ENFERMEDAD DEL
PERICARDIO
Dr Brito Martinez Henry José
Especialista en medicina de Emergencias y Desastres
Docente de la Universidad Privada Antenor Orrego – MEDICINA 1
INTRODUCCIÓN
El pericardio es un saco fibroelástico formado por capas viscerales y parietales separadas por un espacio (potencial), la
cavidad pericárdica. En individuos sanos, la cavidad pericárdica contiene de 15 a 50 ml de un ultrafiltrado de
plasma. Las enfermedades pericárdicas son relativamente comunes en la práctica clínica y pueden tener diferentes
presentaciones, ya sea como enfermedad aislada o como manifestación de un trastorno sistémico.
Aunque la etiología es variada y compleja, el pericardio tiene una respuesta relativamente inespecífica a estas diferentes
causas con inflamación de las capas pericárdicas y posible aumento de la producción de líquido pericárdico. La
inflamación crónica con fibrosis y calcificación puede conducir a un pericardio rígido, generalmente engrosado y
calcificado, con posible progresión a constricción pericárdica. En algunos casos, predomina la presentación clínica de
inflamación pericárdica aguda y la presencia de exceso de líquido pericárdico carece de importancia clínica. En otros
casos, el derrame y sus consecuencias clínicas (es decir, taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva) son de
importancia primordial.
Las enfermedades del pericardio se presentan clínicamente en una de
varias formas:
Pericarditis aguda y recurrente
Derrame pericárdico sin mayor compromiso hemodinámico
Taponamiento cardíaco
Pericarditis constrictiva
Pericarditis efusiva-constrictiva
PERICARDITIS AGUDA
La pericarditis aguda es una inflamación de las dos hojas del
pericardio. El síndrome clínico se asocia frecuentemente, pero
no de forma obligatoria, a la presencia de un derrame líquido.
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La pericarditis aguda es el trastorno más frecuente que afecta al
pericardio. Se carece en gran medida de estudios
epidemiológicos y se desconocen la incidencia y la prevalencia
exactas de la pericarditis aguda. Sin embargo, la pericarditis
aguda se registra en aproximadamente el 0,1 al 0,2% de los
pacientes hospitalizados y en el 5% de los pacientes ingresados
en el servicio de urgencias por dolor torácico no isquémico.
ETIOLOGÍA
La etiología de las enfermedades pericárdicas se
considera mejor mediante el uso de una
modificación de la clasificación patológica
tradicional de la enfermedad en causas
inflamatorias, neoplásicas, vasculares, congénitas
e idiopáticas. Las principales causas incluyen:
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MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR TORÁCICO
La gran mayoría de los pacientes con pericarditis aguda presentan
dolor torácico (>95 % de los casos). El dolor torácico de la
pericarditis siempre debe distinguirse de otras causas comunes y/o
potencialmente mortales de dolor torácico: como la isquemia
miocárdica, la embolia pulmonar, la disección aórtica, la
enfermedad por reflujo gastroesofágico y el dolor
musculoesquelético.
El dolor torácico debido a la pericarditis suele ser de naturaleza
aguda y pleurítica, y se exacerba con la inspiración o la tos.
MANIFESTACIONES CLINICAS
DOLOR TORÁCICO
Una de las características más distintivas es la tendencia a la
disminución de la intensidad cuando el paciente se sienta y se
inclina hacia adelante. Esta posición (sentado, inclinado hacia
adelante) tiende a reducir la presión sobre el pericardio parietal, en
particular con la inspiración, y también puede permitir la
inmovilización del diafragma.
MANIFESTACIONES CLINICAS
FROTE PERICARDICO
La presencia de un roce pericárdico en el examen físico es muy
específico de la pericarditis aguda. Clásicamente, los roces
pericárdicos son trifásicos, con una calidad superficial de chirrido
o chirrido. Los roces pericárdicos suelen ser intermitentes, con una
intensidad que tiende a aumentar y disminuir, y se escuchan mejor
con el diafragma del estetoscopio.
MANIFESTACIONES CLINICAS
DERRAME PERICARDICO
Un derrame pericárdico es una característica común de la
pericarditis, pero no es necesario para el diagnóstico.
