Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 - Nº 5, Octubre 2007; págs.

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CIRUGÍA AL DÍA

Infección VIH y Cirugía. Recuerdos de un clínico*

The surgeon and AIDS
Dr. GUILLERMO ACUÑA L.1,2
1Departamento Infectología Hospital del Trabajador de Santiago. 2Infectólogo Clínica las Condes. Santiago, Chile

INTRODUCCIÓN enfrentar a pacientes quirúrgicos, manejo de mues-

tras, curaciones y todo tipo de procedimientos
La infección VIH, su epidemiología, tratamien- invasivos.
to y pronóstico han variado enormemente en el Chile fue uno de los primeros países sudame-
transcurso de los últimos 25 años. Con esta epide- ricanos que hicieron obligatorio el testeo de sangre
mia ha sucedido algo no visto antes en la historia de Bancos de Sangre, tanto en el área pública
de la medicina. Nuestra generación médica ha sido como privada. Esto disminuyó de inmediato el ries-
testigo de la descripción de la enfermedad, el ha- go de infección por transfusiones pero además
llazgo de su agente etiológico y epidemiología, la replanteó la necesidad de considerar cuidadosa-
manera de diagnosticarla y tratarla. Si bien aún mente las indicaciones de transfusiones que hasta
está pendiente la forma de curar la infección o antes de la aparición de la infección VIH se hacía
prevenirla con una vacuna, en el pasado lo que con bastante soltura1.
sucedía es que se sufría una epidemia de una Desde el punto de vista quirúrgico, el disponer
patología misteriosa, muchas veces siglos después de un examen de tamizaje hacía muy tentadora la
se descubría su agente etiológico / epidemiología y posibilidad de solicitar el examen dentro de la rutina
en general era otra generación la que podía contar preoperatoria, muchas veces sin el consentimiento
con un tratamiento efectivo. informado del paciente. En esa época de fines de
Esta rápida evolución también se correlaciona los años 80 el diagnóstico de infección VIH signifi-
con el manejo quirúrgico de diversas situaciones. caba en la práctica una sentencia de muerte antici-
En mi recuerdo están algunos casos de pacientes pada, dado que por el momento podíamos solo
VIH +, en que necesitando una intervención quirúr- intervenir en las complicaciones oportunistas y el
gica, esta le fuera negada por varios colegas y el pronóstico era de muerte en un periodo relativa-
que la hacía y la clínica que lo recibía cobraban mente corto.
honorarios y derechos de pabellón muy por encima En mi institución, Hospital Clínico de la Ponti-
de lo habitual. ficia Universidad Católica de Chile, se acordó soli-
Es indudable que cualquier intervención inva- citar dicho examen a todo paciente que fuera a
siva en un paciente tiene un potencial riesgo de cirugía, con un consentimiento. Esta práctica fue
infección. A raíz de esta epidemia surgió el concep- cuestionada por mi, dado que el criterio era que
to de precauciones universales, las que han modi- todo paciente debía ser considerado VIH+ y por lo
ficado en gran medida la forma de enfrentar el tanto manejado con las precauciones apropiadas
contacto con sangre y secreciones, debiendo cons- no importando sexo, situación marital, edad, reli-
tituirse en una forma habitual y no excepcional de gión ni actividad. Sin embargo en conversaciones

*Recibido 29 de Mayo de 2007 y aceptado para publicación el 3 de Julio de 2007.

