ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.

NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-2024
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA CLÍNICA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)
Afiliación a seguridad social - Regimen: SubsidiadoEmpresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
Número de afiliación: Nivel: P.P.R.
Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
Estado civil: Unión Libre - Ocupación: PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Etnia: Blanco,Residencia: CRA 50 B N 25 B/ POPULAR - Teléfono: 3147511282 - Correo electrónico: Barrio: Centro-sevilla (Zona Urbana), Comuna: COMUNA 1, Zona: Urb
En caso de urgencia avisar a: ( ) - Dirección: - Teléfono: 3147511282

Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 20-Jun-2023 03:02 pm: 84 Años
Id:55437
** HISTORIA PROGRAMAS **
LANCETAS GLUCOMETRIA 1 CADA 1 HORAS
JERINGA INSULINA 0.5 C/D 31 1 CADA 24 HORASEJEZ ***

** HISTORIA PROGRAMAS ** PACIENTE CON CREATININA 3.04 MG/DL (2023-06-10 ), CON TFG CG: 10.00
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ , SE LE REALIZA ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
CONSULTA EN MODALIDAD DE TELECONSULTA, CON EL FIN DE BRINDAR ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1,
ATENCION EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL. EN EL MOMENTO ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,
NIEGA SÍNTOMAS TALES COMO: CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
VISUALES, PALPITACIONES, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR ** 5 NEFROPROTECCION **
ABDOMINAL, FATIGA, ALTERACIONES SENSITIVAS Y TRASTORNOS 5.1 ESTRATEGIA 4X4
URINARIOS, NO REALIZA EJERCICIO, DIETA ADECUADA BAJA EN SAL, 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
GRASAS Y CARBOHIDRATOS, SIN ALTERACION DEL ESTADO DEL SUEÑO, ** ANTECEDENTES **
PRESENTA ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICO, NIEGA MANEJO
6.1 Hipertension: Si
EXTERNOS.
** HISTORIA PROGRAMAS **
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE FECHA DESCONOCIDA 2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE ** ANTECEDENTES **
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA ** HISTORIA PROGRAMAS **
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. recibido Trasplante Renal
- REFLUJO GASTROESOFAGICO 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- GASTRITIS CRONICA 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1 ** ANTECEDENTES **
PROGRESION (18-05-2022) Hipertension Controlada?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
- ERITROPOYETINA 2000 UNIDADES VÍA SUBCUTÁNEA, APLICAR 2 VECES A
5.1 ESTRATEGIA 4X4
LA SEMANA SUBCUTANEA (INICIO 08-2022)
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA :
ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL 5. ¿Fumador Activo?: No
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
- TIRAS REACTIVAS GLUCO 1 CADA 12 HORAS

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES ** ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **

: [Link] de consulta: Consulta de control PPR
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
** ANTECEDENTES ** ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
6.2 Diabetes: Si 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
7. ¿Desde que Año Fuma?: tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
** ANTECEDENTES ** 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 No
8. ¿Manejo de Estrés?: Si 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
** ANTECEDENTES ** 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
Diabetes Controlada?: Si 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 CLASIFICACION: 100.00
9 ¿Exposición a humo de leña?: Si 6.15 Alergias: No
** ANTECEDENTES ** 6.16 Quirugicos: No
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 6.17 Traumatologicos: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.18 Toxicologicos: Si
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo Cuales: XFUMADORA
interdisciplinario en programa estructurado?: Si 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
** ANTECEDENTES ** Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
: HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
** ANTECEDENTES **
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
:
QUIRURGICOS. NIEGA
6.3 Hipotiroidismo: No
ALERGICOS. NIEGA
Fecha DX Hipotiroidismo: TOXICOS. EXFUMADORA
**ANTECEDENTES / Antecedente** FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
09- Otras Patologías DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
** ANTECEDENTES ** 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Ninguna - ERITROPOYETINA 2000 UNIDADES VÍA SUBCUTÁNEA, APLICAR 2 VECES A
6.4 Dislipidemia Mixta: Si LA SEMANA SUBCUTANEA (INICIO 08-2022)
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2023 00:00 am - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: No - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.7 Complicacion Cerebral: No ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
6.9 Complicacion Vascular: No
05-2023)
6.10 Complicacion Renales: No
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
de sus estadios: Si
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
- TIRAS REACTIVAS GLUCO 1 CADA 12 HORAS
- LANCETAS GLUCOMETRIA 1 CADA 1 HORAS
- JERINGA INSULINA 0.5 C/D 31 1 CADA 24 HORASEJEZ

