“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra
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INDICADORES DE SALUD
LOS INDICADORES
1. El indicador como medida sencilla de una realidad compleja:
Los indicadores son instrumentos de medida que pueden ser usados para conocer
determinados aspectos de la salud de una población. Se elaboran con datos
recolectados que se vinculan entre sí. Brindan información relativa a varios
aspectos de la misma como esperanza de vida, mortalidad y natalidad. Son
herramientas útiles para la proyección de políticas sanitarias y para la gestión de
distribución de recursos de atención médica.
Un indicador requiere siempre del uso de fuentes confiables de información y
rigurosidad técnica en su construcción e interpretación. Las principales fuentes de
datos son la propia atención sanitaria, censos y registros oficiales. Estas fuentes
constituyen las fuentes primarias de información, ya que recolectan
sistemáticamente con una finalidad determinada.
Un indicador ideal debe tener validez ya que debe medir realmente lo que se
establece que debe evaluar, confiabilidad para ofrecer mediciones repetidas por
distintos observadores deben dar como resultado valores equivalentes del mismo
indicador, sensibilidad para ser capaz de captar los cambios y especificidad para
lograr reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación.
2. Los indicadores en salud:
Los indicadores de salud son datos de fácil acceso, que reflejan la situación de
uno o varios aspectos sanitarios. Son medidas indirectas de la realidad que
evidencian una situación determinada. Constituyen el instrumento de mayor uso
a la hora de realizar el diagnóstico de la situación de salud de cualquier sistema,
independientemente de su ubicación. No sólo son útiles en el proceso de
planificación, sino que también lo son para la ejecución de análisis
epidemiológicos y para la investigación. Un indicador de salud es una variable
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que permite medir las condiciones que queremos conocer como el nivel de vida,
educación, es decir, aquellos datos que repercuten directamente en la salud de una
población.
Los indicadores tienen características particulares de las cuales deriva su valor.
Entre ellas se encuentran el ser representativos de la variable que se quiere medir,
posibles de obtener con los datos disponibles, ser objetivos, simples en su
elaboración, en su lectura y comprensión, y ser universales. Los más
frecuentemente utilizados deben cumplir con una buena relación costo-efectividad
que justifique la inversión necesaria para obtener datos y con el principio de
transparencia. Las acciones de salud pública deben ser siempre transparentes. La
información sobre las mismas tiene que ser clara, sencilla y comprensible para la
comunidad.
3. La medición en salud a través de indicadores:
Todo lo existente se puede medir. El problema reside en cómo medirlo y con qué
instrumento. En las ciencias médicas, se busca que la metodología sea confiable;
que el resultado de las mediciones permita evaluar si se ha logrado algún avance
de importancia, y que los resultados permitan deducir el impacto que las cifras
tienen sobre las políticas de salud. Para lograr tales objetivos es indispensable
crear instrumentos claros y precisos, fijar metas cuantificables y dar seguimiento
al funcionamiento de los servicios de salud. Los indicadores constituyen, sin duda,
un instrumento de trabajo especialmente interesante para las autoridades
sanitarias. No proporcionan una visión exhaustiva de las condiciones de salud de
toda la población, pero son indispensables para orientar con más eficacia los
esfuerzos encaminados a lograr el mayor impacto posible en los programas de
salud pública.
El progreso en la atención médica se asocia generalmente al desarrollo
tecnológico, pero debe ser también vinculado a la medición y cuantificación de
los fenómenos. Utilizándolos correctamente, se puede dar a conocer los
indicadores y servirán para confirmar el diagnóstico de salud de la comunidad en
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estudio. Sin embargo, este no es un fin en sí mismo, sino una etapa fundamental
para la posterior toma de decisiones. Las aplicaciones que pueden tener estos datos
pueden ser útiles para contar con información general y particular en el estudio de
algún problema específico, por ejemplo, determinar el origen de una determinada
enfermedad, señalar las necesidades y prioridades en materia de salud, evaluar los
recursos sanitarios existentes o servir de base para la planificación y programación
en salud.
Los indicadores de salud según OMS son parámetros estadísticos de carácter universal
que permiten conocer el estado de salud de los individuos y de las comunidades de
manera objetiva, a fin de poder llevar a cabo una planificación y gestión adecuadas de
las políticas y programas de atención sanitaria.
Los indicadores de salud intentan describir y monitorear la situación de salud de una
población. Los atributos se refieren a las características o cualidades de la salud; y las
dimensiones de la salud comprenden el bienestar físico, emocional, espiritual, ambiental,
mental y social.