En países en desarrollados: la principal causa de derrame
pericárdico es la idiopática.
En países en vía de desarrollo: la principal causa es la
infección por Mycobacterium Tuberculosis.
MANIFESTACIONES CLINICAS
CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS
El ECG en la pericarditis aguda puede evolucionar a través de
hasta cuatro etapas con una evolución temporal muy variable de
los cambios del ECG. Las cuatro etapas típicas de los cambios en
el ECG.
HALLAZGOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS
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Tiene una evolución electrocardiográfica típica en el 60-80% de los casos, con
una elevación difusa del segmento ST y una depresión del segmento PR en una
primera fase, con la posterior normalización de dichos cambios y la inversión
de la onda T. La elevación difusa del segmento ST (típicamente cóncava o en
guirnalda) es un criterio diagnóstico electrocardiográfico de la PA.
DIAGNÓSTICO
Nuestro enfoque para las pruebas de
diagnóstico : para un paciente que presenta
sospecha de pericarditis aguda, recomendamos la
siguiente evaluación, que en general está de
acuerdo con las recomendaciones de varias Esta evaluación debe considerar trastornos que se sabe que involucran el
sociedades profesionales. pericardio, como neoplasias malignas previas, trastornos
autoinmunitarios, uremia, infarto de miocardio reciente y cirugía
cardíaca previa. El examen debe prestar especial atención a la
auscultación de un roce pericárdico y los signos asociados con el
taponamiento cardíaco.
FLUJOGRAMA DE ATENCIÓN EN PCTE CON PERICARDITIS
MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS
RESTRICCÍÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física extenuante puede desencadenar la recurrencia de los síntomas; por lo tanto, dicha actividad debe evitarse hasta
la resolución de los síntomas y la normalización de los biomarcadores. Si bien hay pocos datos sistemáticos para guiar las
recomendaciones sobre la restricción de la actividad, el enfoque de nuestros expertos sobre la restricción de la actividad es
consistente con el consejo de las sociedades profesionales:
Los atletas no competitivos deben restringir la actividad hasta la resolución de los síntomas y la normalización de los
biomarcadores (este enfoque ha sido respaldado por las pautas ESC de 2015).
Los atletas competitivos no deben participar en deportes competitivos durante al menos tres meses después de la resolución
de los síntomas y la normalización de los biomarcadores, y un médico debe volver a evaluarlos antes de reanudar el
entrenamiento y la competencia. En pacientes con síntomas más leves que se resuelven rápidamente con el tratamiento, un
período más corto o una restricción de actividad (un mínimo de un mes) puede ser razonable según el caso.
En casos de miopericarditis o perimiocarditis, recomendamos retirarse de los deportes competitivos durante seis meses y
volver a jugar solo después de la normalización de los datos de laboratorio (p. ej., marcadores de inflamación,
electrocardiograma [ECG] y ecocardiograma).
FLUJOGRAMA DE TRATAMIENTO:
PERICARDITIS RECURRENTE
DERRAME PERICARDICO
Al espacio comprendido entre las dos capas de pericardio (visceral y parietal)
contiene, en condiciones normales, entre 10 y 50 ml de líquido pericárdico. La
presencia de una cantidad de líquido superior se define como derrame pericárdico.
La distribución de las causas de derrames pericárdicos
sintomáticos grandes se evaluó en una revisión de 173 pacientes
consecutivos que se sometieron a
pericardiocentesis. Sintomático se definió como síntomas
cardiorrespiratorios (p. ej., disnea), signos (p. ej., taquicardia),
características ecocardiográficas de compromiso del corazón
derecho o si el médico consideró terapéuticamente indicada la
pericardiocentesis.
Se observó la siguiente distribución de causas:
Malignidad: 33% (45 de los 58 pacientes previamente
conocidos por tener una malignidad)
Crónico-idiopático: 14%
Pericarditis aguda: 12%
Trauma – 12%
Uremia – 6%
Post-pericardiotomía – 5%
Indeterminado – 8%
Otras causas (incluyendo infección, enfermedad vascular
del colágeno, radiación, insuficiencia cardíaca, etc.): 10%
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas asociados al derrame pericárdico son
secundarios a la compresión mecánica de las estructuras
vecinas. Los principales signos clínicos que pueden
presentar un paciente con taponamiento cardíaco son:
taquicardia, hipotensión arterial, aumento de la presión
venosa yugular, ruidos cardíacos disminuidos y pulso
paradójico.
