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Fecha y Hora de Impresión: Lunes, 15 de julio de 2024 04:32 PM Página 1
Contrato: 12609154-0 (Documento: CC 1109492440)
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: JUAN SEBASTIAN RODRIGUEZ SANCHEZ
Fecha de Nacimiento: 05/09/1998 Contrato: 12609154-0 (Documento: CC 1109492440)
Edad: 21 Años - Sexo: Masculino Dirección Residencia: Calle 113 A sur # 9 - 30
Teléfono Residencia: 3229178004 Ciudad Residencia: BOGOTA D.C
Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del martes, 09 de Julio de 2024 06:54 AM
Nombre del Profesional: LORENA GARCIA LEÓN - MEDICINA GENERAL (Registro No.
54055/2011 ) Número de Autorización: 63843148
Tipo de Consulta: URGENCIA ATENCION MÉDICA PRIORITARIA SALUD T – VIRREY SOLIS AMERICAS
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 09/07/2024 06:42:09
Entidad Responsable del Pago: Salud Total E.P.S.
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Estado Civil:
Ocupación: EMPLEADA
Responsable del Usuario
Nombre:
Parentesco:
Teléfono:
Acompañante
Nombre: N/A
Parentesco Acompañante: N/A
Teléfono: N/A
Víctima de Violencia: No Violencia
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: MALESTAR RECURRENTE
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD, INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR MALESTAR GENERAL, GRIPA, NAUCEAS.
Sospecha Enfermedad Prof.: No
Revisión Por Sistemas: No Refiere
Alergias No Refiere
Causa de Alergia: Ninguna,
Condición Usuaria Urg.: No
Sintomático de Piel: No Aplica
Tos Mayor de 15 días: No Aplica
Antecedentes
Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol: No
Consume sus psicoactivas: No
Antecedentes Personales
Patológicos: NO REFIERE ,
Hospitalarios: NO REFIERE
Tóxicos: Niega tabaquismo
Alérgicos: NO REFIERE ALERGIAS MEDICAMENTOSAS
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Fecha y Hora de Impresión: Lunes, 15 de julio de 2024 04:32 PM Página.2
Contrato: 12609154-0 (Documento: CC 1109492440)
Antecedentes Personales
Hipersensible MC: Sin establecer....
Farmacológicos: NO REFIERE
Ocupacionales: EMPLEADO
Venéreos: NO REFIERE
Quirúrgicos: NO REFIERRE
Transfusionales: NO REFIERE
Traumáticos: NO REFIERRE
Perinatales: NO REFIERE
Inmunológicos: ESQUEMA VIGENTE
Tabaquismo: No
Exp Pasivo a Tabaco: No
Antecedentes Familiares
Madre: NO REFIERE
Padre: NO REFIERE
Hermanos: NO REFIERE
ENO
Dengue: No
Examen Físico
Signos Vitales
Peso: UMP: TASUr: TADUr: IMC: Talla: UMT: FCUr: FP: FRUr: Temp: Glucometría: Oximetría: FiO2:
74 Kg 120 80 24.4 1.74 Mts 80 80 20 36 0 99 99
Escala Dolor: 3
Examen Físico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
EF Órganos de los Sentidos: NORMAL
EF Cardiopulmonar: PULMONES CLAROS NO SOBRE AGREGADOS RS CS RS NO SOPLOS
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS.
EF Genitourinario: GENITALES NO EXPLORADOS
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMAS PULSOS PRESENTE BUEN LLENADO CAPILAR.
EF Neurológico: SNC SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
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Fecha y Hora de Impresión: Lunes, 15 de julio de 2024 04:32 PM Página.3
Contrato: 12609154-0 (Documento: CC 1109492440)
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE QUE INGRESA POR MALESTAR RECURRENTE
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Urgencia
Estado de Salida:
Vivo Hora de Salida: 16:32:06 Días de Incapacidad: 3
La información brindada al paciente es entendido: Si Información brindada al paciente: CONTROL POR MALESTAR CONTINUO RECURRENTE.
Ordenes Médicas
Órdenes Médicas: PLAN
ALTA MEDICA A LA MEJORIA
RECETA MEDICA
RECOMENDACIONES MEDICAS
CITA DE CONTROL POR LA CONSULTA EXTERNA
Escala Riesgo de Caidas
Diligencia Escala de Caidas: NO
DIAGNOSTICO: (A09X) - GASTROENTERITIS DE ORIGEN INFECCIOSO
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA O CÁPSULA 500 MG, No. 20
Posología: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral
2. SOLUCIÓN SALINA PARA HIDRATACIÓN
3. ACETAMINOFEN 500 MG. TABLETA CADA 8 HORAS
DIAGNOSTICO: (A68) – MALESTAR RECURRENTE NO ESPECIFICADO
Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx: INGRESO URGENCIAS
LORENA GARCIA LEÓN
MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadanía
Numero de Identificación: 63560283
Registro Profesional: 54055/2011
Código Institucional: EPS002
