SÍNDROME AFECTIVO

Estamos frente a un síndrome afectivo cuando el síntoma cardinal es una alteración en el

estado de ánimo del paciente que en nuestra evaluación se traduce en una alteración en el
afecto.

Es importante aclarar que no todo es patológico, de hecho dentro del espectro afectivo, y
aun teniendo cambios en este con respecto al estado basal de una persona, hay elementos
que hacen parte de las reacciones adaptativas, normales o sanas frente a una situación.
Estaríamos frente a estados que son resultado de eventos y que se encuentran acordes a
las normas propias de la cotidianidad del individuo y/o están dentro de las normas
sociales y culturales y no generan compromiso en la funcionalidad ni hacen parte de un a
enfermedad mental como tal. A veces son resueltas por el individuo, otras requiere
acompañamiento psicológico.

Cuando la reacción emocional (con o sin un evento desencadenante) está muy por fuera
de la norma previamente conocida para el individuo, para su contexto socio-familiar o
cultural y además compromete la funcionalidad en forma significativa, se habla de
expresiones anormales de la emoción y es lo primero a identificar en el enfoque del
síndrome afectivo; a partir del cual, luego nos aproximaremos a la patología específica
que lo genera.

Es importante tener en cuenta que en la mayoría de los casos no solo es observable para
el evaluador sino que el paciente, también es consiente de dicho cambio.

  1  
  

Es importante recordar que existen 4 emociones básicas que son normales. Éstas son:
tristeza, miedo, ira y alegría. A partir de ellas encontraremos las que tienen implicaciones
patológicas como depresión, ansiedad, irritabilidad/disforia, euforia respectivamente.

En resumen, cuando tenemos una reacción emocional anormal de alta intensidad,

duración prolongada y que genera compromiso en la funcionalidad, estamos frente a una
expresión anormal de la emoción y si este elemento psicopatológico es el que predomina
(alteración en el afecto) podemos decir que estamos frente a un síndrome afectivo que
podrá ser:

-­‐ Subtipo depresivo

-­‐ Subtipo bipolar
-­‐ Subtipo ansioso.
 

  2  
  

  Depresión   TAB   Ansiedad  

MANIA    
HIPOMANIA  

Núcleo  Afectivo        

Afecto   ê   é   ê  

Disfrute  de  la  vida     ê   é   ê  

Núcleo  vegetativo        

Sueño   êêé   ê   ê  

apetito   êêé   −−−ééê   ééé  

Síntomas  dolorosos   é   No   éé  

Líbido   ê   é   Normal    
ê  

Núcleo  Motor        

Nivel  de  energía   ê   é   ê  

Nivel  de  actividad   ê   é   é  

  3  
  

Motivación  para  hacer  las   ê   é   ê  

cosas  

Socialización   ê   é   ê  

Núcleo  Cognitivo/lenguaje        

Velocidad  del  pensamiento   ê   é   é  

Producción  verbal   ê   é   é  

Características  de  los        

pensamientos:  

Anticipación/catastrofización   êé   No   é  

Cogniciones  depresivas   é   No   No  -­‐-­‐-­‐  

Autoestima   No   é   -­‐-­‐-­‐  

Cogniciones  grandiosas   No   é   No  

Atención  y  concentración   ê   ê   ê  

  4  
  

SUBTIPO DEPRESIVO

¿Qué puedo ver en el paciente para pensar en el subtipo depresivo?

En el afecto: encontraremos un relato de tristeza como característica principal y que al

examen mental evidenciaremos como afecto depresivo; pero también podemos encontrar
con mucha frecuencia una descripción de irritabilidad o labilidad emocional. Además la
mayoría presenta una pérdida o disminución marcada en la capacidad de disfrutar lo que
antes les era placentero (anhedonia)

En el núcleo cognitivo (pensamiento): nos encontraremos alteraciones en memoria y

concentración que hablan de enlentecimiento en el procesamiento de la información; en
el lenguaje podemos encontrar que es monotonal, con tono de voz baja e incluso con
latencia prolongada para dar sus respuestas; pero el cambio más relevante es la presencia
de pensamientos negativos recurrentes también conocidos como cogniciones depresivas
que son ideas sobrevaloradas y que se describirán a continuación:

Minusvalía: se trata de una idea que se caracteriza por pensar que se está en una situación
de desventaja, con limitaciones o impedimentos en el desempeño de un rol o en el valor
como persona en general o en algún sentido específico. Con frecuencia el paciente lo

  5  
  

expresa como “no valgo nada, no sirvo para nada, los demás son mejores que yo en todo,
soy un estrobo”

Desesperanza: es una creencia en que todo saldrá mal en el futuro, en términos de la

enfermedad mental, de otra condición de salud y/o de las distintas áreas de la vida.

Culpa: se centra en sentirse responsable de las dificultades que uno mismo tiene, que
tienen los demás o de situaciones que se dan en el mundo; siendo así nuclear la tendencia
a auto reprocharse.

Muerte: es la creencia y el deseo de dejar de vivir. Se pueden encontrar ideas de muerte

activas que es cuando el paciente claramente dice que quisiera terminar con su vida o
pasivas cuando desea que suceda algo que termine con su vida; esta última es
frecuentemente encontrada en las personas de mayor edad y suelen expresarla “ojala que
Dios se acuerde de mi”

Suicidas: es el pensamiento de acabar con la propia existencia. También podemos

encontrar ideas activas cuando el paciente está pensando en hacerse daño, en ser actor de
la pérdida de la vida “yo quisiera ahorcarme, quisiera tomar pastillas para morir” o
pasivas cuando busca dejar de hacer cosas que lo mantienen con vida como por ejemplo
dejar de comer o de administrarse medicamentos importantes como la insulina o los
antihipertensivos con la clara intención de conseguir la muerte.

En el núcleo motor y conductual: en la actitud lo podemos encontrar distante y con

fascies tristes. El paciente reporta enlentecimiento psicomotor, bajo nivel de energía y

  6  
  

motivación para realizar las actividades, además de sensación de fatiga y aislamiento

socio familiar. En algunos casos se pueden dar episodios de agitación y agresividad.

En el eje neurovegetativo: encontramos disminución en la libido, cambios en el apetito,

predominando la disminución en el mismo y por tanto en el peso pero también puede
suceder lo contrario (hiperfagia); y también alteraciones en el sueño, específicamente
insomnio que bien puede ser de conciliación, mantenimiento o de terminación (despertar
temprano) y en algunos pacientes somnolencia excesiva (hipersomnia). Además con
frecuencia estos pacientes tienen múltiples quejas dolorosas y/o distintos tipos de
síntomas sistémicos.

¿Qué hago después de saber que es un síndrome afectivo subtipo depresivo?

Cuando tenemos claro que se trata de un síndrome depresivo el siguiente paso es

identificar cual de las patologías específicas puede ser la causa. En el síndrome afectivo
subtipo depresivo podemos estar frente a un episodio depresivo, un trastorno depresivo
persistente (antes denominado distimia), duelo, trastorno de ajuste (adaptativo), trastorno
disforico premenstrual o incluso trastorno afectivo bipolar.

  7  
  

Trastorno depresivo

¿Qué tan frecuente es?

Es un problema de salud pública altamente discapacitante. Tiene prevalencias tan altas

como 6.6% a 12 meses y 16.2% a lo largo de la vida

¿A quién le puede dar?

