CASO 1 Mujer de 35 aos, peluquera desde los 20 aos. No fumadora ni bebedora. No alergias medicamentosas.

Tiene animales domsticos en casa Gato, perro y periquito. Clnica de obstruccin nasal, rinorrea acuosa y salvas de estornudos durante todo el ao desde los 20 aos. Amigdalectomizada y adenoidectomizada a los 15 aos. ENFERMEDAD ACTUAL La paciente hace 6 meses presento cuadro catarral de vas altas consistente en tos con expectoracin mucopurulenta y disnea de esfuerzo acompaada con pitidos, fue tratada por su mdico con antibiticos y broncodilatadores y el cuadro mejor, desapareciendo la expectoracin mucopurulenta y mejorando la disnea, aunque no lleg a desaparecer del todo. Al mes de este cuadro empieza a presentar accesos de tos seca, disnea y sibilantes una o dos veces durante el da, adems con una periodicidad de tres veces a la semana presenta estas crisis de madrugada despertndola. Estos cuadros mejoran al inhalar broncodilatador (salbutamol) a demanda. Hoy en la madrugada presenta otra crisis de disnea nocturna sibilante que la despierta, pero que no cede con salbutamol y la disnea va aumentando de intensidad, apareciendo sudoracin intensa y respiracin muy rpida que le obliga a acudir a un servicio de urgencias. EXAMEN FISICO: Paciente consciente y orientada, habla entrecortado, diaforesis, retracciones intercostales y supaclaviculares, palidez (++), labios: cianosis (+) mucosa oral seca (++), FR: 40 por minuto (taquipnea), P.A: 90/60 mmHg. Auscultacin: tonos cardiacos rtmicos 140 por minuto, sin soplos ni extra tonos. Aparato respiratorio: espiracin prolongada, sibilantes abundantes en ambos campos pulmonares, roncantes abundantes al toser, moviliza secreciones, discretos subcrepitos en 1/3 medio de hemitrax derecho, No edemas, no visceromegalias. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analtica: Hb 14.5, Hto 45, Leucocitos 7500 con 15% eosinfilos, VSG: 15, bioqumica normal. Gasometra arterial: P02 50, PC02 40, PH 7.38. RX de trax: Hiperinsuflacin. ECG: Normal. PEF 50 l/m.

CASO 2 Varn de 65 aos de edad, vive en Florencia de mora, ocupacin zapatero, refiere que hace 10 aos presentaba episodios de procesos bronquiales a repeticin caracterizados por tos productiva exigente, malestar general y sensacin de alza trmica, siempre le indicaban tratamiento con antibiticos, le descartaron varias veces tuberculosis y las pruebas fueron negativas. Hace dos aos presenta tos crnica y persistente, con aumento de moco, sobre todo es ms exigente al levantarse. hace 1 ao se agrega dificultad para respirar, especialmente durante la actividad fsica, sensacin de presin en el pecho. Antecedentes de fumar cigarrillos 1 cajetilla diaria, trabaja con PVC, tintes, cuero. AL EXAMEN: IMC: 32. conciente, tranquilo, colabora con el examen, FR: 28/minuto, PA 150/90 mmHg. 0 Temperatura: 36.8 C. Saturacin de oxigeno 95%. Disneico. A la auscultacin pulmonar: Sibilancias al inspirar y espirar, discretos sub crepitantes y roncantes en ambos campos pulmonares, no soplos. Ap. Cardio vascular: no tonos alterados, no soplos. Resto del examen sin alteraciones RX TORAX: torax enfisematoso, con acentuacin de trama bronquial, escasas bronquiectasias basales, no signos de consolidacin, ni proceso especifico Espirometria: indica un patrn restrictivo que no mejora significativamente con laadministracion de broncodilatador

CASO 3 Paciente de 27 aos, sexo masculino, vive en el distrito de Trujillo, ocupacin ingeniero de sistemas, refiere que hace 2 meses presenta proceso respiratorio manifestado por tos productiva con esputo claro, rinorrea acuosa toma sintomticos, las molestias disminuyeron levemente. Hace 7 das la tos es ms exigente, esputo amarillento, rinorrea, odinofagia, mialgias, cefalea y fiebre cuantificada en 38.5 C, dolor pectoral al toser; se auto medica con antitrmicos y permaneci 3 das en cama, las molestias aparentemente disminuyeron un poco, que tuvo que viajar a Otuzco por trabajo y al regresar, dos das antes de ingreso, se agrega expectoracin mucopurulenta y hemtica, dolor en hemitrax derecho, anorexia, decaimiento, se fatiga con facilidad, febril. Al examen fsico se destac: temperatura axilar de 39 C, frecuencia respiratoria de 28 p/m, Pulso: 112 p/m. soplo tubarico en tercio superior de cara posterior de hemitrax derecho, tiraje intercostal a predominio derecho (+), palidez (++), P02: 90%. No tiene antecedentes patolgicos personales ni familiares importantes para destacar. Le solicita radiografa de trax y encuentra: opacidad densa homognea de hemitrax derecho limitada en su borde inferior por la cisura horizontal. Leucocitos: 21.000/mm3, VSG: 58 mm. Glucosa: 85 mg/dl. Le solicita : Estudio de dos BK en esputo fue negativo, Hemocultivo: positivo a neumococo.

