15 de junio de 2023
GUIA CLINICA
“REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA EN EL ADULTO”
DIRIGIDO A: médicos generales y especialistas, enfermeros y kinesiólogos de la Unidad de Emergencia HRA.
CONSIDERACIONES GENERALES
La presente guía tiene por finalidad estandarizar la reanimación cardiopulmonar (RCP) del paciente adulto en paro cardiorrespiratorio
(PCR) en la Unidad de Emergencia del Hospital Regional de Antofagasta, según evidencia actualizada, con el objetivo de mejorar la
sobrevida del paciente adulto neurológicamente intacto.
DEFINICION
El paro cardiorrespiratorio (PCR) es el cese brusco de la función mecánica efectiva del corazón, causado por una variedad de
enfermedades cardiacas y no cardiacas.
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA
Ritmos de PCR: es importante reconocerlos para guiar el manejo durante la RCP. Se pueden clasificar en ritmos desfibrilables y no
desfibrilables:
- Desfibrilables:
o Fibrilación ventricular (FV):
§ Actividad eléctrica fluctuando
aleatoriamente
§ Complejos QRS no organizados
§ Siempre sin pulso
o Taquicardia ventricular (TV):
§ Frecuencia cardiaca > 150 lpm, regular.
§ Complejos QRS anchos y dismórficos.
§ Puede tener pulso, estar estable o
inestable.
§ En caso de PCR, hablamos de TV sin pulso
(TVSP).
- No desfibrilables:
o Actividad eléctrica sin pulso (AESP): cualquier
ritmo organizado que no se traduce en actividad
mecánica cardiaca. Es muy importante evaluar la
presencia de pulso carotideo al enfrentarse a este
ritmo, ya que puede simular hasta un ritmo
sinusal normal y tiende a confundir.
o Asistolia: ausencia de toda actividad eléctrica
cardiaca (línea isoeléctrica).
Causas de PCR:
1. Causa cardiaca (60-80% de los casos):
• Síndrome coronario agudo (35-40%)
• Valvulopatías
• Insuficiencia cardiaca
2. Hipoxia (20%)
3. Hipovolemia
4. TEP
5. Taponamiento cardiaco
6. Sepsis
Las causas cardiacas suelen producir ritmos desfibrilables, gatilladas directamente por la isquemia miocárdica que a su vez produce
alteraciones graves de la conducción eléctrica.
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En el resto de las causas, habitualmente se produce una disfunción severa de la contractilidad miocárdica, lo que lleva a un gasto
cardiaco insuficiente como para producir pulso, lo que lleva a la Actividad Eléctrica sin pulso (AESP) y luego asistolia.
En todo PCR, en especial en la AESP, se deben buscar y tratar causas reversibles, que se pueden recordar como las 5H’s y las 5T’s
H’s T’s
Hipovolemia Neumotórax a Tensión
Hipoxia Taponamiento cardiaco
Hidrogeniones (acidosis) Tóxicos
Hiper/hipokalemia Trombosis coronaria (IAM)
Hipotermia TEP
RECONOCIMIENTO DE PCR
El primer testigo de la situación de emergencia debe evaluar al paciente y reconocer:
1. No responde (llamar a viva voz).
2. No respira (observar expansión torácica) o respira anormal (boqueo o gasping).
3. No tiene pulso (evaluar pulso carotídeo por mínimo 5 a máximo 10 segundos).
Se puede evaluar respiración y pulso simultáneamente.
Esta evaluación no debe demorar más de 10 segundos.
PRIMERA RESPUESTA: RCP BÁSICA
Tanto en el prehospitalario (por ej., la sala de espera) como en el intrahospitalario, la RCP básica es crucial para la sobrevida de los
pacientes.
El primer funcionario en identificar el PCR debe:
1. Activar al equipo de reanimación (pedir ayuda)
2. Iniciar compresiones torácicas de alta calidad de inmediato
Una vez activada la alerta dentro de nuestra unidad, se debe trasladar al paciente rápidamente al box de reanimación, sin interrumpir
las compresiones torácicas, para intentar una desfibrilación precoz.
*Compresiones de alta calidad (recomendaciones AHA 2020):
1. Minimizar las interrupciones de las compresiones torácicas
2. Mantener una adecuada frecuencia de compresiones (100-120 lpm)
3. Asegurar una adecuada profundidad de las compresiones (4-5 cm)
4. Permitir la reexpansión completa de la pared torácica entre compresiones
5. Evitar la ventilación excesiva: si bien, la AHA recomienda sincronizar las compresiones con las ventilaciones con bolsa-
mascarilla (“Ambu”) en una relación 30:2 cuando no se cuenta con vía áerea avanzada, ante la importancia de minimizar las
interrupciones de las compresiones, recomendamos realizar compresiones continuas y ventilar 1 vez cada 6 segundos
siempre.
