Informe Clínico

1. Datos de Identificación
Nombre completo: Roberto Misael Copa Llampaso
Domicilio: Z/ Urqupiña
Curso: 4to B
Edad: 15 años
Centro escolar: U.E. La Merced
Fecha de consulta: 16/05/22
Solicitado por: La U.E. La Merced

2. Anamnesis

2.1. Motivo de consulta.

Motivación personal del usuario para realizar el proceso psicológico, quien solicito el servicio en
coordinación con la unidad educativa.
El Adolescente refiere. - Arreglar mis problemas emocionales y mentales, me siento animado para
ser mejor persona y seguir adelante sin depresión.
2.2. Antecedentes relevantes.
Sobre sus antecedentes de salud, no hubo ninguna hospitalización grave, ni alergias u otra
complicación médica.
La familia está constituida por 5 integrantes los padres, un hijo y dos hijas que viven juntos. Sobre
la dinámica familiar refiere tener buena comunicación con el padre ya que cuenta con su apoyo y
escucha, en relación con la madre refiere no tener buena comunicación, que le tiene miedo y la
describe con un carácter fuerte, que se enoja y agresiva. Sobre la relación con sus hermanas refiere
que se no se lleva bien con una de ellas porque se aprovecha de él, pero con la hermana menor si se
lleva bien ya que cuando se siente triste esta ahí.
En cuanto a la historia personal y escolar el adolescente refiere tener depresión desde niño y eso
causaba que no entienda bien a los profesores, que su madre se enoje con él y que no tenga amigos
ya que siente que en la escuela lo ignoran. En su descripción propia que realiza de sí mismo se
describe como depresivo, triste, molestoso e insoportable para tener amigos, además de que se
siente vacío. Sobre su rendimiento escolar tanto el padre como el adolescente refieren que no hay
ninguna dificultad, sus notas son buenas y es reconocido como buen estudiante.
2.3. Intervenciones anteriores
Ninguna, el paciente refiere que es su primera experiencia de un proceso psicológico.
3. Exploración del estado mental
A partir de la observación durante la entrevista el adolescente tiene una adecuada orientación
temporal y espacial ya que en sus verbalizaciones describe fechas, horas y contexto de las
situaciones que vive diariamente de manera coherente.
En cuanto al contenido del pensamiento es coherente, así mismo no presenta dificultades en la
articulación del lenguaje, atención y memoria. Sobre su higiene y cuidado personal no se observó
ninguna alerta de descuido.
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnostico

- AF-5 Auto concepto Forma 5 es un instrumento psicométrico diseñado para evaluar 5

dimensiones (social, académica/profesional, emocional, familiar y física)

4.1. Conducta durante el examen

La conducta observada durante la aplicación de la prueba fue tranquilo, calmado, motivado por
realizarlo bien, comprendió la consigan del instrumento de manera adecuada poniendo atención y
concentración.
5. Conclusiones y diagnostico
De acuerdo al resultado de la evaluación, Roberto Misael presenta dificultades en su
relacionamiento social a causa de su autoestima disminuida, ya que los datos de la prueba
manifiestan un puntaje leve inferior en el área social con relación a las otras áreas que muestran
estabilidad adecuada.
Así también durante la entrevista manifiesta tener dificultades para relacionarse con sus compañeros
de aula que le generan malestar en su estado de ánimo y esta dificultada está relacionado con
distorsiones mal fundamentadas sobre su auto concepto y autoimagen que tiene de sí mismo que
son elementos de la autoestima.
6. Tratamiento
El tratamiento se debe centrar en trabajar la autoestima disminuida en relación al área social, para
tal efecto se debe abordar la modificación de su autoimagen, auto concepto y las distorsiones
cognitivas que pueda presentar para fortalecer su autoestima. También reforzar habilidades sociales
7. Observaciones
Se recomienda realizar al adolescente un registro de su estado de ánimo y pensamientos para
evaluar que tan ciertos son.