Se presenta en un rango de edad muy amplio, que va desde los 15 hasta los 45 años, con
más frecuencia en mujeres que en hombres (relación 2:1)

¿Por qué los médicos generales tienen que saber de esto?

• El 60% de los pacientes con depresión consultan primero al medico general y se ha

encontrado que hasta el 79% de las prescripciones de antidepresivos son realizadas
por médicos no psiquiatras.
• Más del 50% de los pacientes con diagnóstico de depresión tienen síntomas
somáticos, siendo éstos la primera manifestación en aproximadamente 2/3 de los
pacientes

  8  
  

• Un porcentaje importante de pacientes (38%) consulta al medico de atención

primaria una semana antes de un intento suicida, siendo fundamental que tenga una
buena formación para identificar y minimizar el riesgo.

¿Qué está pasando en el cerebro de mi paciente?

La explicación principal se ha centrado en una alteración en los niveles de distintas

monoaminas incluyendo serotonina, norepinefrina y dopamina:

Hay depleción en la serotonina y el triptófano,; además de anormalidades genéticas en el

transportador de serotonina que lleva a una alteración en la transmisión y expresión de
ésta y finalmente una disminución en la expresión del receptor 5HT1A.

Por la vía de la noradrenalina (NE) y mediado por el incremento en la actividad de la

tirosina hidroxilasa (enzima involucrada en la síntesis de NE) se da lugar a una activación
simpática y liberación de citoquinas generando un efecto recíproco sobre el eje
Hipotálamo-hipófisis-adrenal y generando efectos neurotóxicos.

Hay una alteración en la transmisión de dopamina, de tal modo que no puede funcionar el
circuito de recompensa y motivación. Se han relacionado éstos cambios con una
expresión alterada del factor neurotrófico derivado de cerebro (BDNF) y la
neuroplasticidad.

  9  
  

Finalmente todos están relacionados entre ellos mismos y la alteración de uno de ellos
llevara a un mal funcionamiento de los demás, ya que la dopamina tiene un efecto
inhibitorio sobre la liberación de noradrenalina, la NE tiene un efecto excitatorio e
inhibitorio de la liberación de dopamina y ambos aumentan la liberación de serotonina.

¿Porqué le paso esto a mi paciente?

Porque hay cambios genéticos que dan lugar a éstas modificaciones neurobiológicas.
Además el estrés lleva a una hiperactividad del eje hipotálamo hipófisis adrenal, dando
lugar a una hipersecreción de CRF que se traduce finalmente en hipercortisolemia, que
lleva a alteraciones en la actividad de la cortreza prefronal medial (mPFC) (encargada de
la función ejecutiva y procesamiento de la información), el hipocampo (encargado de la
memoria y aprendizaje) y la amígdala (encargada del procesamiento de la emoción).

También ha sido claro que el componente psicológico de la depresión está ligado a éstas
modificaciones biológicas, ya que la relación inadecuada con la figura de apego en la
primera infancia (teorías dinámicas) o los esquemas mal adaptativos que se forman a
partir de experiencias tempranas negativas (teorías cognitivas), hacen a los pacientes
vulnerables a una mayor activación del eje como se describió antes y conecta todo lo
anterior con la explicación inflamatoria de la depresión, ya que se ha visto que el estrés
psicológico genera un aumento en distintas citoquinas como IL-1b, IL-6 y TNF-a; y a su
vez los procesos inflamatorios pueden generar depresión.

Todo lo anterior se ve reflejado en las neuroimágenes con hipoactividad de la corteza

prefrontal.

  10  
  

¿El paciente con depresión puede tener otras enfermedades?

Hay algunos factores que se han considerado de riesgo para desarrollar una depresión no
solo por lo que representan a nivel psicológico sino también por las modificaciones que
generan en la neurobiología. Como por ejemplo: trastornos de personalidad, trastornos
de ansiedad, esquizofrenia, enfermedades metabólicas, enfermedad tiroidea,
enfermedades reumatológicas, neuroinfección, trauma encefalocraneano, VIH,
hipertensión arterial, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica). Y algunos
fármacos como los betabloqueadores, barbitúricos, esteroides anabolicos,
glucocorticoides, opioides, anticonceptivos, levodopa, antibióticos como metronidazol,
fluroquinolonas, drogas ilícitas.

Éstas y otras patologías, también pueden aparecer en el curso de una depresión,

comportándose como comorbilidades importantes a las que tenemos que estar atentos
para identificar a tiempo pues con frecuencia comparten algunos síntomas con depresión
y hacen pensar en una exacerbación de la patología afectiva, poniendo en riesgo la vida
del paciente al no ser detectadas a tiempo.

¿Cómo hago el diagnóstico?

El diagnóstico de la depresión es clínico; es decir, debes buscar las características clínicas

por medio de la entrevista psiquiátrica y diremos que hay una depresión cuando el
paciente cumple con los criterios diagnósticos.

  11  
  

Criterios DSM 5

Cinco o más de los siguientes síntomas durante el mismo período de 2

semanas, con los síntomas que representan un cambio con respecto al
funcionamiento anterior y al menos uno de los síntomas es depresión o
pérdida de interés o placer en las actividades de la vida diaria (síntomas que
son claramente atribuibles a otra condición médica

1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días (p.
Ej., Se siente triste, vacío o sin esperanza)

2. Disminuyó notablemente el interés o el placer en todas, o casi todas, las

actividades la mayor parte del día, casi todos los días

3. Pérdida de peso significativa cuando no está a dieta o aumenta de peso (por

ejemplo, un cambio > 5% del peso corporal en un mes), o disminuye o
aumenta el apetito casi todos los días

4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días.

5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días

6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días.

7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesiva o inapropiada (que puede ser
delirante si es una depresión psicótica) casi todos los días (no solo el auto-
reproche o la culpa por estar enfermo).
8. Disminución de la capacidad de pensar o concentrarse, o indecisión, casi
todos los días
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin un

  12  
  

plan específico, o un intento de suicidio o un plan específico para suicidarse.

Gravedad de la depresión
Depresión leve:

Pocos síntomas, pero debe haber el número mínimo para hacer el diagnóstico.
La intensidad de los síntomas es angustiante pero manejable, y los síntomas
provocan un deterioro menor en el funcionamiento social u ocupacional.
Depresión moderada:

El número de síntomas, la intensidad de los síntomas, el deterioro funcional o

todas estas variables se encuentran entre las especificadas para "leve" y
"severa".
Depresión severa:

El número de síntomas es sustancialmente superior al requerido para hacer el

diagnóstico, la intensidad de los síntomas es muy angustiante e inmanejable,
y los síntomas interfieren notablemente con el funcionamiento social y
ocupacional.

También se puede hacer uso de escalas como se mencionará más adelante.

Tomado de diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed.: DSM-V. Wash-
ington, DC: American Psychiatric Associ- ation, 2013.

  13  
  

Puedes ayudarte de dos instrumentos de screening que son el PHQ 2 que consta de dos
preguntas y son: “ha sentido una disminución o pérdida del interés por todas o casi todas
las actividades de su vida en el ultimo mes? y la segunda que sería “en el ultimo mes se
ha sentido con el ánimo muy bajo/deprimido o desesperanzado?. Si obtienes una sola
respuesta afirmativa se tendrá que profundizar en el interrogatorio sobre depresión,
ampliación que se puede hacer con el PHQ9 que es una revisión de los criterios DSM 5

También se pueden ayudar de otras escalas para determinar la gravedad de la depresión

como la escala de Beck y de Hamilton pero nada reemplaza la entrevista clínica.

