Nuevo Semanal 302 Sem 48
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David Eduardo Carrizales LopezNuevo Semanal 302 Sem 48
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
48
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: HAMACAS GESTION:2023 SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sindrome de Rubeola congénita 0 0 0 0
3. Tos ferina/Coqueluche 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Difteria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Parálisis flácida aguda (Polio) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Fiebre amarilla 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Fiebre hemorrágica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8. Peste 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9. Enfermedad Meningocócica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10. Otras Meningitis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11. Cólera 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12. Enfermedad por Hanta Virus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13. Rabia Canina 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14. Rabia Humana 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16. Leptospirosis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17. Dengue sin signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18. Dengue con signos de alarma 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19. Dengue Grave 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20. Chikungunya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21. Zika 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
22. Síndrome Hemolítico urémico 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
23. COVID-19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
26. Viruela Símica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2, Hepatitis viral A* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Hepatitis viral B o C* 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Otras hepatitis virales 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Parotiditis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Varicela 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Sifilis Congénita 0 0
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio) 0 0 0 0 0 0
4. Flujo uretral/vaginal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 8 0 0 0 0 0 0
5. Gonorrea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Verruga Genital 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada 0 0 0 0 0 0
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2
2. IRA sin neumonía 1 3 2 1 3 5 3 1 0 1 0 0 2 3 2 1 0 1 3 1
3. Neumonía 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Chagas agudo 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Malaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea 0 0 0 0 0 0
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Lepra Paucibacilar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Lepra Multibacilar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Halogenados 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Herbicida y fungicida 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Otros plaguicidas/insecticidas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1. Muerte fetal (obito) confirmada 0 0 0 0
2. Muerte Materna Confirmada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada 0 0 0 0
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada 0 0 0 0
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4. Muerte menor de 28 días por sepsis 0 0 0 0
2. Sepsis obstétrica 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal 0 0 0 0
3. Preeclampsia severa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año 0 0 0 0
4. Eclampsia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Muerte menor de 5 años por neumonía 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Muerte menor de 5 años por otras causas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5. Otras muertes en mayores de 5 años 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6. Sospecha de muerte por Dengue 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7. sospecha de muerte por COVID-19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: 10 de Octubre GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: 26 de Septiembre GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal 2
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía 1 2 2 1 1
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Anita Suarez GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda 1
2. IRA sin neumonía 2 3 1 1
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Patuju GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda 1
2. IRA sin neumonía 1 2 1 1
3. Neumonía 1 1
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Pauserna GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía 1 1 1
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Caminos GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal 1
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda 1
2. IRA sin neumonía 1 1 1
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico 1
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Buena Salud GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal 1
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda 1
2. IRA sin neumonía 1
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Iglesia Los Chacos GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal 3
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Kolping 15 de Diciembre GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal 3
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Kolping Los Chacos GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía 1 3 1 2
3. Neumonía 1
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Virgen de Lujan GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA: 32
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Jesus Maria GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de
serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: DM-5 GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Caja Bancaria GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Redmariela GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Bonanza GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Centro Medico Integral GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: CIES GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Oncosalud GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Campero GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Galyter GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: HA Medica GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Figueroa GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Clinica de las Americas GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Viara GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Virgen de Cotoca GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Dr. Riñon GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Dorado Norte GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Clinica Brasil GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Clinica Hamacas GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Clinica Prosalud GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Clinica Ucebol GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Guaracachi GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Hamacas GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Hospital Catolico GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Lazareto GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Los Cusis GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Los Tusequis GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Montero Hoyos GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Pampa de la Isla GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Pochola GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: San Antonio GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: Santa Isabel GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
DECLARACIÓN JURADA
YO :
Nombre y Apellidos LUGAR Y FECHA:
Declaro la veracidad de los datos del presente formulario Firma
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107
NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
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NOTIFICACIÓN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
CODIGO: R. A. SALUD INE – 302 a (01/2021)
SEMANA EPIDEMIOLOGICA:
SEDES: SANTA CRUZ RED DE SALUD: RED NORTE MUNICIPIO: SANTA CRUZ DE LA SIERRA CAMBIE DE FORMULARIO EL DIA DOMINGO DE CADA SEMANA
ESTABLECIMIENTO: GESTION: SUBSECTOR:
Los datos siguientes deben ser consolidados semanalmente por la enfermera o el médico y certificados por el Médico Director
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
1-4 5-9
Menor de 6 meses 6 meses a menor de 1 año 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
Sospecha diagnóstica años años
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Sarampión / Rubéola
2. Sindrome de Rubeola congénita
3. Tos ferina/Coqueluche
4. Difteria
5. Parálisis flácida aguda (Polio)
6. Fiebre amarilla
7. Fiebre hemorrágica
8. Peste
9. Enfermedad Meningocócica
10. Otras Meningitis
11. Cólera
12. Enfermedad por Hanta Virus
13. Rabia Canina
14. Rabia Humana
15. Influenza (IRAG,IRAGI y ETI)
16. Leptospirosis
17. Dengue sin signos de alarma
18. Dengue con signos de alarma
19. Dengue Grave
20. Chikungunya
21. Zika
22. Síndrome Hemolítico urémico
23. COVID-19
24. Síndrome inflamatorio multisistémico asociado con COVID-19
25. ESAVI (Eventos supuestamente atribuidos a la Vacunación y/o Inmunización)
26. Viruela Símica
REGISTRO DE EVENTOS DE NOTIFICACIÓN INMEDIATA
Evento No. de Eventos No. de personas afectadas No. de personas fallecidas Evento No. No. de personas afectadas No. de personas fallecidas
