ANEXO TÉCNICO Nº4
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Número Autorización 34519883 Fecha y hora de la Autorización 19/05/2022 15:43
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Tipo y Número de Documento NIT - 817004260 Código de habilitación 0000000
Razón Social GRUPO DAO SAS
Departamento Cauca Ciudad/Municipi POPAYÁN 001 Sede 02
Dirección CARRERA 7 620 BARRIO CENTRO Teléfono 2 3105473258
Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A
DATOS DEL AFILIADO
Tipo de Documento CC Número de 76273821
Nombre JOSE DULCEY VELASCO RIOS Fecha de 18/04/1969
Departamento Cauca Ciudad/Municipio POPAYÁN 001
Zona Urbana Localidad Barrio CENTRO
Dirección Residencial VEREDA ALTOGRANDE silvia cauca
Teléfono Fijo Particular 11 7702035 Teléfono Fijo Laboral 31 7406532 Extensión
Celular Particular 311 7406532 Celular Laboral 313 7406532
Cobertura en Salud Régimen contributivo
RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
NIT 900671733 CONSORCIO GONZALEZ BRAVO 6/04/18 12:00 AM Inactiva
INFORMACIÓN DEL SINIESTRO
Número Solicitud 34496224 No. Siniestro 312382448
Diagnósticos
Código Descripción
Diagnóstico Principal S934 ESGUINCES Y TORCEDURAS DEL TOBILLO
Diagnóstico relacionado 1 S998 OTROS TRAUMATISMOS DEL PIE Y DEL TOBILLO, ESPECIFICADOS
Diagnóstico relacionado 2 R521 DOLOR CRONICO INTRATABLE
Diagnóstico relacionado 3
Diagnóstico relacionado 4
SERVICIO(S) AUTORIZADO(S)
Manejo integral según
* Para autorizaciones de medicamentos aplica la cantidad mínima dispensada
Código Descripción * Cantidad Motivo de la Autorización
Se autoriza Etoricoxib (Antinflamatorio),
derivada de especialidad de medicina del
ETORICOXIB 120mg TABLETA CUBIERTA CON dolor, orden medica del 17/05/2022, para
20067416-01 14
PELICULA ORAL 5 TABLETAS el manejo del dolor, Entrega única.
Se autoriza Ketoprofeno gel (Analgésico
tópico), derivada de especialidad de
Ketoprofeno gel topico topica (externa)-2,5g/60gr- tubo-gel medicina del dolor, orden medica del
11699-02 1
1 TUBO 17/05/2022, para el manejo del dolor,
Entrega 1/3
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de
autorización Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del proveedor
Concepto Valor en pesos Porcentaje (%) Valor Máximo (Tope) en
Cuota Moderadora
Copago
Cuota de recuperación
Otro
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REALIZA LA AUTORIZACIÓN
Nombre Adriana Marcela
Cargo o actividad Enfermera Jefe
Teléfono de Contacto 1 null-null Teléfono de Contacto 2 57-3307000-
- Valido por 60 días a partir de la fecha de autorización -
