Abordaje del Dolor

Precordial
 Antecedentes
• Uno de cada 20 pacientes que llegan al servicio de Emergencia
presenta dolor o molestias en el pecho.
• Es un síntoma producido por varias enfermedades que pueden ser
mortales pero con un diagnostico diferencial amplio.
• El diagnostico y tratamiento correcto del dolor precordial son los
casos de mayor problema.
• De la mayoría de pacientes que se presentan con molestias o dolor
abdominal, 50% to 70% se dejan en observación o son admitidos,
• Solo alrededor del 10% son diagnosticados con un SCA y hasta 2% -
5% de pacientes con un IAM son dados de alta con un diagnostico no
cardiaco.
 Dolor Precordial Agudo
• Inicio Súbito de dolor, presión torácica o pesadez o molestia
(disconfort) en el tórax anterior, en el área entre el apéndice
Xifoide, la hendidura esternal y ambas líneas axilares anteriores
Fisiopatología del Dolor Precordial
La pared torácica, desde la piel a
la pleura parietal es inervada por
fibras de dolor somáticas

Los órganos torácicos, como corazón

Pulmón, esófago y pleura visceral,
son inervados por Fibras de dolor
Viscerales-

Ambas fibras, penetran a la medula

Espinal a niveles similares, por lo que
de alguna de ellas, produce dos tipos
diferentes de síndromes dolorosos.

Dolor Somático es mas localizado y

Agudo
Dolor Visceral es mas sordo e irradiado.
 Hallazgos Clínicos
Valoración del Riesgo
En pacientes con historia de dolor precordial, hay que evaluar primero el riesgo de
que el dolor sea de origen cardiaco.
 Historia inicial (que sugiere es de origen cardiaco)
• Dolor agudo súbito severo
• Disnea
• Paciente en grupos de riesgo (Edad, historia previa de enfermedad ateroesclerótica, DM)
 Signos Vitales anormales ( diaforesis, hipotensión, etc.)
 Si el paciente tiene factores de riesgo, antes de seguir con el interrogatorio e
historia clínica, hay que darle Cuidados iniciales.
• Reposo
• Oxigeno suplementarlo
• EKG y monitorización cardiaca.
• Acceso IV
• Control frecuente de signos vitales
 Hallazgos Clínicos
Una Vez estable : BUSCAR
 Historia Clínica
o Historia del dolor : Localización, intensidad ,Tipo de dolor (punzante, presión, etc.), Tiempo de
evolución, factores de mejoría o empeoramiento, irradiación, síntomas asociados, etc.
o Historia medica pasada : antecedentes, medicamentos, etc.
o Factores de Riesgo : > 40 años, hombre o mujer postmenopáusica, HTA, tabaquismo, Dislipidemia,
DM, obesidad troncal, sedentarismo.
Examen Físico
o Enfocar en probables causas de dolor torácico amenazantes de la vida : Deformidades,
movimiento torácico simétrico o no, presencia de masas, crepites en pared torácica. Murmullos,
galopes, estertores, signos de shock, etc.
Exámenes de Laboratorio
o Radiografía de Tórax , EKG / Ecocardiograma,
o Exámenes Marcadores Cardiacos ( Troponina, CPK (MB), Mioglobina)
Origen Frecuente de Dolor Precordial
Diagnostico Diferencial
Clasificación del Dolor Torácico Agudo
Cardiovascular Isquémico Cardiovascular No isquémico
Angina e IAM Disección Aortica
Espasmo Coronario Pericarditis
Hipertensión Pulmonar con Prolapso Mitral
Insuficiencia Aortica Cardiomiopatía Hipertrófica
Anemia e Hipoxias graves Aneurisma de Seno de Vasalva
No Cardiovascular
PleuroPulmonar TEP
Neumotórax
Pleuresías
Nuemomediastino
Gastrointestinal Espasmo Esofágico
Hernia Hiatal
Ulcera péptica
Rotura Esofágica
Colecistopatía
Neuromusculoesquelético Costo condritis
Herpes Zoster
Fracturas costales
Psicógeno Depresión , Atraque de pánico
Ansiedad, Hiperventilación
 Prototipo de dolor Isquémico
Localización Retroesternal (mas frecuente),
Precordial
Irradiación Cara anterior del tórax,
miembros superiores
Calidad Visceral, opresivo, quemazón ,
disconfort
Inicio y evolución No súbito (aumenta
progresivamente). Entre
episodios no hay dolor
Intensidad Variable según el sujeto
Duración Variables, desde 1 a 10’ minutos
(en IAM mas de 20 minutos)
Factores Cualquier aumento del consumo
desencadenantes miocárdico de oxigeno (ejercicio,
stress, anemia)
Factores que lo Supresión del factor
alivian desencadenante, reposo
psicofísico, Nitroglicerina
sublingual
Prototipo de dolor Pericárdico

