DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE INTERVENCION FISIOTERAPEUTICA

EN DISFUNCIONES DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

BASADO EN LA EVIDENCIA PARA LA ATENCION DE LOS USUARIOS
DEL SERVICIO DE FISIOTERAPIA EN LA FHUM

CASTRO MORALES ANGELICA

PEREZ PAYARES YALENA

TAPIERO CELEDON MASSIEL

DOCENTE:

ANA ISABEL CARO FREILE

RAFAEL ROJANO

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
PROGRAMA DE FISIOTERAPIA
VI SEMESTRE
BARRANQUILLA
2010

1
 INDICE

Pág.
INTRODUCCION
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 5
1.1 OBJETIVOS 10
1.1.2 OBJETIVO GENERAL 10
1.1.3 OBJETIVOS ESPECIFICOS 10
1.2 JUSTIFICACION 11
2. MARCO TEORICO 15
2.1 ANATOMIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR 15
3. MARCO REFERENCIAL 19
3.1 TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO 24
4. CONCLUSION 36
BIBLIOGARFIA 40

2
 INTRODUCCION

Estudios realizados durante las dos últimas décadas reflejan un incremento

importante en la población que padece disfunción de la articulación
temporomandibular, el dolor facial seguido de dolor dental es quizás la
sintomatología más frecuente en 15% de la población general asociado con
esta patología.

Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino

entre las edades de 25 y 35 años. Al parecer, la condición estrogénica de
las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados,
aunque deben darse otros factores de oclusión y para función mandibular.

Los síntomas están asociados con la dificultad para abrir la boca por bloqueo
articular, dolor al abrir la boca por inflamación de la articulación, contracturas
o espasmos en los músculos masticatorios, ruidos articulares, bruxismo,
chasquidos, migraña y afectación de la columna cervical.

En Colombia cada vez se presentan más casos de disfunción

temporomandibular asociados a problemas oclusivos, la prevalencia de
disturbios funcionales del sistema masticatorio es del 25% de la población de
niños y adolescentes, situación que se refleja en el número de casos de
disfunción temporomandibular diagnosticados en la consulta odontológica de
La Fundación Hospital Universitario Metropolitano durante el periodo del
2008 (20.10%), la mayoría de estos usuarios presentaron perdida de las
relaciones biomecánicas y afección de los elementos blandos articulares que
mantienen el movimiento: cráneo-mandibular y cráneo-cervical lo que
ocasiona alteración de la funcionalidad de la articulación.

3
Ante esta situación es necesario el diseño de un protocolo de intervención
fisioterapéutico en disfunciones de la articulación temporomandibular
basado en la evidencia dada la naturaleza de atención interdisciplinaria
fomentada en la FHUM.

Para ello se revisaron artículos y documentos que referencian procesos de

intervención fisioterapéutica con la finalidad de establecer el tratamiento
fisioterapéutico más eficaz en el alivio de los síntomas que caracteriza dicha
afección.

Acorde a la evidencia revisada se estableció un protocolo de intervención

fisioterapéutico que garantice la eficacia en el alivio de los síntomas de esta
patología, el cual incluye la utilización de TENS, ultrasonido, laser, corriente
diadinámica, aplicación local de calor y/o frio como medios físicos apropiados
para el alivio del dolor agudo o crónico, el edema y las contracturas
musculares.

El empleo de técnicas terapéuticas como movilización de tejidos blandos y

movilización articular, masaje, reeducación postural, ejercicios de
estiramiento pasivos, globales (Mézières), los actúan cuales mejorando la
postura y aliviando el dolor.

El objetivo principal durante el tratamiento fisioterapéutico de esta afección

es el de restaurar la función y la movilidad en ATM y columna cervical. Las
técnicas de van dirigidas a tratar el tejido óseo, tejidos blandos y e! segmento
superior de la columna cervical, siendo las técnicas más importantes la
movilización de los tejidos blandos y la movilización articular.

4
 1. PLANTEAMIENTO DEL PROPBLEMA

La ATM (articulación temporomandibular) está compuesta por un conjunto de

estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares
específicos, permite a la mandíbula ejecutar varios movimientos aplicados
a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad).
Existe, además, una articulación dentaria entre las piezas de los dos
maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM.
Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de
ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos
constitutivos.

Estudios epidemiológicos sobre afecciones de la articulación

temporomandibular demuestran que tanto los signos como los síntomas son
muy frecuentes en la población general. Es así como el 45% de la población
refiere al menos un síntoma asociado con disfunción temporomandibular,
mientras que un 58% refiere por lo menos un signo clínico. La mayor parte
de los síntomas aparecen en personas de 20 a 40 años, individuos
pertenecientes al grupo poblacional laboralmente más activo, estas
personas a menudo sufren alteraciones funcionales que les impiden llevar
una vida normal (debido a cuadros dolorosos o a la impotencia funcional
causada por estos) y desarrollar de manera efectiva sus actividades
estudiantiles o laborales.1

1
Lamucea Carlos. Castro Ramiro. Vera Ana. Estudio de Prevalencia de Signos y Síntomas
de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en un Grupo de Adultos de Talca, Chile Revista
Dental de Chile 2002, Volumen 93. Nº3

5
En el desencadenamiento de los trastornos temporomandibular se describen
algunos tipos de mal oclusiones como factores causales. Los signos de
disfunción pueden también ser el resultado de cómo el individuo usa su
oclusión y no de sus características estructurales. A veces las anomalías
oclusores pueden considerarse factores predisponentes o iniciadores de los
desordenes temporomandibular, y aunque el papel de la oclusión está en
discordancia, no pueden obviarse los posibles efectos en la biomecánica del
complejo craneofacial. Pullinger AG y Seligman DA, (2000), estiman que los
factores oclusales representan 10-20% de todos los factores que diferencian
a las personas sanas de los pacientes con trastornos craneomandibulares.
Proffit WR considera que algunos problemas funcionales secundarios a la
mal oclusión pueden manifestarse para conformar una disfunción
temporomandibular (DTM) y estima la existencia de una débil correlación
entre algunos tipos de mal oclusión y la prevalencia de DTM. Existen
diferencias entre los investigadores en cuanto a la verdadera influencia de
los factores oclusales.

Algunas mal oclusiones dentarias como la mordida profunda anterior y la

mordida cruzada anterior son consideradas con más consistencia como
factores de riesgo de DTM.

La oclusión dentaria, condiciona la posición de los cóndilos de tal forma que

anomalías de la oclusión (algunas pequeñas) pueden provocar problemas
articulares importantes; también las distintas formas de ocluir intervienen con
diferentes repercusiones en la ATM2

La disfunción de la articulación temporomandibular es una causa importante

del dolor facial, craneal y cervical que compromete importantes funciones del

2
Martínez Brito Isabel, Martínez Toledo Tomás, Prendes Rodríguez Ana. Factores de riesgo
oclusal en pacientes con disfunción temporomandibular. Revista Médica Electrónica
2009;31 [Link]/[Link]

6
sistema estomatognatico: masticación, deglución y fonación. Esta disfunción se
caracteriza por chasquidos, crepitaciones, dolor a la palpación de ¡os
músculos de la masticación (pterigoideo interno, pterigoideo externo,
masetero, temporal). Esta alteración puede tener oíros síntomas que no
sean precisamente el -dolor a la palpación de los músculos de la
masticación, chasquidos o crepitaciones, sino que también pueden
presentarse síntomas como tinitus, cefaleas, dificultad para abrir la boca y
para masticar, dolor cervical, entre otros.

Esta patología de la ATM se manifiesta, desde el punto de vista funcional, a

través de dos formas: hipermovilidad e hipomovilidad, ambas con
componentes de dolor, inflamación, contractura muscular y limitación
funcional en diferentes grados. Los cuadros de hipermovilidad se
caracterizan por movimientos traslatorios excesivos de la articulación
(aperturas bucales excesivas) con dolor, ruidos articulares y procesos de
subluxación articular en diferentes grados.

En cambio los grados de hipomoyilidad se expresan a través de bloqueos

articulares con disminución importante de la movilidad (aperturas bucales
disminuidas) con gran componente de contractura muscular y retracción
capsular y ligamentosa prolongados en el tiempo, ambos procesos conducen
a patologías degenerativas de la articulación.

A pesar de los numerosos trabajos que han relacionado DTM con mal
oclusión y con mordida cruzada unilateral posterior, no se ha podido
demostrar que su corrección con ortodoncia resuelva o prevenga
afecciones en la articulación temporomandibular, sin embargo las terapias
reversibles (splinís, fisioterapia, psicoterapia,...) se muestran como la

7
mejor elección para disminuir y aliviar los síntomas, hasta que se
demuestre la validez de los cambios oclusales irreversibles, actualmente
cuestionados, entre otros por el Nacional InsTitute of Health de USA
(Simposium de DTM de 1998)3.