TIPOS DE INDICADORES DE SALUD
Los indicadores de salud son la base de la epidemiología, que estudia la aparición y la
distribución de las enfermedades humanas en el seno de determinados sectores de
población basándose sobre todo en el uso de estadísticas. Al mismo tiempo, estudia la
manera en que diferentes factores (económicos, sociales, ambientales, etc.) determinan la
distribución de las diferentes patologías y evalúa la magnitud del impacto que tienen éstas
sobre la población.
En la evaluación de las tendencias sanitarias se suelen utilizar indicadores cuantitativos
convencionales, como la esperanza de vida, la mortalidad y la morbilidad, a pesar de sus
importantes limitaciones para captar la salud en su sentido positivo. En los últimos años,
se han comenzado a utilizar indicadores de carácter cualitativo que tienen en cuenta el
estado funcional de la población, su vitalidad y su calidad de vida. Este tipo de
indicadores, como la esperanza de vida saludable mencionado más adelante, han sido
utilizados durante años sólo a pequeña escala, ya que problemas de normalización y de
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compatibilidad de este tipo de indicadores dificultaban su utilización para la elaboración
de estadísticas a gran escala (OMS, 1998:9).
A) ESPERANZA DE VIDA AL NACER
La esperanza de vida al nacer es el número de años que cabe esperar que viva un recién
nacido de acuerdo con las tasas de mortalidad por edades en el momento de su
nacimiento. Se trata de un indicador básico, que está estrechamente relacionado con las
condiciones sanitarias, al tiempo que refleja también variables demográficas, influencias
sociales, económicas y ambientales. Al ser uno de los indicadores de salud que más se
tienen en cuenta en el ámbito del desarrollo social y del crecimiento económico,
constituye uno de los componentes del Índice de desarrollo humano del PNUD (Programa
de las Naciones Unidas para el Desarrollo).
Durante el siglo XX, la esperanza de vida al nacer ha aumentado de forma notable en casi
todo el mundo. Las mejoras en las condiciones de vida, los servicios de salud y el acceso
a ellos han incrementado la media mundial desde apenas 48 años en 1948 a 66 años en
1998, y se pronostica que en 2025 será de 73 años (OMS, 1998:2). No obstante, el
aumento no ha sido de igual magnitud en todo el mundo. La acusada diferencia entre los
registros de los países desarrollados y de los países en vías de desarrollo lo indican: la
expectativa de vida promedio en el África Subsahariana es ahora ligeramente superior a
los 51 años, mientras que un niño nacido en Europa occidental tiene muchas
probabilidades de vivir hasta los 77 años. Sólo con algunas excepciones, la longevidad
tiende a estar relacionada con el grado de desarrollo económico del país. Por ejemplo, dos
países empobrecidos, como Sierra Leona y Afganistán, tienen una esperanza de vida de
37 y 46 años respectivamente, mientras que Japón supera los 80 años. Así mismo, en
algunos países del África Subsahariana en los últimos diez años se ha registrado un
importante retroceso en la esperanza de vida debido al avance de la epidemia del SIDA.
Por último, cabe señalar que la esperanza de vida al nacer es mayor para las mujeres en
casi todo el planeta, con un promedio de aproximadamente cuatro años de diferencia entre
hombres y mujeres. En general, las mujeres tienden a cuidar más su salud y su
alimentación, mientras los hombres suelen llevar hábitos de vida menos sanos que
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provocan la enfermedad y a veces una muerte prematura. No obstante, el reciente
incremento del tabaquismo entre las mujeres reducirá en el futuro la diferencia entre la
esperanza de vida de hombres y mujeres. Donde esta diferencia es menor es en los países
islámicos del Norte de África y del Medio Oriente, lo que se atribuye a que la fuerte
dependencia de las mujeres se traduce en un menor acceso que los hombres a los
alimentos y a los servicios de salud, al mayor riesgo de morir por problemas derivados
del parto, y por el menor nivel de atención y cuidados que reciben las niñas frente a los
niños.
B) MORTALIDAD
Junto con la fecundidad y la migración, es un factor determinante del tamaño de una
población, de su composición por edades, por sexos y por etnias, y de su crecimiento. El
indicador más simple que mide la mortalidad es la tasa bruta o total de mortalidad, que
indica el número de muertes por 1.000 habitantes en una determinada población durante
un período determinado de tiempo, por lo general un año. Resulta útil para medir el efecto
de la mortalidad sobre la tasa de crecimiento de la población, esto es, el aumento de la
población de un país en un período determinado, generalmente un año, expresado como
porcentaje de la población al comenzar el período. Pero no es efectivo para comparar los
niveles de mortalidad entre poblaciones con diferentes niveles de fertilidad o que están
muy afectadas por la migración.
