Prevención, evaluación y tratamiento de las complicaciones posteriores la tiroidectomía para

el carcinoma de tiroides.

Infecciones de la curación de heridas

 La tiroidectomía se asocia con un bajo riesgo de complicaciones en las heridas y no se

indican antibióticos profilácticos de rutina.
 Las operaciones de tiroides no deben realizarse en pacientes con faringitis aguda, dado
que la mayoría de infecciones de las heridas posquirúrgicas son endógenas.
 Si se produce una infección de la herida se administra antibióticos y el tratamiento de
elección es la incisión y drenaje.

Trastornos asociados

 Las fugas de quilo son raras, pero ocurren con mayor frecuencia cuando la
tiroidectomía se asocia con una disección radical del cuello modificada, especialmente
del lado izquierdo.

Cicatrización

 Para tener un buen resultado estético y facilitar la operación se debe hacer una
incisión en una línea de piel normal (aproximadamente 1 cm por debajo del cartílago
cricoides, esta ubicación coloca la incisión sobre el istmo). La incisión debe ser
simétrica y ajustarse a las líneas de la piel.
 Una incisión inferior es más propensa a formar queloides porque hay más tensión en la
herida (después de 1 año se reduce la deformidad).
 Inyecciones de esteroides en l herida después del cierre también reduce el proceso
inflamatorio.
 Cuando se utilizan pequeñas incisiones (2.5-3) deben colocarse ligeramente más
cefálicas ya que facilita la ligadura de los vasos del polo superior y el parto de la
tiroides. Sin embargo, esta posición dificulta la eliminación de metástasis de los
ganglios linfáticos del suco traqueo-esofágico y se extienden hasta el mediastino
superior.

Edema

 El edema traqueal clínicamente importante es raro, pero ocurre en pacientes con

tumores voluminosos e invasivos. Cuando la tiroidectomía se combina con la disección
central o lateral del cuello.
 Esta complicación se produce por la disminución del drenaje linfático, puede causar
compromiso respiratorio y requerir reintubación.
 Se debe elevar la cabecera a 20° y tratar con hidrocortisona.

Hematoma

 Las hemorragias intra y postoperatorias pueden se arteriales o venosas.

 Se produce en el 1.2% al 1.6% de los pacientes.
 Se debe a una ligadura que se desprende de la tiroides o de los vasos superficiales.
 Se requiere una atención meticulosa de la hemostasia debido al gran suministro
vascular que tiene la tiroides.
 Se debe aplicar presión al vendaje del cuello si el paciente lucha al despertar de la
anestesia, prescribir medicamentos contra las náuseas, vómitos y tos.
  Un hematoma postoperatorio puede ser devastador con: compresión traqueal,
hipoxia, lesión cerebral y muerte. Por ello la observación cercana durante el periodo
postoperatorio es obligatoria.
 La mayoría de hemorragias postoperatorias se producen dentro de las 6 horas en
aproximadamente el 25% de pacientes. Sin embargo, también puede producirse entre
las 6 y 24 horas después de la operación.
 Medidas preventivas: evaluación postoperatoria de la cabecera de la cama, para
reducir la presión venosa del cuello y vendaje de presión.
 Los drenajes no reducen el riesgo de esta complicación, no son útiles en las
operaciones rutinarias a menos que haya un gran espacio después de la extirpación de
un gran tumor o bocio. Pueden llevar a una falsa seguridad dado que estos no
funcionan en pacientes con hematomas.
 No se recomienda realizar una tiroidectomía y paratiroidectomía en el mismo día para
evitar hematomas que se expanden rápidamente.

Seromas

 Generalmente se identifican 1 o dos semanas después de la tiroidectomía.

 Se tratan en ese momento por aspiración.