La prevalencia de pacientes con disfunción de la ATM diagnosticados en

la consulta odontológica de La Fundación Hospital Metropolitano durante el
periodo de 2008 fue de 20.10% atendidos en el servicio de odontología,
siendo el sexo femenino el de mayor predominio con un porcentaje de
72.30% , la mayoría de estos usuarios presentaron perdida de las
relaciones biomecánicas y afección de los elementos blandos articulares
que mantienen el movimiento: cráneo-mandibular y cráneo-cervical lo que
ocasiona alteración de la funcionalidad de la articulación.

Ante la necesidad de esta situación se requiere un manejo terapéutico

integral de este tipo de pacientes debido a que solo son atendidos por el
odontólogo, sin que sean remitidos al servicio de fisioterapia para el
tratamiento complementario.

Para garantizar resultados favorables en el tratamiento fisioterapéutico de

estas alteraciones se hace necesario el diseño de un protocolo de atención
para el usuario que presenta alteraciones de la ATM remitido al servicio de
Fisioterapia de la FHUM, por esta razón se plantea el siguiente interrogante:

¿Es el tratamiento fisioterapéutico un coadyuvante eficaz en el tratamiento de

las disfunciones de la articulación Temporo mandibular?

¿Cuál es el protocolo de intervención fisioterapéutica más efectivo para el

alivio de los síntomas asociados a la disfunción Temporo mandibular?

3
Espino Sosa Adolfo. Re!ación entre la Disfunción Temporomandibular (DTM) y la oclusión Dental. Una
revisión de las publicaciones de los dos últimos años.

8
¿Cuál es el medio físico de elección para el alivio de la sintomatología
asociada a esta patología?

¿El ejercicio terapéutico favorece el desarrollo de tratamientos odontológicos

aplicados en usuarios que presentan afecciones Temporo mandibulares?

Sistematización:

Eficacia del tratamiento fisioterapéutico en los usuarios que presentan

alteraciones de la articulación temporomandibular.

Efectividad de los medios físicos empleados en el tratamiento de la disfunción

temporomandibular.

Empleo de ejercicios como coadyuvante en el alivio de la sintomatología

presentada en las alteraciones de la articulación temporomandibular.

Empleo de férulas u otro material que facilite la remisión de los síntomas.

9
 1.1 OBJETIVOS

1.1.2 GENERAL

Diseñar un protocolo de intervención fisioterapéutica en disfunciones de la

articulación temporomandibular basado en la evidencia para la atención de
los usuarios del servicio de fisioterapia en la FHUM

1.1.3 ESPECIFICOS

Determinar la eficacia del tratamiento fisioterapéutico como coadyuvante de

elección en las afecciones de la articulación Tempo Mandibular teniendo en
cuenta el manejo integral del usuario.

Identificar a través de la evidencia estudiada protocolos de intervención

fisioterapéutica que ofrecen resultados eficaces en el alivio de la
sintomatología presentada por disfunción de la articulación Temporo
Mandibular.

Discutir los efectos de los medios físicos empleados durante el tratamiento

fisioterapéutico de las afecciones de la articulación Temporo Mandibular
basada en la evidencia estudiada con la finalidad de seleccionar los de mejor
resultado en el alivio de esta afección.

Determinar el beneficio del ejercicio terapéutico durante el desarrollo de

tratamientos odontológicos como coadyuvante en las afecciones de la
articulación Temporo Mandibular.

10
 1.2. JUSTIFICACIÓN

La ATM es una de las más complejas articulaciones del cuerpo humano y su

funcionamiento maravilloso se debe a una sofisticada interacción entre el
sistema óseo, muscular y nervioso, cumpliendo variadas funciones
transcendentes para el equilibrio y vida del hombre.

La disfunción de la ATM puede aparecer en cualquier momento de la vida y

no es particular de alguna etapa especifica; hay infinidad de causas para
las disfunciones, sin embargo, en cada una de ellas requiere distinto tipo
de tratamiento, ya sea farmacológico, físico o quirúrgico, el paciente deberá
acudir a un especialista para el trato adecuado, según sean las
características de dicha afección. Dadas las complejas relaciones
biomecánicas entre el cráneo, ATM y columna cervical, el dolor y contractura
muscular temporomandibular va siempre asociado al dolor y contractura
muscular cráneo-cervical. Así su tratamiento debe estar orientado a
restablecer las adecuadas relaciones biomecánicas de ambas Unidades
funcionales: cráneo-mandibular y cráneo-cervical.

Estudios realizados durante las dos últimas décadas reflejan un incremento

importante en la población que padece disfunción de la articulación
temporomandibular, el dolor facial seguido de dolor dental es quizás la
sintomatología más frecuente en 15% de la población general asociado con
esta patología.

11
Estudios epidemiológicos y clínicos realizados en Estados Unidos y en los
países escandinavos por Agerberg y Carlsson4, Agerberg y Osterberg5, y
otros, en etapas más recientes, demostraron que más del 50 % de la
población adulta examinada padecía el mismo signo de disfunción ATM.

Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en

una relación de 4:1 y de 2:1, según otros autores. Este dato es muy
interesante, porque los estudios precisan que las mujeres de edades
comprendidas entre los 25 y los 35 años presentan disfunción
craneomandibular con más asiduidad. Al parecer, la condición estrogénica de
las mujeres hace que este grupo de población sea uno de los más afectados,
aunque deben darse otros factores de oclusión y para función mandibular.6

La franja etaria predominante es entre los 20 y 40 años; otros autores

señalan que la mayor incidencia de afectación se encuentra entre los 21 a 30
años. Sin embargo, hay quienes exponen no haber encontrado diferencias
importantes entre los distintos grupos de edades.

El que esta disfunción sea tan frecuente no quiere decir que en todos los
casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los demás
afectados padecerán casos leves, e incluso transitorios.

4
Agerberg G, Carlsson G. Functional disorders of the masticatory system: I distribution of
symptoms by questionnaire. Act Odont Scand 1972; 30(6):597-613.

5
Agerberg G, Osterberg T. Maximal mandibular movements and symptoms of mandibular
dysfunction in 70 years old men and woman. Swed Dent J 1974; 76(5):147-63.

6
Aguilar M. Trastornos de la articulación temporomandibular. México; 2003. Disponible en:
[Link]

12
Aproximadamente el 80 % de la población general tiene al menos un signo
clínico de esta disfunción, ruidos, desviación mandibular, bloqueo entre otros.
Alrededor del 33 % tiene síntomas asociados a dolor y limitación funcional7.

En el estudio realizado a 1201 personas mayores de 15 años en la ciudad de

la Habana Cuba, durante el 2007 el 32% de la muestra empleada presentó
disfunción temporomandibular, el 47% evidenció signos clínicos, el sexo
femenino fue el más afectado, los ruidos articulares durante los movimientos
de apertura y cierre mandibular fueron los síntomas predominantes en la
población estudiada.8

En Colombia cada vez se presentan más casos de disfunción

temporomandibular asociados a problemas oclusivos como lo revela el
estudio realizado por Thilander y Col en el 2002, en donde se encontró que
la prevalencia de disturbios funcionales del sistema masticatorio fue el 25%
de la población de niños y adolescentes estudiada, siendo las niñas en más
afectadas.

La prevalencia de signos clínicos se incrementó durante las etapas del

desarrollo, se encontraron asociaciones significativas entre diferentes signos
de DTM y la inestabilidad de las relaciones intermaxilares lo que lleva a
disturbios motores en el sistema masticatorio siendo este sensible a estos
disturbios a través de sus terminaciones nerviosas. Los DTM fueron

7
Grau León Ileana, Fernández Lim Katia, González, Osorio Núñez Gladys Maritza. Algunas
consideraciones sobre los trastornos temporomandibular. Instituto Superior de Ciencias
Médicas de La Habana. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” Revista
Cubana Ortodoncia 1998; 13(1):7-12. [Link]/revistas/est/vol42_3_05/[Link] -

8
Jiménez Quintana, Zuilen; Santos Solana Lourdes de los; Sáez Carriera, Rolando, García
Martínez Indira. Prevalencia de los trastornos temporomandibulares en la población de 15
años y más de la Ciudad de La Habana. Revista Cuba Estomatología; 44(3), jul.-sep. 2007.

13
significativamente asociados con mordida cruzada posterior, mordida abierta
anterior, mal oclusión Clase III de Angle y overjet maxilar extremo.9

En la Fundación Hospital Universitario Metropolitano FHUM de la ciudad de

Barranquilla el 20% de los usuarios que consultaron el servicio de
odontología durante el 2008 presentaron disfunción de la Articulación
Temporo Mandibular, siendo el sexo femenino (72%) más propenso a este
tipo de padecimiento.