De todas formas siempre se debe ir más allá del chequeo de los criterios diagnósticos ya
que el paciente con depresión, se presentan con mucha frecuencia en los diferentes
servicios médicos, sin un motivo claro, con múltiples quejas inespecíficas dentro de las
cuales es frecuente encontrar que el motivo de consulta son alteraciones en el sueño,
problemas en el trabajo, cansancio, alteraciones de concentración o memoria, problemas
en su vida sexual y problemas en las relaciones interpersonales. También debe
sospecharse en pacientes que tienen dificultad para la realización de las actividades
diarias o problemas en el cumplimiento de otras recomendaciones de tratamiento.

Finalmente, con respecto a la realización de paraclínicos, esto ha estado muy debatido y

la recomendación actual es que se soliciten según los síntomas que se evidencien en la
historia clínica, siempre teniendo en cuenta que en poblaciones especiales como mayores
de 40 años, niños, adolescentes y mujeres embarazadas, o pacientes que no responden a
los tratamientos de rutina; se recomienda la realización de paraclínicos básicos,
incluyendo siempre función tiroidea, nivel de vitamina B12, hemograma, estudios
metabólicos básicos y lo que considere según lo identificado en la revisión por sistemas.

  14  
  

¿Qué hago para que se mejore mi paciente?

En casos de depresión leve, el manejo de primera línea es la psicoterapia, en depresiones

moderadas y severas sería la farmacoterapia en combinación con psicoterapia.

¿Cómo elijo el mejor medicamento para mi paciente?

Los antidepresivos de primera línea en Colombia son los inhibidores selectivos de

recaptura de serotonina (ISRS); sin embargo la elección del medicamento debería estar
dado por el perfil de síntomas, las comorbilidades

del paciente, los potenciales efectos adversos del medicamento e incluir la respuesta del
paciente a esquemas farmacológicos previos y la respuesta farmacológica que se haya
visto en la familia.

¿Qué dosis debo darle de los medicamentos?

Se sugiere iniciar a dosis bajas e ir ascendiendo de manera progresiva pero buscando

llegar lo antes posible a la dosis mínima efectiva, por eso se habla de un tiempo de 1 o
máximo 2 semanas para hacer el ascenso inicial. A partir de este momento para la
mayoría de los antidepresivos se debe esperar 2 semanas para que empiecen su acción

  15  
  

antidepresiva pero para la mayoría de los pacientes pueden pasar entre 6 y 12 semanas
para lograr un control sintomático significativo.

Entre la 4º y 6º semana con dosis efectiva, se evaluará si hay respuesta y en caso

afirmativo:

1. Se debe identificar si es total o parcial.

- Si es total se continúa igual

- Si es parcial se debe seguir ascendiendo en la dosis hasta la dosis máxima

permitida.

2. En caso de no lograr control total con la dosis máxima permitida se debe considerar
cambio a otro medicamento del mismo grupo e iniciar el mismo proceso

3. En caso de no lograr remisión con este nuevo medicamento, se sugiere cambiar de

grupo farmacológico (por ejemplo del grupo de ISRS al de los duales).

4. Una vez lograda la recuperación se debería mantener la medicación por lo menos

durante 2 años a partir de este momento.

  16  
  

Inhibidores Presentación Indicación Consideracione Efectos adversos

selectivos de (P) s clínicas
recaptura de
Dosificación
serotonina
(D)
(ISRS)

Fluoxetina P: cápsula 20 Trastorno Metabolito Síntomas

mg y jarabe 20 depresivo mayor. activo gastrointestinales
mg/5ml disponible , efecto
Aprobado FDA:
durante 14 días, ansiogénico
D: 20-80 mg TOC, bulimia,
se debería dejar inicial, agitación,
trastorno de
1 semana antes disminución en
pánico, Trastorno
de iniciar otro la libido
disforico
tipo de
premenstrual Insomnio
medicamentos

Favorece el
control de
síntomas del
núcleo
cognitivo y

  17  
  

afectivo.

Disponible para
ser indicado por
el médico
general en
depresión.

Sertralina P: tableta 25, Trastorno Buen efecto Síntomas

50 y 100 mg depresivo mayor. ansiolítico gastrointestinales
Aprobado FDA: , cefalea,
D: 50-200 mg Pocas
Trastorno de disminución en
interacciones
pánico, ansiedad la líbido.
medicamentosa
social, , trastorno
s Insomnio
disforico
premenstrual, Favorece el

Trastorno de estrés control de

postraumático síntomas del
núcleo
cognitivo y
afectivo.

Disponible para
ser indicado por
el médico
general en
depresión.

  18  
  

Escitalopra P: tableta 10 y Trastorno Buen efecto Síntomas

m 20 mg depresivo mayor. ansiolítico gastrointestinales
Aprobado FDA: , disminución en
D: 10-30 mg Pocas
Trastorno de la libido.
interacciones
ansiedad
medicamentosa Insomnio
generalizada
s

Favorece el
control de
síntomas del
núcleo
cognitivo y
afectivo.

Disponible para
ser indicado por
el médico
general en
depresión

Fluvoxamin P: tableta 100 Aprobado FDA: Mayor riesgo Síntomas

a mg Trastorno obsesivo de interacciones gastrointestinales
compulsvio farmacológicas. , en algunos
D: 100-300 mg
casos
Mejor perfil a
somnolencia
nivel de función

  19  
  

sexual.

Favorece el
control de
síntomas del
núcleo
cognitivo y
afectivo.

Disponible para
ser indicado por
el médico
general en
depresión.

Paroxetina P: tableta 10, Tratorno depresivo Puede generar Es el que tiene

12.5, 20 y 25 mayor. síndrome de mayor riesgo de
mg discontinuación disfunción sexual
Aprobado FDA:
por lo que en su grupo.
D: 20-40 mg trastorno disforico
requiere
premenstrual, Efectos
desmonte lento.
trastorno obesivo anticolinérgicos
Mayor riesgo
compulsivo,
de interacciones Síntomas
tratorno de pánico,
farmacológicas gastrointestinales
trastorno de
ansiedad social, Insomnio

trastorno de estrés
postraumático,

  20  
  

Trastorno de
ansiedad
generalizada

Citalopram No disponible
para ser
indicados por
medicina
general

Vortioxetina No disponible
para ser
indicados por
medicina
general

DUALES

Venlafaxina P: cápsula 37.5, Trastorno En dosis de 75 Insomnio,

75 y 150 mg depresivo mayor. mg es agitación,
netamente temblor,
D: 75-300 mg Aprobado FDA:
serotoninergico, hipertensión
trastorno de
es dual a partir (especialmente
ansiedad
de 150 mg. con dosis
generalizada,
superiores a 225
ansiedad social, Tiene buen
mg), diaforesis,
trastorno de perfil
cefalea.
pánico, dolor ansiolítico y en
pacientes con Puede dar

  21  
  

neuropático dolor. síndrome de

discontinuación
Muy buen perfil
cuando el
predominio
sintomático es
en el núcleo
motor y
motivacional.

