leve en el paciente asintomático, con constantes normales, piel
normocoloreada, templada y seca, lo que significa que ha perdido un máximo de un 10%
de la volemia circulante.
La HDA será moderada cuando la presión sistólica esté por encima de 100 mmHg y la
frecuencia cardiaca sea menor a 100, haya una discreta vasoconstricción periférica
(palidez, frialdad) y signos posturales negativos. Esto indica que ha perdido entre un 10
y un 25% de la volemia.
La HDA será grave cuando la presión sistólica sea menor de 100, la frecuencia cardiaca
esté entre 100 y 120, haya una intensa vasoconstricción periférica (palidez intensa,
frialdad, sudoración), inquietud, agitación, oliguria o signos posturales positivos. Todo
esto indica que se ha perdido entre un 25 y un 35% de la volemia.
La HDA será masiva cuando se produzca un shock hipovolémico, una intensa
vasoconstricción periférica y un colapso venoso, agitación, estupor o incluso coma y
anuria (insuficiencia renal). Todo esto indica que se ha perdido un volumen superior al
35% de la volemia.

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 Las causas más frecuentes de HDA son:

 Úlcera péptica. Se trata con omeprazol

 Varices esofágicas
 Lesiones agudas de la mucosa gástrica.
 Síndrome de Mallory – Weiss
Otras causas más infrecuentes (10% de los casos) son las alteraciones vasculares, lesiones
esofágicas, tumores…
Dependiendo de si hay varices sangrantes o no la HDA se clasifica en HDA varicosa y
HDA no varicosa

La HDA por úlcera péptica supone un 50% de todos los casos de HDA. Los antecedentes
o la sintomatología de úlcera están presentes en el 15-20% de los casos, la base de la
úlcera erosiona un vaso submucoso o seroso produciendo la HDA. Las causas de la úlcera
pueden ser la bacteria Helicobacter Pylori (cae en el examen) que está presente en el 90%
de las úlceras duodenales y en el 60% de las úlceras gástricas o por el consumo de AINEs
o AAS (ácido acetilsalicílico)

La hemorragia por varices esofágicas es la complicación más grave y una de las más
frecuentes de la hipertensión portal (más de un 33% de los casos). Casi el 40% de los
pacientes cirróticos mueren a consecuencia de una hemorragia por varices esofágicas
(HVE).

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 La HDA por lesiones agudas de la mucosa gástrica se define como erosiones múltiples,
planas, de menos de 2 cm y poco profundas (hasta la submucosa) en la mucosa gástrica,
habitualmente hay una condición predisponente como el consumo de AINEs, enolismo,
enfermedad grave asociada, etc. Se produce una hipersecreción ácida lo que provoca un
descenso del pH de la intramucosa, una disminución de los factores defensivos de la
mucosa gástrica y anoxia.
La HDA por el síndrome de Mallory – Weiss son laceraciones longitudinales en la
mucosa esofágica que erosionan los vasos submucosos, frecuentemente en el cardias.
Suele producirse en pacientes enólicos, en la gastroenteritis aguda, en emesis gravídica…
Suele ser un sangrado escaso, pero ocasionalmente puede ser cuantioso y requerir terapia
endoscópica.

Estas son algunas alteraciones vasculares causantes de la HDA.

La enfermedad de Dieulafoy se define como la existencia de una arteria anómala tortuosa
situada en la submucosa y que bruscamente se rompe en la mucosa gástrica. Normalmente
se encuentra en el cuerpo gástrico o fundus. Puede ser la causa de múltiples ingresos por
HDA de los cuales se desconoce la causa.
La angiodisplasia es la existencia de vasos dilatados y tortuosos, plexos capilares y
venosos en la mucosa y submucosa digestiva. Puede provocar manchas de color cereza,
de aspecto arboriforme, muy superficiales, que pueden ser únicas o múltiples y que es
común en ancianos y en pacientes con insuficiencia renal crónica. Se localiza en el colon
(más común) y en el estómago y duodeno. La hemorragia que produce es autolimitada y
leve pero ocasionalmente puede ser difícil de encontrar.

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 La HDA por cáncer gástrico es una de las causas de muerte más frecuentes por cáncer
aunque su incidencia y mortalidad está disminuyendo. Normalmente viene acompañado
del síndrome constitucional. Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal y perdida
de peso, y en otros casos anemia y melenas.