DIAGNOSTICO Y COMENTARIOS Se trata de una paciente de 35 aos con antecedentes familiares de asma y personales de rinitis, con eosinofilia sangunea y con un cuadro clnico compatible con asma bronquial persistente de 6 meses de evolucin que ha evolucionado a un proceso de Agudizacin grave del asma (AGA) El diagnostico diferencial debe hacerse con: EPOC, OBSTRUCCION DE VIAS ALTAS, DISFUNCION LARINGEA, ENFERMEDADES PSICOSOMATICAS, TEP, EDEMA AGUDO DE PULMON, SINDROME CARCINOIDE, ENFERMEDADES INTERTICIALES CON HB (SARCOIDOSIS, AR, etc.), FIBROSIS QUISTICA LAS FASES CLNICAS DEL ASMA SON: (segn GINA) FASE 1 O INTERMITENTE: Sntomas diurnos menos de una vez a la semana, entre ataques asintomticos y PEF normal. Sntomas nocturnos menos de unas dos veces al mes. PEF normal y variabilidad < 20%. (PEFmax-PEFmin/PEF max X 100) FASE 2 O PERSISTENTE LEVE: Sntomas diurnos ms de una vez a la semana, pero menos de una vez al da. Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes. PEF normal. Variabilidad PEF 20-30%. FASE 3 O PERSISTENTE MODERADO: Sntomas diurnos diarios con utilizacin diaria de B2-adrenrgica, los ataques afectan a la actividad. Sntomas nocturnos ms de una vez a la semana. PEF 60-80%. Variabilidad > 30%. FASE 4 O PERSISTENTE GRAVE: Sntomas diurnos continuos, actividad fsica limitada. Sntomas nocturnos frecuentes. PEF<60%. Variabilidad <30%. EL AGA se caracteriza por: Extrema gravedad: Obliga a considerar maniobras extraordinarias de forma inmediata, incluyendo ventilacin mecnica. La presencia de uno de los siguientes sntomas caracteriza esta situacin: Cianosis, Bradicardia, Confusin o inconsciencia, agotamiento. Potencialmente grave: Permiten iniciar medidas que no incluyen inicialmente la ventilacin mecnica. Se pueden observar: Silencio pulmonar a la auscultacin, Frecuencia respiratoria > 25/m, Taquicardia (> 120/m), PEF inferior a 200 l/m, pulso paradjico (cada de la tensin arterial sistlica ms de 10 mmHg). Tratamiento del AGA: 02 a altas concentraciones. 35% o superiores. B2adrenrgicos inhalados con cmara ( 15-30 inhalaciones en los primeros 5-

10 minutos) o nebulizador ( 5-10 mg de salbutamol. Continuar una vez estabilizado cada 4-6 horas. Teofilina endovenosa 0.6 mg/Kg/m Bromuro de Ipatropium. 500 mcg nebulizado cada 6 horas. Corticoides sistmicos: Metilprednisolona 60 mg/6 h o 200 mg de Hidrocortisona cada 4 horas. Una vez tratado el AGA, realizaremos un tratamiento de mantenimiento y unos estudios complementarios (Espirometra, prick-test, IgE total y especfica) con valoracin de factores desencadenantes: INFECCIONES, ALERGIA, ASMA PROFESIONAL, EJERCICIO, TRANSTORNOS PSICOLOGICOS, FARMACOS, REFLUJO GASTROESOFAGICO, CICLO MENTRUAL Y EMBARAZO, RINOSINUSITIS, DISFUNCION DE CUERDAS VOCALES, Espirometra: FVC 85%, FEV1 60%, PEF 60%, MMEF 25%. PBD: Mejora del FEV1 30%. Prick test: Suero 0, Histamina 5 mm, caros 10 mm, epitelio de gato 12 mm, resto alergenos negativos. Monitorizacin del PEF antes y mientras trabaja en peluquera: Disminucin del PEF 25%. IgE total 1500 U/L. IgE especfica: No se realiza, porque el prick test es suficientemente esclarecedor. Tratamiento asma bronquial persistente moderado de esta paciente: Evitar factores desencadenantes. Acaricidas. Eliminar el gato. B2adrenrgicos de accin prolongada (salmeterol/formoterol ) cada 12 h. B2-adrenrgicos de accin corta a demanda. Corticoides inhalados a dosis altas. Valorar teofilinas de accin retardada, anticolinrgicos, antileucotrienos TRATAMIENTO DEL ASMA SEGN LAS FASES CLNICAS FASE 1 No es necesario tratamiento continuado a largo plazo. B2adrenrgicos de accin rpida segn los sntomas, pero menos de una vez a la semana. B2-adrenrgicos de accin rpida o cromoglicato o neodocromil antes del ejercicio o a la exposicin a alergenos. FASE 2 Medicacin diaria con corticoides inhalados 200-500 mcg, o cromoglicato o neodocromil o teofilina de liberacin retardadada. Puede considerarse el uso de antileucotrienos. B2-adrenrgicos de accin corta segn sntomas. Sin superar mas de 3-4 dosis al da. FASE 3 Medicacin diaria: Corticoide inhalado >500 mcg y en caso necesario aadir Broncodilatador de accin prolongada (B2 inhalado de accin prolongada, teofilina de accin retardada o B2 en comprimidos o jarabe. Considerar el agregado de un antileucotrieno, sobre todo en

pacientes con intolerancia a la aspirina o asma de ejercicio. El aadir B2 inhalado de accin prolongada a dosis bajas o intermedias de corticoides inhalados, consigue un mejor control del asma que dosis ms altas de corticoides ms altas. B2-adrenrgico de accin rpida, sin superar 3-4 veces al da. FASE 4 Medicacin diaria: Corticoides inhalados 800-2000 mcg o ms y broncodilatador de accin prolongada ya sea B2-adrenrgicos inhalados y/o teofilina de accin prolongada y/o comprimidos o jarabes de B2adrenrgicos de accin prolongada y/o anticolinrgicos inhalados y esteroides sistmicos. B2-adrenrgicos inhalados de accin rpida segn necesidades.