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continuación apunte N°6 3. Enterotomía en sentido paralelo al eje
intestinal.
ENTEROLISIS 4. Extracción del cuerpo extraño con
pinza Foerster.
Se denomina con este nombre a la liberación 5. Enterorrafia en dos planos en sentido
de adherencias entre el intestino y otro transversal al eje intestinal.
segmento del intestino, o entre el intestino y
ENTEROLISIS
otras vísceras
La enterolisis puede ser llevada a cabo por
maniobras romas o maniobras cortantes
suaves.
Indicaciones: obstrucción intestinal por
bridas.
Una vez liberado el intestino, el tránsito
intestinal se restablece.
ENTEROTOMÍA
Es la apertura del intestino por sección de su
pared.
ENTEROLISIS
Se realiza para extraer un cuerpo extraño
como un elemento obstructivo, que podrá ser
un cálculo biliar, un bezoar o áscaris
lumbricoides.
1. Identificación del segmento afectado:
el intestino esta dilatado por detrás del
elemento obstructivo.
2. Se interrumpe el tránsito intestinal por
clampeo simple, distal y proximal.
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Instrumental y Materiales
RESECCIONES DE INTESTINO • Caja de laparotomía (anteriormente
detallada)
DELGADO • Caja base para el cierre (segundo
Resección de un segmento de intestino tiempo limpio)
delgado afectado por un proceso patológico. • Dos equipos de ropa
• Separador de Balfour
ENTEROLISIS
La resección de un segmento de intestino • Valvas
delgado está indicada en las obstrucciones • Aspiración con cánula
prolongadas, necrosis y/o gangrena que se • Lápiz de electrobisturí
presentan en las hernias estranguladas, • Lino 40 y 70
vólvulos o en la enfermedad arterial • Garbancitos o hisopitos
mesentérica. • Poliglactina 910 3/0 4/0 o polipropileno
3/0 4/0
También puede requerir resección, una • Poliglactina 910 0 y 1
perforación que se asocia a una peritonitis • Sutura mecánica lineal cortante
localizada, porque intentar una enterorrafia (opcional)
seria riesgoso. • Sutura mecánica lineal cortante TA)
• Jeringa de Bonneau
• Solución fisiologica tibia
Preparación del paciente: • Tubo de drenaje N°2
Colocación de sonda nasogástrica k 11
Detalle de clamp de Doyen
Posición del paciente: Detalle de doble utilidad
Decúbito dorsal
Anestesia: general.
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Detalle de ligaduras de lino montadas
4. Ligadura escalonada con lino 70 de las
arcadas arteriales del mesenterio en el sector
de intestino a resecar.
Técnica quirúrgica
Incisión: mediana suprainfraumbilical.
Exploración de cavidad abdominal.
Como IQA asistiremos esta maniobra
Identificación del segmento intestinal entregando, pinza doble utilidad, dos
comprometido. ligaduras montadas, y tijera de Metzembaum.
Devanacion y exteriorización del intestino. El calibre del lino a utilizar, dependerá del
calibre del vaso a ligar.
1. Selección del segmento a resecar
identificando el sector distal y proximal Se utiliza lino 40 y 70 habitualmente. Cuanto
con buena vitalidad e irrigación. más nos acercamos al intestino, más fino es
2. Aislamiento del sector de intestino el calibre de los vasos sanguíneos.
delgado con campos estériles.
3. Clampeo del segmento distal y
proximal (doble clampeo). 5. Enterectomia. (Sección oblicua, dejando
más largo el extremo mesentérico del asa
para conservar su irrigación).
6. Aproximación de los segmentos a
anastomosar.
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9. Cierre de la brecha mesentérica.
Lavado y aspirado de la cavidad
Control estricto de hemostasia y conteo de
gasas
Colocación de drenaje aspirativo.
7. Enteroenteroanastomosis termino-terminal Síntesis de pared abdominal por planos.
con material irreabsorbible en dos planos: Fijación de drenaje y cura plana.
Primero cara posterior con puntos separados
seromusculares extra mucoso y luego ANASTOMOSIS INTESTINALES
seroserosos, luego cara anterior con puntos
separados seromusculares extra mucoso y Es la unión mediante suturas de dos
luego seroserosos. segmentos del tubo digestivo para
restablecer el tránsito intestinal.
Se realizan luego de procesos resectivos (por
ejemplo luego de una enterectomia parcial).
