La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfermedad infecciosa respiratoria aguda del

parénquima pulmonar
Los microorganismos llegan al pulmón, la mayoría de las veces, por microaspiraciones de
secreciones orofaríngeas, pero tambien pueden hacerlo por inhalación de aerosoles contaminados,
vía hemática, por contigüidad o macroaspiraciones. Coincide con una alteración de nuestros
mecanismos de defensa (mecánicos, humorales o celulares) o con la llegada excesiva de gérmenes
que sobrepasan nuestra capacidad normal de “aclaramiento”.
Factores de riesgo
El tabaquismo, la inmunosupresión y la presencia de comorbilidades se han establecido como otros
factores de riesgo. En los pacientes con EPOC y en los HIV, se ha observado que la etiología de la
NAC es similar a la de pacientes sin esta condición.
La asociación clásica entre infección por virus influenza y neumonía por Staphylococcus aureus (S.
aureus) se ha confirmado en un estudio reciente (Kallen AJ, 2009), constituyéndose como el factor
de mayor relevancia para desarrollar una neumonía por este microorganismo. El antecedente de
infección viral previa se recoge en casi la mitad de los pacientes, y en un tercio de los mismos la
infección por el virus influenza se documenta microbiológicamente.
Epidemiología.
La NAC está asociada a una considerable morbilidad y es la causa más común de mortalidad por
enfermedad infecciosa en el mundo.
Tiene variación estacional, predominando en los meses de invierno.
La incidencia oscila entre 5 y 11 casos por cada 1.000 adultos y año
una tasa anual de hospitalización de 3,6-8,5 por cada 1.000 personas, aumentando a 13,4 en los
mayores de 65 años.
Esta incidencia aumenta con la edad y las comorbilidades. El 40% de los pacientes con NAC
requieren ingreso hospitalario y alrededor del 10% necesitan ser admitidos en una Unidad de
Cuidados Intensivos
Encontrándose una mayor frecuencia de S. pneumoniae, H. Influenzae y virus respiratorios en
pacientes ≥ 65 años y Mycoplasma pneumoniae en < 65 años.
la mortalidad de los pacientes hospitalizados y ambulatorios osciló entre el 4-48%. La mortalidad
global de la NAC alcanza el 10%
Estas diferencias siguen sin explicación y probablemente estén relacionadas con al aumento de
mortalidad en los ancianos, con la presencia de comorbilidades, presencia de patógenos
multirresistentes y elección de la antibioterapia.
La vacunación previa (influenza y neumococo) se ha asociado con una reducción de la mortalidad

Agentes etiológicos
El Streptococcus pneumoniae sigue siendo con diferencia el más frecuente en todas las series y el
que conlleva mayor mortalidad.
Otros patógenos comúnmente identificados son: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae,
H. influenzae y virus respiratorios. No se identifican gérmenes en un 27-87% de los casos. Los
patógenos multirresistentes representan ≤ 20% de las NAC y de estos, S. aureus y P.
aeruginosa, son los más frecuentemente aislados.
Los virus respiratorios se detectan en un tercio de las NAC de los adultos usando métodos
moleculares y pueden causar una neumonía viral primaria o una neumonía bacteriana
secundaria por los efectos del virus en las defensas del huésped.
Diagnóstico clínico
Presencia de

 Fiebre: en la mayoría de los pacientes y suele tener taquipnea y crepitantes en la

