Neumonía adquirida en Comunidad NAC

una infección aguda del parénquima pulmonar

que afecta a pacientes no hospitalizados y que
se caracteriza por la aparición de fiebre y/o
síntomas respiratorios, junto con la presencia de
infiltrados pulmonares en la radiografía de
tórax
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

CLASIFICACIÓN

NAC típica o bacteriana

atípica (producida por virus o bacterias

atípicas)
no clasificable (casos que no cumplen
criterios que permitan incluirlos en ninguno de
los 2 primeros grupos).
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC
Epidemiología

Más frecuente en niños 1 a 5 años

CLÍNICA
NAC

NAC bacteriana
fiebre elevada
comienzo súbito
escalofríos
afectación del estado general
ocasionalmente aparición de herpes labial.
Se puede acompañar de dolor torácico de características pleuríticas
y expectoración purulenta.
La auscultación es focal, con presencia en ocasiones de soplo
tubárico.
CLÍNICA NAC

NAC atípica
Fiebre moderada
comienzo lento
síntomas catarrales
tos seca irritativa
en ocasiones dificultad respiratoria
La auscultación pulmonar es generalizada de característi- cas
bronquiales,acompañándose en ocasiones de espasticidad.
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

CLÍNICA
NAC bacteriana NAC atípica
fiebre elevada Fiebre moderada
comienzo súbito comienzo lento
escalofríos síntomas catarrales
afectación del estado general tos seca irritativa
ocasionalmente aparición de en ocasiones dificultad
herpes labial. respiratoria

Se puede acompañar de dolor La auscultación pulmonar

torácico de características es generalizada de
pleuríticas y expectoración característi- cas
purulenta. bronquiales,acompañándose
La auscultación es focal, con en ocasiones de
presencia en ocasiones de espasticidad.
soplo tubárico.
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

DIAGNÓSTICO
Estudios analíticos
fase aguda inespecíficos
La leucocitosis no siempre indican una
etiología bacteriana, ya que pueden
observarse en infecciones respiratorias
víricas.
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC
DIAGNÓSTICO

desviación izquierda (bacteriana)

predominio linfocitario (viral)

La procalcitonina mayor especificidad que la

proteína C reactiva para el diagnóstico diferencial
entre NAC bacteriana o vírica, (prueba que está
disponible en muy pocos centros).
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

DIAGNÓSTICO

La determinación de crioaglutininas resulta

positiva en el 50% de las neumonías por M.
pneumoniae, aunque no son específicas de
esta infección.
Elevación de los eosinófilos (infección por C.
trachomatis).
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC
Estudios de imagen
No existen características radiológicas que nos
permitan diferenciar con total seguridad los 2
grandes tipos de NAC.

La presencia de una condensación lobar en la

radiografía de tórax parece ser un indicador
razonablemente específico de infección bacteriana, al
igual que lo es la presencia de un derrame pleural.
Sin embargo su ausencia no descarta la infección
bacteriana.
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

Los infiltrados intersticiales difusos se asocian

frecuentemente a infecciones víricas.

La presencia de imágenes aireadas (neumatoceles) con

múltiples focos de infiltrados alveolares es característica
de S. aureus.
La neumonía por S. pyogenes, aunque poco común, es una
infección grave que presenta frecuentemente derrame
pleural.
En los niños más pequeños la condensación focal única
es menos frecuente, encontrándose a esta edad un patrón
alveolo-intersticial denominado bronconeumonía cuya
etiología pudiera ser igualmente vírica o bacteriana
 Neumonía adquirida en Comunidad NAC

Estudios microbiológicos

a. Frotis nasofaríngeo.
b. Cultivo de esputo.
c. Hemocultivo.
d. Detección de antígenos bacterianos.
e. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR).
f. Serología.
. Otras técnicas.

a. Frotis nasofaríngeo. Excepto el aislamiento de B. pertussis, la presencia de bacterias en cultivo de frotis

nasofaríngeo no tiene valor diagnóstico, ya que pueden ser colonizadoras habituales y no indica que sean las
responsables del proceso. En el caso de las infecciones víricas, la detección de antígenos virales en frotis
nasofarín- geo permite establecer el diagnóstico etiológico y su principal ventaja es la obtención rápida del
resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo es difícil de conseguir en niños, aunque puede dar buenos resultados
si se obtiene correctamente. El aislamiento de una bacteria en una muestra ade- cuada (> 25 leucocitos por
campo y < 10 células epiteliales) es indicativo de infección bacteriana.
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad muy baja (< 20-30%).
d. Detección de antígenos bacterianos. Los test rápidos para la detección de antí- geno neumocócico en orina y
sangre presentan una sensibilidad y especificidad reducida. Un resultado positivo puede ser reflejo de una
colonización o de una infección neumocócica reciente en otro lugar diferente al pulmón (otitis, sinusitis...). La
determinación del antígeno de neumococo en líquido pleural tiene una sensibilidad y especificidad similar a la
PCR.
e. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Permite la identificación de material genético viral en
secreciones respiratorias con una alta sensibilidad y especificidad. Recientemente se han publicado buenos
resultados para S. pneumoniae.
f. Serología. Método sensible y especí- fico que determina anticuerpos frente a diversos patógenos (M.
pneumoniae, C. pneumoniae, virus...). Sus resultados no son lo suficientemente precoces como para influir en
decisiones terapéuticas.
g. Otras técnicas. En casos graves y de mala evolución la obtención de secreciones traqueobronquiales me-
diante lavado broncoalveolar o la realización de toracocentesis en niños con derra- me pleural permitirán
obtener material para cultivo y realización de PCR.
Neumonía adquirida en Comunidad NAC
 Neumonía adquirida en la comunidad
7 A. Méndez Echevarría, M.J. García Miguel*,
F. Baquero Artigao*, F. del Castillo Martín*
Servicio de Pediatría General. *Unidad de Infectología Pediátrica.
Hospital Infantil La Paz. Madrid

INTRODUCCIÓN mente una baja rentabilidad(2). Por estas

La neumonía adquirida en la comuni- razones, realizaremos el diagnóstico
dad (NAC) es una infección aguda del basándonos en la agrupación de criterios
parénquima pulmonar que afecta a pacien- clínicos, analíticos, radiológicos y epide-
tes no hospitalizados y que se caracteriza miológicos. De esta manera podremos ins-
por la aparición de fiebre y/o síntomas res- taurar un tratamiento racional(3,4), evitan-
piratorios, junto con la presencia de infil- do el uso innecesario de antibióticos.
trados pulmonares en la radiografía de
tórax(1). CLASIFICACIÓN
La NAC no es un proceso de manejo La NAC se clasifica clásicamente en
sencillo. Establecer el diagnóstico etioló- tres grandes síndromes: NAC típica o bac-
gico y realizar un tratamiento antibióti- teriana, atípica (producida por virus o bac-
co adecuado resulta en muchas ocasiones terias atípicas) y no clasificable (casos que
una tarea complicada. En la práctica clí- no cumplen criterios que permitan incluir-
nica diaria no disponemos de muchas téc- los en ninguno de los 2 primeros grupos).
nicas de diagnóstico microbiológico y los En muchas ocasiones es difícil dife-
resultados de las mismas con frecuencia renciar claramente los tipos de NAC, por
se obtienen tardíamente. Además, los estu- lo que se han establecido algoritmos diag-
dios microbiológicos presentan habitual- nósticos basados en la suma de criterios

TABLA I. Diagnóstico diferencial entre la neumonía típica y la atípica(3).