1. Riada 4. Deslizamiento/Sismo/Terr.
2. Helada/granizo/nevada 5. Inundación
3. Incendio 6. Otros de excepción
REGISTRO DE ENFERMEDADES DE NOTIFICACIÓN SEMANAL
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INMUNOPREVENIBLES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tétanos neonatal / adulto
2, Hepatitis viral A*
3. Hepatitis viral B o C*
4. Otras hepatitis virales
5. Parotiditis
6. Varicela
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Úlcera genital
2. Sifilis Congénita
3. Sífilis en la mujer embarazada (confirmado por laboratorio)
4. Flujo uretral/vaginal
5. Gonorrea
6. Verruga Genital
7. Prueba rápida reactiva de VIH en Mujer Embarazada
8. Prueba rápida reactiva de VIH en Población en General
* Registrar los casos confirmados por laboratorio
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
OTRAS INFECCIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Enfermedad Diarreica Aguda
2. IRA sin neumonía
3. Neumonía
4. Nº de personas en riesgo al virus rábico
5. N° de personas con envenenamiento por mordedura de serpientes venenosas
6. N° de personas con envenenamiento por arácnidos
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTORES (ETV)
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Leishmaniasis
2. Chagas agudo
3. Malaria
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
TUBERCULOSIS Y LEPRA
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Tuberculosis Meningea
2. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos (RAFA Leve)
3. Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos RAFA (graves)
4. Lepra Paucibacilar
5. Lepra Multibacilar
REGISTRO SEMANAL DE OTROS EVENTOS (Violencia, Intoxicaciones y Mortalidad)
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
VIOLENCIA, HECHOS DE TRANSITO Y ACCIDENTES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Violencia en la Familia
2. Violencia Sexual (familiar, doméstica y/o en otros ámbitos)
3. Otras violencias por lesiones autoinflingidas y colectivas
4. Nº de casos presentados por Hechos de Tránsito
5. Nº de casos presentados por otros Accidentes
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
INTOXICACIONES
Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino
1. Organofosforados , carbamatos
2. Halogenados
3. Herbicida y fungicida
4. Otros plaguicidas/insecticidas
5. Intoxicación por alimentos(E.T.A.)
6. Otras intoxicaciones (drogas, fármacos, alcohol etc.)
10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años Dentro Fuera
MORTALIDAD MATERNA MORTALIDAD PERINATAL, NEONATAL E INFANTIL
Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera M F M F
1. Muerte Materna Notificada 1. Muerte fetal (obito) confirmada
2. Muerte Materna Confirmada 2. Muerte neonatal temprana (0-6 días) confirmada
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 3. Muerte neonatal tardia (7-27 días) confirmada
1. Hemorragia de la primera mitad del embarazo (< 22 sem) aborto 4. Muerte menor de 28 días por sepsis
2. Sepsis obstétrica 5. Muerte menor de 28 días por asfixia perinatal
3. Preeclampsia severa 6. Muerte de 28 días a menor de 1 año
4. Eclampsia
Menor de 6 meses 6 m a menor de 1 año 1 - 4 años 5 - 9 años 10 - 14 años 15 - 19 años 20 - 39 años 40 - 49 años 50 - 59 años 60 años y más
MORTALIDAD Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera Dentro Fuera
M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F M F
1. Muerte menor de 5 años por diarrea
2. Muerte menor de 5 años por neumonía
3. Muerte menor de 5 años por desnutrición aguda grave
4. Muerte menor de 5 años por otras causas
5. Otras muertes en mayores de 5 años
6. Sospecha de muerte por Dengue
7. sospecha de muerte por COVID-19
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