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6.22 Antihipertensivos IECA: No aplica CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
6.23 Antihipertensivos ARA II: No aplica soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.26 Estatina: Atorvastatina GENITOURINARIO: No se valora
6.27 Anticoagulante: No EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.28 Hospitalizacion no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: No
Observaciones:
Ecografia Renal: No
Observaciones:
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: Electrocardiograma: No
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Observaciones:
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA Ecocardiograma: No
**Evolución del 20-Jun-2023 03:02 pm: 84 Años Observaciones:
Id:55600
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
Fecha de grabación: 20-Jun-2023 03:13 8. DIAGNOSTIVOS
pm Documento de venta: 768951329701-TR-65762
7.2 SIGNOS VITALES
Inspección general: NORMAL Fecha de ingreso al servicio: 20-Jun-2023 03:01 pm

Frec. cardiaca: 82, Frec. respiratoria: 18, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 46.0 Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Kgs., Talla: 152 cms., IMC: 19.91 Bajo Peso , Perímetro Fecha y hora de egreso: 20-Jun-2023 03:01 pm
cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 9.82 No se hicieron Remisiones
mL/min (Valor creatinina=3.04 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al 9. ANALISIS Y PLAN
llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO CLÌNICO 5,
Aparentemente embriagado: NO CATEGORÍA A1,
Tensión arterial: Sentado: 130 / 85 (Normal alta / TA Media: 100), Acostado: CON ANTECEDENTE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL,
--, De pie: --, Cúbito [Link].: -- PRESIÓN ARTERIAL CONTROLADA,
**EXAMEN FISICO** INDICE DE MASA CORPORAL QUE INDICA BAJO PESO,
7.3 Discapacidad: No
Cuales:
7.4 Examen fisico LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos CLÍNICA REPORTAN:
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
anictericas. fondo de ojo no evaluable.
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. CREATININA EN RANGO FUERA DE META , SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO
Y FACTORES DE RIESGO,
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
GLICEMIA PRE Y POST SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA,
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN META, SE BRINDAN PARÁMETROS DE
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
ALIMENTACIÓN, Y SE HACE ÉNFASIS EN LA IMPORTANCIA DE DISMINUIR
a la palpación, no tirajes.
EL CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EN CARBOHIDRATOS Y/O AZÙCARES
DE LA DIETA, PENDIENTE ESTUDIO DE EXTENSIÓN
CINÉTICA DE HIERRO NO APLICA,
PERFIL LIPÍDICO EN RANGO DE HIPERLIPIDEMIA MIXTA SE LE INICIA
MANEJO CON ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA
ORAL(INICIO 05-2023) , SE REFUERZA DIETA BAJA EN GRASAS, SE
BRINDAN PARÁMETROS DE ALIMENTACIÓN CON DISMINUCIÓN DE
ALIMENTOS EN LA DIETA CON GRAN CONTENIDO DE FRITOS Y
CARBOHIDRATOS COMO: FRITOS, BUÑELOS, PANDEBONOS, PATACON, PAN,
GALLETAS, TOSTADAS
LDL FUERA DE META,

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9. ANALISIS Y PLAN 9. ANALISIS Y PLAN