1. Fiebre > 39° C de aparición brusca

2. Dolor pleural (torácico o epigástrico)
3. Auscultación focal (crepitantes, hipoventilación o soplo tubárico)
4. Leucocitosis ≥ 12.000/mm3 con neutrofilia ≥ 6.000/mm3
5. Rx de tórax de consolidación
NAC típica: ≥ 3 criterios; NAC atípica: 0 criterios; NAC indeterminada: 1-2 criterios.
60 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

TABLA II. Etiología de la neumonía según diferentes grupos de edad(10).

≤ 3 semanas 3 meses-4 años
1. S. agalactiae 1. Virus respiratorios
2. L. monocytogenes 2. S. pneumoniae
3. Enterobacterias Gram (-) 3. Gérmenes menos frecuentes:
4. CMV S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
3 semanas-3 meses 4. M. tuberculosis
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios 5 años-15 años
3. S. pneumoniae 1. M. pneumoniae
4. S. aureus 2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis

clínicos, analíticos y radiológicos que faci- el VRS, parainfluenza, influenza, adeno-

liten la orientación diagnóstica (Tabla I)(3). virus…). La frecuencia de cada uno de
ellos varía de forma importante en fun-
EPIDEMIOLOGÍA ción de la edad del paciente (Tabla II)(10).
La NAC es una de las infecciones Sin embargo, la frecuencia global de los
más frecuentes de la infancia, observán- mismos también se modifica según se
dose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000 estudie en enfermos ingresados o tratados
niños/año (5). Esta incidencia presenta ambulatoriamente. En niños que no pre-
variaciones según la edad, afectando más cisan ingreso, los patógenos más frecuen-
frecuentemente a niños entre 1 y 5 años(5). tes serán los productores de neumonía atí-
Aunque su mortalidad es baja en países pica(11). En niños que precisan ingreso por
desarrollados, asocia una elevada mor- compromiso respiratorio o por afectación
bilidad precisando hospitalización el 14% del estado general el neumococo y el VRS
de los niños afectados(5). Aunque existen son los principales patógenos(11).
pocos datos sobre incidencia de la NAC
en niños(6), recientemente se ha descrito CLÍNICA
un aumento de la NAC tanto complica-
da como no complicada(7,8) así como de NAC bacteriana
la incidencia del derrame pleural para- Se caracteriza por presentar fiebre ele-
neumónico(9). vada de comienzo súbito con escalofríos,
Los agentes infecciosos que causan afectación del estado general y ocasional-
NAC en la infancia son numerosos (S. mente aparición de herpes labial. Se pue-
pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumo- de acompañar de dolor torácico de carac-
niae, S. aureus, virus respiratorios como terísticas pleuríticas y expectoración puru-
 Neumonía adquirida en la comunidad 61

lenta(2,11). La auscultación es focal, con subaguda, acompañada de cefalea, mial-

presencia en ocasiones de soplo tubárico. gias y característicamente de tos seca
Sin embargo, esta forma clásica de pre- irritativa y en ocasiones auscultación
sentación se describe fundamentalmente espástica. La NAC por M. pneumoniae
en adultos y, aunque puede verse en niños puede asociar síntomas extra-respirato-
mayores, es infrecuente en los lactantes y rios (encefalitis, Guillain-Barré, neuri-
niños pequeños(2). En estos suele presen- tis, anemia hemolítica, miocarditis, eri-
tarse como complicación de una infección tema exudativo multiforme…).
respiratoria viral previa que cursaba con
febrícula o fiebre baja y que súbitamente DIAGNÓSTICO
inicia fiebre elevada y empeoramiento del
estado general. También puede manifes- Estudios analíticos
tarse como fiebre sin foco, siendo este tipo La clínica y los reactantes de fase agu-
de neumonía “silente” característica de la da son muy inespecíficos a la hora de dife-
NAC neumocócica(11). La clínica respira- renciar las distintas etiologías(4). La leu-
toria suele ser poco llamativa y la tos no cocitosis o la elevación de reactantes de
está presente o es escasa. Los niños peque- fase aguda son datos que no siempre indi-
ños rara vez refieren dolor costal y es fre- can una etiología bacteriana, ya que pue-
cuente la aparición de meningismo o dolor den observarse en infecciones respirato-
abdominal que confunden y retrasan el rias víricas(4). Tan solo la presencia de des-
diagnóstico. La presencia de herpes tam- viación izquierda es un indicador fiable
poco es habitual en ellos. de etiología bacteriana(4), y un predomi-
nio linfocitario lo es de etiología viral. La
NAC atípica determinación de procalcitonina ofrece
Se caracteriza por un comienzo lento mayor especificidad que la proteína C
de síntomas catarrales con fiebre mode- reactiva para el diagnóstico diferencial
rada, tos seca irritativa, y en ocasiones entre NAC bacteriana o vírica, aunque es
dificultad respiratoria(2). La auscultación una prueba que está disponible en muy
pulmonar es generalizada de característi- pocos centros. La determinación de crioa-
cas bronquiales, acompañándose en oca- glutininas resulta positiva en el 50% de
siones de espasticidad. las neumonías por M. pneumoniae, aun-
a. NAC viral(2). Aparece en menores de que no son específicas de esta infección.
3 años habitualmente durante el invier- La elevación de los eosinófilos es un dato
no. Se acompaña de cuadro catarral característico de la infección por C. tra-
con febrícula o fiebre moderada, farin- chomatis.
gitis, coriza, conjuntivitis y en ocasio-
nes síntomas extrapulmonares como Estudios de imagen
exantemas inespecíficos o diarrea. No existen características radiológicas
b. NAC por M. pneumoniae y C. pneumo- que nos permitan diferenciar con total segu-
niae(2). Afecta habitualmente a niños ridad los 2 grandes tipos de NAC(1). La pre-
mayores de 3 años, con presentación sencia de una condensación lobar en la
62 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