Correspondencia: Dr. Guillermo Acuña L.
Lo Fontecilla 441. Santiago, Chile
e mail: info@[Link]
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con la jefatura de Cirugía acordamos que para retroperitoneales y que pueden ser abscesos o
ellos, el saber positivamente que el paciente era ganglios abscedados. También la infección por
VIH+ les permitía tomar algunas decisiones extras, citomegalovirus (CMV) ha llevado a abdómenes
las cuales no debían de ninguna manera afectar al quirúrgicos. Hace algunos años llegó a urgencia de
paciente2,3. Clínica las Condes un paciente con un abdomen
De esta forma, por ejemplo, paciente uroló- agudo acompañado por su mujer e hijo. Rápida-
gicos que requerían cirugía, fueron operados por el mente fue llevado a pabellón encontrando el ciruja-
profesor de Urología y no por residentes e internos no una úlcera de intestino delgado perforada. No
como habría correspondido en una institución uni- fue hasta que la biopsia de la pieza mostró presen-
versitaria. El manejo de sangre y líquidos se hizo cia de células con inclusiones intracitoplasmáticas
más estricto y el paciente no fue perjudicado en que se sospechó la posibilidad de un Síndrome de
absoluto, por el contrario recibió una atención de Inmunodeficiencia Adquirida y se pidió la serología
mayor cuidado que lo habitual. respectiva que confirmó que el paciente era VIH+.
Un caso de cirugía cardíaca obligó a una dis- Afortunadamente el equipo quirúrgico, que no con-
cusión clínica-ética interesante. El paciente tenía taba con esta información al momento de intervenir
una indicación de cirugía electiva de revasculari- a un paciente de urgencia, tomó las precauciones
zación coronaria. Cuando se agregó el dato de su adecuadas y nadie sufrió ningún accidente, esto
condición de portador de infección VIH, en etapa viene a corroborar lo importante que es adoptar
sintomática (recuperado de neumonía por Pneumo- estas precauciones como hábito y no como una
cystis jerovesi) se argumentó que el pronóstico de norma que se ejerce solo en determinados pacien-
la enfermedad de base era de la suficiente gravedad tes o cuando se cuenta con una serología +. El
como para descartar una cirugía de circulación enfermo evolucionó con un síndrome de respuesta
extracorpórea con sus propias posibilidad de compli- inflamatoria sistémica y permaneció por un par de
caciones y que el caso (muchos años previos a la semanas conectado a ventilador mecánico en si-
terapia antiviral [TARV]) podía compararse con un tuación crítica. Luego se recuperó y respondió bien
caso similar de un paciente con un cáncer avanzado. al tratamiento antiviral (CMV) y a la TARV, volvien-
Fuera de este caso, no recuerdo ningún otro do a hacer su vida normal, retomando sus negocios
en que la cirugía se denegara, por el contrario los y vida. Su familia aceptó la situación, él permanece
neurocirujanos por ejemplo, nos ayudaron en mu- casado y tiene el apoyo de los suyos. En este mo-
chos casos de masas intracerebrales cuya etiología mento la infección viral se mantiene controlada y su
solo pudimos dilucidar con muestra de tejidos vida está más en riesgo por una diabetes que no ha
(toxoplasma, chagoma, TBC)4,5. Actualmente con podido controlarse bien, mas que por el SIDA.
las nuevas imágenes de scanner y resonancia nu- Otra área en la cual la cirugía ha debido inter-
clear magnética mas la ayuda de la biología mole- venir frecuentemente es la coloproctología9. Por la
cular y serología es más raro que debamos recurrir misma naturaleza de la actividad sexual de muchos
a craneotomías, existiendo además la posibilidad de estos pacientes, las lesiones ano-rectales son
de biopsias estereotáxicas, sin embargo seguimos frecuentes desde hemorroides, fisuras, desgarros,
trabajando cercanamente con neurólogos y neuro- abscesos perirrectales, condilomas extensos, cán-
cirujanos. cer de recto y otra lesiones. Muchas veces es el
En cirugía abdominal, existen muchos casos proctólogo quien solicita el examen y hace el diag-
operados, algunos por patología no relacionada a nóstico.
VIH y otros que se presentaron por ejemplo como La cirugía toráxica ha debido emplearse oca-
colecistitis alitiásicas6 y en las que se encontró sionalmente como ayuda diagnóstica (mediasti-
infección por criptosporideo, Isoospora belli, o mi- noscopia) y más frecuentemente como ayuda para
crosporidio. En algunas ocasiones pacientes fueron el manejo de neumotórax por barotaruma asocia-
al pabellón con diagnóstico de apendicitis aguda y do a ventilación mecánica en paciente con graves
en la operación se encontró un flegmón peri neumonías u ocasionalmente en pacientes con ex-
