UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA
Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico Ginecológico
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / / FUR:
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. ÚTERO
Posición: ( ) Anteverso ( ) Central ( ) Retroverso
Contorno: ( ) Regular ( ) Irregular:
Ecoestructura: ( ) Homogénea ( ) Heterogénea:
Medidas: Transversal A/P Long.
Endometrio: ( ) Menstrual ( ) Prolif. ( ) Periov. ( ) Secret.
Descripción / Otros:
2. ANEXO DERECHO:
Medidas: ( ) Normales ( ) Anormales: x x mm
Masas Ováricas No Sí ( ) Quistes
( ) Sólidas
Descripción/ Otros:
3. ANEXO IZQUIERDO:
Medidas: ( ) Normales ( ) Anormales: x x mm
Masas Ováricas No Sí ( ) Quistes
( ) Sólidas
Descripción/ Otros:
4. SACO DE DOUGLAS:
Líquido libre: No
Sí ( ) Escaso ( ) Moderado ( ) Abundante
5. OBSERVACIONES : ( ) Ninguna
6. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: El Estudio Ultrasonográfico es compatible con:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
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Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico Obstétrico
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / / FUR:
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. FETO / EMBRIÓN
Número: ( ) Único ( ) Múltiple
Situación: ( ) Longitudinal ( ) Transversal ( ) Oblicua
Presentación: ( ) Cefálico ( ) Podálico ( ) Otros
Dorso: ( ) Izquierda ( ) Derecha ( ) Anterior ( ) Posterior
DBP: mm LF.: mm SG.: mm LCN.: mm
Columna Vertebral ( ) Presente Cámara Gástrica ( ) Presente
Riñones ( ) Presente Vejiga ( ) Presente
Actividad Cardiaca: ( ) Presente ( ) Otro:
Movimientos Fetales: ( ) Presente ( ) Otro:
Descripción/ Otros:
2. PLACENTA
Localización: ( ) Fúndica ( ) Anterior ( ) Posterior
( ) Otras posiciones:
Grado: 0 I II III
Espesor placentario mm diámetro A-P V.N. Hasta 50 mm a término.
Descripción/ Otros:
3. LIQUIDO AMNIOTICO
Volumen ...... ( ) Normal ( ) oligohidramnios ( ) Polihidramnios
Descripción/ Otros:
4. CORDON UMBILICAL
Circular de cordón No Sí:
Arterias ( ) Venas ( )
5. OBSERVACIONES ( ) Ninguna
6. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: El Estudio Ultrasonográfico es compatible con:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
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Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico Abdominal
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. HÍGADO
Morfología y movilidad: ( ) Normal ( ) Anormal:
Bordes: ( ) Regulares ( ) Irregulares:
Dimensiones: ( ) Normales ( ) Otros:
Parénquima: ( ) Homogéneo ( ) Heterogéneo:
Ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida
Imágenes Expansivas No Sí
Dilatación Vías Biliares intraparenquimales: No Sí
Colédoco mm de diámetro
2. VESÍCULA BILIAR
Forma: ( ) Piriforme ( ) Alargada Otros:
Paredes: ( ) Regulares ( ) Irregulares
( ) Delgadas ( )
Engrosadas
Contenido anecoico Sí No ( ) barro biliar No Sí
Cálculos en su interior: No Sí Otros:
Diámetro transverso: mm V.N. < 40 mm
3. PANCREAS
Morfología y ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Anormal:
Medidas: ( ) Normales Otros:
Cabeza mm, Cuello mm, Cuerpo mm, Cola mm
( ) Medidas no evaluadas por falta de preparación del paciente
4. BAZO
Morfología, movilidad y ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Anormal:
Medidas: cm de diámetro antero/posterior
cm de longitud
5. AORTA, CAVA Y PORTA
( ) Calibres Normales ( ) Anormal:
6. LIQUIDO LIBRE ABDOMINAL No Si
7. OBSERVACIONES ( ) Ninguna
8. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
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Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico Renal
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. RIÑÓN DERECHO
Morfología y movilidad: ( ) Normal ( ) Anormal:
Ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida
Medidas: mm de longitud mm de
parénquima Imágenes expansivas: Sólidas: No Sí
Quísticas No Sí
Hidronefrosis: No Sí: mm
Microlitiasis: No Sí:
Cálculos: No Sí: mm
Descripción/Otros:
2. RIÑÓN IZQUIERDO
Morfología y movilidad: ( ) Normal ( ) Anormal:
Ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Aumentada ( ) Disminuida
Medidas: mm de longitud mm de
parénquima Imágenes expansivas: Sólidas: No Sí
Quísticas No Sí
Hidronefrosis: No Sí: mm
Microlitiasis: No Sí:
Cálculos: No Sí: mm
Descripción/Otros:
3. VEJIGA
Repleción: ( ) Normal ( ) Mínimo ( ) Excesiva
Paredes: ( ) Normal ( ) Delgada ( ) Engrosada
Contenido Anecoico Sí No
Imágenes expansivas No Sí
Cálculos en su interior No Sí mm
Vol. pre-miccional Vol.post-miccional cc. % retención cc.