PTH NORMAL PARA SU ACTUAL ESTADÍÓ CLÍNICO, REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL
HEMOGRAMA HEMOGLOBINA EN ASCENSO SE DEJA CON IGUAL MANEJO CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES.
CON ACIDO FOLICO, TIAMINA, SULFATO FERROSO, ERITROPOYETINA,
RESTO EN RANGO DE NORMALIDAD, SE DEJA EN OBSERVACION MEDICA Y **CLASIFICACIÓN DEL RIESGO PPR**
SE ENVIA PARACLINICO DE CONTROL 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Medio
CALCIO SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA, 10.2 Recomendaciones.:
FÓSFORO RANGO DE NORMALIDAD Importante:
ALBÚMINA EN RANGO DE NORMALIDAD , SE REFUERZA INGESTA
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
PROTEÍCA,
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
PROTEINURIA EN ORINA DE 24 HORAS SIN REGISTRO EN LA HISTORIA
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus
CLÍNICA,
patologías incluyendo la muerte:
RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÍA A1,
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
NITROGENADO FUERA DE META SE ENVIA PARA CLINICO DE CONTROL SE
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
DEJA EN OBSERVACION MEDICA
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
SODIO EN RANGO DE NORMALIDAD
así como factores de riesgo cardiovascular:
POTASIO NORMAL,
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
ACIDO ÚRICO FUERA DE META SE ENVIA PARA CLINICO DE CONTROL SE
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
DEJA EN OBSERVACION MEDICA SE BRINDAN PARÁMETROS DE
medicamentos tóxicos para el riñón:
ALIMENTACIÓN CON DISMINUCIÓN DE ALIMENTOS DE LA DIETA CON GRAN
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
CONTENIDO DE URATOS COMO: CARNE DE RES, ENLATADOS, SALCHICHAS,
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
JAMON, VISCERAS, ENTRE OTROS
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
UROANÁLSISIS SIN PROTEÍNAS,
TSH EN RANGO DE NORMALIDAD precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
PERFIL INMUNOLÓGICO NO APLICA, • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
DEPURACIÓN DE CREATININA SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA, salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
- ÍNDICE DE MASA CORPORAL EN RANGOS DE BAJO PESO SE BRINDAN moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
PARAMETROS DE ALIMENTACION, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA DEL de alcohol:
AUTOCUIDADO, ADHERENCIA AL PROGRAMA, AL TRATAMIENTO • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
FARMACOLOGICO Y NO FARMACOLOGICO, MODIFICACION DE ESTILO DE técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
VIDA. SE SOLICITA VALORACION POR NUTRICION PARA EDUCACION ayuda si la necesita.:
SOBRE HABITOS DE ALIMENTACION Y FISIOTERAPIA PARA • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
ACONDICIONAMIENTO FISICO minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
ECOGRAFÌA RENAL SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA, luz solar, vómito, diarrea.:
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
SE LE EXPLICA LA SITUACIÒNCLÌNICA ACTUAL, SE ENVIA A CONTROL CON adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
MEDICINA GENERAL EN 1 MES perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
QUE SIGA LO RECOMENDADO POR EL GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA el pie.:
VALORADO SEGÚN FRECUENCIA, • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
malestar general, deterioro físico y/o mental.:
SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO **PACIENTE ERC - ESTADIO 4-5**
INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR
PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA
DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS
PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA
CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD
FÌSICASEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO
CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA

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Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: AYUDA DX LABORATORIO I

Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: 768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
renal:: Contraindicado 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los ----[33] Colesterol VLDL19.4000
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para ----[38] Indice Arterial2.5000
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No 768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[035] % Eosinofilos4.8000 %
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 ----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
meses: No ----[085] # Basofilos0.0100 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ----[10] % Neutrofilos44.6000 %
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[11] % Linfocitos43.1000 %
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como ----[12] % Monocitos7.4000 %
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[120] Hematocrito35.7000 %
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante ----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
renal, en la valoración de nefrología:: No ----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el ----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3
----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los ----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl
últimos tres meses antes de la fecha de: No ----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 %
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[40] Plaquetocrito0.1000
nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000
de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
AYUDA DX LABORATORIO II
Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link]
AYUDA DX LABORATORIO I
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21075 [02.06.2021 [Link]
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21078 [20.04.2021 [Link]
----[28] Albumina4.0000 g/dl
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
----[27] Fósforo3.3000 mg/dl
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link]
----[7] Calcio9.5000 mg/dl
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21082 [23.07.2021 [Link]
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link]
----[5] Creatinina2.0300 mg/dl
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
----[13] ALBUMINURIA12.8000
--903868 - TRIGLICERIDOS
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
----[25] CREATINURIA46.0000
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
--903818 - COLESTEROL TOTAL
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO III ** HISTORIA PROGRAMAS **