radiografía de tórax parece ser un indica- obtiene correctamente. El aislamien-

dor razonablemente específico de infec- to de una bacteria en una muestra ade-
ción bacteriana(1), al igual que lo es la pre- cuada (> 25 leucocitos por campo y <
sencia de un derrame pleural(4). Sin embar- 10 células epiteliales) es indicativo de
go su ausencia no descarta la infección bac- infección bacteriana(2,11).
teriana. Los infiltrados intersticiales difu- c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
sos se asocian frecuentemente a infeccio- muy baja (< 20-30%)(2,11).
nes víricas. La presencia de imágenes aire- d. Detección de antígenos bacterianos. Los
adas (neumatoceles) con múltiples focos test rápidos para la detección de antí-
de infiltrados alveolares es característica geno neumocócico en orina y sangre
de S. aureus. La neumonía por S. pyoge- presentan una sensibilidad y especifi-
nes, aunque poco común, es una infección cidad reducida. Un resultado positivo
grave que presenta frecuentemente derra- puede ser reflejo de una colonización o
me pleural. En los niños más pequeños la de una infección neumocócica recien-
condensación focal única es menos fre- te en otro lugar diferente al pulmón (oti-
cuente, encontrándose a esta edad un patrón tis, sinusitis…)(2,11). La determinación
alveolo-intersticial denominado bronco- del antígeno de neumococo en líquido
neumonía cuya etiología pudiera ser igual- pleural tiene una sensibilidad y especi-
mente vírica o bacteriana(2). ficidad similar a la PCR.
e. Reacción en cadena de la polimerasa
Estudios microbiológicos (PCR). Permite la identificación de
Permiten establecer el diagnóstico material genético viral en secreciones
etiológico de la NAC. Sin embargo, esto respiratorias con una alta sensibilidad
es habitualmente difícil y complejo, espe- y especificidad. Recientemente se han
cialmente en el caso de los patógenos bac- publicado buenos resultados para S.
terianos causantes de NAC típica(2). pneumoniae.
a. Frotis nasofaríngeo. Excepto el aisla- f. Serología. Método sensible y especí-
miento de B. pertussis, la presencia de fico que determina anticuerpos frente
bacterias en cultivo de frotis nasofa- a diversos patógenos (M. pneumoniae,
ríngeo no tiene valor diagnóstico, ya C. pneumoniae, virus…). Sus resulta-
que pueden ser colonizadoras habitua- dos no son lo suficientemente preco-
les y no indica que sean las responsa- ces como para influir en decisiones
bles del proceso(2). En el caso de las terapéuticas(11).
infecciones víricas, la detección de g. Otras técnicas. En casos graves y de
antígenos virales en frotis nasofarín- mala evolución la obtención de secre-
geo permite establecer el diagnóstico ciones traqueobronquiales me-diante
etiológico y su principal ventaja es la lavado broncoalveolar o la realización
obtención rápida del resultado. de toracocentesis en niños con derra-
b. Cultivo de esputo. El cultivo de espu- me pleural permitirán obtener mate-
to es difícil de conseguir en niños, aun- rial para cultivo y realización de
que puede dar buenos resultados si se PCR(2).
 Neumonía adquirida en la comunidad 63

TABLA III. Tratamiento empírico de la NAC(11).

NAC de características típicas

1. Neumonía no complicada:
– Si el niño está vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina oral 80 mg/kg/día en 3 dosis, 7-10 días
Tratamiento hospitalario: ampicilina i.v. 200 mg/kg/día en 3-4 dosis 2-4 días
(> 24 h apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/día en 3 dosis de
forma ambulatoria hasta completar 7-10 días
– Si el niño no está vacunado frente a H. influenzae:
Tratamiento ambulatorio: amoxicilina-clavulánico oral 80 mg/kg/día, 7-10 días
Tratamiento hospitalario: amoxicilina-clavulánico i.v. 200 mg/kg/día
Alternativa: cefotaxima 200 mg/kg/día i.v.
2. Neumonía con derrame pleural
– Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis
3. Neumonía abscesificada (necrotizante)
– Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/día en
3-4 dosis
– Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/día en 3 dosis

NAC de características atípicas

1. Niños ≤ 3 años: tratamiento sintomático
2. Niños > 3 años: macrólido oral o i.v.

NAC no clasificable
1. Niño 3 años: igual a la NAC típica
2. Niño > 3 años: macrólidos
3. Grave (cualquier edad): cefotaxima/ceftriaxona i.v. + macrólido i.v.

TRATAMIENTO c) gravedad del enfermo; y d) resistencias

El tratamiento de la NAC es funda- bacterianas en nuestro medio (especial-
mentalmente empírico, especialmente en mente neumococo y S. aureus).
los primeros momentos (Tabla III)(11). Este
debe instaurarse basándose en: a) la edad NAC típica
del paciente (relación estrecha entre la El tratamiento de la NAC típica debe
edad y la etiología de la NAC); b) carac- ir dirigido fundamentalmente frente el
terísticas clínico-radiológicas de la NAC; neumococo. En los últimos años, se ha
64 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

observado en España una disminución en ticar y supone un riesgo a esta edad por
el número de cepas de S. pneumoniae su gravedad(11). En niños > 3 años instau-
resistentes a penicilina(2). La inclusión de raremos un tratamiento con macrólidos
los serotipos más resistentes en la vacu- (claritromicina o azitromicina), valorán-
na heptavalente, así como el incremento dose el cambio a un betalactámico si no
en la aparición de nuevos serotipos más hay mejoría. Si precisa ingreso, asociare-
sensibles podría explicar este fenómeno(2). mos un antibiótico betalactámico i.v. y un
Sin embargo, algunos autores aconsejan macrólido oral si hay fuerte compromi-
la utilización de dosis mayores de antibió- so respiratorio(11).
tico en pacientes que precisen ingreso
(ampicilina i.v. a 200 mg/kg/día)(1), debi- COMPLICACIONES
do a la reciente aparición en nuestro medio Las dos complicaciones más frecuen-
de formas graves con frecuente desarro- tes son el derrame pleural y la neumonía
llo de derrame pleural(9). El tratamiento abscesificada o necrotizante.
de elección en pacientes que no precisen
ingreso será amoxicilina oral a 80 Derrame pleural
mg/kg/día. El derrame pleural es la complicación
H. influenzae b ya no es un patógeno más frecuente de la neumonía aguda y una
común, por lo cual no es necesaria la de las causas más frecuentes de fracaso
administración de ácido clavulánico, sal- del tratamiento(13). Por ello, ante cualquier
vo en niños no vacunados. persistencia de los síntomas o signos infec-
ciosos (fiebre o ausencia de descenso de
NAC atípica los reactante de fase aguda), debe buscar-
El tratamiento de elección de la NAC se la presencia de un derrame pleural. El
atípica a partir de los 4-5 años es claritro- patógeno más frecuente en la actualidad
micina o azitromicina(11). Por debajo de es S. pneumoniae seguido de S. aureus y
esta edad el enfermo puede ser tratado sin- S. pyogenes(14). En los últimos años se ha
tomáticamente, excepto si la NAC es producido un fuerte incremento de derra-
moderada o grave o el niño tiene < 6 me pleural de origen neumocócico(9). No
meses y existe sospecha de infección por están claras las causas, aunque la mayo-
C. trachomatis, en cuyo caso se recomien- ría de los autores piensa que está en rela-
da un macrólido oral o i.v.(12). La duración ción con la circulación de nuevos seroti-
del tratamiento no está bien definida, uti- pos como el 1, 7F, 3 ó 5, cepas muy sen-
lizandose habitualmente 10 días para cla- sibles pero al mismo tiempo muy virulen-
ritromicina y 5 días para azitromicina(12). tas(15). También se ha constatado un incre-
mento del serotipo 19A, segundo en fre-
NAC no clasificable cuencia a poca distancia del 1 en derra-
El tratamiento de la NAC no clasifi- mes, pero que al contrario que los citados,
cable en el niño de ≥ 3 años es semejan- presenta elevadas resistencias antibióti-
te al de la NAC típica, dado que la etio- cas. La radiografía simple suele ser útil
logía neumocócica es difícil de diagnos- para el diagnóstico. No obstante, en algu-
 Neumonía adquirida en la comunidad 65