Dada la naturaleza interdisciplinaria de la FHUM en la atención al usuario

se hace necesaria la revisión de evidencia en la atención fisioterapéutica
de usuarios con disfunción de la Articulación Temporo Mandibular y el
establecimiento de un protocolo de atención que garantice la efectividad
en el tratamiento de los usuarios remitidos al servicio de Fisioterapia.

9
Thilander, Rubio, Peña, Mayorga, “Prevalence of temporomandibular dysfunction and its
association with maloclusión in children and adolescents: An Epidemiologic study related to
specified stages of dental development”. The Angle Orthod, Vol. 72, No. 2. 2002

14
 2. MARCO TEÓRICO

2.1. ANATOMÍA DE LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Es la articulación entre el hueso temporal y la mandíbula. En realidad son

dos articulaciones, una a cada lado de la cabeza, que funcionan
sincrónicamente. Es la única articulación móvil entre los huesos de la
cabeza.

La ATM (Articulación Temporomandibular) está compuesta por un conjunto

de estructuras anatómicas que, con la ayuda de grupos musculares
específicos, permite a la mandíbula ejecutar variados movimientos aplicados
a la función masticatoria (apertura y cierre, protrusión, retrusión, lateralidad).
Existe, además, una articulación dentaria entre las piezas de los dos
maxilares, que mantiene una relación de interdependencia con la ATM:
Cualquier trastorno funcional o patológico de localización en cualquiera de
ellas será capaz de alterar la integridad de sus respectivos elementos
constitutivos.

La ATM está formada por el cóndilo de la mandíbula, con la cavidad

glenoidea y el cóndilo del hueso temporal. Entre ellos existe una almohadilla

15
fibrosa: Disco articular. Por encima y por debajo de este disco existen
pequeños compartimentos en forma de saco denominados cavidades
sinoviales. Toda la ATM está rodeada de una cápsula articular fibrosa. La
cara lateral de esta cápsula es más gruesa y se llama ligamento
temporomandibular, evitando que el cóndilo se desplace demasiado hacia
abajo y hacia atrás, además de proporcionar resistencia al movimiento
lateral. Los cóndilos temporal y mandibular son los únicos elementos activos
participantes en la dinámica articular por lo que se considera a esta
articulación una Diartrosis bicondílea.

La principal inervación sensorial de la ATM proviene de las ramas del nervio

auriculotemporal, con ramas de los nervios maseterinos y temporal
profundo posterior que brinda una contribución menor. La arteria temporal
superficial es el origen básico del riego sanguíneo para la articulación.

El maxilar inferior puede ejecutar tres clases de movimientos:

 Movimientos de descenso y elevación

 Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás
 Movimientos de lateralidad o diducción.

Movimientos de descenso y elevación:

Se efectúan alrededor de un eje transversal que pasa por la parte media de

la rama ascendente del maxilar inferior, un poco por encima del orificio del
conducto dentario. Sobre este eje, entonces, el mentón y el cóndilo se
desplazan simultáneamente en sentido inverso. En el movimiento de
descenso el mentón se dirige hacia abajo y atrás, mientras el cóndilo se
desliza de atrás adelante, abandonando la cavidad glenoidea y colocándose
bajo la raíz transversa del arco cigomático. El recorrido del cóndilo es de

16
aproximadamente un centímetro. El menisco interarticular acompaña al
cóndilo en su recorrido, debido a sus uniones ligamentosas y también a que
el m. Pterigoideo externo se inserta en ambas estructuras. Se diferencian
dos tiempos en el movimiento de descenso: En un primer tiempo tanto el
cóndilo como el menisco abandonan la cavidad glenoidea y se dirigen hacia
delante; en el segundo tiempo el menisco se detiene y el cóndilo,
continuando su movimiento, se desliza de atrás adelante sobre la cara
inferior del menisco, aproximándose a su borde anterior. El menisco parte de
una posición oblicua hacia abajo y adelante, se horizontaliza en el primer
tiempo y se dispone oblicuo hacia abajo y hacia atrás al final del segundo
tiempo.

El movimiento de elevación se efectúa por el mismo mecanismo pero en

sentido inverso. En el primer tiempo el cóndilo se dirige hacia atrás
recuperando su relación con el menisco y en el segundo tiempo ambos
regresan a la cavidad glenoidea.

Movimientos de proyección hacia delante y hacia atrás:

Estos movimientos son bastante limitados en el ser humano. Se efectúan en

el plano horizontal. La proyección hacia delante es un movimiento por el cual
el maxilar inferior se dirige hacia delante, pero conservando el contacto con
el maxilar superior. Ambos cóndilos abandonan la cavidad glenoidea y se
colocan bajo la raíz transversa. El arco dentario inferior se sitúa así unos 4 ó
5 milímetros por delante del arco dentario superior. La proyección hacia atrás
es el movimiento por el que el maxilar inferior, deslizándose en sentido
inverso, vuelve al punto de partida.

17
Movimientos de lateralidad o diducción:

Son movimientos por los cuales el mentón se inclina alternativamente a

derecha e izquierda. Tiene por objeto deslizar los molares inferiores sobre los
superiores y desmenuzar los alimentos por efecto de esa fricción (efecto de
“muela”). El movimiento se produce cuando uno de los dos cóndilos se
desplaza hacia delante colocándose bajo la raíz transversa correspondiente,
mientras el otro cóndilo permanece fijo, actuando como eje de giro. Con esto
el mentón se desplaza al lado contrario al del cóndilo desplazado. Éstos son
realizados por el temporal y contra lateralmente por el pterigoideo externo y
el masetero.

Músculos de la ATM

 Depresores: Vientre anterior del Digástrico, Milohioideo.

Accesoriamente también el Genihioideo y todos los músculos
infrahioideos para mantener fijado el hueso hioides.
 Elevadores: Temporal, Masetero, Pterigoideo interno
 Proyectores hacia delante: Los dos pterigoideos externos
contrayéndose simultáneamente.
 Proyectores hacia atrás: Digástrico, fibras horizontales del temporal
 Diductores: Los pterigoideos internos y, sobre todo los externos
contrayéndose alternativamente de un solo lado.

18
 3. MARCO REFERENCIAL

El síndrome de la articulación cráneo mandibular constituye un complejo y

florido conjunto sintomático, como consecuencia de trastornos funcionales
que alteran alguno o varios de los componentes del aparato masticatorio o
estructuras anatómicas asociadas, o de ambos10. En la década de los 50, el
síndrome de dolor-disfunción fue descrito por Schwartz (1955) y más tarde
revisado por Shore (1959), el cual decidió denominarlo síndrome de
disfunción de la articulación temporomandibular, si bien luego aparecieron
los términos alteraciones funcionales de la ATM, acuñados por Ramfjord y
Ash; sin embargo, Laskin lo identificó en 1969 como síndrome de disfunción
miofacial11. Obviamente, estos y otros nombres se refieren a concepciones
clínicas de un mismo problema; pero como los síntomas no afectan

10
Bascones A. Tratado de odontología. Madrid: Trigo, 1998: 2381- 2437.

11
Ibáñez B. ATM y disfunción. Washington. Bac Odontol 2001; 3 (2): 35-8.

19
solamente la ATM, se introdujo una identificación más amplia: la de síndrome
de disfunción craneomandibular (DCM) para abarcar el sistema masticatorio.
Al referirse al origen de las DCM, en publicaciones más recientes 12 aparecen
aglutinadas en 3 grandes grupos:
• Factores predisponentes (aumentan el riesgo y crean un ambiente
adecuado para la disfunción).
• Factores precipitantes (incluyen macrotraumatismos y microtraumatismos).
• Factores perpetuantes (mantienen el problema y dificultan su tratamiento).
El síndrome de disfunción temporomandibular se caracteriza por evolucionar
con muy variados síntomas, algunos considerados típicos como el dolor
provocado por las alteraciones de la ATM o de la musculatura masticatoria,
otros consistentes en espasmo muscular, incapacidad para abrir la boca,
ruidos articulares (chasquido o crepitación) y desviación mandibular, entre
otras13.
Estudios contemporáneos recomiendan utilizar 4 factores para establecer el
diagnóstico y precisar la evolución de los desórdenes articulares14:
Factor 1: Compuesto por la limitación al movimiento, así como dolor en
laterotrusión y a la palpación capsular Gravedad de la disfunción
temporomandibular
Factor 2: Desviación lateral, rigidez mandibular, chasquido bilateral
reproducible en apertura o cierre y crepitación bilateral fina
Factor 3: Chasquido recíproco y bilateral, reproducible en lateralidad
Factor 4: Crepitación bilateral gruesa
Indiscutiblemente, con la aplicación de técnicas novedosas como la
tomografía axial Computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) se

12
McGrusson T. Etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome temporomandibular.
Quintessense 2003; 16(1): 56 - 9.
13
Santos R. Terapias alternativas para desórdenes temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol
2002; 17(36): 187- 92.
14
Ohashi E. Análisis de los factores articulares para el diagnóstico de los desórdenes
temporomandibulares en adultos jóvenes. Rev Odontol 2002; 12(1): 15-20.