Con respecto al sentido del tránsito intestinal
y los sectores de los órganos a unir
tendremos tres tipos de anastomosis:
Para comprender este concepto debemos
conocer que el sentido del tránsito intestinal
en una progresión de proximal a distal.
8. Se comprueba la permeabilidad de la
anastomosis con maniobra bidigital.
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Al segmento proximal se lo denomina
AFERENTE.
Al segmento distal se lo denomina
EFERENTE.
CLASIFICACION DE ANASTOMOSIS CONSIDERACIONES…
INTESTINALES
No existe consenso en cuanto al material de
A-Si unimos el sector terminal de una parte sutura ideal para realizar una anastomosis
del tubo digestivo con el sector terminal de intestinal.
otro segmento tendremos una anastomosis
TERMINO-TERMINAL. Las anastomosis podrán realizarse por
SUTURA MANUAL o SUTURA MECANICA.
B-Si se une el sector terminal de un
segmento con el sector lateral de otro, No hay un tipo de anastomosis mejor que
tendremos una anastomosis de tipo otro, sino diferencias.
TERMINO-LATERAL.
La sutura mecánica tiene la ventaja de
C-Si la unión entre los segmentos se hace realizar la anastomosis mas rápido, sin
por el sector lateral de ambos tendremos una embargo es más costosa que una sutura
anastomosis de tipo LATERO-LATERAL. manual.
Otra clasificación tiene en cuenta cuales son El material sugerido para realizar
los órganos del tubo digestivo a anastomosis intestinales es:
anastomosar.
POLIPROPILENO: calibre 3-0 o 4-0, con
El primer órgano que se nombra es el aguja semicircular de punta redonda.
aferente y el segundo el eferente. ACIDO POLIGLICOLICO: calibre 3-0 o 4-0,
con aguja semicircular de punta redonda.
1. ILEOTRANSVERSOANASTOMOSIS
2. ILEORRECTOANASTOMOSIS Antiguamente, se utilizaba lino 70 o 100 para
3. GASTROYEYUNOANASTOMOSIS realizar la anastomosis intestinal, es decir
4. ENTEROENTEROANASTOMOSIS que en alguna bibliografía podrán encontrar
5. TRANSVERSOSIGMOIDEOANASTO este material. Sin embargo, al no ser de
MOSIS orígen sintético y requerir que el IQA enhebre
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cada punto, fué tendiendo con el tiempo al CLASIFICACION
ser reemplazado por el tipo de sutura
atraumática y origen sintético. Según su localización:
1. Proximal: Yeyunostomía.
2. Distal: Ileostomía.
OSTOMIAS DEL INTESTINO DELGADO
Con respecto a la porción de intestino
utilizada para la ostomia
1. Yeyunostomia: generalmente se la
ENTEROSTOMIAS: YEYUNOSTOMIA- utiliza con el objetivo de alimentar
ILEOSTOMIA temporariamente al paciente.
2. Ileostomía: se aboca un asa de ileon
Es la comunicación creada por cirugía, de un al exterior. Generalmente es con un
segmento del intestino delgado con el objetivo de derivar el tránsito intestinal
exterior a través de una sonda o en forma en forma definitiva o temporaria.
directa.
Según el tiempo en el cuál permanecerán:
Procedimiento que consiste en derivar el
transito del intestino delgado al exterior o 1. Temporal: menor a 6 meses
crear una vía directa para introducir alimento 2. Permanente: mayor a 6 meses
en la luz intestinal.
Se utiliza con fines de alimentación y/o
descompresión del intestino o también para Las ileostomías se pueden clasificar en:
derivar el tránsito intestinal en forma
permanente al exterior. 1. Ileostomía terminal: generalmente es
permanente
Indicaciones de ostomias de intestino 2. Ileostomía en continuidad:
delgado: generalmente transitorias.
3. Ileostomía a cabos divorciados:
- Obstrucciones distales generalmente son transitorias.
- Alimentación
- Resecciones
ILEOSTOMIA DE BROOKE
- Protección de anastomosis en cirugías
gástricas o duodenales
Indicaciones: se realiza cuando debemos
derivar el tránsito intestinal luego de una
colectomia total por diversas causas.
Anestesia: general
Posición del paciente: decúbito dorsal.
Antisepsia y colocación de campos estériles.
