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CAPITAL SALUD EPS

EPICRISIS N° 3508902

PACIENTE: LAURA NATALIA PARRA SAMACA DOCUMENTO: 1000036234 EDAD: 23 Años / 4 Meses / 10 Días

FECHA NACIMIENTO: 07/03/2001 DIRECCIÓN: TRANSVERSAL 13K # 46-70 TELEFONO: 3208581795

FECHA RECEPCIÓN: 11/07/2024 FECHA EXPEDICIÓN: 11/07/2024 HORA INGRESO: 18:32:54

TRAIGE: III - TRIAGE TIPO PACIENTE: COTIZANTE

MOTIVO DE INGRESO: LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA INGRESA AL SERVICIO DE


URGENCIAS DE CAPITAL SALUD BOGOTÁ POR PRESENTAR PRESUNTA MIRRAÑA LA CUAL LE CAUSA
DOLOR INTENSO, MALESTAR Y VOMITO..

ANTECEDENTES PERSONALES:

 PATOLÓGICOS: NIEGA
 QUIRÚRGICOS: NIEGA
 ALÉRGICOS: NIEGA
 FAMILIARES: NIEGA
 SOCIALES: NIEGA

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: LA PACIENTE REFIERE QUE PRESENTA MUCHO DOLOR DE


CABEZA INSOPORTABLE, POSTERIOR SE SIENTE CON MUCHAS NAUSEAS, POSIBLE MIGRAÑA AGUDA.

EXAMEN FÍSICO AL INGRESO:

SIGNOS VITALES

 PRESIÓN ARTERIAL: 120/80 MMHG


 FRECUENCIA CARDÍACA: 70 LATIDOS POR MINUTO
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 RESPIRACIONES POR MINUTO

NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.
 TEMPERATURA: 36.8°C
 SATURACIÓN DE OXÍGENO: 98%

GENERAL

 ESTADO GENERAL: BUEN ESTADO GENERAL, SIN SIGNOS DE MALESTAR SISTÉMICO


 ESTADO DE CONCIENCIA: ALERTA Y ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA

CABEZA Y CUELLO

 CABEZA: NORMOCÉFALO, SIN LESIONES NI MASAS


 OJOS: PUPILAS ISOCÓRICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE OJO NORMAL
 NARIZ: SIN OBSTRUCCIÓN NI SECRECIONES
 BOCA: MUCOSAS ORALES HÚMEDAS Y ROSADAS
 CUELLO: SIN ADENOPATÍAS, GLÁNDULA TIROIDES NO PALPABLE, SIN RIGIDEZ DE NUCA

TÓRAX

 INSPECCIÓN: SIMÉTRICO, SIN DEFORMIDADES


 PALPACIÓN: NO SE PALPAN MASAS NI DOLOR A LA PALPACIÓN
 PERCUSIÓN: SONORIDAD NORMAL
 AUSCULTACIÓN: MURMULLOS VESICULARES PRESENTES Y SIMÉTRICOS, SIN RUIDOS
AGREGADOS

ABDOMEN

 INSPECCIÓN: ABDOMEN PLANO, SIN CICATRICES NI DISTENSIÓN


 PALPACIÓN: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI DOLOR
 PERCUSIÓN: TIMPANISMO PREDOMINANTE
 AUSCULTACIÓN: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, NORMALES EN FRECUENCIA E
INTENSIDAD

EXTREMIDADES

 INSPECCIÓN: SIN EDEMAS, CIANOSIS NI ERUPCIONES


 PALPACIÓN: BUEN TONO MUSCULAR, PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y SIMÉTRICOS
 MOVILIDAD: MOVIMIENTOS ACTIVOS Y PASIVOS COMPLETOS Y SIN DOLOR

NEUROLÓGICO

 CONCIENCIA: ALERTA Y ORIENTADO


NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.
 FUERZA MUSCULAR: 5/5 EN TODAS LAS EXTREMIDADES
 SENSIBILIDAD: INTACTA AL TACTO FINO Y GRUESO EN TODAS LAS EXTREMIDADES
 REFLEJOS: PRESENTES Y SIMÉTRICOS (BICIPITAL, TRICIPITAL, PATELAR, AQUILEO)
 COORDINACIÓN: SIN SIGNOS DE DISMETRÍA, PRUEBA DE ROMBERG NEGATIVA
 MARCHA: NORMAL, SIN ATAXIA

LABORATORIOS

HEMOGRAMA:

 HEMOGLOBINA: 14 G/DL
 HEMATOCRITO: 42%
 LEUCOCITOS: 7,500/ΜL (NEUTRÓFILOS: 60%, LINFOCITOS: 30%, MONOCITOS: 7%,
EOSINÓFILOS: 2%, BASÓFILOS: 1%)
 PLAQUETAS: 240,000/ΜL

QUÍMICA SANGUÍNEA:

 GLUCOSA: 88 MG/DL
 UREA: 22 MG/DL
 CREATININA: 0.9 MG/DL
 ELECTROLITOS: NA+: 138 MEQ/L, K+: 4.1 MEQ/L, CL-: 102 MEQ/L, HCO3-: 25 MEQ/L
 AST (TGO): 19 U/L
 ALT (TGP): 22 U/L
 BILIRRUBINA TOTAL: 0.8 MG/DL

MARCADORES ESPECÍFICOS:

 PROTEÍNA C REACTIVA (PCR): 3 MG/L (DENTRO DE RANGO NORMAL)


 D-DÍMERO: 200 NG/ML (DENTRO DE RANGO NORMAL)

IMAGENOLOGÍA

RADIOGRAFÍAS:

 NO SE REALIZARON RADIOGRAFÍAS DEBIDO A LA NATURALEZA DEL DIAGNÓSTICO.