Lesión nerviosa

 Nervio laríngeo superior

o Se divide en:
 Nervio laríngeo interno: suministra fibras sensoriales a la faringe
 Nervio laríngeo externo (NLE): nervio motor del músculo cricotiroideo
que tensa las cuerdas vocales. Generalmente solo el nervio laríngeo
externo o nervio de nota alta o nervio de Amelita Galli-Curci está en
riesgo durante las operaciones de tiroides. A menos que la disección
se extienda cefálicamente al cartílago tiroideo.
o Relación anatómica de NLE:
 Generalmente hay una estrecha relación entre la arteria tiroidea
superior y la rama externa del nervio laríngeo superior.
 En el 12% de los pacientes el NLE entra en el músculo constrictor de la
faringe inferior muy por encima de los vasos del polo superior de la
tiroides y por lo tanto es poco probable que se lesione.
 En la mayoría de los pacientes el NLE permanece superficial a la fascia
de inversión del músculo constrictor de la faringe inferior y como tal
está separado de la glándula tiroidea y de los vasos superiores por
tejido conectivo suelto.
 En el 21% de los pacientes el nervio se encuentra dentro de la vaina de
la tiroides en el nivel donde la arteria tiroidea superior se bifurca
haciéndola vulnerable durante su división. El nervio está
inmediatamente adyacente a la arteria tiroidea superior en estos
pacientes.
 En el 6% de los pacientes el NLE pasa entre las ramas de la arteria
tiroidea superior.
 o Lesiones en el NLE:
 Cambios en la voz: leve descascaramiento, poco volumen, fatiga de la
voz e incapacidad de cantar notas altas.
o Prevención
 Debido a la peligrosa asociación del NLE y la arteria tiroidea superior
puede ocurrir una lesión en este nervio al ligar esta arteria. Sin
embargo, muchos cirujanos no consideraban la importancia de este
nervio puesto que la lesión puede conducir solo a sutiles cambios en la
voz.
 La ligadura en masa de los vasos tiroideos superiores aumenta el
riesgo de daño del NLE.
 Coller y Boyden mejoraron la técnica quirúrgica su técnica enfatizó la
preservación del NLE durante la movilización del polo superior en el
abordaje de los vasos superiores.
 Tras una cuidadosa división del ligamento suspensorio anterior, se
podía entrar en el espacio potencial entre la porción media superior
del lóbulo tiroideo y el músculo cricotiroideo. Esta área proporciona
acceso para la visualización y la ligadura individual de los vasos del
polo superior.
 El barrido de los tejidos de la porción lateral de la glándula tiroides
superior, mediante disección roma, también ayuda a la movilización
de los vasos del polo superior.
 La necesidad de la visualización del NLE es controvertida puesto que
en el 20% de los pacientes no se puede encontrar debido a su
ubicación dentro del músculo cricotiroideo. Aunque teóricamente es
ventajosa, tiene poco impacto en la reducción de la frecuencia del
daño del NLE, si se usa una técnica meticulosa para identificar ligar los
vasos polares superiores individualmente y tan abajo en la glándula
tiroidea como sea posible.
o Evaluación.
 Las lesiones del NLE en particular las bilaterales se pasan por alto
fácilmente en la laringoscopia.
 Los pacientes con problemas de voz postoperatoria, la
electromiografía laríngea y los exámenes videostrobascópicos
proporcionan un diagnóstico del EBSLN temprano y permiten una
pronta terapia del habla.

 Nervio laríngeo recurrente (NLR)

o La lesión del NLR es una complicación grave de la tiroidectomía.
o Los nervios pueden ser cuidadosa y meticulosamente disecados de los tejidos
adyacentes o del tumor y la identificación del NLR disminuye el riesgo de una
lesión del mismo.
o La tasa de lesión de NLR depende de a extensión de la operación de tiroides.
o La lesión de un NLR puede llevar a una ronquera permanente y la lesión
bilateral puede causar un grave compromiso de las vías respiratorias que
requiere una reintubación inmediata y una traqueotomía.
o En manos de un cirujano experimentado las lesiones del NLR son <1%, aunque
la disfunción transitoria puede ser mayor.
o La frecuencia de las lesiones aumenta con los cánceres grandes e invasivos y
disminuye con la experiencia quirúrgica.