Vía de abordaje: laparotomía mediana supra
e infraumbilical (si se realizó una colectomia
total la vía de abordaje ya está realizada).
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Selección del asa de ileon a ostomizar y
cierre de la misma con puntos de lino o ácido
poliglicolico.
CONFECCION DEL OSTOMA
(las letras siguen a las imágenes).
A-Tracción de la piel del abdomen en el sitio
donde realizaremos el ostoma.
A-Sección circular de la piel de 2 a 3 cm de
diámetro (bisturí frio).
B-Exposición de aponeurosis con
separadores de Farabeuff angostos
B-Sección de aponeurosis en forma de cruz
(sección cruciforme) con electrobisturi
monopolar. El musculo recto no debe ser
seccionado.
C-Para conocer si el ostoma tiene el diámetro
correcto deberán poder introducirse dos
dedos desde adentro hacia afuera del
abdomen sin dificultad.
FIJACION DE LA ILEOSTOMIA
A-Desde afuera hacia adentro se introduce
una pinza de Foerster para exteriorizar el
ileon., aproximadamente 5 cm a nivel de la
piel.
Cierre de laparotomía mediana.
B-Apertura del asa de ileon (maduración de
la ileostomía), se reseca con tijeras de
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Metzembaum un segmento del ileon y la
tijera debe ser descartada.
C-Puntos de Lembert: toman primero la piel,
luego la serosa del ileon y luego todas las
capas del mismo (ver dibujo). Los puntos se
reparan con hemostatos livianos.
Se deben realizar 6 a 8 tipos de estos puntos
de fijación, con material reabsorbible 3-0 y
aguja semicircular de punta redonda. La
pinza de disección para realizar estos puntos
no deberá tener dientes.
D-Se anudan los puntos y se evierte la
mucosa.
Por último, procederemos a la síntesis de la
pared abdominal (recordando aquí, que se
trata del segundo tiempo limpio).
Curación.
Una vez curada la herida, debemos colocar
la bolsa de ileostomía.
Habitualmente, la bolsa y su fijación no están
en condiciones de esterilidad.
Existen diferentes tipos de bolsas. Las bolsas
preparadas para ileostomía tienen
características especiales.
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Considerando el débito diario de la ostomia
(es muy alto, recordemos que el tránsito de
líquidos gástrico/biliar/pancreático y entérico
permanecen aun estando el paciente en
condición de ayuno estricto), debemos
adecuar un sistema de recolección de aquel
que permita un cambio frecuente sin lastimar
la piel del paciente.
Las bolsas tienen un anillo de fijación con
adhesivo, para pegarse directamente sobre
la piel peri-ostomía. Bolsa de ileostomía marca Hollister® con su
pieza de fijación.
Las enzimas pancreáticas y el pH del líquido
bilioentérico lesionará la piel al contactar con
ella, y estas lesiones complican aún más el
recambio de bolsas por el dolor que le
producen al paciente, baja adherencia e
infecciones del sitio.
Es por ello que algunas bolsas de ileostomía
tienen un sistema de adherencia fijo (podrá
ser recambiado según el tiempo máximo en
que pueda permanecer) y lo que se recambia
es el dispositivo de recolección.
Detalle del aro de fijación (autoadhesivo) que debe
Algunas otras bolsas de ileostomía, tienen
recortarse para colocar sobre el ostoma.
una apertura que permite el desagote de la
bolsa.
Al desagotarla y cerrarla nuevamente, podrá
funcionar otra vez sin necesidad de
recambio.
Aspecto de pieza de fijación colocada con el ostoma
en su centro (falta acoplar la bolsa de ileostomía).
Bolsas de ileostomía con desagote.
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YEYUNOSTOMIA- TECNICA DE WITZEL Al anudar estos puntos la sonda quedará
incorporada en el asa entérica.
Esta operación se realiza a pacientes
desnutridos o simultáneamente con 6-Fijacion de la serosa visceral a la serosa
procedimientos quirúrgicos mayores que peritoneal (peritoneo parietal anterior).
requieran exclusión de la vía de alimentación
oral por un tiempo considerable. 7-Exteriorizacion de la sonda por
contraabertura.
Materiales necesarios: sonda k108 o sonda
de Nelaton. 8- Fijación de la misma a la piel con Nylon 2-
0
Posición del paciente: decúbito dorsal.
9-Sintesis de pared por planos.
Técnica quirúrgica
10- Cura plana.