TABLA IV. Clasificación del derrame pleural peraneumónico.

pH Glucosa LDH Cultivo

No complicado: ≥ 7,2 ≥ 40 mg/dl < 3 veces LDH suero Negativo
Complicado: < 7,2 < 40 “ > 3 veces suero Positivo
Complicado complejo: igual al anterior más multiloculaciones
Empiema: pus libre

nos casos es necesario recurrir a la radio- es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
grafía en decúbito o a la ecografía de producirse se puede manejar con sucesi-
tórax. La radiografía en decúbito permi- vas punciones. Si tras la colocación de
te descubrir derrames ocultos y es útil para drenaje pleural deja de salir líquido y el
valorar la cantidad del derrame, conside- paciente continúa con fiebre debe reali-
rándose como significativo cualquier gro- zarse una ecografía para ver si el derrame
sor superior a 10 mm(13). En este caso se está tabicado, en cuyo caso se debe reali-
debe realizar una ecografía de tórax para zar una toracoscopia. Si no se dispone de
determinar si existe o no tabicación. La ésta se pueden utilizar alternativamente
ecografía también es útil para localizar fibrinolíticos. En caso de utilizar fibrino-
pequeños derrames ocultos y como guía líticos, se administrará urokinasa 2 veces
en la punción de los mismos. En algunos al día durante 3 días (6 dosis en total)(13).
casos especiales es necesario recurrir a la En niños con peso menor a 10 kg utili-
TAC de tórax, la cual, sin duda, es la que zaremos 10.000 U diluídos en 10 cc de
aporta la mejor y mayor información. salino al 0,9%. En niños con peso igual o
Si existe un derrame significativo se superior a 10 kg, se administrará 40.000
debe realizar una toracocentesis diagnós- U diluídos en 40 cc de salino al 0,9%(13).
tica y terapéutica. Todo derrame pleural Los antibióticos de elección son la cefo-
obtenido por toracocentesis debe ser ana- taxima a 200 mg/kg/día repartida en 3
lizado y posteriormente valorado. Los dosis(13). Si existe sospecha clínica o bac-
parámetros bioquímicos del líquido pleu- teriológica de origen estafilocócico se
ral mejores para esta valoración son la glu- debe asociar cloxacilina i.v. En este
cosa, la LDH, la tinción de Gram y, espe- momento no está indicada la vancomici-
cialmente, el pH. Según estos parámetros na, ya que las cepas de S. aureus resisten-
el derrame pleural se divide en(16): no com- tes a meticilina de origen comunitario son
plicado, complicado, complejo complica- raras en nuestro país, al contrario de lo
do y empiema (Tabla IV). En la primera que ocurre en [Link].
punción deberá extraerse el máximo de
líquido, colocándose tubo de drenaje pleu- Abscesificación
ral si su análisis indica derrame compli- Otra de las complicaciones de la neu-
cado. Si el derrame no es complicado no monía es la abscesificación (neumonía
66 Protocolos diagnóstico-terapéuticos de la AEP: Infectología pediátrica

necrotizante), excepcional hace unos años, sustained high rate of pediatric parapneu-
pero que actualmente comienza a obser- monic empyema: risk factors and micro-
varse con cierta frecuencia, especialmen- biological associations. Clin Infect Dis.
te en la neumonía de origen neumocó- 2002; 34: 434-40.
cico. Es raro que se presente aislada, sien- 8. Buckingham SC, King MD, Miller ML.
Incidente and etiologies of complicated
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URL: [Link]
EDITORIAL: Saberes del Conocimiento
REVISTA: RECIAMUC
ISSN: 2588-0748
TIPO DE INVESTIGACIÓN: Artículo de revisión
CÓDIGO UNESCO: 32 Ciencias Médicas
PAGINAS: 223-232
Neumonía adquirida en la comunidad, diagnóstico y tratamiento en
pacientes pediátricos
Community-acquired pneumonia, diagnosis and treatment in pediatric patients
Pneumonia adquirida pela comunidade, diagnóstico e tratamento em pacientes
pediátricos
Jhonny Edgar Narvaez Alvarez1; Andrea Karina Acosta Preciado2; Paola Alejandra Villagrán Herrero3;
Stefany Lorena Andrade Moreno4

RECIBIDO: 10/11/2020 ACEPTADO: 29/11/2020 PUBLICADO: 31/01/2021

1. Médico; Investigador Independiente; Quito, Ecuador; jenarvaezsdq@[Link]; [Link]

0001-5554-7319
2. Médica Cirujana; Médico General en Funciones Hospitalarias; Quito, Ecuador; kary20-04@[Link];
[Link]
3. Médica Cirujana; Médico General en Funciones Hospitalarias; Quito, Ecuador; paopao_159@[Link];
[Link]
4. Médica Cirujana; Médico General en Funciones Hospitalarias; Quito, Ecuador; stefylam92@[Link];
[Link]

CORRESPONDENCIA

Jhonny Edgar Narvaez Alvarez

jenarvaezsdq@[Link]

Quito, Ecuador

© RECIAMUC; Editorial Saberes del Conocimiento, 2021

 RESUMEN
En la era de las vacunas conjugadas bacterianas ampliamente implementadas y el uso generalizado de técnicas de am-
plificación de ácidos nucleicos, los virus respiratorios han sido identificados como los agentes causantes más frecuentes
de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes menores de 5 años. Proporcionar información de vanguardia para el
manejo de la neumonía adquirida en la comunidad en niños menores de 5 años, con base en la evidencia más reciente pu-
blicada en la literatura es el objetivo de la investigación en curso. La hipoxemia (saturación de oxígeno ≤96%) y el aumento
del trabajo respiratorio son los signos más asociados con la neumonía adquirida en la comunidad, así como también, las
sibilancias detectadas en la exploración física que predicen de forma independiente la infección viral y el valor predictivo
negativo de la radiografía de tórax normal y la procalcitonina sérica. La incapacidad para beber / alimentarse, vomitar
todo, convulsiones, retracción de la parte baja del pecho, cianosis central, letargo, aleteo nasal, gruñidos, asentir con la
cabeza y saturación de oxígeno <90% son predictores de muerte y pueden usarse como indicadores de hospitalización.
No obstante, los derrames pleurales moderados / grandes y los infiltrados multilobulares son predictores de enfermedad
grave. De tal manera a través de la investigación se brindan los distintos aspectos de la neumonía adquirida en la comu-
nidad infantil y los cambiado que se han presentado durante las últimas tres décadas.