Puede ser
indicado por
medicina
general pero
sólo en
pacientes con
trastorno de
ansiedad no
especificado
(F419)

Duloxetina P: cápsula 30 y Trastorno Puede ayudar Temblor,

60 mg depresivo mayor. con anergia y hipertensión,
con síntomas taquicardia,
D: 60-120 mg Aprobado FDA:
atencionales. diaforesis,
trastorno de
insomnio.
ansiedad Muy buen perfil
generalizada, cuando el

  22  
  

neuropatía predominio
diabética, sintomático es
fibromialgia, dolor en el núcleo
musculoesquelétic motor y
o crónico motivacional.

Puede ser
indicado por
medicina
general pero
sólo en
pacientes con
trastorno de
ansiedad no
especificado
(F419)

OTROS
AGENTES

Bupropion P: Tabletas 150 Trastorno Es útil en los Aumenta el

y 300 mg depresivo mayor, pacientes con riesgo de
trastorno afectivo disfunción convulsiones.
D: 150-450 mg
bipolar episodio sexual inducida
Taquicardia
depresivo. por otros
Aprobado FDA: medicamentos. Agitación

tabaquismo, Insomnio
Es útil en

  23  
  

depresión pacientes con

estacional, TDAH, predominio de
anergia. síntomas en el
núcleo motor y
especialmente
motivacional

NO está
disponible para
ser indicado por
medicina
general

Mirtazapina P: tabletas de Trastorno Tiene buen Aumento de

a 15 y 30 mg, depresivo mayor. efecto inductor peso, sedación,
tabletas de 15 y del apetito y el aumento en el
30 mg sueño apetito
bucodispersabl
A menor dosis
e
mejor efecto
D: 30-60 mg sedante.

Tiene efecto
sobre el
receptor 5ht3
logrando un
efecto
antiemético.

  24  
  

NO está
disponible para
ser indicado por
medicina
general

¿Qué es el trastorno depresivo persistente (Distimia)?

Se trata de una depresión que persiste en el tiempo, es decir, encontraremos un paciente

que tiene la sintomatología depresiva antes descrita por lo menos durante 2 años y que en
éste tiempo no logra mantenerse sin síntomas por más de 2 meses consecutivos.

Es importante tenerlo en cuenta porque se asocia con un deterioro significativo en la

calidad de vida, en el funcionamiento social y laboral pudiendo exceder el de la depresión
mayor pero el tratamiento es el mismo.

¿Qué es el trastorno disfórico premenstrual?

Es la presencia de síntomas afectivos (irritabilidad, ansiedad, ánimo triste o deprimido) y

físicos (edema abdominal, fatiga extrema, hipersensibilidad en el tejido mamario, cefalea,

  25  
  

sofocos y mareos) una semana antes del inicio de la menstruación que interfieren en
forma significativa con la funcionalidad y se resuelven por completo cuando el flujo
menstrual ha terminado.

El tratamiento es similar al de la depresión (la FDA aprobó el manejo con fluoxetina,

sertralina y paroxetina) y como segunda línea se recomiendan los anticonceptivos orales.

¿Qué es el trastorno de ajuste (Trastorno de adaptación)?

Es un conjunto de síntomas afectivos inducidos por el estrés después de un evento vital

estresante e identificable, sea una enfermedad o un evento importantes de la vida y se
espera que se haya resuelto dentro de los 6 meses siguientes a que el factor estresor y sus
consecuencias hayan terminado.

En su tratamiento, la literatura sugiere un enfoque psicoterapéutico. Sin embargo en caso

de prolongarse el tiempo, de tener un factor estresor crónico, riesgo de comportamiento
suicida debería considerarse el manejo farmacológico.

¿Qué es el duelo?

Es una manifestación emocional ante una pérdida significativa para un individuo y se

puede diferenciar de una depresión porque en un duelo normal son el sentimiento
predominante es de soledad y vacío ante la pérdida, puede experimentar disforia pero
  26  
  

ocurre de manera episódica en los llamados “picos de dolor” y su intensidad va

disminuyendo a medida que va pasando el tiempo (éstas oleadas de dolor se relacionan
con la presencia de pensamientos o recuerdos en la pérdida), puede estar acompañado de
emociones positivas y momentos de humor, en el contenido del pensamiento el eje es la
preocupación, pensamientos, recuerdos de la pérdida y las implicaciones de la misma, en
general la autoestima está preservada, pueden haber ideas de culpa o incluso de muerte y
suicidas pero siempre en relación a la pérdida y se espera que toda la sintomatología vaya
mejorando a medida que va pasando el tiempo; sin tener un tiempo específico a partir del
cual ya se diga que es patológico.

El manejo de un duelo normal no requiere uso de medicamentos pero pueden beneficiarse

de acompañamiento psicoterapéutico cuando tienen comorbilidades psiquiátricas,
múltiples comorbilidades médicas, cuando se está en etapas especiales de la vida como la
infancia o el embarazo . También cuando se tienen trastornos comorbidos de la
personalidad o rasgos disfuncionales en ésta, así como cuando es conocido que hay
pobres estrategias de afrontamiento.

  27  
  

SUBTIPO BIPOLAR

¿Qué puedo ver en el paciente para pensar en el subtipo bipolar?

Puedo ver que la principal alteración que da origen a toda la sintomatología que presenta
el paciente es la alegría es extrema o inapropiada para las características del individuo, lo
que se traduce en el afecto hipertimico, expansivo o irritable

En la evaluación de éste paciente podemos encontrar que se acompaña de actitud

intrusiva, fascies muy expresivas e incluso hipermimia, aumento en la velocidad del
pensamiento que también puede llevar a alteraciones atencionales e incluso de memoria
por el alto nivel de distraibilidad; además de un lenguaje en tono de voz alta y con
aumento como tal en la producción verbal, elevación de la autoestima e incluso ideas
delirantes de tipo grandioso, aumento en la energía y en la actividad motora en general.

Es así como, a pesar de que el eje central es el afectivo, también vamos a encontrar
alteraciones en los otros ejes; pero para este síndrome las alteraciones en éstos son
secundarias a las que nos encontramos en el núcleo afectivo. Un segundo eje
psicopatológico, cuyas alteraciones son muy importantes es el núcleo motor y conductual
en el que el paciente reporta aumento en la energía vital, en la actividad motora dado por
hiperactividad y por inquietud (es posible encontrar un paciente que refiera que caminó

  28  
  

largas distancias sin cansarse debido a su alto nivel de energía, o que estuvo toda la noche
despierto organizando toda su casa, algunos incluso llegan a perderse de casa por días
para caminar y caminar), alto nivel de energía y motivación para realizar las actividades e
incluso aumento en la socialización y todas éstas alteraciones en éste núcleo tienen
repercusiones en el sueño y en el tipo de actividades que realiza el paciente; hasta el
punto en que puede involucrarse en actividades que le son placenteras pero que
representan un nivel de riesgo alto (como gastos excesivos, como regalar pertenencias
que no es debido regalar, como desorden en su vida sexual, conducir a una velocidad que
genere peligro, enfrentarse a peligros innecesarios). En algunos casos se pueden dar
episodios de agitación y agresividad.