Las tasas específicas de mortalidad calculan las defunciones según enfermedad,
subgrupos de población (edad, sexo, etnia, ocupación), etc. La tasa de mortalidad
específica por edad expresa el número de muertes de una edad determinada por cada
1.000 personas de la población de esa misma edad. A partir de esta tasa, se elaboran
las tablas de vida y los indicadores que se derivan de ellas, como la esperanza de vida al
nacer. Éstos proporcionan una información más sofisticada de la mortalidad, que es
ampliamente usada en los modelos de población.
La tasa de mortalidad infantil y la tasa de mortalidad de menores de cinco años son dos
de las principales tasas de mortalidad específica por edad, por lo que son detalladas a
continuación:
C) TASA DE MORTALIDAD INFANTIL
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Esta tasa indica el número de recién nacidos que mueren durante el primer año de vida
por cada mil nacidos vivos. La mortalidad infantil incluye la mortalidad neonatal,
referida a las muertes ocurridas durante las cuatro primeras semanas de vida,
generalmente debidas a causas relacionadas con el parto y por lo tanto resultantes de
cuidados prenatales y obstétricos inadecuados. Las muertes neonatales son responsables
de los dos tercios de las muertes infantiles en los países en vías de desarrollo,
principalmente por la falta de prestaciones médicas.
Al igual que ocurre con otros indicadores de salud, en las últimas décadas la mortalidad
infantil se ha reducido de forma sustancial sobre todo en los países desarrollados, mientras
que en los países en vías de desarrollo las cifras siguen siendo altas. En el África
Subsahariana, por ejemplo, aproximadamente 87 bebés de cada 1.000 mueren antes de
cumplir los 12 meses, mientras que en América del Norte ([Link]. y Canadá) la cifra es
más de diez veces inferior, situándose en 7 por cada 1.000 nacidos vivos.
La mortalidad infantil ha sido extensamente usada por la comunidad donante
internacional como un indicador bastante fiable de la salud de la población y, de manera
indirecta, del desarrollo socioeconómico. No obstante, si bien refleja con bastante
fidelidad el nivel de problemas maternos derivados del embarazo y del parto y los
problemas neonatales, es menos preciso como indicador que permita evaluar el entorno
necesario para el crecimiento satisfactorio de los niños de más edad. En este
sentido, UNICEF y otras agencias donantes están usando cada vez más la tasa de
mortalidad de niños menores de cinco años como un indicador más sensible del estado de
salud de la población.
D) TASA DE MORTALIDAD DE NIÑOS MENORES DE CINCO AÑOS
La tasa de mortalidad de niños menores de cinco años (TMM5) o tasa de mortalidad en
la niñez se define como la probabilidad de morir entre el nacimiento y los cinco años de
edad, expresada por cada 1.000 nacidos vivos. Desde el punto de vista de UNICEF, este
indicador no sólo refleja el nivel y los cambios del estado de bienestar de la infancia, sino
también el grado de progreso económico y del desarrollo humano. La razón es que este
indicador mide los resultados finales del proceso de desarrollo, en vez de factores
intermedios tales como el nivel de escolarización, la disponibilidad de calorías per cápita
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y el número de médicos por 1.000 habitantes, etc. Es decir, la TMM5 es el resultado de
una amplia variedad de factores: salud nutricional y conocimientos básicos de salud de la
madre; cobertura de inmunización y utilización de la Terapia de Rehidratación Oral;
acceso al agua y saneamiento en cantidad y calidad, y grado de salubridad del entorno
para los niños. Por último, la TMM5 está menos expuesta que, por ejemplo, el PNB per
cápita a las generalizaciones de la estadística. Esto se debe a que los límites naturales
impiden que los hijos de los ricos puedan tener una probabilidad mil veces mayor de
sobrevivir, aunque los límites socioeconómicos establecidos les permitan poseer un
ingreso mil veces más elevado. En otras palabras, es mucho más difícil que la presencia
de una minoría rica afecte a la TMM5 de un país, por lo que este indicador representa de
forma más adecuada, aunque no perfecta, el estado de salud de la mayoría de la población
infantil, así como de la sociedad en su conjunto.
E) MORBILIDAD
Este término describe la cantidad de enfermedad que experimenta una población. Los dos
principales indicadores de morbilidad son la incidencia y la prevalencia.
La incidencia refleja los cambios al medir la aparición y la velocidad de expansión de una
enfermedad en una población. Se mide utilizando la tasa de incidencia, que se define
como el número de casos nuevos de una enfermedad específica, diagnosticados o
notificados en un período definido, dividido entre el número de personas de una población
determinada en la cual surgieron dichos casos. Por lo general se expresa en términos de
casos por 1.000 o por 100.000 habitantes por año. Esta tasa puede ser específica según
edad, sexo o cualquier otra subdivisión de la población.
