B

A
N Protocolo
F
E
Dr. Julio César Flores Lázaro, Dra. Feggy Ostrosky Shejet y Lic. Asucena Lozano Gutiérrez

DATOS GENERALES

NOMBRE__________________________________________________________________________________________
FECHA DE EVALUACIÓN ________/ ________/ ________ NO. EXPEDIENTE____________________________
FECHA DE NACIMIENTO________/ ________/ ________ IDIOMA ___________________________________________

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
EDAD __________________GÉNERO________________ESCOLARIDAD____________________________________
LATERALIDAD___________________________OCUPACIÓN________________________________________________
ESCOLARIDAD MADRE ___________________________ ESCOLARIDAD PADRE ___________________________
REFERIDO POR ______________________TELÉFONO______________________________
MOTIVO DE CONSULTA _______________________________________________________

OBSERVACIONES MÉDICAS Y NEUROLÓGICAS

I.- Estado de alerta: conciente, somnoliento, estuporoso, comatoso, etc.

_________________________________________________________________________________________________

II.- En caso de que la persona esté tomando algún medicamento, especifique cuál, la dosis y la duración del tratamiento:
_________________________________________________________________________________________________

III.- Otros exámenes: angiografía, electroencefalografía, otros.

_________________________________________________________________________________________________
IV.- Antecedentes médicos, niños, adolescentes y adultos:
_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

IV.- Antecedentes médicos:

Marque con una “X” en caso de que tenga o haya tenido alguna de las siguientes enfermedades:
( ) Hipertensión Arterial ( ) Traumatismos craneoencefálicos
( ) Enfermedades pulmonares ( ) Diabetes
( ) Alcoholismo ( ) Tiroidismo
( ) Farmacodependencia ( ) Accidentes cerebrovasculares
( ) Disminución de agudeza visual o ( ) Otros _________________________
auditiva.

D.R. © 2014 por Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.

Av. Sonora 206, Col. Hipódromo, 06100, México, D.F.
Miembro de la Cámara Nacional de la Industria 100-2
Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
1
1. Laberintos 6 y 7 años (5 min) + 8 años (4 min)

Laberinto Atravesar Sin salida Tiempo

Total:

2. Señalamiento autodirigido (5 minutos)

Tiempo ____
Perseveraciones ____
Omisiones ____
Aciertos (máximo posible = 25) ____

2
3. Ordenamiento alfabético de palabras

Ensayos

Lista 1
1 2 3 4 5

1. Eco (2) ____ ____ ____ ____ ____ (2)

2. Árbol (1) ____ ____ ____ ____ ____ (1)
3. Oso (4) ____ ____ ____ ____ ____ (4)
4. Uva (5) ____ ____ ____ ____ ____ (5)
5. Imán (3) ____ ____ ____ ____ ____ (3)

No. de ensayos _____ Errores de orden _____

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
Perseveraciones _____ Intrusiones _____

Lista 2
1 2 3 4 5
1. Goma (5) ____ ____ ____ ____ ____ (5)
2. Casa (2) ____ ____ ____ ____ ____ (2)
3. Beso (1) ____ ____ ____ ____ ____ (1)
4. Faro (4) ____ ____ ____ ____ ____ (4)
5. Joya (6) ____ ____ ____ ____ ____ (6)
6. Dedo (3) ____ ____ ____ ____ ____ (3)

No. de ensayos _____ Errores de orden ____

Perseveraciones _____ Intrusiones ____

Lista 3
1 2 3 4 5
1. Carro (3) ____ ____ ____ ____ ____ (3)
2. Bata (2) ____ ____ ____ ____ ____ (2)
3. Feo (6) ____ ____ ____ ____ ____ (6)
4. Dado (4) ____ ____ ____ ____ ____ (4)
5. Gota (7) ____ ____ ____ ____ ____ (7)
6. Ajo (1) ____ ____ ____ ____ ____ (1)
7. Edad (5) ____ ____ ____ ____ ____ (5)

No. de ensayos _____ Errores de orden ____

Perseveraciones _____ Intrusiones ____

3
 4. Resta consecutiva (5 minutos por cada tarea)

Resta consecutiva A (40-3)

*Aplicar a partir de los ocho años de edad.