o Relaciones anatómicas
 Los NLR surgen de los nervios vagos
 Derecho: viaja alrededor de la arteria subclavia derecha,
asciende por detrás de la arteria carótida común y luego se
curva medial y ventralmente, corriendo por encima hasta el
cartílago cricoides y el constrictor inferior. En el 1% de los
individuos el NLR derecho no es recurrente desde el nervio
vago y puede ingresar en la tiroides desde una dirección
superior o lateral.
 Izquierdo: surge del vago y se enrolla alrededor del ligamento
arterioso. Luego asciende en una posición más medial que el
NLR derecho, corriendo en el surco traqueoesofágico
izquierdo. Un NLR izquierdo no recurrente solo se ve e
situaciones de situ inversus o aro aórtico derecho.
 Tanto el derecho como el izquierdo ascienden al cuello y
cruzan el borde posterior-lateral inferior de la tiroides a nivel
de la arteria tiroidea inferior. Luego pasan por detrás del
lóbulo tiroideo y pasan por detrás o a través del ligamento
suspensorio superior posterior (ligamento de Baya) antes de
entrar en la laringe posterior al músculo cricotiroideo. Los NLR
frecuentemente se ramifican en el cuello antes de entrar en la
laringe y raramente se unen con el NLE.
o Prevención
 Debido a que hay una considerable variación anatómica en la posición
del NLR se deben utilizar técnicas meticulosas para identificar este
nervio. El NLR puede ramificarse antes de penetrar en la laringe,
puede ser un nervio no recurrente y más comúnmente la posición
puede ser distorsionada por el tumor maligno o benigno. En lo
pacientes que requieren una reoperación, puede ser encapsulado en
el tejido cicatrizado.
 La evaluación preoperatoria de la laringe mediante laringoscopía
directa o indirecta permite conocer la integridad de la función laríngea
y está indicada para cualquier paciente cuya voz haya cambiado y para
todos los pacientes que hayan sido operados anteriormente del cuello.
 Es controvertido si todos los pacientes merecen una laringoscopia
preoperatoria puesto que rara vez un paciente puede tener una
disfunción de as cuerdas vocales y sin embargo tener una voz normal.
 Es controvertido si el anestesiólogo debe revisar las cuerdas vocales al
momento de retirar el tubo endotraqueal; dado que la información
obtenida con el paciente todavía anestesiado no es fiable.
 La laringoscopia debe realizarse selectivamente en el postoperatorio
en el momento en que el paciente tenga dificultades para respirar.
 La mayoría de cirujanos recomiendan la identificación de los NLR
durante la operación para reducir el riesgo de lesiones. Su
identificación puede ser difícil debido a las variaciones; se recomienda
 identificar el NLR caudal a la arteria tiroidea inferior donde su curso es
más consistente, sin embargo, esta técnica aumenta el riesgo de
isquemia en las glándulas paratiroides inferiores. Otros recomiendan