20
han aportado valiosos conocimientos sobre el problema, pues si la primera
permite ver la zona de exploración en forma de cortes transversales
consecutivos y produce imágenes libres de efectos de ocultación por
estructuras superpuestas, la segunda garantiza visualizar no solo los tejidos
duros, sino también los blandos, unidas a la sonografía, magnetografía,
radiografías, quinescografía y vibroanálisis, que ayudan en gran medida a
confirmar disfunciones en la ATM15, cuya gravedad se mide a partir de
diversos índices propuestos, entre los que se encuentran: el de Smith, el de
Helkimo y el de Maglione. Este último autor y su grupo de trabajo 16 analizaron
el índice de Helkimo y realizaron toda una serie de modificaciones objetivas y
concretas en relación con la frecuencia de valores de las manifestaciones
planteadas, de donde se derivaron 5 grandes agrupaciones de síntomas,
según las cuales se obtuvo una frecuencia que clasifica la severidad en: sin
síntomas: 0 punto; disfunción leve: 1-4 puntos; disfunción moderada: 10-17
puntos; y disfunción severa: 20-25 puntos.
Los resultados del el estudio realizado en la Clínica Estomatológica
Provincial de Santiago de Cuba, en el 2004 para determinar la gravedad de
la disfunción craneomandibular17 donde se tomo como muestra 150
pacientes que padecían dicho trastorno, atendidos en la consulta
especializada de ATM, se evidencio que el mayor número de afectados
presentaba disfunción moderada, las mujeres fueron las mayormente
afectadas, mostrando un predominio en las edades entre 20-29 años,
disminuyendo con el incremento de edad. El estrés fue el antecedente de
disfunción más representado, seguido de los hábitos deformantes y
15
Granizo R. Artricontesis de la ATM. Indicaciones técnicas quirúrgicas y resultados. Rev Cons
Gen Colegios Odontol Estomatol Esp 2001; 6(4): 375 - 83.
16
Maglione H. Frecuencia y relación de los síntomas en el proceso de disfunción del sistema
estomatológico Rev. Asoc Arg. 1986; 70: 227 - 33.
17
La O Salazón, Corona Carpio MH, Rey Prada, Arias Arañó Z, Perdomo Marsilly X. Gravedad
de la disfunción temporomandibular [artículo en línea]. MEDISAN
2006;10(2).<[Link] [consulta: fecha de
acceso].

21
necesidad de tratamientos proteicos. La mayor incidencia se presento en
estudiantes y amas de casa.
Se presento un leve deterioro de la movilidad, alteraciones articulares
asociadas a ellas, dolor a la palpación muscular fue mayormente en el sexo
femenino que se incrementó con la gravedad de la disfunción.

Los resultados de este estudio se asemejan a los realizados por Maglione 18

en 130 pacientes estudiados, al hallar también un predominio de la
disfunción moderada que fue igualmente lo encontrado por Edouarzin en
otras 105 personas (Edouarzin N. Indice de severidad sintomatológica en
pacientes con disfunción temporomandibular [trabajo para optar por el título
de especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica]. 1992. La Habana).
Los datos obtenidos sobre el índice de disfunción según sexo revelaron que
las mujeres fueron las mayormente afectadas.
Según Maglione,la mayor afectación en las mujeres puede deberse a ese
cierto grado de inestabilidad emocional y psíquica que las caracteriza.
En otros trabajos19, 20
donde dicho proceso también ha preponderado en las
mujeres, se destaca que ellas buscan asistencia médica más rápidamente y
más a menudo que los hombres
Algunos autores21 aseveran no haber hallado variaciones significativas entre
los distintos grupos de edades, pues los factores que provocan el síndrome
de disfunción craneomandibular son múltiples (alteraciones psíquicas, físicas
u oclusales o combinaciones de estas) y pueden aparecer en cualquier
18
Maglione H. Frecuencia y relación de los síntomas en el proceso de disfunción del sistema
estomatológico Rev Asoc Arg 1986; 70: 227 - 33.
19
Matos E. Clasificación de la disfunción (ATM) en pacientes del servicio de DMC.
Universidad Federal de Paraguay. Rev Odontol Uniciet 2000; 12(2): 109-19.
20
Gunnar E. Bloqueo articular. Caso clínico sobre el tratamiento de disfunciones
temporomandibulares en la práctica odontológica. Quintessence 2002; 15(2): 114 - 5.
21
Zalla G, Sosa RM, Mojaiber PA. Situación de salud bucal de la población cubana. Estudio
comparativo según provincias, 1998. Rev. Cubana Estomatol 2001; 39(2): 90-110.

22
momento de la vida. Existe consenso en los diferentes estudios al reconocer
que estas alteraciones disminuyen con el avance de la edad y son
preocupantes determinadas estadísticas informadas por prestigiosos
investigadores sobre la prevalencia e incidencia de ese trastorno en los
jóvenes.
Trabajos recientes recogen que las alteraciones de la ATM y sus tejidos
integrantes suelen comenzar a edades tempranas (etapas prepuberal y
puberal), íntimamente relacionado con hábitos (como el bruxismo) que se
adquieren entonces22.
El apretamiento dental de los labios, la permanencia de objetos entre los
dientes y el apoyo de las manos en la mandíbula, además de otros como
comerse las uñas y
masticar chicles constantemente, son hábitos que un sistemático y masivo
trabajo de promoción de salud pueden modificar en la población y prevenir el
mal funcionamiento de la articulación.
La falta de prótesis es uno de los antecedentes más documentados en
pacientes con grados de disfunción articular entre ligera y moderada. Con
respecto al tratamiento de ortodoncia, en la literatura se plantea que
constituye uno de los procedimientos dirigidos a variar las relaciones
oclusales de forma permanente e irreversible.
Existe una idea de culpabilidad del ortodoncista en la generación de muchos
de los problemas funcionales de la ATM, debido a un mal tratamiento de las
condiciones oclusales23.
El síntoma de dolor muscular tiene un carácter universal, pues afecta a casi
95 % de los pacientes con trastorno disfuncional.

22
Romero L. Trastornos de la articulación temporomandibular en escolares de un centro
educativo de la Universidad del Valle. Cali 2004: 100-3 [biblioteca virtual en línea].
<[Link] [Link]>
23
Kin MR, Grabber TM, Viana MA. Orthodontics and temporomandibular disorder: A meta –
analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 12(5): 438-46.

23
 3.1. TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTÍCO

El abordaje Fisioterapéutico está enfocado a la reducción de la inflamación

y/o edema a nivel articular, a la reducción de las contracturas de la
musculatura masticatoria y periarticular, eliminar los puntos gatillo que actúan
como fuente de dolor primario o secundario a una disfunción de la articulación,
impedir la transmisión de la sensación dolorosa (bloqueo de impulsos
nociceptivos, liberación de opiáceos endógenos). Para conseguir estos efectos
se emplean medios físicos como TENS (estimulación nerviosa transcutánea)
O.C (onda corta), Ultrasonoterapia, Laser.

La aplicación de los diferentes medios físicos aportan una importante

herramienta terapéuticas por la nulidad de efectos secundarios que poseen en
comparación de los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. Por la
posibilidad de focalizar la aplicación de cualquiera de estos medios actuando
de manera eficaz sobre la estructura a tratar, por otro lado actúan sobre las
manifestaciones dolorosas derivadas por la enfermedad que afecta a la
articulación que pueden incidir en la mala-oclusión. Técnicas como las
manipulaciones articulares reeducación postural y los ejercicios actúan como
medidas correctivas24.

El trabajo “Entrenamiento de Postura en pacientes Portadores de Disfunciones

Temporo Mandibulares” efectuado en el 200625
24
. Fernández Cervantes R, Patiño Núñez S, Martínez Rodríguez A, Viñas Diz S, Paseiros
Ares G, Barcia Seoane M. Analgesia por medios físicos en la patología de la ATM. DRF
Cervantes - 2003 - [Link]/galerias/pdf/.../analgesia_por_medio_fis-atm_1.pdf -

25
Candido Dos Reis Andréa, Bigaran De Lima Elaine, Ribeiro Moyses Marcos y Otros.
Entrenamiento de Postura en Pacientes Portadores de Disfunciones Temporo Mandibulares.
Acta Odontologica Venezolana. Vol. 45. No 2- 2007.