Localización Precordial, retroesternal

Irradiación Cara anterior del tórax, miembros

superiores
Calidad Pleurítico, isquémico (similar al coronario)
dolor sincrónico con los latidos cardiacos

Inicio y evolución Inicio agudo, raras veces súbito, aumenta

progresivamente
Intensidad Variable, desde molestia a una gran
intensidad
Duración Variable, en general días.

Factores No relacionado con esfuerzo, se agrava

desencadenantes con tos e inspiración. Aumenta el
acostarse supino y rotar tórax
Factores que lo Decúbito prono, posición genupectoral,
alivian antiinflamatorios
 Prototipo de dolor Aórtico
Localización Retroesternal, interescapular
abdomen
Irradiación Cuello, espalda, abdomen, región
lumbar, extremidades inferiores (al
avanzar la disección)
Calidad Desgarrante, lacerante
Inicio y Muy súbito, evoluciona en minutos a
evolución horas
Intensidad Máxima desde el inicio, se mantiene o
disminuye progresivamente
Duración Variable, minutos a horas.
Factores Aumento de la P/A
desencadenante
s
Factores que lo Normalización de la P/A, analgésicos
alivian narcóticos
Signos Ausencia de pulsos, soplo de
insuficiencia Aortica.
 Prototipo de dolor Pleuro Pulmonar
Localización Costado, región mamaria,
inframamaria, retro esternal
Irradiación Cuello, hombro, cara interna del
brazo, Abdomen (niños)
Calidad Punzante

Inicio y Variable, evolución estable

evolución
Intensidad Variable, muy intenso en
neumotórax
Duración Variable según la causas. Horas a
días
Factores Depende de la causa. Se agrava
desencadenan con tos, inspiración, estornudo,
tes flexión
Factores que Aparición de derrame,
lo alivian inmovilización, decúbito sobre
tórax afectado,
Signos Tos, disnea
 Prototipo de dolor Esofágico

Localización Retro esternal

Irradiación Similar al coronario

Calidad Urgente, constrictivo, quemazón

Inicio y Según la causa, desde súbito

evolución (ruptura) a progresivo.
Intensidad Variable según la causa

Duración Desde segundos a horas, mas

prolongado en perforación.
Factores Alcohol, alimentos ácidos,
desencadenan vómitos, deglución
tes
Factores que Antiácidos, orto estatismo,
lo alivian nitratos y Calcio bloq (espasmo)
Signos Normal, en ruptura enfisema
subcutáneo (triada de Mackler ).
 Prototipo de dolor Musculo esquelético

Localización Variable según el grupo muscular

Irradiación

Calidad Punzante (agudos) sordos (crónicos)

Inicio y evolución Posterior a traumas o espasmos
Intensidad Variable
Duración Variables
Factores Sobrecarga peso, movimientos, palpación
desencadenantes zona, respiración
Factores que lo Calor local, reposo, analgésicos
alivian
Signos No signos de gravedad, buscar puntos álgidos.
 Prototipo de dolor Neurológico
Localización Recorrido de nervio afectado
Irradiación Recorrido de nervio afectado
Calidad Urente
Inicio, evolución y duración Rápido, mínimo horas, puede durar días
Intensidad Variable, puede ser muy intenso
Factores que lo alivian Infiltración del nervio, analgésicos
Signos Lesiones cutáneas, parestesias.

