CERTIFICADO MÉDICO DE SALUD
FECHA DE EXPEDICIÓN DÍA MES AÑO
BAJO PROPUESTA DE DECIR LA VERDAD, CERTIFICA QUE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) FECHA DE NACIMIENTO
EDAD SEXO: MASCULINO FEMENINO
AÑOS CUMPLIDOS MATRIMONIO PASAPORTE DIVORCIO
ES: APTO NO APTO PARA: TRABAJO ESCUELA OTRO
BAJO LOS SIGUIENTES CUESTIONAMIENTOS:
1. - ¿CUENTA CON ESQUEMA COMPLETO DE VACUNACIÓN NACIONAL? 1.1.- SÍ 1.2.- NO
OBSERVACIONES:
2.- ¿TIENE O HA TENIDO ALGUNA ENFERMEDAD PREVIA DE IMPORTANCIA QUE IMPOSIBILITE SU DESEMPEÑO O REPRESENTA ALGÚN
RIESGO PARA LAS PERSONAS QUE CONVIVAN CON EL(ELLA)?
2.1.- SÍ ☐ 2.2.- NO ☐
2.3.- EN CASO AFIRMATIVO, ¿CUÁL ES?
NORMAL ANORMAL
3.- EXPLORACIÓN FÍSICA
3.5.- OJOS………………………………………………………………
3.1.- TALLA CM. 3.6.- OÍDOS…………………………………………………………….
3.7.- CUELLO………………………………………………………..
3.8.- TÓRAX………………………………………………………….
3.2.- PESO Kg.
3.9.- ABDOMEN……………………………………………………
3.10.- GENITALES…………………………………………………
3.3.- IMC______Kg/m2___________ A CRITERIO DEL MÉDICO Y CON CONSENTIMIENTO DEL
INTERESADO (A)
3.11.- MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES
3.4.- PA Sist/Dias
4.- LAS NORMALIDADES QUE SE REFIEREN EN EL PÁRRAFO ANTERIOR ¿REPRESENTAN ALGÚN TIPO DE INCAPACIDAD PARA LA
PERSONA?
4.1- SÍ ☐ 4.2.- NO ☐
5.- ¿LA PERSONA REQUIERE ALGÚN TRATAMIENTO ESPECÍFICO?
5.1- SÍ ☐ 5.2.- NO ☐
5.3.- ¿QUÉ TRATAMIENTO?
6.- ¿CONSIDERA NECESARIO REFERIR A LA PERSONA A OTRA UNIDAD DE ATENCIÓN A LA SALUD PARA SU TRATAMIENTO?
6.1- SÍ ☐ 6.2.- NO ☐
6.3.- ¿A CUÁL?
7.- ¿CONSIDERA USTED QUE EL PACIENTE REQUIERE ALGÚN ESTUDIO ESPECIAL?
7.1- SÍ ☐ 7.2.- NO ☐
7.3.- ¿CUÁL (ES)?
8.- EN CASO DE CERTIFICADO MEDICO DE SALUD PARA MATRIMONIO AGREGAR:
8.1.- V.D.R 8.2.- TIPO DE SANGRE 8.3.- FACTOR Rh
8.4.- V.I.H_______________________ 8.5.- OTRO EXAMEN
9.- EN CASO DE CERTIFICADO MÉDICO DE SALUD PARA DIVORCIO AGREGAR:
9.1 RESULTADO DEL EXAMEN DE GRAVINDEX
DR.
________________________________________
UNIVERSIDAD DE GUADALAJARA, MÉDICO CIRUJANO Y PARTERO FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
CED.