Para diagnosticar una HDA en la anamnesis debemos preguntar por el uso de aspirina o
AINEs, anticoagulantes, etc, y por el consumo de alcohol y por el padecimiento de cirrosis
ya que puede tener una hemorragia digestiva por varices. En el examen físico debemos
comprobar la estabilidad hemodinámica, los signos de hipertensión portal y realizar un
tacto rectal si sospechamos de hematoquecia o valorar la posibilidad de una sonda
nasogástrica, además deberemos realizar análisis.
Ante una HDA lo primero que debemos hacer es reponer el volumen sanguíneo mediante
transfusión. Para encontrar el origen disponemos de pruebas como una endoscopia alta,
una arteriografía (si el sangrado es superior a 0.5ml/min), una gammagrafía con
eritrocitos marcados con TC99m (si hay un sangrado activo superior a 3ml/hora o si
sospechamos de un divertículo de Meckel) o podemos recurrir a la cirugía.

4. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

Es una hemorragia que se produce a partir de lesiones situadas por debajo del ligamento
de Treitz. Se puede presentar como una rectorragia (la causa más frecuente son las
hemorroides) o por hematoquecia, y a veces como melenas (según el origen y la velocidad
de tránsito). Es más frecuente en pacientes mayores de 60 años. Representa el 20 – 30%
de todos los casos de hemorragia digestiva.

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 La HDB por divertículos se define como herniaciones saculares de la mucosa entre las
tenias y se presenta con alteraciones musculares y motoras que aumentan la presión
intraluminal y que contribuyen a la herniación de la mucosa; el vaso arterial se arquea
sobre la cúpula y a lo largo del cuello del divertículo quedando expuesto entre la capa
mucosa y serosa, la erosión y rotura del vaso arterial es lo que causa la hemorragia. Es la
causa más frecuente de HDB y habitualmente está autolimitada, aunque puede ser masiva
requiriendo cirugía. Tiene más prevalencia en el colon izquierdo aunque sangra más
abundantemente en el colon derecho.

La HDB por angiodisplasias se produce por la existencia de vasos dilatados y tortuosos,

plexos capilares y venosos en la mucosa y submucosa digestiva.

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 La HDB por enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se definen como enfermedades
inflamatorias crónicas de causa desconocida y que engloba la colitis ulcerosa, la
enfermedad de Crohn y la colitis indeterminada. La HDB es un síntoma habitual en la EII
colónica que se manifiesta como diarrea sanguinolenta. La HDB por EII es peligrosa en
un 6 – 10% de los casos de colitis ulcerosa y en un 0.6 – 1.3% en los casos de enfermedad
de Crohn.

La HDB por divertículo de Meckel se localiza en el borde antimesentérico del íleon a

unos 30 – 140cm de la válvula ileocecal. Es muy frecuente en niños pequeños. En el 23 -
50% de los casos se produce una úlcera en la mucosa gástrica y en el 5 – 15% una úlcera
de la mucosa pancreática.

La HDB por tumores (benignos o malignos) está provocada por erosiones o ulceraciones
de la superficie luminal. Los pólipos colónicos se han implicado en el 5 – 11% de los
casos de HDB aguda; el pólipo suele ser mayor a 1 cm y la hemorragia ocurre por
traumatismo, isquemia o infarto del pólipo.

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 La HDB por patología anorrectal (fisuras, hemorroides y fístulas) se produce en un 11%
de los casos de HDB. Las hemorroides pueden ser el origen de un 2 – 9% de las HDB
aunque la hemorragia suele ser leve.

La HDB con origen en el ID es una de las más infrecuentes (3-5% de los casos) aunque
constituye la causa más frecuente de HDB no filiadas. Las lesiones vasculares provocan
un 70 – 90% de las HDBs, los tumores del ID un 5 – 10% y el divertículo de Meckel es
la causa más frecuente de HDB en personas menores de 30 años.

Para el diagnóstico de una HDB debemos realizar una buena anamnesis, en la exploración
física debemos comprobar la estabilidad hemodinámica, hacer un tacto rectal y poner una
sonda nasogástrica; como estudios complementarios podemos realizar una colonoscopia,
una gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc99m, una arteriografía mesentérica o
cirugía si fuese necesaria.

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