La prevalencia mide la magnitud del problema y se calcula a través de la tasa de
prevalencia, que expresa el número total de personas enfermas, tanto casos nuevos como
antiguos, en una población específica en un momento determinado (prevalencia puntual),
o en el curso de un intervalo de tiempo (prevalencia de período). La tasa de prevalencia
es utilizada habitualmente para enfermedades crónicas, a fin de estimar qué parte de la
población está afectada. A su vez, la tasa de incidencia permite, por ejemplo, evaluar el
impacto que tiene un nuevo programa de lucha contra una determinada enfermedad al
indicar cómo ha variado el número de casos nuevos después de la aplicación del
programa.
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En este sentido, un importante debate relacionado con el descenso general en
la morbilidad y la mortalidad en el mundo se centra en el papel que, para tales logros,
tiene la medicina en contraste con la contribución de las mejoras generales de las
condiciones de vida. Las mejoras en la salud pública, la prevención, las técnicas de
diagnóstico y cirugía, la investigación y la aparición de nuevos medicamentos y vacunas,
han sido sin duda de valor sustancial, probablemente más importantes para los países en
vías de desarrollo en las últimas décadas que para Europa en el siglo XIX y la primera
mitad del siglo XX. No obstante, se ha reconocido que la mejora general de las
condiciones de vida –mejoras en la calidad y cantidad de alimento, en las condiciones de
saneamiento, y de higiene y vivienda y el acceso al agua potable y a la educación– ha sido
tan importante o más que los avances en la atención médica. El acceso a estas necesidades
básicas es reconocido como un factor determinante para mejorar la condición de salud, a
su vez que la pobreza es reconocida como el mayor obstáculo para conseguir estas
mejoras.
F) CARGA GLOBAL DE MORBILIDAD
Con el objeto de cuantificar la pérdida total de vida saludable a consecuencia de la
mortalidad prematura y la morbilidad por diferentes enfermedades y lesiones, el Banco
Mundial ha creado en colaboración con la OMS (Organización Mundial de la Salud) un
complejo método de análisis llamado “Carga Global de Morbilidad”. Este método, que
cobra cada vez mayor importancia, utiliza un indicador llamado Año de Vida Ajustado en
función de la Discapacidad (AVAD), que se calcula como el valor actualizado de los
años futuros de vida exenta de discapacidad que se pierden en un año dado a consecuencia
de muertes prematuras o casos de discapacidad. El número total de AVAD en una
población durante un año determinado indica, supuestamente, la carga que suponen las
enfermedades en ese año para esa población. Su finalidad es la de identificar, a partir de
la comparación del impacto de diferentes condiciones de salud y en conjunto con el
análisis costo-eficacia de los programas de salud, las intervenciones sanitarias prioritarias
para cada comunidad (Murray y López, 1996:54).
Este complejo método de análisis ha sido cuestionado incluso por algunos sectores de la
propia OMS, que han puesto reservas a su utilización para la toma de decisiones y el
diseño de políticas sanitarias. Argumentan que este método, al juntar datos de morbilidad
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y de mortalidad, enmascara algunos aspectos importantes para la asignación de recursos,
como las circunstancias socioeconómicas y el contexto sociocultural de los enfermos en
las diferentes comunidades. Además, al usar un enfoque tipo AVAD, no se tiene en
consideración el origen multicausal de las enfermedades, ni sus múltiples
manifestaciones, y, sobre todo, se resta importancia al problema de la desigualdad.
No obstante, el sistema AVAD ha sido la base para la creación de un nuevo indicador de
carácter universal publicado recientemente por la misma OMS, la esperanza de vida
saludable. Este indicador, de carácter cualitativo y cuantitativo, mide la esperanza de vida
en años exentos de enfermedades o lesiones físicas. La lista de los países según este
indicador muestra que la cantidad de años perdidos por enfermedad es sustancialmente
mayor en los países empobrecidos azotados por la alta incidencia de enfermedades
muchas veces acompañada por inestabilidad política. Los cinco países con mayor
esperanza de vida saludable son Japón (74’5 años), Australia (73’2 años), Francia (73’1
años), Suecia (73 años) y España (72’8 años). Las del final de la lista son todos países del
África Subsahariana, en donde la epidemia del VIH/SIDA ha hecho estragos en los
últimos años. Los cinco últimos de la lista de 191 países son: Botswana (32’3 años),
Zambia (30’3 años), Malawi (29’4 años), Níger (29’1 años) y, por último, Sierra Leona
con 25’9 años de esperanza de vida saludable para los bébes nacidos en ese país en 1999.
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