Asma y Epoc

El asma se define como una Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen
diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con
hiperrespuesta bronquial (HRB) y una obstrucción variable del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la
acción medicamentosa o espontáneamente.
Las personas con asma tienen un patrón específico de inflamación en las vías aéreas, caracterizado por la presencia de
mastocitos degranulados, eosinófilos hipodensos y linfocitos Th2. Estas alteraciones son responsables de las
manifestaciones clínicas de la entidad, que incluyen sibilancias intermitentes, disnea, tos y opresión torácica. 1

Mientras que el asma es reversible, el EPOC no, ya que existe un daño irreversible en las vías aéreas, limitando el flujo
del aire a través del árbol bronquial. Se caracteriza por la dificultad de la movilización del aire, especialmente durante la
espiració[Link] dificultad de la movilización del aire se manifiesta, especialmente, durante la actividad física (disnea de
esfuerzo). A medida que la enfermedad evoluciona, la sensación de ahogo (disnea) se produce con esfuerzos cada vez
más pequeños.

Asma
Factores de riesgo: se relaciona con la aparición de la enfermedad
● Factores del huésped, por ejemplo, Atopia. Rinitis;
● Factores perinatales. Por ejemplo, cesárea, prematuridad
● Factores ambientales. Por ejemplo, alergias, enfermedades respiratorias

Factores desencadenantes: se relaciona con que aparezcan los síntomas en el paciente con asma
● Factores ambientales, por ejemplo, ácaros, epitelio de animales
● Factores laborales, por ejemplo, algunas industrias
● Factores sistémicos por ejemplo alimentos y fármacos como los AINES (particularmente el AAS), ATB,
beta bloqueantes no selectivos

Dentro de las moléculas implicadas en los procesos inflamatorios del asma se encuentran
● Leucotrienos (potentes broncoconstrictores)
● Sustancias liberadas por los mastocitos, como la histamina y la prostaglandina D2
● Óxido nítrico, producido por la óxido nítrico sintetasa inducible a nivel del endotelio
● Citoquinas: estas son particularmente importantes por dirigen y modifican la respuesta inflamatoria
en el asma, y de alguna manera, van a marcar su gravedad
○ IL 1 beta y TNFα: son los responsables de modificar la respuesta inflamatoria
○ GM-GS: prolongan la supervivencia de los eosinófilos en las vías respiratorias
○ Citoquinas derivadas del Th2
■ IL4 importante para la diferenciación de las células Th2 y la síntesis de IgE
■ IL5 necesaria para supervivencia y diferenciación de los eosinófilos
■ IL13 importante para la síntesis de e IgE
El conocimiento de estos intermediarios, nos permite definir nuevos blancos farmacológicos
Dado todos estos factores y los posibles que mediadores que se desencadenan en la respuesta, podemos clasificar a
esta según su fenotipo en:
(Un fenotipo es cualquier característica observable de una enfermedad que no implica un mecanismo )

Alérgica No Alérgica
Por exposición a alergenos Cambios bruscos de temperatura
Irritantes
Ejercicio
Ocupacional
Embarazo

Independientemente de la clasificación, el profesional médico deberá evaluar la gravedad del cuadro, para implementar
una terapéutica adecuada a la gravedad del mismo.
El objetivo es mejorar la calidad de vida de las personas, evitando las crisis, con un tratamiento acorde a sus
necesidades y con la menor cantidad de efectos adversos posibles.
-Prevenir los síntomas crónicos y molestos como la tos, la dificultad para respirar, disminuir la necesidad de usar
broncodilatadores de acción rápida, evitar la aparición de cambios estructurales en los pulmones, permitir llevar
actividades normalmente, y dormir durante toda la noche, prevenirlos ataques.

Según la gravedad se establece esquemas como este o similares para abordar el tratamiento
Tratamiento farmacológico del asma:
-Simpaticomimeticos
-Corticoides
-Antagonistas de los receptores de leucotrienos
-Anticuerpos monoclonales