24
En la actualidad existe evidencia que relaciona las disfunciones témporo
mandibular con la postura., las disfunciones témporo mandibulares y el
tratamiento fisioterapéutico por ejercicios de entrenamiento de postura.

Las alteraciones posturales de la cabeza y del resto del cuerpo pueden llevar
a un proceso de desventaja biomecánica de la región de la ATM, debido a su
estrecha relación con los músculos de la región cervical y de la cintura
escapular. Las alteraciones de algún segmento del cuerpo motivan a una
reacción en cadena en el resto del cuerpo y como consecuencia en sus
debidas funciones motoras. Pacientes que presentan algún tipo de DTM
pueden mostrar alteraciones posturales como protrusión de la cabeza
(cabeza para el frente en relación al cuerpo), disminución del ángulo tibio-
társico (tobillo; articulación formada por la tibia y los huesos del tarso)
hiperextensión de la rodilla, antero versión de la pelvis (pelvis inclinada para
el frente), además de disminución de la movilidad del tronco y de la columna
vertebral cervical.

Darling, Graus, Glasheen26 (1994) analizaron la postura de varios individuos

usando fotografías en visión lateral, con el paciente de pie, dientes en
oclusión y en reposo mandibular, antes y después de sometidos a fisioterapia
por cuatro semanas. Los resultados demostraron que el tratamiento postural
proporciono mejoría estadísticamente significativa en la postura de la cabeza
y columna cervical y también aumento de la dimensión vertical de oclusión.
Este trabajo muestra que hay alteraciones en la actividad de los músculos
masticatorios a partir de cambios en la postura de la cabeza y columna
cervical interfiriendo en la posición de reposo de la mandíbula, llegando estas
alteraciones a la masticación, habla y hasta la deglutición.

26
Darling DW, Kraus S, Glasheen-Wray MB. Relationship of head posture and the
position of the mandible. J Prosthet Dent 1984; 52: (1) 111-115.

25
Schinestsck27 (1998), estudiaron la relación entre la oclusión dental, ATM y
funciones de la boca, con la postura de la cabeza y del cuerpo, estos autores
concluyeron que la mala oclusión aliada a la respiración bucal desequilibra la
organización muscular de la mímica facial, de la región cervical y cintura
escapular, comprometiendo la posición ortostática de la cabeza. La posición
anormal de la cabeza altera las relaciones biomecánicas cráneo-cervicales y
cráneo-mandibulares, influenciando el crecimiento y postura corporal del
individuo, siendo importante la interceptación de los desvíos funcionales en
sus fases iniciales.

Con relación a las disfunciones cráneo-mandibulares y tratamiento

fisioterapéutico con ejercicios y entrenamiento de postura muchos clínicos
afirman que estos tienen impacto positivo en la ATM y sobre los síntomas de
la DTM. Wright28 (2000) condujeron un estudio para evaluar la eficiencia del
entrenamiento de postura, en pacientes con DTM y desordenes musculares;
los pacientes con DTM recibieron entrenamiento de postura. Cuatro semanas
después de iniciado el estudio los pacientes fueron evaluados nuevamente y
observaron modificaciones en los síntomas, abertura de la boca y puntos
dolorosos, la mejoría fue notada por los pacientes de acuerdo con los
síntomas de la columna vertebral cervical. Concluyeron de esta manera que,
los paciente con DTM que mantienen la cabeza para al frente en relación a
los hombros tienen elevada probabilidad de sentir mejora de los síntomas
como consecuencia del entrenamiento de postura.

27
Schinestsck PAN, Schinestsck AR. A importância do tratamento precoce da má-
oclusäo dentária para o equilíbrio orgânico e postural. J. Bras. Ortodontia Ortop.
Maxilar 1998; 3: (13) 15-30.
28
Wright EF, Domenech MA, Fischer JR. Usefulness of posture training for
patients with temporomandibular disorders. J Am Dent Assoc 2000; 131: (5)
564-8.

26
De acuerdo con Tanaka29 (1997) el tratamiento fisioterapéutico favorece el
retorno de los músculos a la normalidad, además del restablecimiento de los
demás componentes de la articulación, corrigiendo no solo las alteraciones
de la ATM, así como también, en la región cervical, torácica, lumbar,
inclusive en los pies. La forma, dimensión y orientación de la base de
sustentación con modificación de la posición de los pies, estimulan al
mecano-receptor neuronal, terminando con la contracción de los músculos
antigravitacionales, que promueven reajustes en la posición de la cabeza y
en el centro gravitacional, causando modificación en el plano de oclusión.

Nicolakis30(2001) estudio la efectividad de la terapia con ejercicios en

pacientes con desordenes cráneo-mandibulares. Todos los pacientes fueron
colocados en una lista de espera, permaneciendo durante un periodo de
tiempo sin ningún tratamiento. El tratamiento consistía en ejercicios activos y
pasivos de la mandíbula, corrección de la postura corporal y técnicas de
relajamiento.

Un total de dieciocho pacientes completaron el estudio. Fue evaluado: (1)

dolor en reposo (2) dolor por tensión (3) abertura de la boca antes y después
del tratamiento el cual duro seis meses. Como resultado el dolor y la abertura
de la boca mejoraron significativamente durante el periodo de control.
Después del tratamiento cuatro pacientes no sintieron ningún dolor. La
terapia de ejercicios parece ser útil en el tratamiento de dislocamiento del
disco anterior sin reducción.

29
Tanaka C, Farah EA. Postura e mobilidade da coluna cervical e do tronco em portadores
de alterações miofuncionais orais. Ass Paul Cirurg Dent 1997; 51: (2) 171-174.
30
Nicolakis P. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal derangement of the
temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001; 28: (12) 1158-64.

27
Zeno31 analizo los efectos de ejercicios en pacientes con DTMs estudiando
casos donde fueron evaluados los beneficios adicionales en el control
neuromuscular con la aplicación de un cuestionario del estado de salud. Los
pacientes no demostraron beneficio con el tratamiento convencional sin
ejercicios, mas, por el contrario recibieron gran beneficio cuando estos fueron
indicados. Concluyeron que la prescripción de ejercicios para pacientes con
disfunción Temporo mandibular puede ser beneficiosa para aquellos que no
mejoran solamente con el tratamiento convencional.

Burton32 evaluó la afectividad a largo plazo de un programa para la

administración del dolor crónico del músculo facial. Este programa de
autorregulación física consistió en entrenamiento de respiración, relajamiento
postural y reeducación de la propiocepción. Los participantes fueron
evaluados inicialmente por un Cirujano Dentista. Después de un seguimiento
de veintiséis semanas, el grupo entrenado manifestó menor dolor y mayor
abertura bucal. Estos hallazgos apoyan el uso de entrenamiento de
respiración, relajamiento y reeducación muscular del rostro y de la columna
vertebral cervical.

El uso de corriente diadinámica y el ultrasonido en afecciones de la

articulación temporomandibular fue documentado en un estudio realizado por
Grau León Ileana, De los Santos Solana Lourdes y García Jeheney en la
ciudad de la Habana en 1998, donde se estudio la aplicación de las
corrientes diadinámicas y el ultrasonido para el tratamiento del dolor
muscular, articular y dolor muscular y articular conjuntamente, en 20
pacientes que padecían de disfunciones temporomandibular.

Zeno E. The effects of a home exercise program on pain and perceived dysfunction in a
31

woman with TMD: a case study. Cranio 2001; 19: (4) 279-88.
32
Burton RG. Physical self-regulation training for the management of temporomandibular
disorders. J Orofac Pain 2001; 15: (1) 47-55.

28
El grupo de estudio estuvo pacientes de ambos sexos, cuyas edades están
comprendidas entre los 23 y los 54 años, que solicitaron atención en el
Servicio de Disfunción Temporomandibular del Departamento de Prótesis de
la Facultad de Estomatología del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
Ciudad de La Habana, y presentaron como principales síntomas: dolor en la
musculatura masticatoria y/o en la articulación temporomandibular, o ambas
simultáneamente.

Se examino la existencia de dolor a la palpación de los músculos masetero,

temporal, pteri-goideo medial, occipital, esternocleido-mastoideo y trapecio
en el lado derecho y/o izquierdo y dolor articular a la palpación o al
movimiento de una o ambas articulaciones. El dolor se valoró de acuerdo con
la escala de Melsak del índice de dolor presente IDP:

1. Dolor ligero tolerable.

2. Dolor moderado.
3. Dolor intenso, pero pueden continuar sus actividades.
4. Dolor muy intenso que dificulta la concentración.
5. Dolor intolerable.