identificar el NLR solo cefálico a la arteria tiroidea inferior. Su curso es
también más consistente a nivel del cartílago cricotiroideo donde
entra en la laringe posterior al músculo cricotiroideo.
 No debe dividirse ningún tejido que pueda ser el NLR hasta que se
haya identificado el NLR.
 La mayoría de las lesiones del NLR ocurre a nivel del ligamento de
Berry
 El NLR puede estar oculto detrás del tubérculo Zuckerland a nivel del
ligamento de Berry.
 Se puede palpar el NLR para su identificación:
 Aumentar la tensión en el NLR aplicado una tracción hacia
arriba y media en la tiroides.
 Cuerda de violín que puede rodar contra la tráquea; esta
técnica ayuda a la disección directa para identificar el NLR
reconocido como un cordón blanco brillante con su
vasoneurvosum).
 Si no se identifica el NLR a la derecha puede tratarse un NLR
no recurrente que puede ser identificado a nivel del cartílago
cricoides. El NLR aberrante no recurrente puede estar
asociado con la arteria tiroidea inferior.
 La lesión del NLR puede evitarse mediante una cuidadosa disección
capsular manteniendo la glándula tiroides bajo tensión a través de a
tracción media, esto también disminuye el riesgo de isquemia de las
glándulas paratiroides.
 En el cáncer de tiroides papilar y folicular debe ser cuidadosamente
diseccionado el NLR. Cuando el NLR no está funcionando o cuando hay
cáncer dentro de los fascículos del nervio este debe ser resecado.
 En los casos en que el nervio no funciona, el tumor y el nervio
involucrado son resecados y luego el nervio se vuelve aproximar
usando una sutura de 8.0 de prolene.
 Algunos recomiendan utilizar monitorización del nervio
intraoperatorio, que puede ser útil en las reoperaciones cuando la
identificación del nervio es difícil debido a la cicatrización. Sin
embargo, está técnica no es un sustituto de la disección meticulosa.
o Gestión
 La lesión del NLR puede causar una morbilidad considerable y una
ronquera de temporal a permanente. Esta complicación ocurre de 0 al
5% de los pacientes dependiendo de la experiencia del cirujano y la
extensión del tumor.
 La ronquera transitoria ocurre durante el periodo postoperatorio
inmediato secundario a la intubación y al edema la laringe. Si la
ronquera dura 6 meses o más las cuerdas vocales deben ser evaluados
por laringoscopia directa.
 Para reducir el riesgo de lesiones del NLR debe ser manipulado lo
menos posible.
  La recuperación de la función puede ocurrir hasta en el 80% de los
pacientes y puede requerir un retraso de 4 a 6 meses. La reparación
también disminuye la atrofia de la laringe.
 Cuando ambos NLR no funcionan (poco frecuente) el paciente puede
hablar, pero tiene dificultad respiratoria. La mayoría tendrá estridor y
necesitaran ser reintubado inmediatamente. Muchas veces se
requerirá un tratamiento con láser