Teniendo en cuenta el objetivo general del tratamiento, se pueden observar algunas características de estos
tratamientos propuestos.
Los Agonistas beta, solamente se dan solos para el tratamiento de “rescate”, o sea para el tratamiento de las crisis y
son a demanda. Estos, los que se usan en el rescate se llaman de corta duración (SABA las siglas en inglés) y es el
salbutamol (también llamado albuterol). Los de larga duración (LABA las siglas en inglés) nunca se dan solo, para
evitar la desensibilización de los receptores Beta2. Por otro lado, al estar asociado a glucocorticoides inhalados, se
pueden administrar a estos últimos a dosis más bajas, evitando la aparición de los efectos adversos.
Otros grupos farmacológicos como los antagonistas muscarínicos, si bien se pueden usar, quedan reservados a
personas que son refractarios a los otros tratamientos, y los parámetros que se usan para el seguimiento, no mejoran.
Estos fármacos son de gran utilidad en las personas con EPOC, como se describe más adelante.
Los antagonistas de leucotrienos no se indican como tratamiento único, salvo en niños, que tienen episodios de
broncoespasmo, sin llegar a hacer crisis asmáticas. En todos los demás casos, son coadyuvantes de otros tratamientos
La teofilina es un fármaco que casi está en retirada en tratamiento del asma, sobre todo por su farmacocinética
complicada (es inductor hepático) y su estrecho margen terapéutico.
Si la persona tiene un fenotipo de asma alérgico, y es resistente a los tratamientos con glucocorticoides inhalados y
broncodilatadores, la alternativa terapéutica son los generalmente llamados fármacos biológicos. Estos incluyen a los
anticuerpos monoclonales que actúan específicamente, modificando la respuesta que activa la liberación de mediadores
y la aparición de los síntomas del asma. Existen estudios específicos para poder diferenciar si en la persona, el
componente alérgico es importante, por ejemplo se busca si la persona tiene eosinófilos en las secreciones, en un
hemograma, para buscar aumento de basófilos y mastocitos (por encima del 4%), IgE total (encima de 550 UI/ml) y una
espirometría con Broncodilatadores. (reversibilidad mayor al 12%)
Fisiopatología del fenotipo de asma alérgico
1 alergeno, 2 células presentadoras de antígenos, 3 LT : libera citoquinas inmunomoduladoras 4 LB genere Ac IgE, 5 los
IgE se pegan a los basófilos o mastocitos y frente a la presentación nuevamente del Antig se desencadena la reacción
alérgica

Para poder tener una valoración objetiva de efectividad del tratamiento se consensuó esta clasificación

El FEV se obtiene después de una prueba de espirometría

Mientras que el PEF se puede realizar con un dispositivo manual
EPOC

Como dijimos anteriormente, mientras que el asma es reversible, el EPOC, no. Los objetivos generales del tratamiento
de la EPOC se resumen en 3:

● reducir los síntomas crónicos de la enfermedad,

● disminuir la frecuencia y gravedad de las agudizaciones
● mejorar el pronóstico.
● se deben alcanzar tanto los beneficios a corto plazo (control de la enfermedad) como los objetivos a
medio y a largo plazo (reducción del riesgo de agudizaciones, caída acelerada de función pulmonar o muerte)

Factores de riesgo en el desarrollo del EPOC:

-Tabaquismo
-Quema de combustible biomasa
-Contaminación atmosférica
-Exposición ocupacional
-Tuberculosis pulmonar
-Factores genéticos (enfisema hereditario debido a la deficiencia de alfa 1 antitripsina)
-Otros factores (edad, sexo, envejecimiento pulmonar, infecciones respiratorias repetidas)

Fenotipos de EPOC Fenotipificacion

● Definición de fenotipo agudizador Se define como fenotipo agudizador a todo paciente con EPOC
que presente 2 o más agudizaciones moderadas o graves al año, ˜ definidas como aquellas que precisan al menos
tratamiento con corticosteroides sistémicos y/o antibióticos. Estas exacerbaciones han de estar separadas al menos 4
semanas desde la resolución de la exacerbación previa o 6 semanas desde el inicio de la misma en los casos donde no
han recibido tratamiento. Las agudizaciones frecuentes pueden presentarse en cualquiera de los 3 fenotipos restantes:
enfisema, bronquitis crónica o mixto EPOC-asma.
● Definición de fenotipo mixto EPOC-asma. En otras normativas se les conoce como «pacientes con
EPOC con componente asmático prominente» o como «asma que complica la EPOC» . Son pacientes con EPOC que
también cumplen los requisitos diagnósticos del asma como tener una prueba broncodilatadora positiva, y/o una
eosinofilia en S.P. mayor a 300 cel / mm.
● Definición del fenotipo enfisema El fenotipo enfisema incluye a aquellos pacientes con EPOC con
diagnóstico clínico/radiológico/funcional de enfisema que presentan disnea e intolerancia al ejercicio como síntomas
predominantes
● Definición del fenotipo bronquitis crónica La bronquitis crónica se definió como la presencia de tos
productiva o expectoración durante más de 3 meses al año˜ y durante más de 2 años ˜ consecutivos. El fenotipo
bronquitis crónica identifica al paciente con EPOC en el cual la bronquitis crónica es el síndrome predominante.
A partir de esta fenotipificación el profesional médico podrá decidir cuál es el tratamiento más adecuado para la
persona. (hipersecreción bronquial, inflamación de las vías aéreas, riesgo de infección respiratoria)

Tratamiento farmacológico del EPOC:

En general los tratamientos tienen como base el uso de un antagonista muscarínico y agonista Beta2 de larga duración.
El desarrollo de agonistas Beta con una duración de acción de 24 hs, favorece la adherencia al tratamiento de las
personas con EPOC.
Los glucocorticoides no son recomendados en las personas con EPOC, ya que se observó una mayor predisposición a
padecer complicaciones de tipo infeccioso con el uso concomitante de los mismos.