auscultación
 síntomas respiratorias variables (son inespecíficos): tos, expectoración, disnea y dolor
pleurítico
 infiltrado en la radiografía de tórax.
Los ancianos pueden tener menos síntomas o ser menos severos
GPC - Se debe sospechar neumonía en todo paciente que presente fiebre, taquicardia,
disminución de sonidos respiratorios, sensación de falta de aire y crepitaciones a la
auscultación.
La clínica no permite establecer la etiología de una manera fiable, sin embargo en personas
jóvenes y sin comorbilidades se han sugerido datos de neumonía “típica” (neumocócica) un
inicio brusco, escalofríos, expectoración purulenta, dolor pleurítico, herpes labial y soplo
tubárico. Una presentación más solapada, sin escalofríos, con tos seca o poco productiva y
predominio de síntomas extrapulmonares (artromialgias, cefalea, vómitos, diarreas) con
auscultación variable puede asociarse a Mycoplasma pneumoniae
Radiografia
La radiografía de tórax, posteroanterior y lateral, es imprescindible para establecer el
diagnóstico, porque síntomas parecidos pueden apreciarse en bronquitis aguda y otras
enfermedades no infecciosas.
GPC - Se sugiere realizar radiografía de tórax a todo paciente con datos sugestivos de neumonía o
de contar con el recurso, utilizar ultrasonido.
condensación alveolar única, parcheada (bronconeumonía) o infiltradosintersticiales.
hallazgos radiológicos pueden sugerir una etiología específica (tuberculosis, absceso), detectar
procesos asociados (obstrucción endobronquial), o valorar la gravedad (afectación multilobar,
derrame pleural).
El patrón alveolar es predominante en las neumonías bacterianas y en neumonías virales y
atípicas predominó el patrón intersticial con opacidades en vidrio esmerillado
Si se realiza radiografía de tórax se debe tomar en cuenta que ésta no permite establecer un
diagnóstico etiológico, ya que no hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo.
Se ha observado que los infiltrados homogéneos son más frecuentes en las NAC bacterianas, hay un
mayor deterioro radiológico en la Legionella y una resolución más tardía, y en S. aureus es más
común la cavitación y el neumotórax.

Laboraorio
Examen del esputo/aspirado bronquial

 Procedimiento sencillo, rápido, barato y disponible

 La muestra debe ser reciente y de buena calidad (< 10 células epiteliales y > 25 leucocitos
polimorfonucleares/campo)
 En cultivos cuantitativos colonización de infección es de 106 UFC/mL
 Se sugiere realizar cultivo de esputo en pacientes con NAC severa y que estén intubados.
 Más del 40% de los pacientes son incapaces de producir esputo o de hacerlo de forma
rutinaria. El rendimiento de los cultivos es mucho mayor (hasta en el 60% de casos) con
aspirado endotraqueal, con muestra por broncoscopía o por aspirado con aguja
transtorácica. Las muestras y su procesamiento deben ser manejados con especial atención
porque esto influye en la precisión diagnóstica de las pruebas y en su costo efectividad.
 Se debe solicitar cultivo de las secreciones respiratorias en pacientes con NAC severa en
áreas en donde Legionella sea endémica.
Se sugiere obtener hemocultivo antes de iniciar antibioticoterapia y su uso principal debe ser en
pacientes con NAC severa para descartar otros agentes infecciosos como S. aureus, P. aeruginosa, y
otros bacilos Gram-negativos que puedan modificar la selección del antibiótico inicial.
PCR PCT
PCR: usada para diferenciar neumonías bacterianas con valores más altos, de las víricas o
“atípicas” que tienen valores más bajos, y niveles elevados de ella se asocian a tasas mas altas de
fallos de tratamiento y mortalidad.
PCT: se produce como respuesta del huésped frente a la infección bacteriana pero no viral y su
uso puede reducir el consumo de antibióticos sin aumentar la mortalidad.
Evaluación de la gravedad ¿Qué herramientas han mostrado utilidad para predecir
mortalidad y estratificar severidad de la neumonía en pacientes adultos con NAC?
Se sugiere utilizar herramientas como la CURB-65 o PSI para estratificar el riesgo de
mortalidad en pacientes adultos con NAC y así, decidir quiénes recibirán tratamiento ambulatorio
o intrahospitalario. (Ver cuadro 1 y cuadro 2)
Se recomienda utilizar PSI como primera opción para determinar el sitio de tratamiento
inicial (ambulatorio o intrahospitalario) en pacientes con NAC.
Se recomienda el tratamiento ambulatorio en las clases I y II del PSI, excepto que exista
hipoxemia.
Se recomienda ingreso a unidades de observación de corta estancia en la clase III del PSI, e
ingreso hospitalario en clases IV y V.
De acuerdo a CURB-65, se recomienda el ingreso hospitalario cuando la puntuación es superior
a 1 punto, especialmente si existen otros factores de gravedad asociados como la hipoxemia o
la presencia de infiltrados multilobares en la radiografía de tórax.
Se debe considerar ingreso hospitalario en pacientes con problemas para alimentarse vía oral, con
déficit cognitivo, y con enfermedad neuromuscular severa.
No se sugiere utilizar Psi en niños, mujeres embarazadas, pacientes inmunocomprometidos,
pacientes con neumonía intrahospitalaria, por aspiración o con sospecha de tubercolosis