Hipoparatiroidismo

 La hipocalcemia postoperatoria puede ser causada por un hipoparatiroidismo

transitorio o permanente. El hipoparatiroidismo requerirá un tratamiento a largo plazo
de calcio y vitamina D.
 El hipoparatiroidismo se produce con mayor frecuencia en pacientes con cánceres de
tiroides grandes, extensos e invasivos y cuando la tiroidectomía total se asocia con la
disección central y lateral del cuello.

 Relaciones anatómicas

o Son 4 glándulas ubicadas en la cápsula posterolateral de la tiroides.

o El 85% de las arterias que van a las glándulas paratiroideas superiores y el 95%
de las arterias que van a las glándulas paratiroideas inferiores se originan en la
arteria tiroidea inferior.
o Hay una buena circulación colateral hacia las glándulas superiores e inferiores
desde las arterias tiroides inferiores y superiores (por ellos la ligadura de las
arterias tiroideas inferiores no perjudica la función paratiroidea).
o Las glándulas paratiroideas superiores requieren menos manipulación y son
más fáciles de preservar.
o Ubicación: es variable porque se originan en la 3ra a 4ta bolsa laríngea y
descienden hasta el cuello. Las glándulas paratiroideas superiores a partir de la
4ta bolsa faríngea, tienen una ubicación más consistente posterolateral a la
tiroides a nivel del cartílago cricotiroideo, donde el NLR se cruza a nivel del
ligamento de Berry para entrar en la laringe. Las glándulas paratiroideas de la
3ra bolsa faríngea suelen localizarse antes del NLR y en el caudal hasta donde
el NLR cruza la arteria tiroidea inferior.
o El riesgo de la lesión de las glándulas paratiroides está asociado con la
ubicación de las glándulas y la posición del tumor.
 Ubicación anterior en la glándula tiroides: mayor riesgo de lesión
isquémica. Por ello deben ser diseccionadas con un buen pedículo
vascular.
 Ubicación debajo de la glándula tiroides como en el timo, son mucho
más fáciles de preservar.
 Prevención
o Deben ser diseccionadas con un buen pedículo vascular y con la mínima
manipulación.
o Cuando una glándula paratiroidea no puede ser diseccionada de la tiroides con
seguridad con un buen pedículo vascular, debe ser removida y autointegrada
 en el musculo esternocleidomastoideo o en el músculo braquiorradialis del
antebrazo no dominante.
o Se recomiendo operar con lupas (2.5 veces).
o Las operaciones bilaterales de tiroides aumentan el riesgo de
hipoparatiroidismo porque están en riesgo las 4 glándulas.
o Cuando se indica un procedimiento bilateral se debe realizar una tiroidectomía
casi total en lugar de una total, principalmente cuando hay preocupación de la
viabilidad de las glándulas paratiroideas.
 Gestión
o Después de las operaciones bilaterales de tiroides los pacientes deben ser
evaluados en su nivel de calcio unas 5 horas después de la operación y la
mañana siguiente a la operación.
 Criterios que predijeron la hipocalcemia postoperatoria:
 < 3 glándulas paratiroides preservadas
 PTH postoperatoria < 12 pg/mL
 Calcio sérico < 8 mg/dL
 Fosfato en suero >4 mg/dL
 Signos y síntomas de hipocalcemia y una caída en el suero
o El calcio < 8 mg/dL debe tratarse con carbonato de calcio por vía oral (1-2 g
cada 4 horas).
o Cuando la hipocalcemia se asocia con hiperfosfatemia hay mayor
preocupación por el hipoparatiroidismo.
o Calcio < 7 mg/dL se debe administrar gluconato de calcio por vía intravenosa
(cuidar la extravasación de las venas).
o Cuando el nivel del calcio no puede mantenerse por encima de 7.4 mg/dL se
administra 1.25-hidroxicolecalciferol oral 0.5-1.0 lg/día

Circunstancias especiales

 Tiroidectomía de terminación y reoperación del cuello

o Las reoperaciones de tiroides se realizan en pacientes con malignidad
identificada después de la operación primaria y para pacientes con tumor
recurrente o persistente. Se recomienda tiroidectomía total o casi total en
cánceres de tiroides de >1cm. Antes de la reoperación se deben someter a una
laringoscopia directa para evaluar la función del NLR, además de determinar el
calcio en sangre y las notas previas de la operación.
o La tiroidectomía de finalización: es la extirpación del lóbulo contralateral de la
glándula tiroides después de una operación inicial. Se suele realizar debido a la
recurrencia o persistencia del cáncer en el sitio inicial del tumor o debido a la
persistencia de nódulos cervicales centrales o laterales anormales y de un
tumor residual de tiroides
o Las principales razones para realizar una tiroidectomía son:
 Facilitar la terapia de yodo radioactivo
 Aumentar la sensibilidad de la medición de la tiroglobulina
 Eliminar el tumor multifocal
 Disminuir el riesgo de enfermedad recurrente
 Mejorar la supervivencia
o El momento de la reoperacion depende de la agresividad del tumor.
o Para los pacientes que requieren una lobectomía contralateral el riesgo de
reoperación no debe ser mayor que el procedimiento inicial.
o Las reoperaciones bilaterales se asocian con una mayor tasa de complicaciones
causadas por la cicatrización y la invasión del tumor.
o Para reducir la tasa de complicaciones de la reoparación en pacientes con
neoplasias foliculares, dejar intactos los músculos del lado del tiroides no
afectado.
o Hay una mayor cantidad de parálisis del NLR e hipoparatiroidismo en pacientes
con cánceres recurrentes o persistentes.