Tratamiento del EPOC

-Simpaticomiméticos de acción larga
-Corticoides
-Xantinas
-Antagonistas muscarínicos
Mecanismos de acción de los fármacos usados en asma y EPOC

Agonistas β2 (asma y EPOC)

La acción broncodilatadora de los agonistas β2 se lleva a cabo estimulando los receptores beta de la vía aérea, lo que
ocasiona un incremento del adenosín monofosfato cíclico intracelular, que al inhibir la fosforilación de la miosina y
reducir el calcio iónico intracelular produce relajación del músculo liso, además de bloquear la broncoconstricción
inducida por diferentes estímulos. Además, se han descrito la inhibición de la liberación de mediadores por las células
inflamatorias, reducción de la permeabilidad vascular e incremento del aclaramiento mucociliar. Esta acción
antiinflamatoria podría estar detrás de algunos de los resultados asociados a su utilización. Por último, la reducción de
las resistencias vasculares pulmonares puede desembocar en una mejoría de la función ventricular.

Vías de administración:
-Inhalatoria de acción corta 4/8 hs de eficacia : salbutamol o albuterol, fenoterol, terbutalina
Se usan en ataques agudos
-Inhalatoria de acción larga 12 hs de eficacia: salmeterol, formoterol,
Se usan en asma nocturno, Broncoespasmo, Epoc, asma persistente
-Oral
Relegado por efectos adversos como temblor, taquicardia, irritabilidad
-Inhalatoria de acción ultra larga más de 24 hs: indacaterol, formoterol, milveterol, vilanterol, olodaterol,
Se usan en EPOC, están contraindicados en asma en monoterapia, se deben asociados a corticoides o a antagonistas
muscarínicos
Glucocorticoides (Asma y EPOC con componente asmático)
Corticoides
- aumenta la apoptosis de eosinófilos (disminuye su número)
- disminuye citocinas de linfocitos T y macrofagos
- disminuye el número de células cebada y el número de células dendríticas
- disminuye citocinas y mediadores de células epiteliales
- disminuye la célula de células endoteliales
- aumenta los receptores b2
- disminuye el número de citoquinas del músculo liso de las vías respiratorias
- disminuye la secreción de moco de la glándula mucosa

Los mecanismos antiinflamatorios de los GC se pueden estudiar desde 3 perspectivas: activación de genes
antiinflamatorios, desactivación de genes inflamatorios activados y efectos postranscripcionales. Los primeros dos
modelos dependen, sobre todo, de la dosis de GC, y están íntimamente relacionados con la remodelación de la
cromatina.
La vía de administración más utilizada en la inhalatoria, aunque en casos de asma grave, o durante las crisis, se pueden
administrar por vía oral o endovenosa.
El uso de la vía inhalatoria favorece el rápido acceso al árbol bronquial, consiguiendo una buena respuesta al
tratamiento. Es importante la correcta educación de la persona que usará los aerosoles, ya que el mal uso puede
favorecer la aparición de enfermedades oportunistas en la cavidad bucal

Corticoides inhalados: Budesonida, Fluticasona, Dipropianato de beclometasona, Ciclesonida, Mometasona,

Triamcinolona
Corticoides orales: Dexametasona, Betametasona, Meprednisolona, Triamcinolona, Prednisona, Prednisolona,
Corticoides parenterales: Hidrocortisona, Dexametasona

Antagonistas de los leucotrienos (Asma)

Los leucotrienos están involucrados en el mantenimiento de la respuesta aguda que ocurre en las vías aéreas después
de la provocación con alergenos, y se les brinda un papel importante en la fisiopatología del asma inducida por el
ejercicio y del asma nocturna.
Varios tipos de células pueden sintetizar leucotrienos por medio de la vía de la 5-lipoxigenasa, tales como eosinófilos,
basófilos, macrófagos alveolares, mastocitos y neutrófilos. A diferencia de otras sustancias, como la histamina, que se
sintetizan y se almacenan en gránulos intracelulares para ser liberadas posteriormente, los leucotrienos se sintetizan en
las células activadas y se liberan instantáneamente.
Los leucotrienos LB4 al conjugarse con glutatión se forman los cisteinil leucotrienos. El Leucotrieno B4 es producido
principalmente en los mastocitos, neutrófilos, monocitos circulantes y macrófagos alveolares; su función es
predominantemente quimiotáctica para neutrófilos y eosinófilos, por lo que tienen participación tanto en la fase aguda
como en la fase tardía de la reacción inflamatoria en asma.
Se pueden clasificar en
Inhibidores de la síntesis (inhibidores de la lipooxigenasa): Zileuton, se administra por vía oral, pero dado que debe
administrarse 4 veces al día, es poco usado por la baja adhesión al tratamiento
Antagonista de receptores CysLT1 : Montelukast, se administra una sola vez al día, Zafirlukast (20 mg dos veces por dia)
El montelukast y el Zafirlukas son profilácticos del asma, reducen la hiperreactividad bronquial, mejoran las
manifestaciones clínicas, y el asma desencadenado por AAS.