En relación a la familia empezar a fortalecer su relacionamiento, realizando actividades como

paseos, juegos que implique pasar tiempos de recreación donde se refuerce las capacidades y
virtudes de cada miembro.
 Informe Clínico
1. Datos de Identificación
Nombre completo: Daleska Duran Barra
Domicilio: Z/ Rosales
Curso: 6to A
Eda: 17 años
Centro escolar: U.E. La Merced
Fecha de consulta: 23/06/22
Solicitado por: La U.E. La Merced

2. Anamnesis
2.1. Motivo de consulta
Motivación personal del usuario para realizar el proceso psicológico, quien solicito el servicio en
coordinación con la unidad educativa. La Merced.
La Adolescente refiere. - Me siento mal, no estoy bien, le comenté a la profesora de psicología y
me dijo que necesitaba ayuda profesional. Tengo problemas, me siento mal, insuficiente.
2.2. Antecedentes relevantes
Estado de salud, la adolescente refiere que no hubo ninguna hospitalización grave, sin embargo, la
gestión pasada realizo un tratamiento para los quistes en el ovario que ya finalizo
satisfactoriamente.
La familia del cual proviene la adolescente son de padres divorciados, la madre tiene hijos de otra
relación anterior, siendo du hija Daleska producto de su segunda relación. Actualmente viven la
madre, su hermanastra y ella.
Sobre la dinámica familiar la adolescente refiere que no tiene mucho contacto con su padre ya que
vive en otro departamento desde que hubo el divorcio por motivos de violencia intrafamiliar, la
relación con la madre no es muy buena ya que siente que le hace sentir mal por los comentarios que
realiza de ella, no percibe su apoyo y afecto ya que hay discusiones y reproches hacia el padre que
debe escuchar. En cuanto a su relación con sus hermanastros es buena, pero con su hermana no
tiene la confianza de hablar, pero si con su hermano quien de alguna manera la escucha, pero vive
en otro lado.
Como otra persona significativa dentro del contexto familiar es la abuela materna a quien visitaba
en las vacaciones y le daba cariño y motivación, sin embargo, el 2019 falleció de cáncer que fue una
perdida traumática para ella ya que aún la recuerda y llora su perdida.
En cuanto a la historia personal y social la adolecente refiere que en la etapa de niñez tenia notas
sobresalientes, participativa y sociable, actualmente se describe como antisocial que le cuesta
socializar, dificultades en el aprendizaje y se siente insuficiente. En el colegio al ser una alumna
nueva no tiene un grupo de amigas establecido, sin embargo, tiene una amiga que igual es nueva
con quien se relaciona.
 2.3. Intervenciones anteriores
Ninguna, el paciente refiere que es su primera experiencia de un proceso psicológico.
3. Exploración del estado mental
A partir de la observación durante la entrevista el adolescente tiene una adecuada orientación
temporal y espacial ya que en sus verbalizaciones describe fechas, horas y contexto de las
situaciones que vive diariamente de manera coherente.
En cuanto al contenido del pensamiento es coherente, así mismo no presenta dificultades en la
articulación del lenguaje, atención y memoria. Sobre su higiene y cuidado personal es adecuado ya
que se veía arreglo personal.
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnostico
No se aplicó ninguna prueba.
5. Conclusiones y diagnostico
De acuerdo al análisis del caso, Daleska Duran necesitaba un espacio de escucha para poder hablar
como se sentía al escuchar de su madre reclamos y exigencias ya que al no hablar sobre ello le
estaba generando malestar físico y emocional lo que está influyendo en su rendimiento escolar y
social además de que está sufriendo acoso escolar de parte de un grupo de chicas del colegio.
6. Tratamiento
El tratamiento debe estar enfocado en identificar sus distorsiones cognitivas en relación a sus
capacidades y habilidades personales para luego realizar una restructuración cognitiva que
concluyan en fortalecer dichas áreas.
Así también se debe trabajar la resiliencia como elemento clave para sobrellevar las situaciones
traumáticas de su historia persona como: la violencia intrafamiliar, divorcio de sus padres, la
pérdida de su abuela y el relacionamiento con su madre.
7. Observaciones
Se recomienda realizar al adolescente un registro de su estado de ánimo y pensamientos para
evaluar que tan ciertos son, empezar a hablar con su madre de cómo se siente para luego construir
un relacionamiento adecuado. También se recomienda realizar intervención con la madre para que
el caso tenga resultados óptimos.
 Informe Clínico
1. Datos de Identificación
Nombre completo: Milán Maydana Guzmán
Domicilio:
Curso: 3 ro C
Edad: 14 años
Centro escolar: U.E. La Merced
Fecha de consulta: 06/06/22
Solicitado por: La U.E. La Merced