TRATAMIENTO
Antibioterapia empírica inicial: El tratamiento inicial de las NAC es empírico y dependerá de la
gravedad del cuadro clínico, de la etiología más probable y de la resistencia local de los
antibióticos.
Se han establecido tres grupos bien definidos para tratar las neumonías: grupo 1 (domicilio),
grupo 2 (hospitalización en planta) y grupo 3 (UCI). Cada grupo tiene diferente opción
terapéutica (Tablas 4 y 5)
Medidas generales: Todos los pacientes con NAC deben hacer reposo, tomar líquidos abundantes,
tener una nutrición adecuada y tratamiento para la fiebre y el dolor torácico. Los pacientes
ingresados deben recibir profilaxis antitrombótica y pueden requerir oxigeno terapia para mantener
una SpO 2 ≥ 90% (o PaO 2 > 60 mmHg), reposición de líquidos intravenosos, drogas vasoactivas,
ventilación mecánica no invasiva o invasiva.
Se sugiere dar tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos en aquellos pacientes adultos con
NAC que presenten dolor torácico de origen pleural..
En los pacientes adultos con NAC de bajo riesgo que llevarán manejo ambulatorio, ¿cuál es el
tratamiento farmacológico empírico más eficaz?
Se debe tomar en cuenta la epidemiología local, antecedentes de viajes, y otras pistas
epidemiológicas y clínicas al seleccionar un régimen empírico. Se debe iniciar el tratamiento
antibiótico lo más pronto posible una vez que el diagnóstico de NAC se establezca.
Se sugiere dar monoterapia en pacientes con NAC leve. Se sugiere iniciar con amoxicilina en
lugar de un macrólido o una tetraciclina.
En pacientes alérgicos a penicilina se sugiere iniciar con macrólido o tetraciclina. No se debe iniciar
tratamiento con fluoroquinolonas en pacientes con NAC leve.

Tratamiento farmacológico en pacientes de riesgo Moderado. En los pacientes adultos con

NAC de moderado-alto riesgo, ¿cuál es el tratamiento farmacológico empírico más eficaz?
Se recomienda iniciar el tratamiento de pacientes con NAC moderada severa con: 1. Quinolona en
monoterapia (levofloxacino vía oral o intravenosa) ó 2. Cefalosporina de tercera generación
(cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina/clavulanato con un macrólido.
Tratamiento farmacológico en pacientes de alto riesgo. En los pacientes adultos con NAC que
requieren ingreso a UCI, ¿cuál es el tratamiento farmacológico empírico más eficaz?
Se recomienda iniciar tratamiento en pacientes admitidos a UCI con: 1. betalactámico IV asociado
a un macrólido por la misma vía, y 2. si no se pueden administrar macrólidos se sugiere la
combinación de betalactámico más quinolona IV.
Se sugiere una combinación inicial con un beta lactámico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina,
o ampicilina sulbactam) más tratamiento IV con azitromicina en pacientes hospitalizados que
requieren cuidados en terapia intensiva. Para quienes no puedan tomar azitromicina, se sugiere una
fluoroquinolona (lovofloxacino o moxifloxacino) como segundo agente (Ej. combinado con un
beta lactámico)
Duración del tratamiento: En las neumonías leves-moderadas, los tratamiento cortos (≤ 7 días)
respecto a los largos (> 7 días) han mostrado resultados similares en cuanto a curación clínica,
mortalidad y erradicación bacteriológica y parece razonable tratar durante 5-7 días a los pacientes
ambulatorios y a los ingresados con respuesta temprana al tratamiento

Meticilino resistente stafilococcus aureus

Alta hospitalaria: Se considera cuando el paciente alcanza la estabilidad clínica, no tiene otros
problemas médicos que requieran hospitalización y dispone de un entorno adecuado para continuar
el tratamiento.