Ambos, los inhibidores de la lipooxigenasa y los antagonista de los receptores CysLT1 van por vía oral
Xantinas:
Teofilina (Asma refractario al tratamiento y EPOC)
Este fármaco se caracteriza por inhibir la fosfodiesterasa (PDE). Puesto que la PDE hidroliza nucleótidos cíclicos, esta
inhibición aumenta las concentraciones de adenosín-monofosfato (AMP) y guanosín-monofosfato (GMP) cíclicos,
nucleótidos que regulan la actividad celular influyendo sobre el tono del músculo liso, la secreción de mediadores y
activando células inflamatorias, lo que conduce a la broncodilatación, aumento en el movimiento ciliar, disminución en
el número de células inflamatorias de las vías aéreas, así como mejoría en el intercambio gaseoso, el estímulo
respiratorio, funcionamiento diafragmático y tolerancia al ejercicio
Estos fármacos se reservan especialmente para personas con asma persistente, y sobre todo al tratamiento del epoc.
Via de administracion:
-La teofilina va por vía oral e inhalatoria, está disminuido su uso por su baja relación beneficio efectos adversos
-La amino teofilina va por vía intravenosa

Inhibidores de la PDE4 (Asma refractario al tratamiento y EPOC)

Las PFE son las enzimas que hidrolizan los nucleótidos cíclicos (AMPc y GMPc) a sus correspondientes nucleósidos
monofosfatos. La FDE4 es la principal isoforma en células inflamatorias, como macrófagos y neutrófilos, que están
implicados en la patogénesis del asma bronquial y el EPOC. Su inhibición tiene como consecuencia la disminución de la
liberación de mediadores inflamatorios como el TNF alfa y los leucotrienos.
El roflumilast (500 mcg cada 24 hs) es un antiinflamatorio oral que actúa mediante la inhibición selectiva de la FDE4.
Administrado una vez por día mejora la función pulmonar en los pacientes y reduce el número de exacerbaciones en
paciente con EPOC moderada y grave que reciben el tratamiento convencional con broncodilatadores de larga duración,
sean anticolinérgicos como agonistas beta 2. Además se consigue un incremento significativo del FEV1 sobre el
conseguido con salmeterol o tiotropio. El roflumilast no se usa asociado a teofilina, es metabolizado en el hígado por
CYP3A4 y 1A2, dando lugar a un metabolito activo, el roflumilast N Óxido. Efectos adversos, principalmente cefaleas y
trastornos intestinales

Antagonista de los receptores muscarínicos (EPOC)

(efecto broncodilatador, reducción de la hipersecreción mucosa y protección de la vía aérea frente a estímulos
broncoconstrictores)
El sistema nervioso parasimpático desempeña un papel esencial en la regulación del tono bronquial, ya que la principal
inervación vegetativa de las vías aéreas en la especie humana es de tipo parasimpático. La estimulación del nervio vago
produce la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas, que activa los receptores muscarínicos del músculo
liso y de las glándulas produciendo broncoconstricción y secreción de moco
Vía de administración inhalatoria

-Ipratropio acción corta -Tiotropio acción larga

El ipratropio actúa antagonizando los receptores Se puede usar como coadyuvante en las exacerbaciones
muscarínicos de manera no selectiva, por vía inhalatoria del asma. es de larga acción 24 hs.
inhibe la broncoconstricción y la secreción de moco en las Antagonista de receptores muscarínicos de acción
vías aéreas. prolongada. Inhibe efectos broncoconstrictores de
Tiene inicio de acción de 30´, 4/6 hs dura su acción, acetilcolina por unión a receptores muscarínicos en
cuando se administra por vía inhalatoria sus efectos se musculatura lisa bronquial.
van a la limitan al tracto respiratorio porque es un El tiotropio tiene una ventaja que es una especificidad
derivado cuaternario por lo que pasa muy mal las cinética por los receptores muscarínicos. Se fija por
barreras biológica, lo que previene la aparición de efectos
mucho tiempo a los M3 y los M1, y la fijación en M2 es
colaterales sistémicos.
Al antagonizar los M2, se produce un aumento de la mucho más corta en el tiempo, entonces se logra por un
lado un efecto de larga duración sobre los M3 y M1 y una
liberación de acetilcolina lo que puede contrarrestar los
efectos del bloqueo del receptor M3. disociación muy rápida sobre el M2.
Al actuar principalmente sobre los M1 y los M3 produce
broncodilatación y disminución de la secreción
traqueobronquial.
Por ello los anticolinérgicos pueden producir una broncodilatación igual o superior a la de los agonistas β2 en pacientes
con EPOC. Por otro lado, tienen un efecto favorable adicional bloqueando la hipersecreción mucosa. De este modo, los
anticolinérgicos en la EPOC pueden producir un efecto clínico favorable a través de diversos mecanismos que incluyen
un efecto broncodilatador, reducción de la hipersecreción mucosa y protección de la vía aérea frente a estímulos
broncoconstrictores.