37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 7 4 1

Aciertos (máximo 13) _____ Errores _____ Tiempo_____

Resta consecutiva B (100-7)

*Aplicar a partir de los 10 años de edad.

93 86 79 72 65 58 51 44 37 30 23 16 9 2

Aciertos (máximo 14) _____ Errores _____ Tiempo_____

5. Suma consecutiva (5 minutos)

* Aplicar a partir de los ocho años.

6 11 16 21 26 31 36 41 46 51

56 61 66 71 76 81 86 91 96 101

Aciertos (máximo 20) _________ Errores ___________ Tiempo________

4
 6. Clasificación de cartas (10 minutos)

1 C F N O 17 C F N O 33 C F N O 49 C F N O

2 C F N O 18 C F N O 34 C F N O 50 C F N O

3 C F N O 19 C F N O 35 C F N O 51 C F N O

4 C F N O 20 C F N O 36 C F N O 52 C F N O

5 C F N O 21 C F N O 37 C F N O 53 C F N O

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
6 C F N O 22 C F N O 38 C F N O 54 C F N O

7 C F N O 23 C F N O 39 C F N O 55 C F N O

8 C F N O 24 C F N O 40 C F N O 56 C F N O

9 C F N O 25 C F N O 41 C F N O 57 C F N O

10 C F N O 26 C F N O 42 C F N O 58 C F N O

11 C F N O 27 C F N O 43 C F N O 59 C F N O

12 C F N O 28 C F N O 44 C F N O 60 C F N O

13 C F N O 29 C F N O 45 C F N O 61 C F N O

14 C F N O 30 C F N O 46 C F N O 62 C F N O

15 C F N O 31 C F N O 47 C F N O 63 C F N O

16 C F N O 32 C F N O 48 C F N O 64 C F N O

Aciertos (máximo posible=64) ________ Errores _______ Perseveraciones ____________

Perseveraciones diferidas __________ Error mantenimiento _________ Tiempo _________

5
7. Clasificaciones semánticas (5 minutos)

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 Grupo 6

Criterio: Criterio: Criterio: Criterio: Criterio: Criterio:

___________ _________ _________ _________ _________ _________

1.________ 1._______ 1._______ 1._______ 1._______ 1._______

2.________ 2._______ 2._______ 2._______ 2._______ 2._______
3.________ 3._______ 3._______ 3._______ 3._______ 3._______
4.________ 4._______ 4._______ 4._______ 4._______ 4._______
5.________ 5._______ 5._______ 5._______ 5._______ 5._______
6.________ 6._______ 6._______ 6._______ 6._______ 6._______
7.________ 7._______ 7._______ 7._______ 7._______ 7._______
8.________ 8._______ 8._______ 8._______ 8._______ 8._______
9.________ 9._______ 9._______ 9._______ 9._______ 9._______
10.________ 10._______ 10._______ 10._______ 10._______ 10._______

Grupo 7 Grupo 8 Grupo 9 Grupo 10 Grupo 11 Grupo 12

Criterio: Criterio: Criterio: Criterio: Criterio: Criterio:

_________ ________ ________ ________ ________ ________

1.________ 1._______ 1._______ 1._______ 1._______ 1._______

2.________ 2._______ 2._______ 2._______ 2._______ 2._______
3.________ 3._______ 3._______ 3._______ 3._______ 3._______
4.________ 4._______ 4._______ 4._______ 4._______ 4._______
5.________ 5._______ 5._______ 5._______ 5._______ 5._______
6.________ 6._______ 6._______ 6._______ 6._______ 6._______
7.________ 7._______ 7._______ 7._______ 7._______ 7._______
8.________ 8._______ 8._______ 8._______ 8._______ 8._______
9.________ 9._______ 9._______ 9._______ 9._______ 9._______
10.________ 10._______ 10._______ 10._______ 10._______ 10._______