Palabras clave: Niño; neumonia adquirida en la comunidad; diagnóstico; etiología; tratamiento.

ABSTRACT
In the era of widely implemented bacterial conjugate vaccines and the widespread use of nucleic acid amplification tech-
niques, respiratory viruses have been identified as the most common causative agents of community-acquired pneumonia
in patients younger than 5 years of age. Providing state-of-the-art information for the management of community-acquired
pneumonia in children younger than 5 years, based on the most recent evidence published in the literature is the goal of
ongoing research. Hypoxemia (oxygen saturation ≤96%) and increased work of breathing are the signs most associated
with community-acquired pneumonia, as well as wheezing detected on physical examination that independently predict
viral infection and Negative predictive value of normal chest radiography and serum procalcitonin. Inability to drink / feed,
vomit all, seizures, lower chest retraction, central cyanosis, lethargy, nasal flaring, grunting, nodding, and oxygen satu-
ration <90% are predictors of death and can be used as indicators of hospitalization. However, moderate / large pleural
effusions and multilobular infiltrates are predictors of severe disease. Thus, through research, the different aspects of pneu-
monia acquired in the childhood community are offered and the changes that have occurred over the past three decades.
KeyWords: Child; community-acquired pneumonia; diagnosis; etiology; treatment.

RESUMO

Na era das vacinas conjugadas bacterianas amplamente implementadas e da utilização generalizada de técnicas de
amplificação de ácidos nucleicos, os vírus respiratórios foram identificados como os agentes causadores mais comuns
da pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com menos de 5 anos de idade. Fornecer informação de ponta
para a gestão da pneumonia adquirida na comunidade em crianças com menos de 5 anos, com base nas provas mais
recentes publicadas na literatura, é o objectivo da investigação em curso. A hipoxemia (saturação de oxigénio ≤96%) e o
aumento do trabalho de respiração são os sinais mais associados à pneumonia adquirida na comunidade, bem como o
sibilo detectado no exame físico que prevê independentemente a infecção viral e o valor preditivo negativo da radiografia
normal do tórax e da procalcitonina sérica. A incapacidade de beber / alimentar-se, vomitar tudo, convulsões, retracção
da parte inferior do tórax, cianose central, letargia, erupção nasal, grunhidos, acenos de cabeça e saturação de oxigénio
<90% são preditores de morte e podem ser utilizados como indicadores de hospitalização. No entanto, derrames pleurais
moderados/grandes e infiltrados multilobulares são preditores de doenças graves. Assim, através da investigação, os
diferentes aspectos da pneumonia adquirida na comunidade infantil são oferecidos e as mudanças que ocorreram ao
longo das últimas três décadas.

Palavras-chave: Criança; pneumonia adquirida na comunidade; diagnóstico; etiologia; tratamento.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIÁTRI-
COS

Introducción reducciones de casos y muertes por Hib y

neumococo (Wahl, O´Brien, & Greenbaum,
La neumonía adquirida en la comunidad 2016).
(NAC) sigue siendo una de las principales
causas de muerte entre los niños menores En segundo lugar, “el uso sucesivamente
de 5 años en todo el mundo, con una es- generalizada de fi cación técnicas de áci-
timación de 0,921 millones de muertes en dos nucleicos amplificadores (PCR) ha sido
2015. De hecho, la NAC ocupó el “segundo que influyen en la estimación de la propor-
lugar después de las complicaciones del ción de infecciones por virus respiratorios
parto prematuro, siendo la principal causa en CAP infancia (Wahl, O´Brien, & Green-
de muerte en países con una alta tasa de baum, 2016) Esta enfermedad impone una
mortalidad de menores de 5 años, pero im- carga sustancial a los servicios de salud y
portante en los países de mortalidad infan- es una de las principales causas de remi-
til media alta y media” (Liu, Oza, Hogan, & sión e ingreso hospitalario. “Según la última
Chu, 2016). estimación, en 2010 se produjeron aproxi-
madamente 265.000 muertes por NAC en
Hasta la década de 1990, las infecciones hospitales, el 99% de ellas en países en de-
bacterianas eran la principal preocupación sarrollo” (Nair, Simões, & Rudan, 2013). Por
acerca de la etiología de la NAC, en parti- lo tanto, es posible observar que el 81% de
cular la infección neumocócica. Además de las muertes ocurrieron fuera de los hospita-
ser un concepto clásico en medicina, deri- les. Estas cifras concuerdan con los resulta-
vado de los ensayos bacteriológicos dispo- dos de mortalidad y morbilidad de acuerdo
nibles que se usaban de manera rutinaria con el desarrollo económico de los países.
para investigar la etiología de la NAC, “este
concepto se destacó al descubrir que la En este sentido, aunque la NAC no es una
muerte por NAC era principalmente secun- causa frecuente de muerte, es una de las
daria a una infección bacteriana” (Shann, principales causas de ingreso hospitalario.
1986). Con base en este hallazgo, la Orga- Por su impacto en la morbilidad y mortali-
nización Mundial de la Salud (OMS) lanzó dad infantil, en la asistencia sanitaria es pri-
un programa con pautas destinadas a iden- mordial estar actualizado en el diagnóstico y
tificar a los niños en riesgo de tener NAC, tratamiento de los niños con NAC. Así, este
que deben recibir tratamiento antibiótico estudio tiene como objetivo proporcionar in-
empírico con prontitud. De hecho, rápida- formación de vanguardia para el manejo de
mente se consideró que este programa te- los pacientes con NAC menores de 5 años,
nía un efecto sustancial sobre la mortalidad basada en la última evidencia publicada en
infantil. la literatura.
Entre finales del siglo pasado y principios Metodología
del actual, se produjeron cambios significa-
Para el desarrollo de este proceso investi-
tivos en el escenario de la NAC infantil.
gativo, se plantea como metodología la en-
En primer lugar, la aplicación progresiva de caminada hacia una orientación científica
vacunas bacterianas conjugadas, concre- particular que se encuentra determinada
tamente la vacuna Haemophilus in fluenzae por la necesidad de indagar en forma preci-
tipo b (Hib) y las vacunas antineumocócicas sa y coherente una situación, en tal sentido
conjugadas (PCV), los agentes bacterianos Davila, (2015) define la metodología “como
causantes de NAC más frecuentes en ni- aquellos pasos anteriores que son seleccio-
ños menores de 5 años hasta el momento. nados por el investigador para lograr resul-
Se ha reconocido que el uso generalizado tados favorables que le ayuden a plantear
de la vacuna Hib y la PCV en países con nuevas ideas” (p.66)
alta mortalidad infantil se ha asociado con

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NARVAEZ ALVAREZ, J. E., ACOSTA PRECIADO, A. K., VILLAGRÁN HERRERO, P. A., & ANDRADE MORENO, S. L.

