MRSP Nº 0132-2023

MANIFIESTO DE MANEJO DE RESIDUOS SÓLIDOS PELIGROSOS AÑO 2023 MES DICIEMBRE

1. DATOS GENERALES DEL GENERADOR (Corresponde a ser llenado por el generador de residuos sólidos peligrosos)
Razón social
Razón social UNIDAD EJECUTORA RED DE SALUD DE SAN MIGUEL

N° RUC 20534768053 Correo electrónico Teléfono

Representante legal VILLANUEVA CHACON, KEEL CELEDONIO DNI / CE 28316928

1.1. DATOS DE LA PLANTA/INSTALACIÓN (Fuente de Generación)

Denominación de planta CENTRO DE SALUD TAMBO Tipo de planta CENTRO DE SALUD
Dirección de planta A 3 CUADRAS DE LA PLAZA PRINCIPAL TAMBO Ubigeo 05 04 06

Distrito TAMBO Provincia LA MAR Departamento AYACUCHO

Coordenadas UTM WGS84 Norte 8569072.00 m S Este 606590.00 m E Zona 18 L

Actividad económica (CIIU) Principal - 85193 - OTRAS ACTIV. RELAC. CON SALUD HUMANA
Sector/Subsector MINSA / SALUD
Responsable de la gestión y manejo de los residuos sólidos Cargo
DNI / CE Correo electrónico Teléfono
1.1.1. INSTRUMENTO DE GESTIÓN AMBIENTAL DE LA PLANTA / INSTALACIÓN
¿Cuenta con IGA aprobado? SI NO ✘ Institución que aprueba ----
Fecha de aprobación ---- N° de Resolución ----

2. DATOS DEL RESIDUO PELIGROSO MANEJADO

2.1. CARACTERÍSTICAS DEL RESIDUO SÓLIDO

Descripción del residuo RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS (BIOCONTAMINADOS). Cantidad total (t)
(*) Siempre que este contenido dentro de un
Estado del residuo Sólido X Semisólido ✘ Líquido Gas dispositivo de almacenamiento
2.2. CARACTERÍSTICAS DEL RECIPIENTE
Tipo de recipiente BOLSAS CAJAS RIGIDAS … Material POLIETILENO, CARTON … N°de recipientes

Código de clasificación del residuo, según el Convenio de Basilea (Anexo III del Reglamento de la LGIRS)
(Seleccionar según corresponda)
A1: Residuos metálicos o que contengan metales.
PELIGROSOS

A2: Residuos que contengan principalmente constituyentes inorgánicos, que puedan contener metales o materia orgánica.
A3: Residuos que contengan principalmente constituyentes orgánicos, que puedan contener metales y materia inorgánica.
A4: Residuos que pueden contener constituyentes inorgánicos u orgánicos ✘

Sub Código según el Convenio de Basilea (Llenar de acuerdo al código de clasificación marcado)
(Seleccionar según corresponda)
A- A4020 Información adicional del residuo, de considerarlo: Clase A, del NTS-144-MINSA-2018-DIGESA
Características de peligrosidad (Anexo IV del Reglamento de la LGIRS)
(Marque X donde corresponda)
Liberación de gases tóxicos en contacto con el aire o el
Explosivos Oxidantes
agua

Líquidos inflamables Peróxidos orgánicos Sustancias tóxicas (con efectos retardados o crónicos)

Sólidos inflamables Tóxicos (venenosos) agudos Ecotóxicos

Sustancias o desechos susceptibles de combustión Sustancias que pueden, por algún medio, después de su
Sustancias infecciosas
espontánea eliminación, dar origen a otra sustancia.
Sustancias o desechos que, en contacto con el
Corrosivos Otros (especificar) Patogenicidad ✘
agua, emiten gases inflamables

3. MANEJO DEL RESIDUO PELIGROSO

3.1. EO-RS DE RECOLECCIÓN Y TRANSPORTE

Razón social CONSORCIO AMBIENTAL ECOGREEN S.A.C -ECOGREEN SUR S.A.C. N° RUC 20604022992
Código de Registro EO-RS Autorización o licencia de funcionamiento municipal Documento que autoriza la ruta
EO-RS0112-19-50104 [Link]:D-3700-00. N°E-391410-2019
Dirección LA FLORIDA MZ .N LOTE 12
Distrito CARMEN ALTO Provincia HUAMANGA Departamento AYACUCHO
Correo electrónico ecogreensur@[Link] Teléfono 966 803 366
Representante legal FREDY QUISPE MARQUINA DNI / CE 45748217