* Insuflar sólo lo suficiente para producir una expansión torácica
6. Desfibrilación precoz con potencia máxima:
a. 200 J en bifásico (actualmente es el desfribrilador más común, por lo que sólo consideraremos este para el presente
protocolo).
b. 360 J en monofásico
RCP AVANZADA
1. Reconocer PCR
2. Iniciar compresiones torácicas de alta calidad
3. Ubicar al paciente en reanimador
4. Conformar equipo de reanimación (ver imagen abajo):
a. 1 médico Líder
b. 2 enfermeras: 1 encargada de medicamentos – 1 encargada de monitor y desfibrilador
c. 3 TENS: 1 compresor – 1 encargado de las ventilaciones - 1 encargado de registro
* El encargado de compresiones torácicas debe intercambiarse con el encargado de vía aérea para descansar entre
ciclos.
* Idealmente 1 médico de apoyo fuera del reanimador para obtener información clínica del paciente y entregar
información a familiares durante la reanimación.
* Un kinesiólogo puede apoyar en el manejo de vía aérea, ventilaciones y compresiones.
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5. Conectar a paciente al monitor cardiaco. Una vez realizado, se deben interrumpir las compresiones para analizar ritmo.
6. Analizar ritmo:
a. Ritmo desfibrilable: Desfribilar con 200 J e inmediatamente reiniciar las compresiones.
b. Ritmo no desfibrilable: reiniciar compresiones inmediatamente
7. Realizar ciclos de compresiones torácicas de 2 minutos, analizar ritmo entre ciclos y manejar según ritmo (complementar con
secciones siguientes).
8. Considerar manejo avanzado de vía aérea
9. En caso de intubación orotraqueal, idealmente conectar a capnógrafo
* VER ALGORITMO AL FINAL
EVALUACIÓN
Una vez conformado el equipo de reanimación y realizadas las intervenciones prioritarias, un miembro del equipo (un médico de
apoyo o una enfermera) debe acudir a obtener brevemente la historia clínica del paciente de sus familiares, acompañantes y/o ficha
clínica.
Historia Clínica Esencial (muchas veces se puede obtener de parte de SAMU):
- Tiempo de PCR (o tiempo de llamada al SAMU si se desconoce)
- Si fue presenciado o no
- Si se realizó RCP básico lego
- Primer ritmo cardiaco
- Manejo previo a la llegada a UE
- Disponibilidad de Vía Aérea y/o accesos vasculares
Historia Clínica Adicional (especialmente importante en AESP):
- Eventos previos al PCR
- Síntomas y/o enfermedades previas al PCR
- Antecedentes médicos-quirúrgicos pertinentes al caso
- Medicamentos, evaluar si hubo errores de medicación o sobredosis
- Alergias
- Consumo de tabaco, alcohol, drogas y/u otros tóxicos
Examen físico: durante la RCP, el único examen físico que se debe realizar es comprobar pulso y/o signos de vida entre ciclos.
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ESTUDIO
El diagnóstico de PCR es clínico
El único examen de sangre que se debe considerar de rutina es el Hemoglucotest (HGT), para determinar si la hipo/hiperglicemia está
involucrada en la causa del PCR.
El resto de los estudios tanto de laboratorio como de imágenes deben posponerse hasta la recuperación de circulación espontánea
(RCE).
MANEJO DE VÍA AÉREA Y VENTILACIONES
No es prioritario en la RCP Avanzada, salvo que se sospeche asfixia como causa.
No debe retrasar las compresiones torácicas
Métodos:
- Oxigenación pasiva a través mascarilla con reservorio (sólo válido para PCR intrahospitalario presenciado).
- Ventilación con Ambu
- Máscara laríngea o intubación orotraqueal.
* En las últimas 2 opciones, se debe ventilar 1 vez cada 6 segundos.
En caso de requerir vía aérea avanzada, preferir Máscara Laríngea.
La intubación orotraqueal debe realizarse por el operador más experto disponible y sólo es prioritaria si se sospecha una causa
respiratoria de PCR (p. ej: asfixia por inmersión, hipoxia).
Siempre con Oxígeno al 100%
Si se intuba al paciente, se recomienda corroborar la instalación correcta con capnografía, apoyado por otros métodos (ya que pierde
sensibilidad en PCR).