Lo citado por el autor, lleva a entender que do, llevan a incluir diferentes fuentes docu-
el desarrollo de la acción investigativa bus- mentales encargadas de darle el respectivo
ca simplemente coordinar acciones enmar- valor científico y en ese sentido cumplir con
cadas en una revisión bibliográfica con el la valoración de los hechos a fin de gene-
fin de complementar ideas previas relacio- rar nuevos criterios que sirven de referen-
nadas neumonía adquirida en la comuni- cia a otros procesos investigativos. Para
dad en niños: la última evidencia para un Castro,(2016) las fuentes documentales
manejo actualizado a través de una revisión incorporadas en la investigación documen-
de literatura, para así finalmente elaborar un tal o bibliográfica, “representa la suma de
cuerpo de consideraciones generales que materiales sistemáticos que son revisados
ayuden a ampliar el interés propuesto. en forma rigurosa y profunda para llegar
a un análisis del fenómeno” (p.41). Por lo
Tipo de Investigación tanto, se procedió a cumplir con la lectura
Dentro de toda práctica investigativa, se previa determinada para encontrar aquellos
precisan acciones de carácter metodológi- aspectos estrechamente vinculados con el
co mediante las cuales se logra conocer y tema, con el fin de explicar mediante un de-
proyectar los eventos posibles que la deter- sarrollo las respectivas apreciaciones gene-
minan. En este sentido, la presente inves- rales de importancia.
tigación corresponde al tipo documental, Técnicas para la Recolección de la Infor-
definido por Castro (2016), “se ocupa del mación
estudio de problemas planteados a nivel
teórico, la información requerida para abor- La conducción de la investigación para ser
darlos se encuentra básicamente en mate- realizada en función a las particularidades
riales impresos, audiovisuales y / o electró- que determinan a los estudios documenta-
nicos”. (p.41). les, tiene como fin el desarrollo de un con-
junto de acciones encargadas de llevar a
En consideración a esta definición, la orien- la selección de técnicas estrechamente vin-
tación metodológica incluye la oportunidad culadas con las características del estudio.
de cumplir con una serie de actividades in- Bolívar, (2015), refiere, que es “una técnica
herentes a la revisión y lectura de diversos particular para aportar ayuda a los procedi-
documentos, donde se encuentran ideas mientos de selección de las ideas primarias
explicitas relacionadas con los tópicos en- y secundarias”. (p.71).
cargados de identificar una característica
inmersa en el estudio. Por lo tanto, se rea- Tal como lo expresa, Bolívar, (2015) “Las
lizaron continuas interpretaciones con el técnicas documentales proporcionan las
claro propósito de revisar aquellas aprecia- herramientas esenciales y determinantes
ciones propuestas por diferentes investiga- para responder a los objetivos formulados
dores en relación al tema de interés, para y llegar a resultados efectivos” (p. 58). Es
luego dar la respectiva argumentación a los decir, para responder con eficiencia a las
planteamientos, en función a las necesida- necesidades investigativas, se introdujeron
des encontradas en la investigación, apoya- como técnica de recolección el método in-
dos en las herramientas tecnológicas para ductivo, que hizo posible llevar a cabo una
la búsqueda de trabajos con valor científico valoración de los hechos de forma parti-
disponibles en la web que tenían conexión cular para llegar a la explicación desde
con el objetivo principal de la investigación. una visión general. El autor Bolívar, (2015)
tambien expresa que las técnicas de pro-
Fuentes Documentales cesamiento de datos en los estudios docu-
El análisis correspondiente a las caracterís- mentales “son las encargadas de ofrecer al
ticas que predomina en el tema selecciona- investigador la visión o pasos que deben

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIÁTRI-
COS

cumplir durante su ejercicio, cada una de También es necesario enfatizar que los cri-
ellas debe estar en correspondencia con el terios de frecuencia respiratoria de la OMS
nivel a emplear” (p. 123). Esto indica, que no son un enfoque diagnóstico; en cambio,
para llevar a cabo el procesamiento de los se recomendó que se utilizará como una
datos obtenidos una vez aplicadas las téc- herramienta fácil para identificar, entre los
nicas seleccionadas, tales como: fichas de niños menores de 5 años con quejas de
resumen, textual, registros descriptivos en- infección respiratoria aguda, aquellos que
tre otros, los mismos se deben ajustar al ni- tenían la posibilidad de tener un tracto res-
vel que ha sido seleccionado. piratorio inferior comprometido, que luego
podrían estar en riesgo de muerte. (Carval-
Resultados ho & Madhi, 2014)
La neumonía adquirida resulta ser una in- En una revisión sistemática publicada re-
fección aguda que se aborda por medio cientemente sobre la precisión de los sínto-
de un proceso no tan sencillo, es evidente mas y los hallazgos del examen físico para
que el tratamiento adecuado y el antibiótico identificar casos de neumonía radiográfica
preciso puede resultar ser complicado de- en niños menores de 5 años, se incluyeron
bido a que las practicas diarias y técnicas 23 estudios de cohortes prospectivos de ni-
de diagnósticos microbiológicas no se en- ños (ocho de América del Norte), entre los
cuentran disponibles en todos los centros que se destacó la prevalencia de neumonía
de salud y la espera por los resultados, en radiográfica en los estudios norteamerica-
ocasiones, suele ser tardía. nos fue del 19% y del 37% fuera de Norte-
Diagnóstico américa.

El cribado de niños con quejas de infec- La presencia de hipoxemia moderada (sa-

ción respiratoria aguda para diagnosticar turación de oxígeno 96%) y aumento del
neumonía se basa inicialmente en aspectos trabajo respiratorio (gruñidos, llamaradas y
clínicos. “En la época de los 90 la OMS ha retracciones) fueron los signos más asocia-
recomendado el uso de taquipnea cuantita- dos con neumonía, mientras que la oxigena-
tiva (frecuencia respiratoria elevada espe- ción normal (saturación de oxígeno>96%)
cífica por edad) para identificar a los niños disminuyó la probabilidad de neumonía.
que requerirían tratamiento con antibióticos Curiosamente, la taquipnea (frecuencia
por una posible neumonía” (World Health respiratoria> 40 respiraciones / min) no se
Organization, 2019). Sin embargo, es nece- asoció fuertemente con el diagnóstico de
sario aclarar que los criterios de frecuencia neumonía (Shah, Bachur, & Simel, 2017).
respiratoria de la OMS se seleccionaron en De hecho, las limitaciones del diagnóstico
base a estudios observacionales de campo de neumonía basado en la frecuencia respi-
en entornos epidemiológicos objetivo debi- ratoria también incluyen el sobrediagnósti-
do a su alta sensibilidad, especificidad ra- co, debido a la inclusión de casos de asma
zonable y facilidad de implementación don- y otras enfermedades respiratorias que
de el acceso a la evaluación médica formal comprometen el tracto respiratorio inferior.
era limitado.
El patrón de oro generalmente considerado
Además, “la base de evidencia para es- en la investigación de los signos predictivos
tablecer estos criterios es anterior a la in- de neumonía es la neumonía confirmada
troducción de vacunas contra Hib y S. radiológicamente. “Los hallazgos radioló-
pneumoniae, consideradas como las dos gicos compatibles con neumonía incluyen
principales causas de mortalidad por NAC” infiltrado pulmonar, alveolar o intersticial; el
(Carvalho & Madhi, 2014). infiltrado alveolar se caracteriza como una
opacidad densa o esponjosa que ocupa