Orden médica: 768951329701-OMED-25853, 20-Jun-2023 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ , SE LE REALIZA
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas CONSULTA EN MODALIDAD DE TELECONSULTA, CON EL FIN DE BRINDAR
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL ATENCION EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL. EN EL MOMENTO
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas NIEGA SÍNTOMAS TALES COMO: CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES
Observaciones: SEGUN DOLOR VISUALES, PALPITACIONES, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ABDOMINAL, FATIGA, ALTERACIONES SENSITIVAS Y TRASTORNOS
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL URINARIOS, NO REALIZA EJERCICIO, DIETA ADECUADA BAJA EN SAL,
- GLUCOMETER, #1, , GRASAS Y CARBOHIDRATOS, SIN ALTERACION DEL ESTADO DEL SUEÑO,
- LANCETAS, #50, , PRESENTA ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICO, NIEGA MANEJO
EXTERNOS.
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
- TIRAS GLUCOMETRIA, #50, ,
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #2,
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA - REFLUJO GASTROESOFAGICO
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1, - GASTRITIS CRONICA
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas - DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas PROGRESION (18-05-2022)
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
- ERITROPOYETINA 2000 UI, AMPOLLA, #8, SUBCUTANEA, 1 Cada 12 horas - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Observaciones: APLICAR 2 VECES A LA SEMANA SUBCUTANEA - ERITROPOYETINA 2000 UNIDADES VÍA SUBCUTÁNEA, APLICAR 2 VECES A
- HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE LA SEMANA SUBCUTANEA (INICIO 08-2022)
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA REC - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- NITRÓGENO UREICO - BUN - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
- POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ORAL
- CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
Documento de venta asociado - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
TR-65762 05-2023)
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA CON CADA COMIDA
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA - TIRAS REACTIVAS GLUCO 1 CADA 12 HORAS
- LANCETAS
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 17-Jul-2023 08:17 am:GLUCOMETRIA
84 Años 1 CADA 1 HORAS
Id:62803 - JERINGA INSULINA 0.5 C/D 31 1 CADA 24 HORASEJEZ

***
PACIENTE CON CREATININA 3.04 MG/DL (2023-06-10 ), CON TFG CG: 10.00
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1,
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

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** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4

CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 9 ¿Exposición a humo de leña?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** ANTECEDENTES **
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
** ANTECEDENTES ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
** HISTORIA PROGRAMAS ** interdisciplinario en programa estructurado?: Si
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension ** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 :
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES ** 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am ** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS ** :
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha 6.3 Hipotiroidismo: No
recibido Trasplante Renal Fecha DX Hipotiroidismo:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 **ANTECEDENTES / Antecedente**
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No 09- Otras Patologías
** ANTECEDENTES ** ** ANTECEDENTES **
Hipertension Controlada?: Si Ninguna
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Anemias
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No Cardiopatias
** ANTECEDENTES ** 6.4 Dislipidemia Mixta: Si
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99 Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO 6.6 Complicacion Cardiaca: No
** ANTECEDENTES ** 6.7 Complicacion Cerebral: No
: 6.8 Complicacion Retinianas: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.9 Complicacion Vascular: No
5. ¿Fumador Activo?: No 6.10 Complicacion Renales: No
** ANTECEDENTES ** 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
: de sus estadios: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: [Link] de consulta: Consulta de control PPR
** ANTECEDENTES ** 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
6.2 Diabetes: Si No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
7. ¿Desde que Año Fuma?: 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
** ANTECEDENTES ** 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
8. ¿Manejo de Estrés?: Si 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si
** ANTECEDENTES ** 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No
Diabetes Controlada?: Si