Incisión: mediana supraumbilical pequeña
1-Selección del asa de yeyuno sobre la cual
se realizara la ostomia.
2-Evacuación del contenido con maniobras
digitales y aplicación de 2 clamps de Doyen,
aislando el segmento de intestino sobre el
cuál colocaremos la sonda.
3-Confección de la Jareta
Se realiza con ácido poliglicolico o catgut
cromado 3-0 en el borde anti mesentérico del
yeyuno.
Mantener reparadas las hebras con pinzas
Halsted o Allis.
4-Se incide el intestino en el centro de la
bolsa de tabaco (jareta) y se introduce la
sonda con pinza mano izquierda de
dientecillos.
Anudamiento de la jareta.
5-Puntos (material reabsorbible 3-0)
seroserosos de Lembert incluyendo la sonda
la cual quedara afrontada a la pared
intestinal.
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GRAPA QUIRÚRGICA
La grapa quirúrgica se utiliza para conectar
entre sí dos miembros de un tejido biológico
orgánico.
La grapa consta de un cuerpo que
comprende dos patillas separadas en forma
de U.
Tipos de suturas mecánicas
Sonda K 108. Suturas mecánicas gastrointestinales
a) SUTURAS MECÁNICAS EN CIRUGÍA
CONVENCIONAL O ABIERTA
Los dos tipos principales de sutura son: las
lineales y las circulares.
SUTURAS LINEALES
Dos son los tipos principales de
Sonda Nelaton. instrumentos: el denominado TA (toraco
abdominal) y el GIA (Gastrointestinal
anastomosis).
SUTURA MECÁNICA
Tomado de internet: SUTURA TORACOABDOMINAL (TA)
[Link]
2421/3060/CONCEPTOS;jsessionid=E962A02BC8F08223A8
CE45CBA28989C1?sequence=1
(ANEXO desde clase 6)
Las suturas mecánicas son dispositivos
médicos que se encarga de unir los tejidos
con grapas metálicas o de plástico, de
manera que las suturas se hacen más rápido
que manualmente, más herméticas y con
menos contaminación. Existen dos instrumentos básicos.
La primera de las versiones consta de un
PRINCIPIOS DE LA SUTURA MECÁNICA: cabezal, donde se coloca la unidad de carga,
● Tejido sin tensión que es fijo.
● Sin fugas
● Buena hemostasia En la segunda y más reciente versión
● Adecuada perfusión de los bordes (roticulator) el cabezal es articulado lo que le
● Lumen adecuado permite una angulación de 90° y rotación del
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eje en 360°, adaptándose a situaciones esta palanca produce el “disparo” de las
especiales. grapas.
MODELO TA (TORACO-ABDOMINAL) Si se trata de una resección, la maniobra se
Instrumento para efectuar resecciones y completa con el corte a bisturí sobre el borde
cierres parciales o totales de vísceras. del yunque cuya punta apoya en una ranura
del mismo.
Posibilita la realización de múltiples disparos
ya que es recargable. A veces se observan sobre la línea de corte
de los 2 o 3 mm, del intestino sobrante, al
Consta de dos partes: la mandíbula, que abrir la mandíbula, algunos puntos
realiza el grapado y el mango al que articula sangrantes que se cohíben con
con las mandíbulas. electrocoagulación.
Esta tiene dos ramas: una de ellas móvil en GRAPADORA LINEAL CORTANTE
la que se coloca la carga con las grapas y la MODELO GIA (GASTRO-INTESTINAL
otra fija, denominada yunque, sobre la cual ANASTOMOSIS)
se cierran las grapas.
Las cargas varían en longitud y el tamaño de
las grapas.
Las hileras de grapas pueden ser de 30, 45,
50, 60 y 90 mm y cada grapa de 2,5, 3,5 o
4,8 mm.
Los de mayor tamaño son necesarios en
vísceras como el estómago o el recto inferior
con paredes engrosadas, en la sutura de
bronquios principales, o en secciones
pancreáticas.
Si los tejidos no pueden ser comprimidos en
el caso de las grapas más comunes hasta
2,5 mm, la hemostasia no será segura y las
grapas no cerrarán adecuadamente.
Aplican cuatro hileras de grapas alternadas,
A fin de evitar una descarga involuntaria hay con una hoja de corte en el centro.
un perno (pin) de sujeción que se acciona
manualmente o automáticamente al cerrar
las mandíbulas del instrumento.