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una parte o todo el lóbulo, o incluso todo el con las sibilancias en el examen físico. El
pulmón, que puede contener o no bronco- valor predictivo positivo de las sibilancias
grama aéreo, y el infiltrado intersticial se de- detectadas para la infección viral fue del
fine como densidades lineales y parchea- 96,3% (IC del 95%: 90,4-99,1%). Los auto-
das en un patrón de encaje. res concluyeron que las sibilancias detec-
tadas en el examen físico son un predictor
Curiosamente, se había demostrado que independiente de infección viral (Carvalho
“la sensibilidad (IC del 95%) de la neumonía & Ruuskanen, 2019).
confirmada radiológicamente para la infec-
ción neumocócica era del 93% (80-98%); Sin embargo, las sibilancias no descartan
por el contrario, el valor predictivo negati- una infección bacteriana. Como en la prác-
vo (IC del 95%) de la radiografía de tórax tica no solo es necesario identificar a los ni-
normal fue del 92% (77-98%)” (Carvalho & ños con NAC, sino principalmente a aque-
Araújo, 2015). Estos hallazgos se detecta- llos con probable infección bacteriana, es
ron en niños hospitalizados y no hospitaliza- posible que la combinación de radiografía
dos. Por tanto, los hallazgos de neumonía normal de tórax, detección de sibilancias
confirmada radiológicamente son en rea- en el examen físico y oximetría de pulso
lidad predictores de neumonía bacteriana. pueda ser útil para esto.
Además, si “la frecuencia de la neumonía
Se ha investigado el uso de biomarcadores
bacteriana está disminuyendo debido a la
inflamatorios sanguíneos para distinguir la
amplia implementación de las vacunas con-
NAC bacteriana de la viral. La procalcitoni-
jugadas (Hib y PCV), la precisión de esos
na (PCT) y la proteína C reactiva (PCR) han
predictores puede cambiar con el tiempo y
mostrado cierto valor en la identificación de
entre diferentes entornos, según la cober-
infecciones bacterianas pero aún no se ha
tura de las vacunas” (Carvalho & Araújo.,
establecido un punto de corte clínico re-
2015)
levante para su uso. Cuando los métodos
Desde un punto de vista práctico, la neu- empleados no diagnostican una infección
monía bacteriana debería ser el objetivo, ya bacteriana no invasiva, estos pacientes se
que los niños con infecciones bacterianas etiquetan erróneamente como casos sin
típicas, solas o complicadas por una infec- infección bacteriana. Sin lugar a dudas, la
ción viral, tienen peores resultados que los identificación y validación de herramientas
infectados por un virus solo. para distinguir de manera confiable, entre
los niños con NAC, aquellos con infección
En un estudio prospectivo transversal que viral de aquellos con infección bacteriana
investigó la etiología de la NAC (11 virus y es una prioridad en el campo de investiga-
ocho bacterias) en niños menores de 5 años ción de NAC infantil.
hospitalizados, se evaluó la frecuencia de
signos y síntomas en pacientes con infec- Clasificación
ción viral o exclusivamente bacteriana; 188
Este tipo de infeccion se clasifica en tres
pacientes tenían una etiología probable es-
grandes sindromes que son: NAC típica o
tablecida como infección solo viral (51,6%),
bacteriana, atípica (producida por virus o
mixta viral-bacteriana (30,9%) y solo bacte-
bacterias atípicas) y no clasificable (casos
riana (17,5%).
que no cumplen criterios que permitan in-
Se observó asma en el 21,4%. En el análi- cluirlos en ninguno de los 2 primeros gru-
sis multivariable, infección viral (AdjOR [IC pos). Para los medicos tratantes es dificil
95%]: 9,6; IC 95%: 2,7-34,0), asma (AdjOR diferenciar los tipos de NAC en tal sentido
[IC 95%]: 4,6; IC 95%: 1,9-11,0), y la edad se han establecidos medio de diagnostico
(AdjOR [IC del 95%]: 0,95; IC del 95%: 0,92- a traves de algoritmos basados en la suma
0,97) se asociaron de forma independiente de criterios clínicos, analíticos y radiológi-

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIÁTRI-
COS

cos que faciliten la orientación diagnóstica. A continuación se presenta una tabla en donde
el diagnostico deferencial entre la neumonía típica y la atípica.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial entre la neumonía típica y la atípica.

Fuente: (Méndez & García, 2012)

Tratamiento fue el antimicrobiano más estudiado, con el

mejor enfoque metodológico y la evidencia
Existe un acuerdo general entre las distintas más confiable.
guías internacionales de que la amoxicilina
administrada por vía oral es la opción de En un ensayo clínico realizado en Salvador,
primera línea para el tratamiento de pacien- Brasil, se compararon dos regímenes de
tes ambulatorios, y la ampicilina o penicilina dosis diferentes: 820 niños con NAC no gra-
G acuosa o amoxicilina (iniciada inicialmen- ve fueron asignados al azar para recibir 50
te por vía intravenosa) son las opciones de mg / kg / día de amoxicilina dos o tres veces
primera línea para tratar a pacientes hospi- al día; Este fue un ensayo clínico triple cie-
talizados con CAP en el grupo de menores go, aleatorizado y controlado con placebo
de 5 años. que mostró equivalencia en la eficacia de
ambos regímenes (Vilas-Boas, Fontoura, &
Tal acuerdo se basa en un consenso general Xavier-Souza, 2014).
de que S. pneumoniae es el agente causal
bacteriano más común y terrible en la NAC Por lo tanto, se puede usar la dosis más có-
infantil entre los niños menores de 5 años moda y conveniente (50 mg / kg / día dos
y, por lo tanto, debería ser el objetivo de la veces al día) según la evidencia científica.
terapia con antibióticos.55 Por ejemplo, la “Es importante recordar que el parámetro
detección de S. pneumoniae mediante PCR farmacodinámico clave para la eficacia de
en sangre se identificó recientemente como la amoxicilina es el tiempo sobre la concen-
predictor de hipoxemia entre los niños hos- tración inhibitoria mínima (MIC), que debe
pitalizados con NAC (Carvalho & Ruuska- ser del 40% al 50% del intervalo de dosi-
nen, 2019). ficación durante el tratamiento de la NAC
neumocócica” (Nolan, Arnold, & Bramley,
Una revisión sistemática publicada en 2016 2018)
analizó todos los ensayos clínicos aleatori-
zados, publicados hasta abril de 2015, en Un estudio farmacocinético comparó la do-
los que se trató con antibióticos a niños con sificación de dos y tres veces al día en ni-
NAC y se les dio seguimiento: “se incluye- ños que recibieron 50 mg / kg / día. Los au-
ron 54 estudios, de los cuales, 13 evaluaron tores Fonseca, Hoppu, Rey, Amaral, & Qazi,
la eficacia de la amoxicilina en pacientes no (2003) informaron que
graves, - pacientes hospitalizados y ocho
evaluaron la eficacia de la amoxicilina en El 91% de los pacientes tenían concentra-
pacientes hospitalizados. Así, la amoxicilina ciones de amoxicilina superiores a 0,5 ug /