Conectando con éstas alteraciones, en el eje neurovegetativo encontramos aumento en la

libido que puede llevar a conductas de riesgo, aumento o disminución en el apetito y un
cambio característico que es la disminución en la necesidad del sueño; denominada así
porque no hay sueño, no hay somnolencia y no se tienen repercusiones del mal dormir al
día siguiente.

Finalmente a nivel cognitivo (pensamiento) nos encontraremos alteraciones en memoria y

concentración que hablan de un aumento en la velocidad (taquipsiquia) y producción de
pensamiento, que dan lugar a un aumento en la producción verbal que podrá visualizarse
como taquilalia, locuacidad, logorrea e incluso presión del habla; además de una
elevación marcada de la autoestima e incluso ideas delirantes de tipo grandioso.

Cuando tenemos claro que se trata de un síndrome afectivo, subtipo bipolar, el siguiente
paso es identificar si se trata de una manía secundaria, por lo cual se tiene que empezar

  29  
  

descartando la presencia de causas no psiquiátricas (médicas) capaces de generarla y una

vez descartada definir si estamos frente a un Trastorno afectivo bipolar tipo I o tipo II.

Se debe tener en cuenta que el consumo de sustancias, algunos medicamentos y una serie
de enfermedades no psiquiátircas pueden dar lugar a episodios de mania o hipomanía y
esto se denominará manía secundaria y cuando esto sucede por un medicamento, el
agente relacionado debe suspenderse o reducirse a la dosis más baja posible, así como
suspender el consumo de sustancias cuando es ésta la causa y darle tratamiento a la
enfermedad médica de base.

Con respecto al consumo de sustancias se debe ser cuidadoso pues a veces la manía es
sólo en relación al consumo como tal pero en otras simplemente se comporta como un
factor activador de un trastorno afectivo bipolar de base. Con respecto a las enfermedades
médicas. se debe prestar especial atención a las enfermedades vasculares del colágeno,
los trastornos endocrinos, las enfermedades infecciosas, los síndromes neurológicos y las
deficiencias nutricionales. (Lupus, enfermedad de Cushing, hipertiroidismo, encefalitis
por Hermes, encefalitis por VIH, neurosifilis, epilepisa, corea de Huntington, esclerosis
múltiple, tumores, trauma craneoencefálico, enfermedad de Wilson, deficiencia de
vitamina b12, niacina o tiamina). Para descartar éstas patologías es necesario hacer una
historia clínica muy completa, un buen examen físico que incluya un buen examen
neurológico y todos los paraclínicos que se consideren necesarios.

  30  
  

¿Qué caracteriza a ésta enfermedad?

Se caracteriza por la presencia de episodios de euforia/irritabilidad que alternan con

episodios depresivos; sin embargo, lo que lleva al diagnóstico como tal es la presencia de
los episodios de euforia conocidos como manías (TAB I) o hipomanías (TAB II).
También pueden encontrarse episodios mixtos en los cuales se presenta cualquiera de los
tres episodios anteriores (mania, hipomanía, depresión) y concomitantemente se
presentan 3 síntomas de el polo contrario.

¿Qué tan frecuente es y a quien puede darle?

Se trata de una enfermedad que afecta alrededor del 1,5% de la población y su edad típica
de presentación es entre los 13 y 30 años de edad y a mayor edad de presentación de una
manía más se debe sospechar la presencia de una causa no psiquiátrica para ésta.

Es importante tener en cuenta que con frecuencia pasan entre 10 y 12 años desde el inicio
de los síntomas y hasta el momento del diagnóstico.

¿Porqué es importante hacer el diagnóstico?

Porque se ha documentado que mueren antes que la población general ya que tienen
mayor riesgo de suicidio (20 veces más frecuente en éstos que en población general),
lesiones no intencionales en relación a una alta tendencia a involucrarse en actividades de
riesgo y de presentar comorbilidades

  31  
  

médicas que suelen descuidar, como diabetes, cardiopatía isquémica y enfermedad

pulmonar obstructiva crónica. Además la enfermedad en sí genera gran compromiso en el
funcionamiento general y en la calidad de vida

¿Porqué le sucede esto a mi paciente?

Lo primero a tener en cuenta es que se trata de una de las condiciones con mayor
heredabilidad, alrededor del 13% de los niños que tienen un padre con ésta enfermedad
va a desarrollarla.

En segundo lugar es fundamental el papel que juega una disregulación en el sistema

dopaminergico, las alteraciones en el proceso neurotrófico (plasticidad neuronal) y las
alteraciones en las vías del calcio; todas ellas implicadas en el compromiso del
funcionamiento mitocondral que induce daño celular a través de daño oxidativo a
proteínas, lípidos y DNA; que finaliza en apoptosis

¿Cómo puedo diferenciar una manía de una hipomanía?

Por la duración, la funcionalidad y la psicosis. En la manía la duración mínima es de 7

días, el compromiso en la funcionalidad es muy severo; hasta tal punto que en la mayoría
de los casos motiva hospitalización y se acompaña de síntomas psicótico. En la
hipomanía la duración mínima es de 4 días, si bien puede alterar el funcionamiento
normal de la persona, no genera una disfunción tan grande como en la manía y por tanto
generalmente no va a requerir hospitalización y no se acompaña de síntomas psicóticos.

  32  
  

¿Cómo puedo diferenciar el episodio depresivo bipolar de quienes no tienen

enfermedad bipolar?

Las características de los episodios depresivos pueden ser similares a las de un trastorno
depresivo mayor pero también puede encontrarse con frecuencia algunas características
especiales como la presencia de síntomas atípicos (hipersomnia, hiperfagia,
hipersensibilidad a la crítica, parálisis plúmbica), presencia de síntomas psicóticos, ser
recurrente o incluso refractaria al tratamiento, presencia de síntomas residuales en los
períodos intercríticos, antecedente de depresión postparto, episodios depresivos de inicio
súbito o que tengan inicio temprano (adolescencia)

¿Cómo se hace el diagnóstico?

El diagnóstico se hace analizando las características clínicas del paciente y evidenciando

que cumplen con las características de manía, hipomanía en el momento o en algún
momento de la vida. También podemos ayudarnos de el cuestionario de trastornos del
ánimo (de su sigla en inglés MDQ) y la Entrevista diagnóstica internacional compuesta 3
(de su sigla en inglés CIDI 3.0)

MDQ (1) CIDI 3.0 (2)

1 I. Preguntas nucleares

  33  
  

¿Alguna vez ha habido 1. Algunas personas

un período de tiempo en tienen períodos que
el que no eras tu yo duran varios días o más
habitual? cuando se sienten
mucho más
emocionadas y llenas de
energía de lo habitual.
Sus mentes van
demasiado rápido.
Hablan mucho Están
muy inquietos o no
pueden quedarse quietos
y, a veces, hacen cosas
inusuales para ellos,
como conducir
demasiado rápido o
gastar demasiado
dinero. ¿Alguna vez ha
tenido un período como
este que dure varios días
o más?

¿Te sentiste tan bien o 2. ¿Alguna vez ha

tan hiperactivo que otras tenido un período que
personas pensaron que duró varios días o más

  34  
  

no eras tu yo normal o cuando la mayoría de

que eras tan hiperactivo las veces estaba tan
que te metiste en irritable o malhumorado
problemas? que comenzó a discutir,
le gritaba o golpeaba a
la gente?