Grupo C F A
1 __ __ __ No. de categorías concretas _____
2 __ __ __ Promedio animales _____
3 __ __ __
4 __ __ __ No. de categorías funcionales _____
5 __ __ __ Promedio animales _____
6 __ __ __
7 __ __ __ No. de categorías abstractas _____
8 __ __ __ Promedio animales _____
9 __ __ __
10 __ __ __ Total de categorías _____
11 __ __ __ Promedio total animales _____
12 __ __ __
Puntuación total _____

6
 8. Efecto Stroop Forma A (5 minutos)

Columna 1 2 3 4 5 6 7
Fila
1 Rojo Café Azul Café Negro Rosa Café
2 Café Azul Café Rojo Rosa Negro Azul
3 Rojo Rosa Rojo Verde Verde Café Verde
4 Azul Verde Verde Rosa Café Azul Negro
5 Negro Rojo Rosa Rosa Azul Rojo Rosa
6 Negro Rosa Negro Café Negro Verde Rosa

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
1 Verde Café Azul Negro Verde Azul Rosa
2 Café Negro Café Rosa Negro Café Verde
3 Azul Rosa Negro Café Azul Rojo Azul
4 Verde Café Azul Rojo Rosa Verde Negro
5 Rosa Verde Rojo Azul Verde Rosa Verde
6 Café Azul Rosa Verde Negro Negro Rojo

Aciertos (máximo 84) _______ Tiempo________ Errores Stroop_______ Errores no Stroop_____

9. Fluidez verbal (1 minuto)

1. ________ 15. ________ 29. ________

2. ________ 16. ________ 30. ________
3. ________ 17. ________ 31. ________
4. ________ 18. ________ 32. ________
5. ________ 19. ________ 33. ________
6. ________ 20. ________ 34. ________
7. ________ 21. ________ 35. ________
8. ________ 22. ________ 36. ________
9. ________ 23. ________ 37. ________
10. ________ 24. ________ 38. ________
11. ________ 25. ________ 39. ________
12. ________ 26. ________ 40. ________
13. ________ 27. ________
14. ________ 28. ________

Intrusiones ___________ Perseveraciones _____________ Aciertos ____________

7
 10. Juego de cartas (5 minutos)

C
5
4
3
2
1

C
5
4
3
2
1

Número de cartas: Número de castigos:

1= ____ = ____ 1= ____ = ___

2= ____ = ____ 2= ____ = ___

3= ____ = ____ 3= ____ = ___

4= ____ = ____ 4= ____ = ___

5= ____ = ____ 5= ____ = ___

Total cartas ____Puntos ____ Cartas ____ Castigos ___

Puntuación total (puntos menos castigos) _______

Porcentaje de cartas de riesgo
(cartas 4+ cartas 5) / (total de cartas tomadas) x100 _______

*Al terminar la tarea, realizar las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles grupos de cartas eran los que más puntos le daban? ______
2. ¿Con cuál grupo de cartas se quedaba con menos puntos? ______

3. ¿Cuáles grupos de cartas le quitaban puntos con más frecuencia? ______

4. ¿Cree que ganó o que perdió? ______

8
 11. Selección de refranes (5 minutos)

1. A caballo regalado no se le ve el colmillo

a) Cuando las cosas no nos cuestan no las valoramos
b) Los regalos son buenos por sí mismos
c) No todos los regalos son buenos

2. Una golondrina no hace verano

a) No importa el tamaño de los problemas siempre hay que tener cuidado
b) Los problemas más pequeños son los más peligrosos
c) A veces exageramos algo pequeño

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
3. Camarón que se duerme se lo lleva la corriente
a) Las oportunidades de la vida son evidentes
b) Hay pocas oportunidades en la vida y debemos aprovecharlas
c) Hay que dejar que las oportunidades vengan a nosotros

4. Al que madruga Dios le ayuda

a) Si se pone suficiente empeño las cosas salen bien
b) El que empieza a trabajar temprano le va mejor
c) En la mañana las cosas salen mejor