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ml durante> 50% del intervalo de dosis y el prevalencia de resistencia neumocócica a

42% tenían concentraciones de amoxicilina la penicilina, es decir, con CMI 4 ug / mL.
superiores 2,0 ug / L para> 50% del interva-
Los pacientes menores de 2 meses deben
lo de dosis en el brazo de dosis dos veces
ser hospitalizados y recibir antibióticos por
al día (p. 997).
vía intravenosa una vez que tengan una ma-
Eso indica que es necesario reevaluar la yor probabilidad de morir por NAC, inde-
idoneidad de la dosis de 50 mg / kg / día de pendientemente de otros factores, en com-
amoxicilina de acuerdo con la CMI de las paración con los niños mayores de 2 meses.
cepas neumocócicas aisladas en la región.
En este estrato de edad, el estreptoco-
Por ejemplo, los autores canadienses “han
co del grupo B, las bacterias intestinales
desaconsejado recientemente el uso rutina-
gramnegativas, Listeria monocytogenes y
rio de dosis más altas de amoxicilina para
S. pneumoniae son posibles agentes cau-
tratar casos NAC no graves en Canadá, ya
sales. Luego, la terapia con antibióticos en
que solo el 0,6% de las cepas neumocó-
este grupo de edad incluye la administra-
cicas presentaban resistencia intermedia
ción de ampicilina intravenosa (IV) o intra-
(CMI = 4ug / ml) a la amoxicilina” (Rajapak-
muscular (IM) asociada con aminoglucó-
se, Vayalumkal, & Vanderkooi, 2016). Estos
sidos durante todo el tratamiento y a partir
autores también argumentaron “que el uso
de 1 semana de edad, es posible sustituir
injustificado de dosis más altas de amoxi-
los aminoglucósidos por terceros. cefalos-
cilina conduce a aumentos en los costos,
porinas de generación. Si la edad es <1
efectos secundarios y exposición total a los
mes, la cefotaxima es el fármaco de prime-
antibióticos, y también deben considerarse
ra elección, considerando la hiperbilirrubi-
los efectos nocivos sobre el microbioma de
nemia y la prematuridad (Tagarro, Otheo, &
los pacientes” (Rajapakse, Vayalumkal, &
Baquero-Artigao, 2017)
Vanderkooi, 2016).
La ceftriaxona aumenta el riesgo de kernic-
Otra cuestión práctica se refiere a la dura-
terus en estos pacientes, una vez que tiene
ción de la terapia con antibióticos
alta avidez por las proteínas séricas, espe-
Una revisión sistemática publicada en 2008 cialmente la albúmina, que se une a la bili-
evaluó la eficacia de ciclos cortos y largos rrubina C. trachomatis se debe sospechar
del mismo antibiótico, en niños de 2 a 59 en la presencia de conjuntivitis. En este
meses con NAC no grave, e identificó dos caso, la elección de antibiótico recomenda-
ensayos clínicos en los que se compararon da es la eritromicina.
tres y cinco días de uso de amoxicilina y un
Conclusión
ensayo clínico en el que se compararon tres
y cinco días de cotrimoxazol ninguno de los La NAC sigue siendo una causa importante
estudios indicó diferencias en la eficacia de morbilidad y mortalidad entre los niños
por duración del tratamiento (Haider, Saeed, menores de 5 años en todo el mundo. Ac-
& Bhutta, 2008). tualmente, los virus respiratorios se están
reconociendo como los principales agentes
Se recomiendan algunas notas sobre la te-
causales. Como se observó durante el de-
rapia con antibióticos en pacientes hospita-
sarrollo del proceso investigativo la hipoxe-
lizados para quienes la ampicilina o la pe-
mia (saturación de oxígeno del 96%) y el
nicilina G acuosa o la amoxicilina (iniciada
aumento del trabajo respiratorio represen-
inicialmente por vía intravenosa) son las op-
tan los signos más asociados con la NAC.
ciones de primera línea. La guía estadouni-
dense establece que las cefalosporinas de Con respecto a la evaluación de la grave-
tercera generación podrían ser la primera dad, los signos de peligro asociados con
opción solo en aquellos lugares con alta

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NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO EN PACIENTES PEDIÁTRI-
COS

la incapacidad para beber / comer, vomitar S. (2003). Comparing pharmacokinetics of amoxi-

todo, convulsiones, retracción de la parte cillin given twice or three times per day to children
older than 3 months with pneumonia. Antimicrob
inferior del pecho, cianosis central, letargo,
Agents Chemother , 997-1001.
inflamación nasal, gruñidos, asentir con la
cabeza y saturación de oxígeno <90% se Haider, B., Saeed, M., & Bhutta, Z. (2008). Short-cour-
han reconocido como predictores de muer- se versus long- course antibiotic therapy for
non-severe community-acquired pneumonia in
te y se pueden utilizar como indicadores de children aged 2 months to 59 months. Cochrane
hospitalización. Database Syst Rev .
De tal manera al está en presencia de un su- Liu, L., Oza, S., Hogan, D., & Chu, Y. (2016). Glo-
puesto cuadro de NAC la opción de prime- bal, regional, and national causes of under-5 mor-
ra línea para el tratamiento con antibióticos tality in 2000-15: an updated systematic analysis
with implications for the sustainable development
comprende amoxicilina oral para pacientes goals. Lancet , 3027-35.
ambulatorios y ampicilina o penicilina G
acuosa o amoxicilina (iniciada inicialmente Méndez, M., & García, M. (2012). Neumonía adqui-
rida en la comunidad. Servicio de Pediatría Gene-
por vía intravenosa) para pacientes hospi-
ral. *Unidad de Infectología Pediátrica. Hospital
talizados. Sin embargo, se recomienda que Infantil La Paz. Madrid, Madrid.
las investigaciones futuras deben priorizar
la identificación y validación de herramien- Nair, H., Simões, E., & Rudan, I. (2013). Global and
regional burden of hospi- tal admissions for seve-
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CITAR ESTE ARTICULO:

Narvaez Alvarez, J. E., Acosta Preciado, A. K., Villagrán Herrero, P. A., & An-
drade Moreno, S. L. (2021). Neumonía adquirida en la comunidad, diagnóstico
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org/10.26820/reciamuc/5.(1).ene.2021.223-232

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