¿Estaba tan irritable que II Pregunta de screening

le gritaba a la gente o del criterio B
comenzaba peleas o
discusiones?

¿Te sentiste mucho más 1. Las personas que

seguro de ti mismo que tienen episodios como
de costumbre? este a menudo tienen
cambios en su
pensamiento y
comportamiento al
mismo tiempo, como ser
más habladores,
necesitar muy poco
sueño, estar muy
inquietos, ir de compras
y comportarse de una
manera que
normalmente
considerarían

  35  
  

inapropiada. . ¿Alguna
vez tuvo alguno de estos
cambios durante sus
episodios de estar
(excitado y lleno de
energía / muy irritable o
gruñón)?

¿Dormiste mucho III. Criterio B preguntas

menos de lo habitual y de síntomas
descubriste que Piense en un episodio en
realmente no te lo el que tuvo la mayor
perdiste? cantidad de cambios
como estos al mismo
tiempo. Durante ese
episodio, ¿cuál de los
siguientes cambios
experimentó?

¿Hablaba mucho más o 1. ¿Estaba tan irritable

hablaba más rápido de que comenzó a discutir,
lo habitual? le gritó a la gente o
golpeó a la gente?

¿Pensamientos pasaron 2. ¿Te volviste tan

por tu cabeza o no inquieto o inquieto que

  36  
  

pudiste ralentizar tu caminabas de arriba

mente? abajo o no podías
quedarte quieto?

¿Se distrajo con tanta 3. ¿Hiciste algo más que

facilidad por las cosas a no era habitual para ti,
su alrededor que tuvo como hablar sobre cosas
problemas para que normalmente
concentrarse o mantendría en privado o
mantenerse actuar de una manera
encaminado? que normalmente le
resultaría vergonzosa?

¿Tenías mucha más 4. ¿Intentaste hacer

energía de lo habitual? cosas que eran
imposibles de hacer,
como asumir grandes
cantidades de trabajo?

¿Fuiste mucho más 5. ¿Cambiaste

activo o hiciste muchas constantemente tus
más cosas de lo planes o actividades?
habitual?
Eras mucho más
sociable o sociable de lo
habitual, por ejemplo,
¿telefoneaste a tus

  37  
  

amigos en medio de la
noche?

¿Te interesaba mucho 6. ¿Le resultó difícil

más el sexo de lo concentrarse en lo que
habitual? estaba haciendo?
7. ¿Tus pensamientos
parecían saltar de una
cosa a otra o correr por
tu cabeza tan rápido que
no podías seguirlos?

¿Hiciste cosas que eran 8. ¿Dormiste mucho

inusuales para ti o que menos de lo habitual y
otras personas podrían aún no te cansaste ni
haber pensado que eran dormiste?
excesivas, tontas o
arriesgadas?

¿Gastar dinero te metió 9. ¿Gastaste mucho más

en problemas a ti o a tu dinero de lo habitual
familia? que te causó problemas
financieros?

2.

Si marcó SÍ en más de 1
de los anteriores, ¿han
sucedido varios de estos

  38  
  

durante el mismo
período de tiempo?
Por favor circule solo
una respuesta SÍ NO

3.

¿Qué problema le causó

alguno de estos, como
no poder trabajar? tener
problemas familiares,
monetarios o legales;
entrar en discusiones o
peleas? Por favor circule
solo una respuesta
Sin problema /Problema
menor /Problema
moderado/ Problema
serio

  39  
  

¿Qué tratamiento debo darle a mi paciente?

1. Premisas generales:

• Establecer el diagnóstico y descartar la posibilidad de que se trate de una manía

secundaria.
• Si el paciente tiene: riesgo de auto o heteroagresión, síntomas psicóticos, no
respuesta a manejo en casa, nulo soporte sociofamiliar, considere hospitalizar
• El tratamiento es a término indefinido (toda la vida) ya que controla los síntomas
pero no hay un tratamiento curativo en ésta enfermedad
• La psicoeducación en la enfermedad y en el manejo farmacológico y no
farmacológico hace parte fundamental del tratamiento
• Evite monoterapia con antidepresivos
• Elija el medicamento según predominio sintomático y de episodios y según las
comorbilidades que maneja el paciente.
• Se debe tener en consideración que si un paciente previamente diagnosticado y con
tratamiento instaurado ha presentado una crisis, como primera medida se debe
revisar la adherencia al tratamiento farmacológico y la posibilidad de cambios en
sus niveles en relación a otras patologías u otros medicamentos.

  40  
  

2. Tratamiento farmacológico:

La primera línea en el manejo del paciente con trastorno afectivo bipolar son los
estabilizadores del ánimo (Litio, divalproato de sodio o acido valproico, carbamazepina,
lamotrigina) y los antipsicóticos.

Si se está empezando a un primer episodio de manía, el litio es el medicamento de mejor

perfil , así mismo cuando la mania es la polaridad predominante a lo largo de la vida.
Mientras que el divalproato de sodio o acido valproico es ideal en pacientes con episodios
mixtos.

Es frecuente que se requiera combinación de un estabilizador del ánimo y un

antipsicótico; especialmente en los casos de mania e incluso sin que se presente psicosis;
combinación que ha mostrado mejor efectividad que la monoterapia. Otra ventaja del uso
de antipsicóticos en este grupo de pacientes es que los antipsicóticos tienen más rápido
inicio de acción.

En episodio depresivo (depresión bipolar), se debe seguir teniendo en cuenta que cuando
se trata de bipolaridad , los estabilizadores del ánimo son los medicamentos de elección;
pero es probable que se requiera el uso de un antidepresivo. En este caso, el primer punto
a tener en cuenta es que no deben ser usados en monoterapia (especialmente si se trata de
un trastorno afectivo bipolar tipo I) y el segundo punto es que el medicamento de
elección es el Bupropion (no disponible para el uso de médicos generales), pero también
pueden ser usados los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina (ISRS). Los
antidepresivos duales y tricíclicos, deberían evitarse y dejarse para casos específicos que

  41  
  

deberían ser manejados por el especialista en psiquiatría en caso de ser necesario su uso;
esto debido al riesgo de generar mania.

Si tenemos en cuenta las recomendaciones de la FDA (USA, Food and drug

administration), para un episodio depresivo agudo sólo hay 3 opciones aprobadas:

1. olanzapina + fluoxetina: ambos disponibles en Colombia pero en el caso de la

olanzapina en bipolaridad, condicionado a estar en combinación con un estabilizador del
ánimo para poder ser ordenado por medicina general

2. Quetiapina: disponible en Colombia en bipolaridad pero condicionado a estar en

combinación con un estabilizador del ánimo para poder ser ordenado por medicina
general

3. Lurasidona: no disponible en Colombia.

Otros medicamentos que pueden ser usados en la fase aguda de descompensación son las
benzodiacepinas, dentro de las cuales se prefiere el uso de clonazepam y lorazepam al
tener un mejor perfil sedante y antimaniaco; pero su uso se debe hacer siempre
recordando que debe ser suspendido lo antes posible por su potencial adictivo.