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Responsable técnico SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ N° de colegiatura 219508
Nombre del conductor DIONICIO CANCHO HUAMANI
MRSP Nº 0132-2023
Tipo de vehículo N° placa del vehículo Fecha de recepción de los residuos Cantidad de residuos recibidos (t)
FURGON F4V-914
Observaciones
REFRENDO (Entrega del residuo peligroso a la EO-RS de recolección y transporte)

Generador - Responsable del manejo de los

Firma
residuos

Nombres y apellidos del responsable de la SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ Firma

EO-RS transportista

DNI / CE 47823035 Cargo RESPONSABLE TÉCNICO Fecha y hora

3.2. EO-RS DEL DESTINO FINAL

Seleccione la opción que corresponda TRATAMIENTO VALORIZACIÓN DISPOSICIÓN FINAL ✘

Razón social y siglas INNOVA AMBIENTAL S. A. N° RUC 20302891452

Código de Registro EO-RS Autorización o licencia de funcionamiento municipal Dirección
Fundo Piedra Blancas, Sector Santa Rosa, Zona Quebrada Parca (Km 18 de la
EO-RS 00073-2020 RSG N°04/2019/MDCH carretera San Domingo Olleros – Alt 62.5 Panamericana Sur).

Distrito CHILCA Provincia CAÑETE Departamento LIMA

Correo electrónico comercial@[Link] Teléfono (01) 2060900

Representante legal MARCELO SOCOOWSKI AZEVEDO DNI / CE 5427570

Responsable técnico FERNANDO VARGAS OLIVERA N° de colegiatura 87851

Cantidad de residuos entregados / recepcionados (t)

Observaciones
REFRENDO (Recepción del residuo peligroso por la EO-RS del destino final)

Nombres y apellidos del responsable de la Firma

EO-RS del destino final

DNI / CE Cargo Fecha y hora

3.3. OTROS (Considerar esta sección en caso le corresponda)
1 Comercialización de residuos peligrosos Razón social del receptor ---------- RUC ----------
2 Exportación de residuos peligrosos Correo electrónico ---------- Teléfono ----------
3 3 Otros no considerados en las opciones anteriores Tipo de manejo realizado a los residuos ----------
Dirección de destino de los residuos sólidos (en caso de exportación, considerar el país destino
Documento que aprueba el manejo de los residuos sólidos -----------
4. OTRAS OBLIGACIONES
Detallar las medidas de contingencias del Plan de Contingencias aprobado, a adoptar en caso de algún evento no previsto.
Derrame: Identificar la sustancia derramada, Uso de EPPs, Detener el derrame y aislar, Absorber,Limpiar y recuperar; Recolectar; Dar tratamiento final
Infiltración: Detenga el vehículo, identifique el origen, use cinta adhesiva, Uso de EPPs, asegure todo recipiente.
Incendio: Extinguir el fuego mediante los extintores, Llamar a los bomberos y la Policía, Uso de EPPs, No mover el vehículo y alejarse del lugar
Explosión Mantener la calma, abandonar el lugar, Informar a su supervisor, mantenganse informado,
Otros accidentes: Tipo de emergencia, Lugar de ocurrencia de la emergencia, Causas probable, alejarse del lugar, ayude si pudiera
4.2. DEVOLUCIÓN DEL MANIFIESTO AL GENERADOR
Datos de la EO-RS que entrega el manifiesto (Este apartado corresponde a ser llenado por la EO-RS)

Nombre y apellidos del representante de la EO-RS SANDY SUSANA MAURICIO PEREZ Firma

DNI / CE 47823035 Cargo RESPONSABLE TÉCNICO

Datos del Generador que recibe el manifiesto (Este apartado corresponde a ser llenado por el generador)

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Nombres y apellidos del responsable del manejo de
los residuos peligrosos de la planta / instalación: Firma

DNI / CE Cargo

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