5. En boca cerrada no entran moscas

a) Las personas discretas son reservadas
b) Las personas prudentes son bien recibidas
c) Siempre hay que decir la verdad

Aciertos (máximo 5) ______

Tiempo ______

9
 12. Torre de Hanoi (5 minutos 6 y 7 años) (4 minutos ≥ 8)

1. Problema con 3 discos * Aplicar a partir de los seis años de edad

Movimientos Tiempo total ______

(mínimo 7) ______
Inicio Final Error tipo 1 ______ Total errores ______
Error tipo 2 ______

2. Problema con 4 discos *Aplicar a partir de los 10 años de edad

Movimientos Tiempo total ______

(mínimo 14) ______
Error tipo 1 ______ Total errores ______
Inicio Final
Error tipo 2 ______

13. Metamemoria

Ensayo 1 Ensayo 2 Ensayo 3 Ensayo 4 Ensayo 5

Predicción _____ _____ _____ _____ _____
Palabras

Pera _____ Pera _____ Pera _____ Pera _____ Pera _____
Tubo _____ Tubo _____ Tubo _____ Tubo _____ Tubo _____
Vaca _____ Vaca _____ Vaca _____ Vaca _____ Vaca _____
Bote _____ Bote _____ Bote _____ Bote _____ Bote _____
Goma _____ Goma _____ Goma _____ Goma _____ Goma _____
Lija _____ Lija _____ Lija _____ Lija _____ Lija _____
Mano _____ Mano _____ Mano _____ Mano _____ Mano _____
Arco _____ Arco _____ Arco _____ Arco _____ Arco _____
Carta _____ Carta _____ Carta _____ Carta _____ Carta _____

Total _____ _____ _____ _____ _____

Error _____ _____ _____ _____ _____

Intrusiones _____ Perseveraciones _____

Errores positivos _____ Errores negativos _____ Total de errores _____

10
14. Memoria de trabajo visoespacial

Nivel 1 Ensayo 1 Ensayo 2 Nivel 2 Ensayo 1 Ensayo 2

1. Casa ______ ______ 1. Mano ______ ______
2. Pantalón ______ ______ 2. Avión ______ ______
3. Martillo ______ ______ 3. Mesa ______ ______
4. Cinturón ______ ______ 4. Calceta ______ ______
5. Manzana ______ ______

1 2
Sustituciones ____ Sustituciones ____

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
Perseveraciones ____ Perseveraciones ____

Errores-orden ____ Errores-orden ____

Nivel 3 Ensayo 1 Ensayo 2 Nivel 4 Ensayo 1 Ensayo 2

1. Hormiga ______ ______ 1. Foco ______ ______

2. Guitarra ______ ______ 2. Pez ______ ______
3. Ardilla ______ ______ 3. Pluma ______ ______
4. Foco ______ ______ 4. Casa ______ ______
5. Plátano ______ ______ 5. Bicicleta ______ ______
6. Hacha ______ ______ 6. Cinturón ______ ______
7. Calceta ______ ______

3 4
Sustituciones ____ Sustituciones ____

Perseveraciones ____ Perseveraciones ____

Errores-orden ____ Errores-orden ____

Secuencia máxima (máximo 4) ____

Total sustituciones ____
Total perseveraciones ____
Total errores -orden ____

11
 15. Efecto Stroop Forma B (5 minutos)

* No aplicar a niños de 6-7 años.