Vía PKC: más calcio citoplasmático, mayor contractilidad del músculo liso
bronquial, al bloquear los receptores muscarínicos, hay una relajación del músculo
liso bronquial.
Fármacos biológicos

Dupilumab

Omalizumab

Mepeoizumab
Reslizumab
Beralizumab
Anticuerpos monoclonales:

Reslizumab
Anticuerpo monoclonal antagonista de interleucina-5 (IL-5) (IgG kappa); se une a IL-5, inhibiendo así la bioactividad de
IL-5 al bloquear su unión al complejo del receptor alfa de IL-5 expresado en la superficie de eosinófilos
IL-5 es la principal citoquina responsable del crecimiento y diferenciación, reclutamiento, activación y supervivencia de
eosinófilos.
Mepolizumab
Anticuerpo monoclonal IgG1 kappa humanizado específico para IL-5; se une a IL-5 y, por lo tanto, impide que IL-5 se una
a su receptor en la superficie de los eosinófilos
La inhibición de la unión de IL-5 a los eosinófilos reduce los niveles de eosinófilos en sangre, tejidos y esputo
Omalizumab
Anticuerpo monoclonal humanizado recombinante; se une selectivamente a IgE e inhibe la unión a receptores de IgE en
la superficie de mastocitos y basófilos
Se une a la IgE libre y disminuye la IgE ligada a la célula
Disminuye la expresión de receptores de alta afinidad
Disminuye el mediador liberado
Disminuye la inflamación alérgica
Previene la exacerbación del asma y disminuye sus síntomas
Benralizumab
Anticuerpo monoclonal citolítico dirigido por el receptor de interleucina (IL) -5 (IgG1, kappa); el receptor de IL-5 se
expresa en la superficie de eosinófilos y basófilos; reduce los eosinófilos y basófilos a través de la citotoxicidad celular
dependiente de anticuerpos (ADCC)
Dupilumab
Anticuerpo monoclonal que inhibe la señalización de interleucina-4 (IL-4) e IL-13 al unirse específicamente a la
subunidad IL-4R-alfa compartida por los complejos de receptores de IL-4 e IL-13 El bloqueo de la subunidad IL-4R-alfa
inhibe las respuestas inducidas por las citocinas IL-4 e IL-13, incluida la liberación de citocinas proinflamatorias,
quimiocinas e IgE
En eficacia es mejor por las vías que corta , pero es muy costoso.

Seminario
Crisis leve PEF o FEV1 mayor o igual a 70%
Crisis moderada o grave PEF o FEV1 menor al 70%
Paro cardiorespiratorio inminente

Pax 1
Pax 30 meses, no respira bien, fiebre, sibilancias, contracción de los músculos accesorios, retracción supraesternal, tos
productiva, agitación, oxígeno 93%
El papa tiene congestión nasal, rinitis crónica, sin fiebre
Se hace una prueba de función respiratoria porque capaz el broncoespasmo se dio por la infección viral y no porque
tiene asma

B2 inhalado
Los beta dos adrenérgicos de acción corta (SABA)
Salbutamol, fenoterol, terbutalina
Su acción comienza a los 2-3 ́, produciendo una marcada broncodilatación a los 15 ́, con efecto máximo a los 60-90´
persistiendo por 4 a 6 hs. Se usan para el alivio rápido de los síntomas del asma agudo.

Nebulizador:
-Ventajas: se puede administrar conjuntamente con oxígeno, esto es importante para las crisis graves, menor necesidad
de supervisión del tratamiento por parte del personal sanitario, mayor eficacia broncodilatadora, poder regular la dosis,
se pueden dar fármacos en altas dosis y en asociaciones
-Desventajas: lentitud, su efecto disminuye la confianza en el tratamiento con inhaladores, costoso, necesita enchufe,
ruidoso, requieren limpieza, aumenta el riesgo de infección de las vías respiratorias porque las vías se contaminan, la
mayor parte de las dosis queda en la unidad de inhalación, en el tubo o en la máscara, o se pierde en el aire, mayor
riesgo de efectos secundarios

Aerocamara:
-Ventajas: rapidez, eficaz en el tratamiento domiciliario, forma
-Desventaja: formar a los padres en técnicas inhalatorias, reforzar la confianza de la familia en el tratamiento, no se
puede usar en crisis asmáticas graves, el niño debe sostener el dispositivo, la cantidad absorbida en el tubo digestivo y
en los bronquios es responsable de los efectos sistémicos cuando se usan dosis altas, el 70 % de los pacientes usa de
manera inadecuada los inhaladores,y el 40% de estos no entiende las instrucciones.

esquema tratamiento crisis asmatica

El pax uso 2-4 pulsaciones de salbutamol pMDI c/20 minutos.