ACCESO VASCULAR
No es prioritario en la RCP avanzada
No debe retrasar las compresiones torácicas
1. Intentar instalar vía venosa periférica como primera opción.
2. Como segunda opción: vía intraósea (osteoclisis):
a. Se recomienda como primera opción la instalación en la región tibial (mayor tasa de éxito)
b. Como segunda opción: humeral
No se recomienda la instalación de vía venosa central, ya que comprende mucho riesgo de eventos adversos y puede interrumpir
las compresiones.
Actualmente, no se recomienda el uso rutinario de la vía endotraqueal como alternativa al acceso vascular.
INTERVENCIONES FARMACOLÓGICAS
Existe muy poca evidencia de que impacten significativamente en el pronóstico de los pacientes en PCR
Adrenalina:
- Efecto vasopresor
- Optimiza perfusión a órganos blancos (incluyendo miocardio y cerebro)
- En ritmos desfibrilables refractarios podría disminuir la automaticidad de la conducción eléctrica miocárdica, aumentando la
probabilidad de éxito de la desfibrilación
- Dosis: 1 mg cada 3-5 min
- Se recomienda iniciar su administración:
o De inmediato en caso de ritmo no desfibrilable
o Luego de 2 desfibrilaciones no exitosas
Antiarrítmicos:
Actúan sobre canales iónicos, reduciendo la automaticidad de la conducción eléctrica miocárdica, aumentando la probabilidad de
éxito de la desfibrilación en ritmos desfibrilables refractarios.
Se recomienda iniciar su administración en ritmos desfibrilables refractarios, posterior a la primera dosis de adrenalina.
A) Amiodarona
o El más utilizado
o Dosis: 300 mg la primera vez, luego una segunda dosis de 150 mg a los 3-5 min. si persiste, seguida de una infusión
continua al retorno de la circulación espontánea, 1 mg/min. por 6 horas, luego 0,5 mg/min.
B) Lidocaína
o Alternativa a la amiodarona, especialmente en causa coronaria.
o Dosis: 1-1,5 mg/Kg la primera vez, luego 0,5-0,75 mg/Kg cada 5-10 min si persiste, seguida de una infusión continua de
1-4 mg/min. al retorno de la circulación espontánea.
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C) Sulfato de magnesio
o Muy poca evidencia, excepto en caso de Torsión de las Puntas (ver casos especiales).
o Dosis de carga: 1-2 g en 10 mL de SG5% en push lento (1-2 min.)
o Se puede repetir de inmediato si no hay respuesta, hasta una dosis acumulativa de 6 g.
Otros fármacos:
- Atropina:
o No se recomienda su uso bajo ninguna circunstancia, ya que no existe beneficio clínico real demostrado.
- Gluconato de Calcio:
o No se recomienda su uso rutinario
o Considerar en AESP con QRS ancho, si se sospecha hiperkalemia o hipocalcemia
o Dosis: 1-2 g en 10 mL de SG5% en push lento (1-2 min.). Repetir cada 5-10 min. en caso necesario hasta una dosis
acumulativa de 4 g.
- Bicarbonato de sodio:
o No se recomienda su uso rutinario
o Considerar en AESP con QRS ancho, si se sospecha acidosis metabólica por enfermedad renal o sepsis, o en casos de
hiperkalemia o intoxicación por antidepresivos tricíclicos u otros bloqueadores de canales de sodio.
o Dosis: 1-2 mEq/Kg en bolo
§ 1,5-3 mL/Kg de solución 2/3M
§ 1-2 mL/Kg de solución 8,4%
MANEJO POST PCR INMEDIATO
Al retorno de circulación espontánea (RCE), se debe monitorizar y estabilizar meticulosamente, para prevenir el PCR recurrente y
optimizar el resultado neurológico
A: Vía Aérea Manejo avanzado de vía aérea (puede no ser necesario en pacientes con PCR presenciado, desfibrilado
precozmente, que recuperan conciencia).
Capnografía
B: Ventilación Ventilación mecánica invasiva protectora (en caso de manejo avanzado de VA)
Mantener SO2 92-98%
Evitar hiperventilar e hiperoxigenar
C: Circulación Mantener adecuada perfusión, PAS ≥ 90 mmHg / PAM ≥ 65 mmHg
Reponer volumen (bolos) e iniciar vasopresor precozmente, según necesidad (Noradrenalina siempre de
1era elección)
Tomar muestra para exámenes de laboratorio: hemograma, perfil bioquímico (creatinina, BUN, glucosa,
calcio, albúmina), electrolitos plasmáticos, magnesio, gases arteriales, troponina, ácido láctico.