El botón ubicado en el mango del aparato
permite la apertura de las mandíbulas que se
cierran sobre el tejido al accionar la palanca
móvil del mango; un segundo movimiento de
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Cada unidad de carga posee una cuchilla y
cuatro hileras de grapas (dos a cada lado)
que se disparan al desplazar hacia delante
una corredera; de este modo, corte y
grapado son simultáneos, lo que logra
sección visceral eliminando el tiempo séptico.
Como medida de seguridad la línea de
grapado es 5 mm más larga que la de corte.
El aparato puede recargarse lo que permite
utilizarlo varias veces.
El GIA sirve para realizar una sutura
El instrumento generalmente está diseñado
mecánica lineal cortante en cirugía a cielo
en dos partes que se articulan una vez
abierto.
puesta la carga.
La grapadora coloca dos hileras dobles de
En un primer paso se logra la aproximación
grapas de titanio alternas, paralelas y cortas
de las ramas de la mandíbula que sujetan al
en el medio dividiendo las dos hileras.
intestino, después de lo cual debe verificarse
si el cierre es correcto y si el tejido no excede
Se comercializan versiones con distinta
la longitud del aparato; como estos pasos
longitud, de 60 y 80 mm, y grapas de 2,5, 3,5
son reversibles, el aparato puede ser abierto
y 4,8 mm, para tejidos delgados, normales y
y recolocado.
gruesos respectivamente.
Al deslizarse la corredera se produce, como
dijimos el grapado y corte simultáneos. Con
este tipo de máquina de sutura, se logra
hacer simultáneamente la sección del
intestino cerrando los dos extremos.
Este procedimiento permite hacerlo en
menos tiempo y evitando la contaminación
peritoneal.
SUTURAS CIRCULARES
Coloca doble fila de grapas escalonada y en
círculo, y corta realizando la anastomosis
intra luminal.
Consta de una mandíbula con una rama en la
que se emplaza la unidad de corte y grapado
y un yunque sobre el cual se cierran las
grapas.
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Por dentro de éstos un eje destinado a recibir
el yunque.
El mango consta de una “mariposa” que al
ser girada proyecta o retrae el eje y dos
ramas móviles que, al aproximarse, accionan
el mecanismo de grapado y sección.
El diámetro del cabezal y del yunque
determina el de la luz anastomótica.
Los diámetros disponibles generalmente
miden 21, 28, 31 y 34 mm, lo que permite su
aplicación a los distintos calibres del tubo
digestivo.
Se procede a emplazar una jareta con nylon
2-0 u otra sutura deslizable en cada uno de
los cabos. Se hace un surget con puntos
formando un solenoide.
Los puntos no deben alejarse del borde más
de 2,5 mm, ya que si se toma tejido en
exceso éste puede interferir con el cierre de
las grapas y fracasar la sutura.
Esta maniobra también puede efectuarse con
las pinzas para jaretas que se cierran sobre
el intestino y permiten el pasaje de ida y
vuelta de una aguja recta, de modo que al
retirarse la pinza queda constituida una
“jareta” o sutura en bolsa de tabaco.
Se efectúan las dos jaretas en los cabos y
estas se anudan alrededor del eje, una hacia
Efectúan anastomosis de vísceras huecas en el yunque y otra hacia el cabezal con la carga
forma término terminal o terminolateral de grapas.
permitiendo, por ejemplo, la reconstrucción
del tránsito digestivo. Se produce la aproximación de los cabos,
girando la mariposa posterior.
MODELO EEA (end to end anastomosis) Son
modelos con mango cilíndrico curvo que Los aparatos tienen un seguro que permite
facilita su uso sobre todo en pelvis inferior y evitar las descargas inadvertidas y un
cirugía esófago- gástrica. En uno de sus indicador asegura que la aproximación de los
extremos se encuentra la cápsula constituida cabos es la adecuada para hacer el disparo.
por el cabezal que alberga una doble corona
de grapas de 4,8 mm, y una cuchilla circular.