2. Anamnesis
2.1. Motivo de consulta
Derivado por la unidad educativa La Merced para la evaluación del comportamiento violento que
realizo el estudiante Milán en previos del establecimiento.
2.2. Antecedentes relevantes
Estado de salud, la adolescente refiere que no presentó ninguna enfermedad, sin embrago como
hospitalización tuvo un accidente por una caída de las gradas a los 4 años.
La familia del cual proviene el adolescente son de padres divorciados la madre tiene una hija de otra
relación anterior, siendo su hijo Milán producto de su segunda relación, el padre tiene un solo hijo
quien es el adolescente, sin embargo, actualmente tiene otra pareja. De esta manera actualmente
vive con su madrastra, su hijo y el padre.
Dinámica familiar el adolescente refiere que siente que su padre no le escucha, que no le importa lo
que hace, con su madrastra se lleva bien, le trata bien, con su hermanastro de igual manera. La
relación con la madre regular ya que siempre está trabajando y actualmente distante, visitas cada
dos semanas. Anteriormente el adolescente vivía con la madre hasta los 12 años luego por decisión
propia empezó a vivir con el progenitor.
La historia personal y social el adolescente refiere que no le gusta ir al colegio ya que siempre lo
molestan por su nombre y que desde la gestión pasada está en el colegio La Merced donde no tuvo
ningún problema ya que las actividades eran virtuales, pero a principios de año tuvo una llamada de
atención por clavar en el muslo una jeringa a unos de sus compañeros, él menciona que fue porque
le molestaron llamándole “negro”.
La segunda llamada de atención en el mes de mayo donde golpeo en el estómago a un estudiante del
colegio, esto porque refiere que le dijeron “cochino” a esto refiere que no pensó en las
consecuencias. También indica que no tiene muchos amigos solo habla con un compañero que no le
considera amigo si no alguien con quien hablar y que la mayor parte del tiempo prefiere estar solo y
que no le gusta ir al colegio.
2.3. Intervenciones anteriores
Ninguna, el paciente refiere que es su primera experiencia de un proceso psicológico.
3. Exploración del estado mental
A partir de la observación durante la entrevista el adolescente tiene una adecuada orientación
temporal y espacial ya que en sus verbalizaciones describe fechas, horas y contexto de las
situaciones que vive diariamente de manera coherente.
En cuanto al contenido del pensamiento es coherente, así mismo no presenta dificultades en la
articulación del lenguaje, atención y memoria. Sobre su higiene y cuidado personal es adecuado.
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnostico
No se aplicó ninguna prueba, ya que abandono el proceso.
5. Conclusiones y diagnostico
De acuerdo al análisis del caso, Milan Maydana presenta dificultades en su control de las emociones
causados por una autoestima disminuida, ya que las dos situaciones de comportamiento agresivo
están relacionadas con su autoimagen, además de una historia escolar lleno de burlas y acoso
escolar.
6. Tratamiento
El tratamiento debe ir enfocado a abordar a explorar su autoimagen y auto concepto para luego
desarrollar estrategias de control de las emociones. Así también se debe reforzar habilidades
sociales para una integración adecuada en el ámbito educativo. Para finalizar el proceso trabajar
resiliencia y capacidad de afrontamiento ante situaciones de acoso escolar.
7. Observaciones
Se recomienda las siguientes actividades:

- Ejercicios de respiración como alternativa para controlar sus emociones.