Columna 1 2 3 4 5 6 7
Fila
1 Rojo Rosa Azul Café Negro Rosa Rojo
2 Café Azul Café Negro Café Verde Café
3 Verde Café Rojo Verde Verde Rojo Verde
4 Azul Verde Verde Rojo Rojo Azul Negro
5 Negro Negro Rosa Rosa Azul Negro Rosa
6 Rosa Rosa Negro Azul Rosa Café Azul

1 Rojo Verde Rosa Azul Rosa Verde Rojo

2 Negro Café Café Negro Negro Café Verde
3 Azul Rosa Rojo Rosa Azul Rojo Azul
4 Café Azul Verde Café Negro Azul Rosa
5 Verde Negro Negro Verde Verde Rosa Negro
6 Rosa Rojo Azul Rojo Rojo Negro Café

Aciertos (máximo posible=84) _____

Tiempo _____
Errores Stroop _____
Errores no Stroop _____

12
 Hoja de resumen BANFE
ÁREA SUBPRUEBA PUNTUACIÓN
NATURAL CODIFICADA
Laberintos. Atravesar (codificado).
Juego de cartas. Porcentaje de cartas de riesgo (codificado).
ORBITOMEDIAL

Juego de cartas. Puntuación total (codificado).

Stroop forma “A”. Errores tipo Stroop (codificado).
Stroop forma “A”. Tiempo (codificado).
Stroop forma “A”. Aciertos.
Stroop forma “B”. Errores tipo Stroop (codificado).
Stroop forma “B”. Tiempo (codificado).
Stroop forma “B”. Aciertos.
Clasificación de cartas. Errores de mantenimiento (codificado).
SUBTOTAL
Clasificación semántica. Número de categorías abstractas (codificado).
PREFRONTAL
ANTERIOR

Selección de refranes. Tiempo (codificado).

Selección de refranes. Aciertos.
Metamemoria. Errores negativos (codificado).
Metamemoria. Errores positivos (codificado).

Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
SUBTOTAL
Señalamiento autodirigido. Perseveraciones (codificado).
Señalamiento autodirigido. Tiempo (codificado).
DORSOLATERAL. MEMORIA

Señalamiento autodirigido. Aciertos.

Resta consecutiva “A”. 40-3. Tiempo (codificado).
Resta consecutiva “A”. 40-3. Aciertos.
DE TRABAJO

Resta consecutiva “B”. 100-7. Tiempo (codificado).

Resta consecutiva “B”. 100-7. Aciertos.
Suma consecutiva. Tiempo (codificado).
Suma consecutiva. Aciertos.
Ordenamiento alfabético. Ensayo # 1 (codificado).
Ordenamiento alfabético. Ensayo # 2 (codificado).
Ordenamiento alfabético. Ensayo # 3 (codificado).
Memoria de trabajo visoespacial. Secuencia máxima.
Memoria de trabajo visoespacial. Perseveraciones (codificado).
Memoria de trabajo visoespacial. Errores de orden (codificado).
SUBTOTAL
Laberintos. Planeación (sin salida) (codificado)
Laberintos. Tiempo (codificado).
DORSOLATERAL. FUNCIONES

Clasificación de cartas. Aciertos.

Clasificación de cartas. Perseveraciones (codificado).
Clasificación de cartas. Perseveraciones diferidas (codificado).
EJECUTIVAS

Clasificación de cartas. Tiempo (codificado).

Clasificación semántica. Total de categorías (codificado).
Clasificación semántica. Promedio total animales (codificado).
Clasificación semántica. Puntaje total (codificado).
Fluidez verbal. Aciertos (codificado).
Fluidez verbal. Perseveraciones (codificado).
Torre de Hanoi 3 discos. Movimientos (codificado).
Torre de Hanoi 3 discos. Tiempo (codificado).
Torre de Hanoi 4 discos. Movimientos (codificado).
Torre de Hanoi 4 discos. Tiempo (codificado).

SUBTOTAL

PUNTUACIONES PUNTUACIÓN PUNTUACIÓN DIAGNÓSTICO

TOTALES NATURAL NORMALIZADA
Subtotal orbitomedial
Subtotal prefrontal anterior
Total dorsolateral (MT + FE)
Total Batería de Funciones Ejecutivas

13
1.
S

*
2.

*
3.
S

LABERINTOS

14
 4.

5.

S
S

15
LABERINTOS
Nota: Este cuadernillo está impreso en color. NO LO ACEPTE si no cumple ese requisito.
 Notas

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

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16