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Una vez corroborado que la aproximación es El empleo rutinario de este instrumento
correcta y que no hay otros tejidos permite reducir el tiempo operatorio y, sobre
interpuestos, se libera el seguro y se dispara todo, minimizar el tiempo de exposición de la
el instrumento; las grapas atraviesan el tejido luz intestinal, lo que previene complicaciones
y son comprimidas contra el yunque infecciosas.
adoptando la forma de una “B”; esto permite
el paso de los vasos resultando una sutura Si bien su uso se extiende a procedimientos
no isquemiante. de resección del colon y del estómago así
como a cirugía bariátrica, pero es en las
Simultáneamente, la cuchilla secciona el anastomosis esofágicas y las del recto
tejido interpuesto contra el anillo plástico del extraperitoneal (que deben ejecutarse en
yunque y éste se separa de la cápsula con campos operatorios estrechos), donde se
giros de la mariposa, liberándose así de la consideran de necesidad.
anastomosis, lo que permite la extracción del
instrumento. Modo de empleo
INSTRUCCIONES PARA DISPARAR:
La extracción del instrumento debe PRECAUCIÓN:
efectuarse con maniobras suaves de rotación Asegúrese de seleccionar una unidad de
en ambos sentidos para evitar lesionar la carga de un solo uso con el tamaño de grapa
anastomosis efectuada. adecuado para el grosor del tejido.
El tejido demasiado grueso o demasiado fino
Una vez fuera del intestino, se observarán en puede provocar una formación inadecuada
el eje dos anillos de tejido que contienen las de la grapa.
respectivas jaretas; su indemnidad es
muestra de una correcta anastomosis cuya 1. Abra el instrumento oprimiendo el botón de
hermeticidad puede comprobarse instilando a liberación de las manijas de la horquilla del
presión solución de yodo-povidona (prueba cartucho (situada en el extremo del
hidráulica) o inyectando aire con la instrumento).
anastomosis sumergida en líquido (prueba
neumática o hidroneumática). 2. Retire el separador del transporte del canal
Otra variante empleada para evitar la jareta de la unidad de carga de un solo uso,
rectal durante anastomosis colo o sujetándolo por medio de los posa dedos.
íleorectales es el cierre del cabo rectal con (Retire el separador de transporte una vez
un disparo del instrumento TA y la que la unidad de carga de un solo uso este
perforación de la cara anterior del recto o cargada por completo. La unidad de carga de
bien de la línea de engrapado con el punzón un solo uso “flotara “hacia arriba y hacia
montado en el eje del EEA. abajo en la posición final de carga).
El yunque con su vástago es desmontable y 3. Coloque el tejido que vaya a grapar entre
se lo introduce en el cabo proximal y se ciñe el cartucho del instrumento y la horquilla del
una jareta confeccionada en el borde. yunque; o bien, si se va a practicar
anastomosis de los tejidos, coloque la
Después se acopla el yunque al eje, se horquilla del cartucho en un lumen, y la otra
efectúa la aproximación y posteriormente el horquilla del yunque en el otro, según
disparo (anastomosis con doble sutura). corresponda. Alinee los bordes del tejido
equitativamente en el montaje de cartucho y
el yunque. Esto se puede lograr con las
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mitades del instrumento separadas o SUTURA ENDO-GIA
enganchadas en la parte posterior. Cierre el
instrumento moviendo el mango hacia el
cuerpo del instrumento hasta que escuche un
chasquido.
4. Con el instrumento bien cerrado, gire el
disparador hacia uno de los lados del
instrumento.
SUTURA CONTOUR
NOTA: en esta posición previa al disparo, el (sutura curva cortante)
disparador debe girar hacia cualquier lado del
instrumento.
5. Coloque uno de los dedos pulgares detrás
del disparador y dos dedos sobre los
hombros del instrumento. Dispare el
instrumento deslizando el disparador hacia
adelante hasta el tope.
PRECAUCIÓN: No gire el disparador al
disparar. Girar el disparador durante el
disparo podría provocar daño y posible fallo
del instrumento.
PRECAUCIÓN: Si no avanza el mango hasta
el tope, las grapas podrían salir mal
formadas, lo cual podría comprometer la
integridad de la hilera de grapas.
6. Después de disparar, gire el disparador
por completo hasta la posición inicial previa
al disparo.
7. Empuje el botón de liberación del cartucho
para abrir el instrumento.
PRECAUCIÓN: Después de disparar,
inspeccione siempre la hilera de grapas para
comprobar la hemostasia. La hemorragia
leve se puede controlar con puntos manuales
o con electrocoagulación.
NOTA: Al abrir el instrumento disparado, el
seguro se despliega.