Prototipo de dolor Psicógeno

Dolor atípico sin patrón
Datos de neurosis y depresión
Relacionado con precipitante emocional
Mejoría del dolor con placebos
Nunca despierta al paciente
Suele localizarse en la punta cardiaca
 Diagnostico
 Imagenologia
 Rx Tórax : La mayoría estará normal, pero ayudara
a descartar causas de dolor precordial no cardiaco cono
Neumonía, , Neumotórax, etc.
 TAC : Útil para evaluar disección aortica o TEP
 ECG solo 5% tiene hallazgos clásicos en EKG
inicial  seriado
 Un EKG normal no excluye un SCA.
 ↓o ↑del ST, Inversion T, Ondas Q
Marcadores Cardiacos
 Troponinas Cardiacas (↑ 2 h. Pico 48 h. Retorna normal 8
- 10dias)
 CPK MB (↑ 4-8 h. Pico 12 – 24h. Retorna normal 2 – 3
dias)
 Mioglobina (↑ 3 h. Pico 4 –9 h. Retorna normal 1 dia).
Poco especifica.
 Scores de Riesgo Clínico
Riesgo Bajo < 3 puntos. Riesgo Alto 4 o +

Riesgo bajo : Ausencia de puntos

Fact. Riesgo : DM, Tabaco, HTA, Obeso, Dislip

 Valoración
inicial

Neumotórax a Murmullo
Tensión vesicular
ausente o Shock

EKG / RX Tórax

EKG + / Rxt + EKG - / Rxt +

EKG + / Rx EKG + / Rxt +
Mediastino Aire/liquido en
Edema Pulmón Sobrecarga VD
ancho mediastino

Aneurisma
SCA Rotura Esófago TEP
Aorta
 Hallazgos clínicos orientativos a Hallazgos clínicos orientativos a
Diagnostico de IAM (altamente probable) Diagnostico de IAM (moderadamente
Edad > 60 años probable)
Diabetes Antecedentes Tabaquismo
Dolor irradiado a ambos brazos, al hombro Historia familiar de muerte prematura
o a la mandíbula cardiaca
Signos Rx de ICC Antecedentes de IAM previos
Ataques previos de IAM o Angina Dolor Torácico como síntoma principal
Isquemia en el EKG Nauseas o vómitos
Sudoración
Sexo Masculino
Síndromes Coronarios Agudos
• Es un desbalance entre la entrega y la demanda de oxigeno a nivel
miocárdico ocasionado por un súbito deterioro del flujo sanguíneo
coronario.
• Engloba las patologías desde Angina de Pecho hasta el Infarto Agudo
del Miocardio.
• De los pacientes que llegan a Emergencia con Dolor Precordial agudo,
aprox. 15% tienen un SCA.
• De estos pacientes con SCA que se presentan a la Emergencia, 1/3
parte tendrán un IAM y los restantes 2/3 una angina de pecho.
• Se da en 1 de c/6 Hombres y 1 de c/7 mujeres.
 Tratamiento Síndromes Coronarios Agudos
• Se basa en la duración y persistencia de los síntomas, historia cardiaca y hallazgos al
examen físico y EKG.
• Pacientes con sospecha IAMEST (STEMI)
1. Establecer vía IVC
2. Oxigeno suplemental
3. Nitroglicerina Sublingual 0.4 mg c/5min x 3 dosis PRN por dolor
4. Morfina : 2 – 5 mg IV c/5-15 minutos PRN por dolor
5. Betabloqueantes : (si no hay riesgo de shock cardiogénico) Metoprolol o Atenolol, 50 mg PO.. Pueden darse IV 6 mg iv c/5
minutos y repetir 1 dosis.
6. Tratamiento clave es alcanzar la reperfusion inmediata y limitar el tamaño del infarto.
a) Antiagregantes : Aspirina (162-325 mg) o Clopidogrel (tabs 75mg) (600 mg
carga y 75mg/día. No se da carga en > 75 años que recibirán fibrinoliticos.
b) Antitrombinas : Heparina no fraccionada : Bolo 60 unids/kg (max. 4,000 Unids) seguido
infusión de 12 unds/kg/hora (max 1,000 unids hasta TPT 1.5 – 2.5 veces)
o Enoxaparina (Clexane) (bajo peso molecular) (viales 20 -40-60-80-100 mg) : 30 mgs IV bolo
seguido infusion 1 mg/kg SC every 12 h.
a) Fibrinoliticos : Estreptoquinasa 1.5 millones unids pasar en 1 hora
o Alteplasa : 15 mg IV bolo , luego 50 mg en infusion en 30 min y luego 35 mg en infusion a pasar en una hora
d) Inhibidores Glicoproteinas IIb/IIIa : Tirofiban 0.4 mcg/kg/min en 30 min seguido de infusion 0.1 microgram/kg/min for 48–96 h.
Intervención Percutánea.