Buscar y tratar causas reversibles (H’s y T’s)
Tomar ECG de 12 derivadas
Considerar activar hemodinamia (llamar a UCI coronaria)
Considerar antiarrítmicos de mantención (ver intervenciones farmacológicas)
D: Déficit neurológico Si no responde a estímulos, no obedece órdenes, se beneficiaría de manejo específico de temperatura (MET)
E: Exposición Considerar MET según disponibilidad del establecimiento
Evaluación Secundaria Completar evaluación clínica: historia clínica, examen físico.
Disposición Traslado:
- Causa coronaria: UCI coronaria
- Causa no coronaria: UCI adulto
FACTORES PRONÓSTICOS
La evaluación pronóstica es esencial en el PCR, ya que permite decidir la continuidad de los esfuerzos de reanimación:
a) El cese precoz de los esfuerzos de reanimación en un paciente con buena sobrevida potencial puede ser un grave error.
b) La continuación de una RCP con baja probabilidad de éxito consume muchos recursos innecesariamente, expone a los
pacientes a una indignidad evitable y puede provocar daño psicológico importante a familiares y funcionarios de salud
involucrados en los cuidados del paciente.
IMPORTANTE: NO UTILIZAR NINGÚN PREDICTOR COMO ÚNICA INDICACIÓN PARA CONTINUAR O CESAR LOS ESFUERZOS DE
REANIMACIÓN POR SI SOLO. SE DEBE ASOCIAR ADEMÁS EL CRITERIO CLÍNICO PARA LA TOMA DE DECISIONES.
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Los factores pronósticos más estudiados son:
- Capnografía: El CO2 tele-espiratorio (ETCO2). Una medición < 10 mmHg a los 20 minutos de RCP de alta calidad, se asocia
fuertemente con mortalidad. Sólo válido para pacientes intubados.
- Ultrasonido: debe ser realizado por un operador experto. No debe interrumpir ni retrasar las compresiones torácicas. La ausencia
de toda actividad cardiaca (ausencia de contractilidad y de actividad valvular, presencia de trombos intracavitarios) se asocia baja
probabilidad de RCE. También permite descartar algunas causas de PCR (taponamiento cardiaco, TEP, neumotórax).
Otros predictores para el cese de esfuerzos de reanimación:
- RCP prolongada > 30 minutos sin RCE
- PCR no presenciado con ritmo inicial de asistolia
- Inicio tardío de RCP
- Edad avanzada
- Comorbilidades severas
- Dependencia funcional previa
- En caso de RCP prehospitalaria, la no RCE después de la administración de 3 dosis de Adrenalina 1 mg EV.
CASOS ESPECIALES
Embarazadas > 20 semanas:
- Desplazar útero manualmente a la izquierda durante la RCP (descompresión de VCI y Aorta).
- Considerar cesárea de emergencia si no RCE a los 4 minutos (PCR presenciado).
Trombolisis intra PCR en TEP:
- Considerar si: alta sospecha clínica, PCR presenciado, ritmo inicial distinto a asistolia.
- Poca evidencia, se recomienda la evaluación multidisciplinaria (UCI, UCI coronaria).
- Si se decide trombolisar, se debe prolongar la RCP por 90 minutos post administración si no hay RCE.
Sobredosis de opioides:
- Poco frecuente en Chile.
- Administrar naloxona precozmente si hay sospecha.
Torsión de Puntas (Torsade de Pointe):
- Forma específica de TV polimorfa
- Generalmente de causa
tóxica/metabólica/electrolítica
- Considerar administración de Sulfato de
Magnesio 1-2 g EV, luego de desfibrilar e
iniciar RCP de alta calidad.
Otros tóxicos:
- Antidepresivos tricíclicos (ATC) = Bicarbonato de Sodio 1-2 mEq/Kg EV en bolo
- LAST (toxicidad sistémica por anestésico local) = Emulsión de lípidos EV (raro)
Hiperkalemia:
- Sospechar en pacientes con falla renal, especialmente ERC terminal.
- Administrar Gluconato de Calcio 1-2 g EV en bolo, luego de iniciar RCP.
Hipotermia:
- La hipotermia suele ser neuroprotectora
- “No estás muerto, hasta que estás abrigado y muerto” = se debe prolongar la RCP hasta lograr normotermia
*RECORDAR: NINGUNA INTERVENCIÓN DEBE RETRASAR Y/O INTERRUMPIR LAS COMPRESIONES TORÁCICAS Y LA DESFIBRILACIÓN
PRECOZ.
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Algoritmo:
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Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:
Dr. Matías Castillo Avendaño Dr. Brian Muñoz Dra. Yoselyn Castillo Blanco
Jefe Técnico UE HRA Médico Urgenciólogo Jefe de Unidad
Referente Técnico UE HRA
E.U. Karen Alvarado Clavel
Coordinadora UE HRA
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