Descripción/Otros:
4. OBSERVACIONES
5. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: El Estudio Ultrasonográfico es compatible con:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
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Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico de Próstata
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. VEJIGA
Repleción: ( ) Buena ( ) Vacua ( ) Poca
Paredes: ( ) Regulares ( ) Irregulares
( ) Delgada ( ) Engrosada
Contenido Anecoico Sí No
Imágenes expansivas No Sí
Cálculos en su interior No Sí mm
Vol. pre-miccional cc. Vol. post-miccional cc. retención %
Descripción/Otros:
2. PROSTATA
Bordes: ( ) Regulares ( ) Irregulares:
Dimensiones Transverso mm
Antero-Posterior mm
Longitudinal mm
Volumen : cc V.N. 15 cc
Ecoestructura: ( ) Homogénea ( ) Heterogénea:
3. OBSERVACIONES ( ) Ninguna
4. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: El Estudio Ultrasonográfico es compatible con:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA
Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico de Mamas
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio ultrasonográfico evidencia:
1. MAMA IZQUIERDA
Tejido Glandular: ( ) Homogéneo ( ) Heterogéneo:
Bordes : ( ) Regulares ( ) Irregulares
Ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Disminuida ( ) Aumentada
Tejido Graso: ( ) Buena Cantidad ( ) Poca
Cantidad Imágenes Expansivas: No Sí ( ) Quísticas
( ) Sólidas
Horario: A mm. del pezón.
A mm. de profundidad.
Descripción/ Otros:
2. MAMA DERECHA
Tejido Glandular: ( ) Homogéneo ( ) Heterogéneo:
Bordes : ( ) Regulares ( ) Irregulares
Ecogenicidad: ( ) Normal ( ) Disminuida ( ) Aumentada
Tejido Graso: ( ) Buena Cantidad ( ) Poca
Cantidad Imágenes Expansivas: No Sí ( ) Quísticas
( ) Sólidas
Horario: A mm. del pezón.
A mm. de profundidad.
Descripción/ Otros:
3. OBSERVACIONES ( ) Ninguna
4. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA
Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico
FECHA: / /
ESTUDIO
REALIZADO:
PACIENTE EDAD
MOTIVO DEL EXAMEN
EL ESTUDIO ULTRASONOGRÁFICO EVIDENCIA:
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
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MÉDICO RESPONSABLE
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Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico de Glándula Tiroides
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio Ecográfico evidencia al momento del examen:
LOBULO DERECHO: -
ITSMO:
LOBULO IZQUIERDO: -
VENAS YUGULARES Y ARTERIAS CAROTIDAS COMUNES EN ZONAS VISIBLES
ECOGRAFICAMENTE NORMALES.
Linfoadenopatias en regiones cervicales laterales al momento del examen
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: ----------------------------------------------------------------------------
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA
Programa de Posgrado en
Ecografía
Informe Ecográfico Testicular
PACIENTE EDAD años
MOTIVO DEL EXAMEN
FECHA: / /
El estudio Ecográfico evidencia al momento del examen:
TESTICULO DERECHO: -------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EPIDIDIMO: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LIQUIDO INTRA ESCROTAL: -----------------------------------------------------------------------------
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TESTICULO IZQUIERDO: -----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
EPIDIDIMO: ------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
LIQUIDO INTRA ESCROTAL ------------------------------------------------------------------------------
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OBSERVACIONES: --------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA: ----------------------------------------------------------------------------
Nota: Este Informe es invalidado si no lleva el sello, C.M.P y firma del Médico Responsable.
SELLO Y FIRMA DEL
MÉDICO RESPONSABLE