- Registro diario de su estado de ánimo para luego evaluar porque se siente así
- En el ámbito familiar se recomienda que los progenitores realicen actividades recreativas
con su hijo.
 Informe Clínico
1. Datos de Identificación
Nombre completo: Carla Mamani
Domicilio: z / German Busch
Curso: 2 do C
Centro escolar: U.E. German Busch
Fecha de consulta: 21/05/2022
Solicitado por: Proyecto de ayuda a jóvenes

2. Anamnesis
2.1. Motivo de consulta
Derivado por el proyecto externo de ayuda a jóvenes para la evaluación de posible caso de violencia
sexual.
2.2. Antecedentes relevantes
Estado de salud la adolescente refiere que no presentó ninguna enfermedad, sin embrago la madre
se encuentra delicada del corazón.
La familia del cual proviene la adolescente, el padre divorciado que formo una nueva familia del
cual es producto Carla donde tiene dos hermanos propios y un hermanastro. La relación con su
padre no es buena ya que siempre está trabajando y esta con mal humor, no puede hablar con él y
siente que no le importa, sobre la madre refiere que es buena habla con ella, pero igual está
trabajando. En cuanto a su relacionamiento con sus hermanos se lleva mejor con su hermana con
quien comparte cosas y puede hablar con confianza.
La historia personal y social la adolescente se describe tímida, voz bajita y no tiene muchos amigos,
pero que está bien en el colegio y que le gusta realizar actividades fuera del colegio.
Sobre la situación de posible abuso sexual refiere que el agresor está en la cárcel y que aún recuerda
lo sucedido, que cuenta con el apoyo de sus padres en todo ese proceso judicial, que ya está mejor,
sin embargo, se identificó que por el hecho sucedió recientemente presenta problemas en su
concentración ya que revive recuerdos cuando está en un lugar donde hay mayormente varones y
cuando los ve sonreír, evita pasar por el lugar donde sucedieron las cosas y momentos en que se
pone triste. Por otro lado, no presenta dificultades de sueño, apetito y conductas de riesgo, tampoco
está afectado su rendimiento escolar donde refiere que es regular y que siempre ha sido así
2.3. Intervenciones anteriores
Ninguna, el paciente refiere que es su primera experiencia de un proceso psicológico
3. Exploración del estado mental
A partir de la observación durante la entrevista el adolescente tiene una adecuada orientación
temporal y espacial ya que en sus verbalizaciones describe fechas, horas y contexto de las
situaciones que vive diariamente de manera coherente.
En cuanto al contenido del pensamiento es coherente, así mismo no presenta dificultades en la
articulación del lenguaje, atención y memoria. Sobre su higiene y cuidado personal es adecuado.
4. Pruebas aplicadas o Psicodiagnostico
No se aplicó ninguna prueba
5. Conclusiones y diagnostico
De acuerdo al resultado del análisis del caso, Carla Mamani fue víctima de abuso sexual y los
síntomas que están presentes son propias de la situación vivida.
6. Tratamiento
De acuerdo al caso el tratamiento debe de ir enfocado a trabajar los siguientes puntos:
- Sentimientos como: miedo, culpa e ira.
- Fortalecimiento de autoestima
- Herramientas de autocuidado
- Resiliencia

7. Observaciones
Se recomienda:
- Realizar un registro de sus emociones y un registro de cuando revive los recuerdos del
hecho.
- Realizar actividades recreativas con la familia
- Los progenitores realicen un proceso terapéutico para apoyar de manera adecuada a la
adolescente.