Ver los esquemas a seguir

Clasificacion de los antiasmaticos

-Broncodilatadores : agonistas b2 adrenérgicos, relajantes de la fibra muscular lisa (teofilina), inhibidores de la actividad
parasimpática (bromuro de ipratropio),
-Modificadores de la respuesta inflamatoria: corticoesteroides
-Inhibidores de la liberación de histamina y mediadores: cromoglicato y nedocromilo
-Antagonistas de los mediadores: antihistamínicos y antileucotrienos

Cuanto mayor selectividad por b2 menor efecto taquicardizantes y arritmogénico b1 para un broncodilatador
Pero los b2 adrenérgicos también producen taquicardia por varios mecanismo
a) como mecanismo reflejo a la vasodilatación y la hipertensión
b) porque la selectividad b1 es sólo relativa, y a dosis suficientemente elevadas pueden producir efectos b1
c) porque en el corazón existe una pequeña población de receptores b2

la selectividad b2 y el índice terapéutico aumenta al utilizar la vía inhalatoria, ya que se consiguen concentraciones en
las paredes de la vía respiratoria tan elevadas como las que se obtienen por vía intravenosa u oral pero con
concentraciones plasmáticas más bajas.

Superada la crisis, el niño vuelve a su hogar, con la indicación de control durante las próximas 48 hs del alta. Durante su
estadía en la guardia fue diagnosticado una infección viral en vías áreas superiores. A la semana de la crisis, el niño se
encuentra en perfecto estado, sin síntomas. ¿Es necesario continuar con el tratamiento?

Prueba de espirometría forzada: test de broncodilatación

FEV1: volumen espirado en 1 segundo. Un aumento del 12% indica prueba positiva.

Alertas que deben tener en cuenta los padres

Pax 2

Pax con asma desde hace 15 años que empeora con irritantes o esfuerzo, tiene tos seca a la noche
le dan budesonida/ formoterol aerosol
Y además está tomando ketorolaco y amoxicilina por problemas en los dientes
El ketorolac es un aine va a empeorar los síntomas

TIENE UN ASMA NO ALÉRGICO : PORQUE SE DA CON EL EJERCICIO E IRRITANTES

-budesonida + ketorolac: uno aumenta la toxicidad del otro por sinergismo farmacocinético, se incrementa el riesgo de
úlcera en el tracto gastrointestinal
-formoterol ketorolac: el ketorolac aumenta el potasio sérico, el formoterol lo disminuye, el efecto de esta interacción
no está claro.

Terapia SMART: para mantenimiento y rescate/alivio, dosis bajas de budesonida y formoterol, esta combinación
disminuye las exacerbaciones y mejora el control del asma, pese a tener baja cantidad de glucocorticoide.

BUDESONIDA (GCI) CORTICOIDE

+
FORMOTEROL (LABA) B2 ADRENÉRGICO DE ACCIÓN PROLONGADA, NUNCA SE DA SOLO, PARA EVITAR LA
DESENSIBILIZACIÓN DE LOS RECEPTORES B2, AL ASOCIARSE A UN GLUCOCORTICOIDE INHALADO SE PUEDEN
ADMINISTRAR ESTOS ÚLTIMOS EN DOSIS BAJAS EVITANDO LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS.
(es un broncodilatador de acción rápida y prolongada)

ESTA COMBINACIÓN VA POR VÍA INHALATORIA, LO QUE FAVORECE EL RÁPIDO ACCESO AL ÁRBOL BRONQUIAL
CONSIGUIENDO UNA BUENA RESPUESTA AL TRATAMIENTO Y MENOS EFECTOS SISTÉMICOS
¿Sería conveniente el agregado de algún otro fármaco para el tratamiento del cuadro actual? porque el cuadro
empeoró.

Se podría aumentar la dosis de glucocorticoides, y mantener la dosis del LABA.

Se puede añadir si esto no resulta teofilinas de liberación prolongada, o antagonistas de los receptores de leucotrienos.

Convendría agregar los el antagonista de los receptores de leucotrienos. Los leucotrienos están involucrados en el
mantenimiento de la respuesta aguda que ocurre en las vías aéreas después de la provocación con alergenos, y se les
brinda un papel importante en la fisiopatología del asma inducida por el ejercicio y del asma nocturna.

PAX 3

factores de riesgo encuentra en esta persona para sospechar un asma con componente alérgico:

desde hace aproximadamente 6 meses episodios de sibilancia, disnea, tos productiva y opresión torácica, acude a la
guardia. La persona no presenta fiebre. Tiene antecedentes de dermatitis atópica en la niñez (refiere que su mamá
también la presentaba) y alergia a penicilina.