Los pacientes con un derrame pericárdico hemodinámicamente
significativo que conduce a un taponamiento cardíaco generalmente se
presentan con signos y síntomas relacionados con una función cardíaca
alterada. Sin embargo, en ausencia de taponamiento cardíaco, la
mayoría de los pacientes con derrame pericárdico no tienen síntomas
específicos del derrame, pero pueden tener síntomas relacionados con la
causa subyacente
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS DE IMAGEN
RADIOGRAFÍA
La evaluación clínica junto con los hallazgos
electrocardiográficos (ECG) y de radiografía de tórax
pueden sugerir la presencia de un derrame pericárdico, pero
se requieren imágenes adicionales, generalmente
ecocardiografía, para establecer el diagnóstico. Realizamos
ecocardiografía en todos los pacientes con sospecha de
enfermedad pericárdica.
Radiografía convencional: Son hallazgos sugestivos pero generalmente
no diagnósticos También conocido como: corazón en cantimplora, en
«Configuración de botella de agua» es silueta cardíaca garrafa o en damajuana.
simétricamente agrandada.
HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS
La ecocardiografía es específica y sensible para la detección de derrame
pericárdico y también puede proporcionar información sobre la
importancia hemodinámica del derrame. El líquido pericárdico aparece
en un ecocardiograma como un espacio ecolúcido entre el pericardio y
el epicardio.
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Las indicaciones para el drenaje urgente de líquido pericárdico
Pericardiocentesis dependen del nivel de compromiso hemodinámico asociado con
el derrame.
El drenaje de líquido pericárdico debe lograr varios objetivos,
entre ellos:
Tratamiento inmediato y alivio del taponamiento cardíaco,
cuando esté presente
Obtención de fluidos para análisis apropiados (que pueden
incluir pruebas bioquímicas, citológicas, bacteriológicas y/o
inmunológicas)
Evaluación de la hemodinámica después de que se haya
reducido la presión pericárdica para excluir pericarditis
constrictiva efusiva
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Si existe contacto con el epicardio ventricular, aparecerán
segmentos ST elevados.
Si existe contacto con el epicardio auricular, aparecerán
segmentos PR elevados.
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TAPONAMIENTO CARDIACO
El impacto hemodinámico potencial de un derrame varía desde
ningún compromiso leve hasta la manifestación más extrema, el
taponamiento cardíaco (que, cuando es lo suficientemente grave,
causa shock y colapso circulatorio). El taponamiento cardíaco
ocurre cuando la presión intrapericárdica debida a la acumulación
de derrame pericárdico es lo suficientemente elevada como para
impedir el llenado de las cavidades cardíacas.
El taponamiento cardíaco puede ocurrir de forma aguda (p. ej.,
debido a la ruptura del corazón o la aorta, traumatismo o como
una complicación de los procedimientos con catéter o
marcapasos) o de forma subaguda (p. ej., debido a una neoplasia,
uremia o pericarditis idiopática)
TAPONAMIENTO CARDIACO
DE INICIO AGUDO DE INICIO SUBAGUDO
El taponamiento cardíaco agudo es, por definición, Es un proceso menos dramático.
de inicio rápido, puede estar asociado con dolor Los pacientes pueden estar asintomáticos o
torácico y disnea, y es potencialmente mortal si no quejarse de disnea, malestar o plenitud torácica,
se trata de inmediato. fatigabilidad u otros síntomas atribuibles a
La presión venosa yugular está marcadamente presiones de llenado aumentadas y gasto cardíaco
elevada, mientras que la hipotensión es común limitado.
debido a la disminución del gasto cardíaco. El edema periférico se puede ver con un
Los sonidos del corazón a menudo están taponamiento cardíaco más crónico.
silenciados. En la mayoría de los casos agudos, el En el examen físico en el taponamiento cardíaco
derrame es relativamente pequeño porque el subagudo puede revelar hipotensión con una
pericardio no puede estirarse rápidamente. presión de pulso estrecha, lo que refleja el
volumen sistólico limitado. Sin embargo, los
pacientes con hipertensión preexistente pueden
permanecer hipertensos debido al aumento de la
MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de taponamiento cardíaco se basa en pruebas
clínicas y de imágenes. Casi todos los pacientes con
taponamiento cardíaco tienen uno o más de los siguientes
hallazgos físico:
Taquicardia sinusal.