Se utilizó corriente Difásica (1 minuto) de doble frecuencia, 100 c/s, cortos

períodos (2 minutos) y largos períodos (3 minutos)

En el caso del ultrasonido se colocó el cabezal en la articulación o músculo

afectado utilizando la técnica de barrido. El tiempo de exposición fue de 5
minutos. Con una intensidad de 0,5 w/cm 2 en la articulación y 1 w/cm2 en el
músculo en todos los casos.

Se aplicaron 10 sesiones de tratamiento a cada uno de los usuarios en el

Hospital Docente «Calixto García» de Ciudad de La Habana y se utilizó el
índice de dolor presente (IDP) antes y después del tratamiento, para evaluar

29
primero la intensidad del dolor y segundo la eficacia de estos tratamientos.
Se obtuvo alivio total del dolor en 17 pacientes, lo cual representa el 85 % del
total de tratados y los 3 restantes tuvieron un alivio parcial del dolor
alcanzando un índice de dolor de 1.

Este estudio concluyó que la aplicación de ultrasonido y corriente

diadinámica en el tratamiento fisioterapéutico de este tipo de afecciones
resulta efectiva para el alivio del dolor en la musculatura masticatoria y
articular en la disfunción de la articulación Temporo mandibular33.

En la documento “La Fisioterapia en el tratamiento interdisciplinar de la

disfunción de la articulación temporomandibular”34 Escobar Velando Gabriel y
colaboradores consideran que para realizar un buen tratamiento es importante
identificar los factores contributivos que influyen en la disfunción
temporomandibular, para en lo posible eliminarlos.

El objetivo principal es restaurar la movilidad en la ATM y la columna cervical.

El tratamiento debe formularse según la historia clínica y dental y la
evaluación estructural y neuromuscular de la región cervical alta, cráneo y
cintura escapular.

33
Grau León Ileana, De los Santos Solana Lourdes y García Jeheney. Corrientes
diadinámicas y ultrasonido en el tratamiento de las disfunciones temporomandibulares, Rev.
Cubana Estomatol, vol. 35, 3, 1998.
34
Escobar Velando G, Rodriguez Saura, Jimenez Arnao. La Fisioterapia en el Tratamiento
interdisciplinar de la disfunción de la articulación temporomandibular. Rev. Asociación
Española de Fisioterapia. Vol. 24. 2004.

30
Las distintas técnicas de tratamiento van dirigidas a tratar el tejido óseo,
tejidos blandos y el segmento superior de la columna cervical, siendo las
técnicas más importantes la movilización de tejidos blandos y la movilización
articular. No hay que olvidar el papel fundamental de la Movilización articular
de tejidos blandos, los estiramientos pasivos, la utilización de medios físicos
usados en Fisioterapia para el alivio del dolor agudo o crónico, el edema, las
contracturas musculares.

Entre los métodos terapéuticos que reportan mejores resultados en el

tratamiento de esta afección se encuentra la Electroterapia, el TENS
(estimulación nerviosa transcutánea): ya que su principal función es el
control del dolor, mediante su utilización se busca el bloqueo de la vía de
conducción aferente entre la noxa y la medula espinal par las aferencias
nociceptivas de tipo térmico y mecánico. Esta inhibición se produce en forma
rápida y se mantiene solo durante la estimulación. A nivel de a ATM los
electrodos se pueden situar tratando de abarcar el recorrido de las tres
ramas principales del trigémino.

El Ultrasonido permite realizar aplicaciones muy localizadas debido al

unidireccionalidad que posee el haz energético con que se transmite. Si bien
la profundidad terapéutica es limitada, su magnitud resulta más que
suficiente para aplicaciones en la ATM y sus músculos anexos. Por tal
motivo los efectos de elevación térmica del ultrasonido se traducen en el
incremento en la elasticidad de las fibras de colágeno que forman los
tendones, capsulas articulares, disminución de la rigidez articular,
reducción de espasmos musculares, modulación del dolor, incremento del
flujo sanguíneo, estimulación de una ligera inflamación que active la
resolución de los cuadros inflamatorios crónicos. Otros métodos
terapéuticos son los ejercicios de de dilatación bucal, aplicación de calor,

31
masajes musculares, que tuvieron resultados satisfactorios en la anquilosis
de la articulación Témporomandibular, hipnosis y bloqueo nervioso.35

Uno de los métodos de elección en el tratamiento de esta afección es El

Método Mézières esta es una técnica de fisioterapia creada y elaborada
desde 1947 por Françoise Mézières. Concebida para ser realizada de forma
individual, trata al paciente bajo una perspectiva global. Mediante un trabajo
postural basado en ejercicios de estiramientos activos globales, Mézières
reequilibra las diferentes cadenas musculares y articulares mejorando la
postura y aliviando el dolor.

La estática y los movimientos del ser humano se realizan gracias a la acción

conjunta de huesos, articulaciones y músculos. Esta biomecánica global se
desarrolla gracias al sistema de cadenas articulares y musculares, que se
desequilibran de manera particular en cada persona y que con el tiempo
pueden ser origen de muchas lesiones.

El tratamiento pretende devolver la movilidad global de las cadenas

articulares de forma progresiva, equilibrando la respiración, estirando las
cadenas musculares retraídas, mejorando la conciencia corporal y siempre
con la participación activa del paciente. Además de su acción terapéutica a
nivel de la espalda y otras disfunciones del aparato locomotor, Mézières tiene
una vocación educativa y preventiva, permitiendo una rearmonización del
esquema corporal.

Aragón M.C y colaboradores en la revisión efectuada “Trastornos de la

articulación Témporomandibular”36 publicada en la revista de la sociedad
Española del dolor recomiendan el empleo de la terapia física como método
35
FERNÁNDEZ, Cervantes, Revista ASCOFI. Analgesia por medios físicos en las patologías
de la ATM.

36
Aragón M. C, Aragón F, Torres M. L. Trastornos de la articulación Témporomandibular.
Revista sociedad Española del dolor. Vol. 12, n. 7, 2005, pág. 439- 435

32
eficaz en pacientes con dolor y movilidad limitada. El ejercicio mandibular es
a menudo el único tratamiento necesario. Los ejercicios incluyen relajación,
rotación, estiramiento, ejercicios isométricos y posturales.

El estiramiento junto con el frío y calor local son muy efectivos para la
disminución de dolor y mejoría de la movilidad. Estos ejercicios son eficaces
cuando son realizados de forma rutinaria por el paciente, unido a técnicas
posturales y de relajación que disminuyen la contracción mandibular. Si los
ejercicios son ineficaces o empeoran el dolor, existen otros métodos físicos
que se pueden utilizar como: ultrasonidos, onda corta, diatermia, iontoforesis,
calor superficial, crioterapia y masajes.

A corto plazo estos tratamientos pueden reducir el dolor de la mandíbula y

aumentar la gama de movimientos, permitiendo así la continuación de los
ejercicios. Cuando el movimiento mandibular está restringido por el
desplazamiento del disco sin reducir, la manipulación de la mandíbula por un
fisioterapeuta o por el paciente puede ayudar a mejorar la remodelación del
disco, la traslación mandibular y el dolor.

El empleo de esta técnica se complementa con tratamiento farmacológico,

ortopédico con el uso de tablillas que incluyen una tablilla de colocación
anterior y la tablilla de estabilización 37. La tablilla o férula de colocación
anterior se usa en los desplazamientos de disco para reducir el chasquido
articular que ocurre durante la apertura y cierre mandibular. Su función es
sostener la mandíbula inferior hacia delante.

La corrección de malos hábitos y comportamientos como tensar la mandíbula

y el rechinar de dientes es importante en el tratamiento del dolor mandibular.
Las terapias cognitivo conductuales tienen como finalidad la eliminación de
estos hábitos y el desarrollo de técnicas de relajación para poder disminuir la

37
Boever JA, et al. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment in the
management of temporomandibular disorder. J Oral Rehabil 2000; 27: 367-79.

33
tensión mandibular. Estas terapias pueden ser eficaces solas o como
coadyuvantes de otros tratamientos38.

Las terapias conductuales como la inversión de hábito, biofeedback y la

sobrecorrección son las técnicas más comunes para cambiar estos
comportamientos. Aunque muchos de estos hábitos son abandonados
cuando el paciente se da cuenta de ellos, a menudo requieren un programa
estructurado facilitado por personal entrenado en estrategias conductuales.
Los pacientes deberían ser conscientes que los hábitos no cambian solos y
son ellos los responsables de estos cambios de comportamiento.

39
El abordaje del “Dolor de origen muscular: dolor miofascial y fibromialgia”
efectuado en la publicación de la Revista de la Sociedad Española del dolor
se referencia El dolor miofascial como una importante fuente de alteraciones
para los sujetos que la padecen.