Estos son de predominio nocturno, o de madrugada, provocado por diferentes desencadenantes como infecciones
víricas, humo de tabaco, ejercicio, emociones. las estaciones.
Antecedentes familiares y personales se tienen que considerar.
Ninguno de estos síntomas y signos son específicos del asma, por lo que hay que incorporar una prueba objetiva
diagnóstica que evalúa la función respiratoria.
Se debe considerar el inicio de los síntomas, la presencia de rinitis alérgica, o eccema y la historia familiar del asma o
atopia, que aumenta la probabilidad de diagnóstico del asma

DERMATITIS ATÓPICA: RELACIONADO CON EL ASMA ALÉRGICO

el vínculo entre ambas enfermedades radica en que son producidas por una reacción del cuerpo a una sustancia
alergénica. (se encuentran en estrecha relación debido a los mecanismos fisiopatológicos involucrados y por ende es
común paciente con enfermedades en simultáneo).

mecanismo de acción propuesto para la aparición de asma alérgico

El alergeno es inhalado, se encuentra con la célula dendrítica en la vía aérea, que presenta los antígenos procesados a
los linfocitos t helper.
cuando los linfocitos th2 interaccionan con los linfocitos b estos producen IgE con un isotipo determinado para el
alergeno.
Esta interacción depende de dos estímulos, la producción de IL4 e IL13 por los linfocitos Th y la unión de moléculas de
adhesión entre ambos.
Las IgE liberadas se unen a receptores de alta afinidad en la superficie de los mastocitos y basófilos, y de baja afinidad en
linfocitos, eosinofilos, plaquetas y macrofagos.
La unión a receptores de baja afinidad es importante en la regulación de la síntesis de IgE.
La interacción de un alergeno con un receptor de alta afinidad unido a IgE causa activacion y liberacion de mediadores
como la histamina, metabolitos del ácido araquidónico como leucotrienos y prostaglandinas, y citoquinas lo que genera
una respuesta en la vía aérea que se distingue en dos fases una temprana con broncoespasmos, edema, y obstrucción
del flujo aéreo, y una tardía con inflamación de la vía aérea, obstrucción del flujo, hiperreactividad como resultado de
las citoquinas que generadas por células inflamatorias en la vía aérea.

Diagnóstico del asma alérgico:

-Espirometría con Broncodilatadores. (reversibilidad mayor al 12%)vvvv
-Estudios de laboratorio, (Los pacientes tienen eosinófilos en las secreciones, Leucotrienos en orina, Un hemograma,
eosinofilia (por encima del 4%), IgE total (encima de 550 UI/ml) )

Terapia recomendada asma alérgico:

Glucocorticoides inhalados + broncodilatadores

(budesonida/formoterol) o (beclometasona/formoterol)

Si la persona tiene un fenotipo de asma alérgico y resistente al tratamiento propuesto, se usan los fármacos biológicos,
que incluyen anticuerpos monoclonales, que actúan modificando la respuesta que activa la liberación de mediadores y
la aparición de los síntomas del asma.
Si se suspende el tratamiento con anticuerpos monoclonales pueden presentar exacerbaciones asmáticas graves.

Medicamento
-Control /Mantenimiento:
Glucocorticoides inhalados, o sistémicos (GCI)
Antagonistas de leucotrienos (ARLT)
Agonistas b2 adrenérgicos de larga duración (LABA)
Tiotropio
Anticuerpos monoclonales anti IgE
-Alivio/Rescate
Agonistas b2 adrenérgicos de acción corta inhalados (SABA)
Anticolinérgicos inhalados (bromuro de ipratropio)

Pax 4
diagnosticado con EPOC no agudizador con bronquitis.

tabaquista
disnea
disminución de los ruidos respiratorios en la auscultación, con una fase espiratoria prolongada
a espirometría revela severa obstrucción baja (relación entre el volumen espiratorio forzado en 1 segundo [FEV] y la
capacidad vital forzada [CVF]

Tratamiento
LAMA+LABA
LAMA antimuscarínicos o anticolinérgicos de larga duración, son broncodilatadores, disminuyen la secreción de moco,
protegen la vía aérea frente a estímulos broncodilatadores.
LABA b2 agonista de larga duración(indacaterol, vilanterol, olodaterol)
Se usan en EPOC, están contraindicados en asma en monoterapia, se deben asociados a corticoides o a antagonistas
muscarínicos

Si el cuadro clínico aumentara su gravedad hay que agregar teofilina.

Los cigarrillos electrónicos están prohibidos por ANMAT, pueden generar EPOC.

Se usa para tratar el tabaquismo:

-Vareniclina, que es un agonista parcial de los receptores nicotínicos, y bloquea la acción de la nicotina. es más eficaz
que el bupropión, pero tiene mucho efectos adversos
-Terapia de reemplazo de nicotina: chicles, inhaladores de nicotina, parches, spray nasal de nicotina
-Bupropion, fármaco no nicotínico, mecanismos noradrenérgicos dopaminérgicos, es un antidepresivo, disminuye la
actividad de las neuronas dopaminérgicas, se desactiva el circuito de recompensa y disminuye en deseo de fumar,
muchos efectos adversos.