Presión venosa yugular elevada.
Pulso paradójico.
Pulso Paradójico
El pulso paradójico se puede considerar como un resultado
directo de la competencia entre los lados derecho e izquierdo
del corazón por un espacio limitado; para que el corazón
derecho llene más, el corazón izquierdo debe llenar menos. La
interacción de múltiples fuerzas da como resultado una caída
inspiratoria excesiva de la presión arterial sistémica, pero el
mecanismo principal es, con diferencia, el aumento de la
interacción de las cámaras, especialmente en el taponamiento
cardíaco.
La incidencia de pulsus paradoxus en el taponamiento cardíaco
varían ampliamente, van de un 12 al 75%. Entre los pacientes
con derrame pericárdico, la sensibilidad del pulso paradójico
para el taponamiento cardíaco supera el 80% y es más alta que
cualquier otro hallazgo físico único. La presencia de un pulso
paradójico superior a 10 mmHg aumenta la probabilidad de
taponamiento en 3,3 veces, mientras que su ausencia reduce en
gran medida, pero no elimina por completo, la posibilidad de
taponamiento cardíaco. El pulso paradójico suele estar ausente Se caracteriza por una exagerada disminución (> 10
en el taponamiento de baja presión (oculto) o regional.
mmHg) de la amplitud de la onda pulsátil durante la
inspiración y un aumento de la amplitud durante la
espiración.
INGURGITACIÓN YUGULAR
La presión venosa yugular casi siempre está
elevada en el taponamiento cardíaco y puede
estar asociada con distensión venosa en la
frente y el cuero cabelludo. El descenso x está
preservado, mientras que el descenso y está
atenuado o ausente debido al limitado o
ausente llenado diastólico tardío del ventrículo
PERICARDITIS CONSTRICTIVA
La pericarditis constrictiva es el estadio
final de un proceso inflamatorio que
lleva a la fibrosis y pérdida de la
elasticidad del pericardio.
Es una entidad clínica que se caracteriza
por dificultad en el llenado diastólico
ventricular debido a la compresión del
corazón causada por un pericardio
anormalmente engrosado y rígido.
ETIOLOGÍA
La PC puede ocurrir después de cualquier
proceso pericárdico. Aunque puede desarrollarse
a los pocos meses del proceso inicial, en general
tarda años en manifestarse. En los países
desarrollados la causa principal es idiopática o
vírica, seguida de la cirugía cardiaca y la
irradiación mediastínica, mientras que en países
en desarrollo así como en pacientes
inmunodeprimidos la tuberculosis es la principal
causa de PC.
HISTORIA CLÍNICA PREVIA
Antecedentes: los pacientes con pericarditis constrictiva suelen presentar
uno o ambos de los siguientes conjuntos de síntomas :
●Síntomas relacionados con la sobrecarga de líquidos, que van desde edema
periférico hasta anasarca
●Síntomas relacionados con la disminución del gasto cardíaco en respuesta
al esfuerzo, como fatigabilidad y disnea de esfuerzo
En una serie de 135 pacientes, el 67 % presentó síntomas de insuficiencia
cardíaca (IC), el 8 % dolor torácico, el 6 % síntomas abdominales, el 4 %
arritmia auricular y solo el 5 % síntomas de taponamiento cardíaco (p. ,
disnea, fatiga y reducción de la capacidad de ejercicio)
La historia en un paciente con sospecha de pericarditis constrictiva también
debe incluir preguntas enfocadas dirigidas a las posibles causas subyacentes
(p. ej., antecedentes conocidos de malignidad previa con radioterapia
torácica, cirugía cardiotorácica previa, trauma torácico, etc.).