Estabilizadore Presentación Indicación Efectos adversos Monitorear

s del ánimo (P) y dosis (D)

  42  
  

Carbonato de P: tabletas 300 Mania: +++ Toxicidad renal y Función renal y

litio mg tiroidea tiroidea, nivel
Depresión:+
de hidratación.
D: según + Temblor
litemia prueba de
Ganancia de peso
empbrazo (No
está
contraindicado
en pacientes
embarazadas)

Nivel del
medicamento:
0.6-1.2 (Ideal
agudo: 0.9. Se
mide 5 días
luego de
iniciado el
mediamento)

Divalproato de P: Tabletas Mania: ++ Toxicidad hepática, Función

sodio liberación temblor, aumento hepática,
Depresión: +
inmediata y de peso, alopecia, hemograma.
(No está
liberación trombocitopenia Nivel del
disponible para
porlongada medicamento:
medicina
(ER) 250 y 500 50-100 (Ideal
general)
mg agudo 85. Se

  43  
  

D: Según mide 3 días

valproemia después de
haber iniciado
el
medicamento)

Acido valproico P: Cápsulas Mania: ++ Intolerancia Función

250 gastrointestinal, hepática,
Depresión: +
Toxicidad hepática, hemograma,
D: Según
temblor, aumento prueba de
valproemia
de peso, alopecia, embarazo
trombocitopenia (Contraindicad
o en pacientes
embarazadas)
Nivel del
medicamento:
50-100 (Ideal
agudo 85. Se
mide 3 días
después de
haber iniciado
el
medicamento)

Carbamazepina P: tabletas 200 Mania: ++ Toxicidad hepática Función

mg y hematológica, hepática,
Depresión: +
reacciones hemograma,

  44  
  

D: 400-1200 dermatológicas, prueba de

mg múltiples embarazo
interacciones
medicamentosas
(induce CYP 450)

Antipsicóticos

Haloperidol P: tableta 5 mg Mania: +++ Síntomas EKG

extrapiramidales
(antipsicótico D: 5-10 mg Depresión:
hipotensión,
típico)
--- Prolongación del
QT.

Quetiapina P: tableta Mania: +++ Aumento de peso, Hemograma,

liberación sedación, perfil
Depresión:
inmediata hipotensión metabolico
+++
25,100,200, ortostatica,
300. Tableta toxicidad
liberación hematológica ,
prolongada XR síndrome
50, 150, 200, metabolico.
300, 400

D: > 300 mg

Risperidona P: tableta 0.5, Mania: ++ Síntomas Perfil

1,2,3. Solución extrapiramidales metabolico
Depresión:
1 mg/1ml. Hiperprolactinemia

  45  
  

Ampolla 25 y --- , síndrome

37.5 mg metabolico

D: 0.5-8 mg

Olanzapina P: tableta 5 y Mania: +++ Sedación, aumento Perfil

10 mg. de peso, síndrome metabolico.
Depresión:
Ampolla 10 metabólico.
mg. Tableta +++

bucodispersabl
e 5 y 10 mg

D: 5-20 mg

SÍNDROME ANSIOSO

Estamos frente a un síndrome ansioso cuando la característica principal de nuestro

paciente es el miedo excesivo y prolongado en el tiempo ante una falsa amenaza que
puede venir del entorno externo (como una situación social, económica, familiar, entre
otras) o del interior (sensaciones corporales), pudiendo visualizar un paciente cuyo
pensamiento está más en el futuro que en el presente, de manera generalizada o específica
según el tipo de ansiedad y siempre en forma negativa (catastrófica).

  46  
  

Es entonces muy importante para diferenciar del miedo normal que sea de muy alta
intensidad, frecuencia, que tenga una tendencia a persistir en el tiempo, que genere un
malestar significativo y por tanto un gran compromiso de la funcionalidad en las distintas
esferas

¿Qué puedo ver en el paciente para pensar en el subtipo ansioso?

En el afecto: encontraremos un relato de miedo o preocupación excesiva como

característica principal y que al examen mental evidenciaremos como afecto ansioso;
pero también podemos encontrar una descripción de irritabilidad.

En el núcleo cognitivo (pensamiento) y lenguaje: nos encontraremos alteraciones en

memoria y concentración con un paciente que está distraído identificando amenazas y
que le es difícil dejar de tener pensamientos recurrentes en torno a la situación temida, en
el lenguaje podemos encontrar aumento en la velocidad del mismo, necesidad de dar
muchos detalles al hablar, como intentando dejar todo muy claro, incluso se puede
encontrar aumento en la velocidad del pensamiento (taquipsiquia) pero desde su exceso
de preocupación; pero el cambio más relevante es la presencia de pensamientos
recurrentes y negativos anticipando el futuro y en torno a lo que identifica amenazante en

  47  
  

el presente. Podemos ver esto reflejado en su lenguaje, hablando más rápido (taquilalia) y
dando muchos detalles en lo que describen (circunstancialidad)

En el núcleo motor y conductual: Se ven con una actitud temerosa, intranquila, viendo
en todo un peligro, con fascies de angustia. Puede observarse inquietud motora pero
muchos pacientes pueden también experimentar bajo nivel de energía y fatiga. En
algunos casos se pueden dar episodios de agitación y agresividad.

En el eje neurovegetativo: podemos encontrar disminución en la libido, cambios en el

apetito, predominando el aumento en el mismo y por tanto en el peso pero también puede
suceder lo contrario; también podemos encontrar alteraciones en el sueño,
específicamente insomnio y especialmente de conciliación, encontrando que los pacientes
refieren que no logran conciliar el sueño por que tienen un

alto número de pensamientos en torno a la preocupación o a sus pendientes. Además es

muy frecuente que estos pacientes tengan múltiples quejas somáticas.

  48  
  

¿Qué tengo que hacer después de identificar un síndrome ansioso?

Una vez identificamos éstos elementos, lo siguiente es identificar si la preocupación del

paciente surge a partir de una situación u objeto específico, como sucede en las fobias
específicas y fobia social, si se da en relación a manifestaciones del cuerpo y sin un
motivo específico muy claro, como sucede en el pánico o si es a múltiples factores
cotidianos como sucede en la ansiedad generalizada.

Siempre es importante que busquemos si este grupo sintomático se dio en relación al

consumo de sustancias o a una enfermedad médica y que sea uno de éstos dos factores los
que llevan al inicio del cuadro.

  49  
  

Alto  nivel  de  intensidad

Miedo  ante  una  falsa  alarma

Frecuencia:  recurrente

     
Persiste  en  el  tiempo

Pensamientos  negativos   Genera  malestar  significativo

(catastroficos)  puestos  en  el  
futuro

Deterioro  funcional

   

  50  
  

 
 
 

A  la  evaluación  por  

  A  un  objeto  o     En  relación  a  diversos    
parte  de  otras  
situación  específica sucesos  o  actividades personas

 
 
 

     
Fobia  específica Ansiedad  generalizada Fobia  social

Súbito,  sin  un  desencadenante  

 
específico  pero  con  alta  carga  de  
síntomas  físicos
 

  Quedan  con  miedo  a  que  se  repita  y  

hay  mercada  evitación
 

 
Trastorno  de  pánico

  51  
  

¿Qué tan frecuente es que lo encuentre en mi consulta?

De acuerdo a la encuesta mundial de salud mental, 1 de 4 personas tiene o ha tenido un

trastorno del síndrome ansioso y se han descrito prevalencias que oscilan entre 5 y 30%.
Además se ha encontrado que es un síndrome que tiende a persistir en el tiempo y que es
frecuente que tengan más de una de las patologías de éste síndrome.