Pax 5
EPOC clasificación GOLD D
triple terapia inhalatoria con furoato de fluticasona/umeclidinio/vilanterol una vez al día debido a la falta de control de
las exacerbaciones con la terapia broncodilatadora dual. Luego de 6 meses de tratamiento, a pesar de que inicialmente
reporta una mejoría de la tasa de exacerbaciones de la EPOC, el paciente es internado debido a un empeoramiento
agudo de la función pulmonar que se vio acompañado con tos, fiebre y escalofríos con temblores.

fluticasona: GC
umeclidinio: LAMA
vilanterol: LABA

EPOC /GOLD
Furoato de fluticasona: tiene acción prolongada 24 hs
está constituido por una molécula distinta a la del propionato de fluticasona y no es una prodroga de esta última , y
tampoco tiene metabolitos en común con esta y tiene un éster activo diferente
Propionato de fluticasona: su acción no es tan prolongada

Umeclidinio
❖ Antagonista competitivo
❖ Reversibilidad lenta en los subtipos de receptores muscarínicos M3
❖ Duración de acción prolongada
❖ Se metaboliza principalmente por el citocromo CYP2D6 y que es sustrato de la P-gp transportadora
❖ Se elimina principalmente por las heces de forma inalterada

Vilanteron
❖ b 2 adrenérgico de acción prolongada, es un LABA, efecto por 24 horas, se tiene que asociar a glucocorticoides o a
antagonistas muscarínicos, se usa en EPOC

Umeclidinio+ Vilanterol: buena combinación para EPOC

Los glucocorticoides no son recomendados en las personas con EPOC, ya que se observó una mayor predisposición a
padecer complicaciones de tipo infeccioso con el uso concomitante de los mismos., la persona queda predispuesta por
ejemplo a padecer neumonía.

Pax 6
65 años de edad con enfisema sintomático que presenta solamente disnea de esfuerzo inicia tratamiento con maleato
de timolol en gotas oftálmicas por glaucoma.
Durante 12 meses timolol fue la única medicación prescrita y la tolerancia por el ejercicio disminuyó además de
aparecer síntomas de disnea en reposo.
La evaluación espirométrica de la función pulmonar reportó un FEV1 de 46% del valor normal predicho. Teniendo en
cuenta el empeoramiento de la función pulmonar, el médico decide la discontinuación de timolol sin otras medidas
terapéuticas adicionales. Una semana después de la interrupción del tratamiento, en valor FEV1 se incrementa a 62% y
el paciente reporta no presentar síntomas de disnea en el reposo y una mejoría en la tolerancia al ejercicio.

TIMOLOL:

El timolol oftálmico se usa para tratar el glaucoma, una afección en la que el aumento de la presión interna del ojo
puede ocasionar la pérdida gradual de la visión. El timolol pertenece a una clase de medicamentos llamados
bloqueadores beta. Actúa disminuyendo la presión del ojo.

beta bloqueante no selectivo, (b1 y b2)

se debe usar con precaución en pax con EPOC, y solo si el beneficio supera el riesgo

Los beta bloqueantes selectivos, no tienen una contraindicación absoluta a las dosis habituales en pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, ya que solo tendrían efectos sobre los receptores beta 1, sin interacción con los receptores
beta 2 a nivel pulmonar. En cambio los beta bloqueantes no selectivos, al antagonizar ambos receptores, beta 1 y beta 2,
podrían generar un empeoramiento de la función pulmonar en pacientes con EPOC, mediada por beta 2.

Los beta bloqueantes cardioselectivos, no tienen una contraindicación absoluta a las dosis habituales en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, ya que solo tendrían efectos sobre los receptores beta 1 del corazón, sin
interacción con los receptores beta 2 a nivel pulmonar. En cambio los beta bloqueantes no cardioselectivos, al antagonizar
ambos receptores, beta 1 y beta 2, podrían generar un empeoramiento de la función pulmonar en pacientes con EPOC,
mediada por beta 2.

Los cardioselectivos son más seguros que los no cardioselectivos en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica porque
bloquean preferentemente los receptores cardiacos y disminuyen los efectos de la broncoconstricción y vasoconstricción a
nivel periférico.

Los betabloqueantes efectos en los bronquios:

disminuyen el tono broncodilatador por lo que predomina el tono broncoconstrictor alfa adrenérgico y colinérgico. en
consecuencia aumenta la resistencia bronquial, en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. estos efectos no
aparecen o son de menor intensidad con bloqueantes selectivos de receptores b1. El celiprolol que es selectivo bloqueo
de b1 y además agonista b2, podría estar indicado en PAX con asma y HTA

Betabloqueantes selectivo b1 : no empeoran la FEV1, no disminuyen el efecto terapéutico de los agonistas b2

Betabloqueantes no selectivos b1 y b2: disminuyen la FEV1 , y disminuyen el efecto terapéutico de los agonistas b2

timolol u otros medicamentos pueden empeorar el control tanto del asma como de la EPOC