EVALUACIÓN
Todos los pacientes con sospecha de pericarditis constrictiva, según la
historia clínica y el examen físico, deben someterse a una evaluación
inicial con electrocardiografía (ECG), radiografía de tórax y
ecocardiografía. La evaluación posterior puede incluir uno o más de los
siguientes, según la calidad diagnóstica del ecocardiograma inicial, los
antecedentes relevantes (p. ej., radioterapia previa) y la posibilidad de
una intervención quirúrgica:
Tomografía computarizada (TC) cardíaca.
Resonancia magnética cardiovascular (RMC).
Evaluación hemodinámica invasiva durante el cateterismo
cardíaco (a menudo con angiografía coronaria concurrente para
definir la anatomía coronaria del paciente antes de una posible
intervención quirúrgica).
ESTUDIO DE IMAGEN: ECOCARDIOGRAFÍA
La ecocardiografía transtorácica (ETT) es una prueba diagnóstica esencial en los pacientes evaluados por
pericarditis constrictiva. Las guías del Colegio Americano de Cardiología (ACC)/Asociación Americana
del Corazón (AHA)/Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) y las guías de la Sociedad Europea de
Cardiología (ESC) recomiendan el uso de la ecocardiografía para la evaluación de todos los pacientes con
sospecha de enfermedad pericárdica. La ecocardiografía bidimensional y en modo M permite la
visualización estructural, mientras que la ecocardiografía Doppler proporciona información
hemodinámica.
ESTUDIO DE IMAGEN: TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
ESTUDIO DE IMAGEN: RESONANCIA MAGNÉTICA
Su uso es cada vez más frecuente para la evaluación del pericardio, debido a su carácter
no invasivo, su capacidad para la caracterización tisular, la ausencia de radiación
ionizante y la capacidad para analizar en cualquier plano. Los hallazgos anatómicos son
similares a los obtenidos con otras técnicas de imagen.
Llenado anormal de los ventrículos durante la diástole
temprana. Se observa un aumento de la velocidad E del flujo de
entrada del RV y el LV debido al llenado diastólico temprano
anormalmente rápido asociado con la combinación de un volumen
ventricular pequeño y un retroceso rápido. La velocidad tisular
Doppler diastólica temprana en el anillo mitral (E') es prominente
(a menos que esté disminuida por calcificación del anillo
mitral). La relación lineal generalmente positiva entre E/E' y la
presión de la aurícula izquierda, que es útil para evaluar la presión
de la aurícula izquierda en la miocardiopatía, se invierte (paradoja
anular) en la pericarditis constrictiva.
Las velocidades anulares diastólicas tempranas (E') son más
bajas en la pericarditis constrictiva secundaria a cirugía o
radiación que en otras etiologías. La relación E' lateral/medial
mitral se invierte en la mayoría de los pacientes con pericarditis
constrictiva. Después de la pericardiectomía, las velocidades
anulares se reducen y la relación E' lateral/medial se normaliza.
TRATAMIENTO
Los signos y síntomas de la pericarditis
constrictiva tardía (crónica) (p. ej., anasarca,
caquexia, disfunción hepática, fibrilación
auricular, calcificación pericárdica, etc.) son
progresivos y a menudo permanentes en la
mayoría de los pacientes, a menos que la
pericarditis constrictiva se trate quirúrgicamente
con pericardiectomía. Sin embargo, en una
minoría de pacientes con enfermedad en etapa
temprana (subaguda), los síntomas y la
inflamación pericárdica pueden ser reversibles
con terapia antiinflamatoria
TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD CRÓNICA
La pericardiectomía es la única opción de
tratamiento definitiva para los pacientes con
pericarditis constrictiva tardía (crónica) que
tienen síntomas persistentes y prominentes. La
terapia médica (es decir, los diuréticos) se puede
utilizar como medida temporal y para pacientes
que no son candidatos para la cirugía. Si bien la
mayoría de los pacientes tienen una mejoría
significativa de los síntomas después de la
pericardiectomía, existe una morbilidad y
mortalidad perioperatorias significativas. Los
resultados son mejores en centros quirúrgicos de
alto volumen con mayor experiencia en la
realización de pericardiectomía.
Sars-Covid 2 y Pericarditis