apendicular del cual se desarrolló Mycobacterium tensa pneumocystosis que hacen neumotórax es-
tuberculosis o no tuberculosis (complejo avium y pontáneos.
quelonae)7,8. La tuberculosis extrapulmonar es una Actualmente, la terapia TARV ha hecho una
forma no tan excepcional de presentación en un gran diferencia en el pronóstico del paciente VIH+.
paciente que no estaba previamente diagnosticado El programa GES (garantías explícitas de salud) ha
como VIH+. Consultan por síndromes febriles sin asegurado la posibilidad que todos los pacientes,
foco precisado y en el estudio de imágenes apare- tanto del sistema público como privado, tengan
cen lesiones que se interpretan como colecciones acceso a las terapias más efectivas, de modo que
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a nivel mundial ha cambiado el concepto del diag- 2. Flum DR, Wallack MK. The surgeon's database for
nóstico precoz. El reconocer a una persona VIH+ AIDS: a collective review. J Am Coll Surg 1997; 184:
en etapa temprana, permite poder intervenir en la 403-412.
diseminación de la infección y al paciente se le 3. Saltzman DJ, Williams RA, Gelfand DV, Wilson SE.
The surgeon and AIDS: twenty years later. Arch Surg
puede ofrecer un tratamiento que le permitirá vivir
2005; 140: 961-967.
los años que le correspondan mientras cumpla ca- 4. Torrealba G, Acuña G, Tagle P, Tapia J, Huete I. The
balmente con el tratamiento y sus controles. En value of cerebral biopsy in patients with AIDS and
nuestro país aún es obligatorio contar con el con- extensive cerebral lesions. Rev Med Chil 1990; 118:
sentimiento informado de la persona a la que se le 1367-1371.
va a hacer el examen, situación que tal vez en el 5. Oddo D, Casanova M, Acuna G, Ballesteros. Acute
futuro pueda modificarse. Las razones actuales Chagas’ disease (Trypaniomiasis americana) in
para poner este examen (serología VIH) en una acquired immunodeficiency síndrome: report of two
categoría diferente al resto de los exámenes médi- cases. Hum Pathol 1992; 23: 41-44.
cos, no tiene una razón médica propiamente tal si 6. Labarca J, Tagle R, Acuña G, Oddo D, Pérez C,
Guzmán S. Colecistitis aguda alitiásica causada por
no a la permanencia de los prejuicios que tiene
Cryptosporidium en un paciente con SIDA. Rev Med
nuestra sociedad sobre el significado de la infec- Chil 1992; 120: 174-179.
ción VIH y la asociación con conductas sexuales 7. Clarke DL, Thomson SR, Bissetty T, Madiba TE,
que la sociedad chilena no ha aceptado. Esto pue- Buccimazza I, Anderson F. A Single Surgical Unit's
de perjudicar a muchas personas que pierden la Experience with Abdominal Tuberculosis in the HIV/
oportunidad de que en un chequeo médico se les AIDS Era. World J Surg 2007; 31: 1088-1097.
diagnostique una enfermedad tratable y al personal 8. Leone V, Misuri D, Fazio C, Cardini S. Abdominal
de salud que eventualmente sufre accidentes corto/ tuberculosis: clinical features, diagnosis and role of
punzantes y que en ocasiones el paciente fuente surgery. Minerva Chir 2007; 62: 25-31.
rechaza que se le practique el examen aunque no 9. Abbasakoor F, Boulos PB. Anal intraepithelial neo-
[Link] J Surg 2005; 92: 277-290.
le signifique ningún desembolso económico.
10. Jones S, Bologa R. Renal transplant in an HIV-
Por otra parte, hoy frente a una cirugía electi- positive patient. AIDS Read 2007;17: 172-174.
va, (incluyendo cirugías plásticas o estéticas) y ci- 11. Castells L, Escartin A, Bilbao I, Len O, Allende H,
rugía mayores como transplantes,10-12 no existe Vargas V et al. Liver transplantation in HIV-HCV
razón a priori para denegarla en base a un mal coinfected patients: a case-control study. Transplan-
pronóstico de la enfermedad de base. tation 2007; 83: 354-358.
Las nuevas generaciones de cirujanos debe- 12. Roland ME, Lo B, Braff J, Stock PG. Key clinical,
rán tener claro que su vida profesional estará ethical, and policy issues in the evaluation of the
acompañada siempre por la posibilidad de tener safety and effectiveness of solid organ transplanta-
que intervenir pacientes VIH+ y su práctica profe- tion in HIV-infected patients. Arch Intern Med 2003;
163: 1773-1778.
sional no deberá olvidar nunca las precauciones
13. Desai DM, Kuo PC. Perioperative management of
para su persona y el personal de apoyo que mere- special populations: immunocompromised host (can-
cen la mayor consideración para evitar posibles cer, HIV, transplantation). Surg Clin North Am 2005;
accidentes13,14. 85: 1267-1282.
14. Yii MK, Saunder A, Scott DF. Abdominal surgery in
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