Su prevalencia es muy elevada en atención primaria, aunque es aún mayor

en los centros de atención especializada, siendo muy variables las cifras que
se encuentran en la literatura. El término dolor miofascial es muy amplio, se
aplica al dolor en los tejidos blandos de etiología desconocida y engloba
cuadros muy variados tales como el síndrome miofascial, la cefalea ten-
sional, ciertas alteraciones de la articulación temporomandibular, etc. La
fibromialgia forma parte para algunos autores de un concepto más amplio
denominado “síndrome de fatiga crónica”, y para otros el síndrome miofascial
es una forma de fibromialgia40, lo que está claro es que la patogenia es
desconocida para todos ellos.

38
Silberstein SD, et al. Tension-type headache. Headache 1994; 34: 2-4.
39
Ruiz M, Nadador V, Fernández Aleantud J, Hernández Salván J, Riquelme I, Benito G.
Dolor de origen muscular: dolor miofascial y fibromialgia. Revista Sociedad Española del
Dolor. Vol. 14. N.1, 2007. articulo 475
40
Aaron LA, Burke MM, Buchwald D. Overlapping conditions among patients with chronic
fatigue syndrome, fibromyalgia, and temporomandibular disorder. Arch Intern Med. 2000 24;
160(2):221-7.

34
El objetivo en estos casos es el de restaurar la longitud normal de reposo de
la fibra muscular y eliminar los puntos gatillo palpables dentro de las bandas
fibrosas del músculo. El apoyo psicológico y el tratamiento rehabilitador son
fundamentales, y suele ser más acertado iniciar el tratamiento con
procedimientos conservadores no invasivos antes de realizar infiltraciones de
los puntos gatillo.

Quizá sea la rehabilitación la parte más crítica y difícil del tratamiento al

centrarse sobre estructuras con movilidad dolorosa, por lo que deberemos
iniciar una pauta de tratamiento farmacológico para facilitar su realización. Se
han utilizado distintas terapias físicas tales como calor/frío, acupuntura,
ultrasonidos, ejercicios de estiramiento, rayos infrarrojos, masajes,
manipulación muscular, técnicas de relajación y TENS.

Lo que está claro es que este tipo de tratamiento debe ser continuo y que el
paciente deberá de realizar una tabla de ejercicios en su domicilio para
garantizar el éxito. La aplicación de sprays refrigerantes de cloruro de etilo
sobre los puntos gatillo unido al estiramiento progresivo del músculo afecto
suele producir alivio, siempre evitando la congelación de la piel que
provocaría un aumento del espasmo por disminución de la temperatura
muscular.

De forma más agresiva se aplican técnicas más invasivas como la

infiltración de los puntos gatillo, aunque ésta también puede utilizarse
conjuntamente a los ejercicios de rehabilitación, sobre todo en pacientes que
no los toleran. La práctica de infiltraciones en zonas rebeldes recomendadas
por el rehabilitador junto a ejercicios de estiramiento suelen dar muy buenos
resultados, aunque desgraciadamente suele ser muy difícil la coordinación
entre las unidades de dolor y los servicios de rehabilitación por la presión
asistencial.

35
 4. CONCLUSION

Acorde a la evidencia revisada en las afecciones de la articulación

Témporomandibular el protocolo de intervención fisioterapéutico más eficaz en
el alivio de los síntomas de esta patología incluye la utilización de medios
físicos como:

 TENS (estimulación nerviosa transcutánea): A nivel de a ATM los

electrodos se pueden situar tratando de abarcar el recorrido de las
tres ramas principales del trigémino.

 O.C (onda corta): electrodo inductivo, en cualquier caso el tamaño

dependerá del área afectada, debiendo ser para la ATM de un tamaño
pequeño (25-30 cm2), intensidad oscilará entre 40 y 80 w, tiempo de
aplicación entre 20 y 30 min.

 Ultrasonoterapia: técnica de barrido, frecuencia pulsátil, 3Mhz,

tiempo de exposición de 5 minutos, intensidad de 0,5 w/cm 2 en la
articulación y 2 w/cm2, aplicación del cabezal en la articulación o
músculo afectado, el pulso debe ser del 20% de la duración total del
ciclo.
El Ultrasonido permite realizar aplicaciones muy localizadas debido al
unidireccionalidad que posee el haz energético con que se transmite,
los efectos de elevación térmica del ultrasonido se traducen en el
incremento en la elasticidad de las fibras de colágeno que forman
los tendones, capsulas articulares, disminución de la rigidez

36
 articular, reducción de espasmos musculares, modulación del dolor,
incremento del flujo sanguíneo, estimulación de una ligera inflamación
que active la resolución de los cuadros inflamatorios crónicos.

 Laser: En patología de la articulación tempero-mandibular, el láser más

comúnmente utilizado es el As-Ga, por las características del haz de ra-
diación láser que emite y su coste económico. Sus aplicaciones se
centrarán sobre la propia articulación, en procesos artríticos y artrósicos,
con el objeto de disminuir el proceso inflamatorio y ántalgico.
* Ga-As (arseniuro-galio): Potencia de salida: 30-500 mW, emisión
pulsada (100-200 nseg.), longitud de onda de 904 nm, penetración:
30-50 mm, uso frecuente en patologías de tejidos blandos.

 Biofeedback y sobre corrección

 Rayos Infrarrojos

 Aplicación de calor

 Aplicación local de frio: espray refrigerantes de cloruro de etilo sobre

los puntos gatillo unido al estiramiento progresivo del músculo,
evitando la congelación de la piel que provocaría un aumento del
espasmo por disminución de la temperatura muscular.

 Corriente Diadinámica:

* Corriente Difásica (1 minuto) de doble frecuencia, 100 c/s

* Cortos períodos (2 minutos)

37
 * Largos períodos (3 minutos)

Para el alivio del dolor agudo o crónico, el edema, las contracturas

musculares.

Técnicas como:

 Manipulaciones articulares: la movilización de tejidos blandos y la

movilización articular van dirigidas a tratar el tejido óseo, tejidos
blandos y el segmento superior de la columna cervical.

 Masajes musculares

 Reeducación postural

 Corrección de la postura corporal

 Ejercicios: estos actúan como medidas correctivas

* Ejercicios de de dilatación bucal

* Estiramientos pasivos
* Ejercicios activos ejercicios isométricos
* Ejercicios posturales
* Ejercicios de estiramientos activos globales, Mézières: reequilibra las
diferentes cadenas musculares y articulares mejorando la postura y
aliviando el dolor, equilibrando la respiración, estirando las cadenas

38
 musculares retraídas, mejorando la conciencia corporal y siempre con
la participación activa del paciente

 Técnicas de relajamiento

 Terapias alternativas
* Hipnosis
* Acupuntura

El objetivo principal es restaurar la función y la movilidad en ATM y

columna cervical. Las distintas técnicas de tratamientos van dirigidas a tratar
el tejido óseo, tejidos blandos y e! segmento superior de la columna cervical,
siendo las técnicas más importantes la movilización de los tejidos blandos y la
movilización articular.

39
 BIBLIOGRAFIA

1. AARON LA, BURKE MM, BUCHWALD D. Overlapping conditions among

patients with chronic fatigue syndrome, fibromyalgia, and
temporomandibular disorder. Arch Intern Med. 2000 24; 160(2):221-7.

2. ACEVEDO, Mónica, LOPEZ. Yaritza. Diseño de un programa

fisioterapéutico para el manejo de las disfunciones temporomandibulares
en la clínica salvador insignares de Cartagena en: Brocal, revista de las
ciencias humanas y de la salud Vol. 5 n° 9 Ene- jun. 2005 Pág. 11-21.
3. AGERBERG G, CARLSSON G. Functional disorders of the masticatory
system: I distribution of symptoms by questionnaire. Act Odont Scand
1972; 30(6):597-613.
4. AGERBERG G, OSTERBERG T. Maximal mandibular movements and
symptoms of mandibular dysfunction in 70 years old men and woman.
Swed Dent J 1974; 76(5):147-63.
5. ARAGÓN M. C, ARAGÓN F, TORRES M. L. Trastornos de la articulación
Témporomandibular. Revista sociedad Española del dolor. Vol. 12, n. 7,
2005, pág. 439- 435

6. BASCONES A. Tratado de odontología. Madrid: Trigo, 1998: 2381- 2437.

7. BOEVER JA, et al. Need for occlusal therapy and prosthodontic treatment
in the management of temporomandibular disorder. J Oral Rehabil 2000;
27: 367-79.

8. BURTON R BURTON RG. Physical self-regulation training for the

management of temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001; 15: (1)
47-55.