ECOGRAFÍAS:

 NO SE REALIZARON ECOGRAFÍAS DEBIDO A LA NATURALEZA DEL DIAGNÓSTICO.

NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.
TAC:

 TAC DE CRÁNEO: SIN HALLAZGOS PATOLÓGICOS, ESTRUCTURA CEREBRAL NORMAL.

RESONANCIAS:

 NO SE REALIZARON RESONANCIAS DEBIDO A LA PRESENTACIÓN CLÍNICA Y LA ESTABILIDAD


DEL PACIENTE.

OTROS EXÁMENES

EXÁMENES DE LCR:

 NO SE REALIZARON PUNCIONES LUMBARES DEBIDO A LA AUSENCIA DE SIGNOS MENÍNGEOS


Y LA ESTABILIDAD CLÍNICA.

DIAGNÓSTICO AL INGRESO

 MIGRAÑA SIN AURA, EPISODIO AGUDO.

TRATAMIENTO INSTITUIDO

MEDICAMENTOS:

 ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINES): IBUPROFENO 400 MG VÍA ORAL CADA 6


HORAS SEGÚN NECESIDAD
 ANTIEMÉTICOS: METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HORAS SEGÚN NECESIDAD
 TRIPTANES: SUMATRIPTÁN 50 MG VÍA ORAL UNA VEZ, REPETIR EN 2 HORAS SI ES
NECESARIO, MÁXIMO 200 MG/DÍA
 HIDRATACIÓN: SOLUCIÓN SALINA ISOTÓNICA, 1 LITRO IV EN 8 HORAS

PROCEDIMIENTOS:

 NO SE REALIZARON PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

OTRAS INTERVENCIONES:

 TERAPIA DE SOPORTE: REPOSO EN AMBIENTE OSCURO Y SILENCIOSO


 CONSEJERÍA: EDUCACIÓN SOBRE FACTORES DESENCADENANTES Y MANEJO DE LA MIGRAÑA

NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.
EVOLUCIÓN CLÍNICA

LA PACIENTE EVOLUCIONÓ DE MANERA FAVORABLE DURANTE SU ESTANCIA


HOSPITALARIA. SE OBSERVÓ UNA DISMINUCIÓN SIGNIFICATIVA EN LA INTENSIDAD
DE LA CEFALEA TRAS LA ADMINISTRACIÓN DE TRIPTANES Y AINES. NO SE
PRESENTARON EPISODIOS DE VÓMITOS PERSISTENTES Y LOS SIGNOS VITALES SE
MANTUVIERON ESTABLES. LA PACIENTE FUE CAPAZ DE RETOMAR LA INGESTA ORAL
SIN PROBLEMAS.

DIAGNÓSTICO AL EGRESO

 MIGRAÑA SIN AURA, EPISODIO AGUDO RESUELTO.

TRATAMIENTO AL EGRESO

MEDICAMENTOS:

 IBUPROFENO 400 MG VÍA ORAL CADA 6 HORAS SEGÚN NECESIDAD


 SUMATRIPTÁN 50 MG VÍA ORAL AL INICIO DE UN EPISODIO, REPETIR EN 2 HORAS SI ES
NECESARIO, MÁXIMO 200 MG/DÍA

RECOMENDACIONES:

 IDENTIFICAR Y EVITAR FACTORES DESENCADENANTES (ESTRÉS, CIERTOS ALIMENTOS, FALTA


DE SUEÑO)
 MANTENER UN DIARIO DE MIGRAÑAS PARA IDENTIFICAR PATRONES Y DESENCADENANTES
 HIDRATACIÓN ADECUADA Y DIETA EQUILIBRADA
 TÉCNICAS DE MANEJO DEL ESTRÉS, COMO YOGA O MEDITACIÓN
 SIGNOS DE ALARMA: AUMENTO EN LA FRECUENCIA O SEVERIDAD DE LAS CEFALEAS,
CAMBIOS EN EL PATRÓN DE LA MIGRAÑA, SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS NUEVOS

CITAS DE CONTROL:

 CONTROL EN 2 SEMANAS CON MEDICINA GENERAL PARA REEVALUACIÓN


 CONTROL CON NEUROLOGÍA EN 1 MES PARA SEGUIMIENTO Y AJUSTE DE TRATAMIENTO SI
ES NECESARIO

NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.
PRONÓSTICO

 PRONÓSTICO FAVORABLE. LA PACIENTE MOSTRÓ UNA RESPUESTA POSITIVA AL


TRATAMIENTO Y SE ESPERA QUE CON EL MANEJO ADECUADO Y LAS RECOMENDACIONES
SIGA CON BUENA CALIDAD DE VIDA.

RESPONSABLE DEL INFORME:

LORENA GARCIA LEÓN


CC: 63560283
REGISTRO MEDICO: 54055/2011

NOTA: LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTA EPICRISIS DEBE SER COMPLETADA CON LOS DATOS ESPECÍFICOS OBTENIDOS
DURANTE LA ATENCIÓN HOSPITALARIA DE LA PACIENTE LAURA NATALIA PARRA SAMACA.

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