¿En qué momento de la vida se presenta?

Puede presentarse en cualquier momento de la vida, incluso en la adultez y al final de la

vida; sin embargo lo más frecuente es que se presente desde etapas tempranas, incluso tan
temprano como antes de los 17 años de edad.

¿A quien puede darle?

Puede darle a cualquier persona; sin embargo hay algunos factores que se han
considerado de riesgo para su desarrollo; como por ejemplo:

-­‐ Ser mujer

-­‐ Antecedentes familiares de trastorno de ansiedad o depresión
-­‐ Haber tenido síntomas ansiosos en la infancia
-­‐ Padres sobreprotectores

  52  
  

-­‐ Temperamento inhibido

-­‐ Una vida cargada de factores estresores

¿Porqué le está pasando esto a mi paciente?

Los resultados de los estudios epidemiológicos han mostrado estimaciones de

heredabilidad en el rango de 30 a 50%.

Los estudios de imágenes cerebrales funcionales muestran hiperactividad en las regiones

límbicas, como la amígdala y la ínsula, durante el procesamiento de los estímulos
emocionales, y la conectividad funcional aberrante entre estas regiones y entre sí y otras
regiones inhibitorias en el cerebro, como la corteza prefrontal medial.

¿De que otra forma puede manifestarse?

Es frecuente encontrar pacientes con múltiples quejas somáticas, especialmente tipo

cefalea (e incluso con diagnósticos de migraña), síntomas gastrointestinales que muchas
veces categorizan como colon irritable y gastritis; así como dolores generalizados que
con frecuencia se diagnostican como fibromialgia.

Así mismo es importante tener en cuenta que una de sus principales causas de consulta
puede ser insomnio de conciliación (como se había descrito antes) y alteraciones

  53  
  

atencionales y en memoria a corto plazo. Además de ser pacientes con mayor

vulnerabilidad para patologías infecciosas

¿Cómo hago el diagnóstico?

El diagnóstico de ansiedad es clínico; es decir, debes buscar las características clínicas

por medio de la entrevista psiquiátrica y diremos que hay un trastorno de ansiedad
cuando el paciente cumple con los criterios diagnósticos.

Criterios DSM 5 Ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupación exagerada sobre distintas áreas que el paciente

encuentra difíciles de controlar, que se mantiene al menos durante 6 meses y
se acompaña de mínimo tres síntomas físicos: inquietud o sensación de
nerviosismo, fatiga, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión
muscular y trastornos del sueño.

Criterios DSM 5 Trastorno de pánico

Presencia de ataques de pánico inesperados y recurrentes por lo menos

durante 1 mes que se acompañan de temor a que se repitan y
comportamientos mal adaptativos como evitación

Criterios DSM 5 Trastorno de ansiedad social

  54  
  

Miedo marcado, ansiedad o evitación a la interacción social y situaciones que

impliquen ser juzgaos o ser el foco de atención.

Criterios DSM 5 Fobia específica

Miedo marcado, ansiedad o evitación a objetos o situaciones específicas. El

temor debe ser fuera de proporción y modificar la conducta

Criterios DSM 5 Ansiedad de separación

Miedo marcado o ansiedad a la separación de la figura de apego a un punto

inadecuado para el nivel de desarrollo y generando cambios
comportamentales en torno a esto y debe estar presente por lo menos durante
4 semanas.

Criterios DSM 5 Ansiedad por enfermedad

Preocupación excesiva por tener o adquirir una enfermedad que no ha sido

diagnosticada pero sin presencia de síntomas somáticos o en caso de estar
presentes deben ser de muy leve intensidad.

¿El paciente con ansiedad puede tener otras enfermedades?

Distintas patologías mentales y físicas tienen síntomas que se superponen con ansiedad.
En el caso de psiquiatría, se debe tener en cuenta que la depresión mayor y el trastorno
bipolar suelen ir acompañados de síntomas ansiosos pero también pueden tener
comorbilidad con un trastorno de ansiedad y en el caso de depresión, ser el trastorno de
ansiedad de base el que facilite su aparición e incluso el DSM5 ha considerado el

  55  
  

diagnóstico de depresión con síntomas ansiosos y en el CIE se puede encontrar la

codificación trastorno mixto de ansiedad y depresión

Por otra parte, se tiene que tener en cuenta que los trastornos de ansiedad tienen una
asociación importante con el alcohol y otros trastornos por consumo de sustancias, tanto
durante el uso como en la abstinencia.

Siempre es muy importante hacer una adecuada anamnesis y examen físico específico ya
que varias patologías médicas también pueden tener síntomas compartidos y simular
ansiedad. Dentro de éstas tenemos enfermedad tiroidea y otras endocrinopatías como el
feocromocitoma, enfermedad cardiovascular (enfermedad coronaria, arritmias, entre
otras), enfermedades respiratorias como el asma e incluso epilepsia del lóbulo temporal
que puede manifestarse como ataques de pánico atípicos (duración inferior a 5 minutos,
síntomas disociativos, ataques de pánico que despiertan en la noche)

¿Qué hago para que se mejore mi paciente?

En el tratamiento de los trastornos de ansiedad es fundamental la psicoterapia y los

psicofármacos. Dentro de la psicoterapia la más recomendada hasta el momento es la
terapia cognitivo conductual.

  56  
  

Desde el tratamiento farmacológico, se siguen los mismos lineamientos que ya habíamos

visto en depresión. La diferencia radica en la dosis inicial, ya que los pacientes con
ansiedad tienden a ser sensibles a la mayoría de los efectos secundarios de los
medicamentos, por lo que la dosis inicial recomendada es la mitad de la recomendada
para la depresión y se recomienda mantenerla así durante 1 semana aproximadamente
esperando tolerancia antes de seguir en el ascenso de la dosis a la dosis mínima efectiva
que suele ser la misma que en depresión aunque es frecuente que en ansiedad se
requieran dosis más altas.

La recomendación en tiempo es similar a la descrita en ansiedad aunque algunos estudios

hablan que podría mantenerse sólo por 12 meses luego de lograda la recuperación; pero
siempre es muy importante que la interrupción se haga lentamente en el lapso de 1 mes o
según las necesidades individuales de cada paciente.

La benzodiacepinas suelen ser medicamentos que se requieran en la fase inicial, mientras

el tratamiento con los inhibidores selectivos de recaptura de serotonina o con los duales
es efetivo; pero siempre se debe tener en cuenta que se deben dar por un tiempo corto
(inferior a 1 mes) para evitar dependencia y que dentro de sus efectos adversos está la
somnolencia o incluso sedación que podría generar dificultades para la realización de la
actividades cotidianas.

Otro medicamentos que podría usarse para tratar los trastornos de ansiedad (a menudo
como una alternativa a las benzodiacepinas) es la pregabalina, teniendo buena evidencia
de eficacia en el trastorno de ansiedad generalizada. También hay estudios para los
antipsicóticos atípicos, como la quetiapina, pero sus efectos metabólicos adversos pueden

  57  
  

limitar su uso a pacientes refractarios a otros tratamientos. Los bloqueadores β, como el

propranolol tiene alguna evidencia de eficacia en la prevención de crisis de ansiedad,
especialmente en la exposición del paciente con ansiedad social.

Capítulo escrito por Ana María Zapata Barco. Docente facultad de Medicina Universidad CES

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