9. CAILLET Rene, Síndromes dolorosos incapacidad y dolor de tejidos

blandos, editorial manual moderno, tercera edición, México D.F., paginas
227-234. 1997

40
10. CAÍLLET Rene, Síndromes dolorosos cabeza y cara, editorial manual
moderno, páginas 145-180. Capitulo diez, 1992

11. CANDIDO DOS REIS Andréa, BIGARAN DE LIMA Elaine, RIBEIRO

MOYSES Marcos y Otros. Entrenamiento de Postura en Pacientes
Portadores de Disfunciones Temporo Mandibulares. Acta Odontologica
Venezolana. Vol. 45. No 2- 2007.

12. CASTILLO HERNÁNDEZ Rolando, GRAU ABALO Ricardo,

CARAVIA MARTIN Francisco. Revista cubana de ortodoncia, enero-junio,
1995

13. DARLING DW, KRAUS S, GLASHEEN-WRAy MB. Relationship

of head posture and the position of the mandible. J Prosthet
Dent 1984; 52: (1) 111-115.

14. DOS SANTOS José, Diagnóstico y tratamiento de ia

sintomatoiogía
craneomandibular, ediciones Monserrate, Bogotá Colombia, Pág. 81 a
la 92.

15. ESCOBAR VELANDO G, RODRIGUEZ Saura, JIMENEZ Arnao. La

Fisioterapia en el Tratamiento interdisciplinar de la disfunción de la
articulación temporomandibular. Rev. Asociación Española de
Fisioterapia. Vol. 24. 2004. Pág 6- 12

[Link] SOSA Adolfo. Re!ación entre la Disfunción Temporomandibular

(DTM) y la oclusión Dental. Una revisión de las publicaciones de los dos
últimos años.

17. FERNANDEZ, Cervantes. Revista ASCOFI. Analgesia por medios físicos

en las patologías de la ATM, Volumen S.año 2000

41
18. G. Physical self-regulation training for the management of
temporomandibular disorders. J Orofac Pain 2001; 15: (1) 47-55.

19. GRANIZO R. Artricontesis de la ATM. Indicaciones técnicas quirúrgicas y

resultados. Rev Cons Gen Colegios Odontol Estomatol Esp 2001; 6(4):
375 - 83.

20. GRAU LEÓN Ileana, DE LOS SANTOS SOLANA Lourdes y GARCÍA

Jeheney. Corrientes diadinámicas y ultrasonido en el tratamiento de las
disfunciones temporomandibulares, Rev. Cubana Estomatol, vol. 35, 3,
1998.

21. GRAU LEÓN Ileana, FERNÁNDEZ LIM Katia, GONZÁLEZ, OSORIO

NÚÑEZ Gladys Maritza. Algunas consideraciones sobre los trastornos
temporomandibular. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Facultad de Estomatología “Raúl González Sánchez” Revista
Cubana Ortodoncia 1998; 13(1):7-12.
[Link]/revistas/est/vol42_3_05/[Link]
22. GUNNAR E. Bloqueo articular. Caso clínico sobre el tratamiento de
disfunciones temporomandibulares en la práctica odontológica.
Quintessence 2002; 15(2): 114 - 5.

23. IBÁÑEZ B. ATM y disfunción. Washington. Bac Odontol 2001; 3 (2): 35-8.

24. JIMÉNEZ QUINTANA, Zuilen; SANTOS SOLANA Lourdes de los; SÁEZ

CARRIERA Rolando, GARCÍA MARTÍNEZ Indira. Prevalencia de los
trastornos temporomandibulares en la población de 15 años y más de la
Ciudad de La Habana. Revista Cuba Estomatología; 44(3), jul.-sep. 2007.

25. KEiTH L. Moore, anatomía con orientación clínica,Editorial panamericana ,

tercera edición, paginas 750-764, 1993
26. Kin MR, GRABBER TM, VIANA MA. Orthodontics and temporomandibular
disorder: A meta – analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002; 12(5):
438-46.

42
27. LAMUCEA Carlos. CASTRO Ramiro. VERA Ana. Estudio de Prevalencia
de Signos y Síntomas de Trastornos Temporomandibulares (TTM) en un
Grupo de Adultos de Talca, Chile. Revista Dental de Chile 2002, Volumen
93. Nº3.
28. LYNCH, Malcolm. Manual práctico de medicina bucal tomo 3, octava
edición. Nueva editorial interamericana. México DF. Páginas 488.
29. MCGRUSSON T. Etiología, diagnóstico y tratamiento del síndrome
temporomandibular. Quintessense 2003; 16(1): 56 - 9.

30. MAGLIONE H. Frecuencia y relación de los síntomas en el proceso de

disfunción del sistema estomatológico Rev. Asoc Arg. 1986; 70: 227 - 33.

31. MATOS E. Clasificación de la disfunción (ATM) en pacientes del servicio

de DMC. Universidad Federal de Paraguay. Rev Odontol Uniciet 2000;
12(2): 109-19.

32. MARTÍNEZ BRITO Isabel, MARTÍNEZ TOLEDO Tomás, PRENDES

RODRÍGUEZ Ana. Factores de riesgo oclusal en pacientes con
disfunción temporomandibular. Revista Médica Electrónica 2009;31
[Link]/[Link]

33. NICOLAKIS P. Effectiveness of exercise therapy in patients with internal

derangement of the temporomandibular joint. J Oral Rehabil 2001; 28:
(12) 1158-64.

34. OHASHI E. Análisis de los factores articulares para el diagnóstico de los

desórdenes temporomandibulares en adultos jóvenes. Rev Odontol
2002; 12(1): 15-20.

35. RUIZ M, NADADOR V, FERNÁNDEZ ALEANTUD J, HERNÁNDEZ

SALVÁN J, RIQUELME I, BENITO G. Dolor de origen muscular: dolor
miofascial y fibromialgia. Revista Sociedad Española del Dolor. Vol. 14.

43
 N.1, 2007. Articulo 475
36. SANTOS R. Terapias alternativas para desórdenes
temporomandibulares. Rev Cubana Estomatol 2002; 17(36): 187- 92.

37. SCHINESTSCK PAN, SCHINESTSCK AR. A importancia do

tratamento precoce da má-oclusäo dentária para o equilíbrio
orgânico e postural. J. Bras. Ortodontia Ortop. Maxilar 1998; 3:
(13) 15-30.

38. SILBERSTEIN SD, et al. Tension-type headache. Headache 1994; 34:

2-4.

39. SNELL, Richard S. Anatomía clínica para estudiantes de medicina,

Quinta edición 2002. Mcgrau-Hill, interamericana editores. Página 711

40. TANAKA C Farah EA. Postura e mobilidade da coluna cervical e do

tronco em portadores de alterações miofuncionais orais. Ass Paul Cirurg
Dent 1997; 51: (2) 171-174.

41. THILANDER, RUBIO, PEÑA, MAYORGA, “Prevalence of

temporomandibular dysfunction and its association with maloclusión in
children and adolescents: An Epidemiologic study related to specified
stages of dental development”. The Angle Orthod, Vol. 72, No. 2. 2002

[Link] Hernando articulación Temporomandibular, ediciones

Fanny
43.E. Aívear, Medeilín Colombia 1992, Pag. 35 a la 43,
[Link], Pl. Anatomía de Gray 38° edición 1998. Editorial castellana

45. WRIGHT EF, DOMENECH MA, FISCHER JR. Usefulness of

posture training for patients with temporomandibular disorders.
J Am Dent Assoc 2000; 131: (5) 564-8.

46. ZALLA G, SOSA RM, MOJAIBER PA. Situación de salud bucal de la

población cubana. Estudio comparativo según provincias, 1998. Rev.

44
 Cubana Estomatol 2001; 39(2): 90-110.

47. ZENO E. The effects of a home exercise program on pain and perceived
dysfunction in a woman with TMD: a case study. Cranio 2001; 19: (4) 279-
88.

REFERENCIAS INTERNET

1. AGUILAR M. Trastornos de la articulación temporomandibular. México;

2003. Disponible en: [Link]
2. FERNÁNDEZ CERVANTES R, PATIÑO NÚÑEZ S, MARTÍNEZ
RODRÍGUEZ A, VIÑAS DIZ S, PASEIROS ARES G, BARCIA SEOANE
M. Analgesia por medios físicos en la patología de la ATM. DRF
Cervantes - 2003 - [Link]/galerias/pdf/.../analgesia_por_medio_fis-
atm_1.pdf -

3. LA O SALAZÓN, CORONA CARPIO MH, REY PRADA, ARIAS ARAÑÓ

Z, PERDOMO Marsilly X. Gravedad de la disfunción temporomandibular
[artículo en línea]. MEDISAN
2006;10(2).<[Link]

4. ROMERO L. Trastornos de la articulación temporomandibular en

escolares de un centro educativo de la Universidad del Valle. Cali 2004:
100-3 [biblioteca virtual en línea]. <[Link] [Link]>

45