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

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3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: Si 6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si 6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
CLASIFICACION: 0.00 6.26 Estatina: Rosuvastatina
6.15 Alergias: No 6.27 Anticoagulante: No
6.16 Quirugicos: No 6.28 Hospitalizacion
6.17 Traumatologicos: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
6.18 Toxicologicos: Si Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
Cuales: XFUMADORA Asociado a ERC: No
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA 900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
QUIRURGICOS. NIEGA [767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
ALERGICOS. NIEGA **Evolución del 17-Jul-2023 08:17 am: 84 Años
TOXICOS. EXFUMADORA Id:62985
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE Fecha de grabación: 17-Jul-2023 08:28 am
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
7.2 SIGNOS VITALES
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- ERITROPOYETINA 2000 UNIDADES VÍA SUBCUTÁNEA, APLICAR 2 VECES A Inspección general: NORMAL
LA SEMANA SUBCUTANEA (INICIO 08-2022) Frec. cardiaca: 68, Frec. respiratoria: 18, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 46.0
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL Kgs., Talla: 152 cms., IMC: 19.91 Bajo Peso , Perímetro
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 9.82
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA mL/min (Valor creatinina=3.04 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al
ORAL llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL Aparentemente embriagado: NO
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO Tensión arterial: Sentado: 160 / 70 (Hipertensión, estadio 2 / TA Media: 100),
05-2023) Acostado: --, De pie: --, Cúbito [Link].: --
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 7.3 Discapacidad: No
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL Cuales:
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL 7.4 Examen fisico
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA anictericas. fondo de ojo no evaluable.
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
CON CADA COMIDA CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
- TIRAS REACTIVAS GLUCO 1 CADA 12 HORAS ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
- LANCETAS GLUCOMETRIA 1 CADA 1 HORAS TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- JERINGA INSULINA 0.5 C/D 31 1 CADA 24 HORASEJEZ a la palpación, no tirajes.
6.22 Antihipertensivos IECA: No aplica CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
6.23 Antihipertensivos ARA II: No aplica soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.

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ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación 9. ANALISIS Y PLAN

peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, médico tratante, que evite nefrotóxicos, que no se automedique; si toma
GENITOURINARIO: No se valora algún otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de Medicina
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, homeopática informar para hacer conciliación medicamentosa, también se
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente refuerza la dieta para que sea baja en azúcares, carbohidratos y grasas para
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de lograr y mantener el peso ideal y su índice de masa corporal normal para su
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad peso y talla, que aumente la actividad física según sus capacidades tanto
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal. Se cita a control
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. según frecuencia de atención, se le explica los beneficios de asistir a un
Uroanalisis: No programa de gestión de riesgo como este programa de protección renal y la
Observaciones: importancia de acudir de manera regular para retardar progresión de la
Enfermedad Renal Crónica.
Ecografia Renal: No
Observaciones:
Electrocardiograma: No
Se explica la situaciòn clìnica actual,
Observaciones:
Ecocardiograma: No
Que siga lo recomendado por el grupo de apoyo una vez sea valorado
Observaciones: según frecuencia,
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
8. DIAGNOSTIVOS Se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su
Documento de venta: 768951329701-TR-76442 médico tratante, que evite nefrotóxicos, que no se automedique; si toma
Fecha de ingreso al servicio: 17-Jul-2023 08:05 am algún otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de Medicina
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA homeopática informar para hacer conciliación medicamentosa, también se
Fecha y hora de egreso: 17-Jul-2023 08:05 am refuerza la dieta para que sea baja en azúcares, carbohidratos y grasas para
No se hicieron Remisiones lograr y mantener el peso ideal y su índice de masa corporal normal para su
9. ANALISIS Y PLAN peso y talla, que aumente la actividad física según sus capacidades tanto
Paciente con enfermedad Crónica estadio clínico 5 para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal. Se cita a control
Categoría A1 según frecuencia de atención, se le explica los beneficios de asistir a un
Secundaria a nefropatía hipertensiva, con antecedente de diabetes mellitus programa de gestión de riesgo como este programa de protección renal y la
tipo 2, cardiopatía isquémica, entre otras, con manejo médico no dialítico importancia de acudir de manera regular para retardar progresión de la
de enfermedad renal crónica, paciente tiene contraindicado posible Enfermedad Renal Crónica.
trasplante renal 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
Presión arterial con sistólica elevada, sin síntomas, se 10.2 Recomendaciones.:
recomienda automonitoreo de cifras tensionales para valorar Importante:
comportamiento Indice de masa corporal con bajo peso Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
Los laboratorios de control registrados en la historia clínica o en la página médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
web de Annarlab reporta incluyendo la muerte:
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
Hemograma con moderada anemia, leve leucopenia, se vigilará LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
comportamiento, resto de hemograma sin mayor particularidad, 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
hemoglobina glicosilada en meta para la paciente, creatinina elevada se así como factores de riesgo cardiovascular:
vigilará comportamiento y factores de riesgo, pendiente reporte de resto de NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
Laboratorios tomados recientemente naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
medicamentos tóxicos para el riñón:
Se deja por el momento con igual manejo médico según comportamiento de
la presión arterial nueva conducta, se da recomendaciones generales y
señales de alarma para que consulte por urgencias si es del caso

Se explica la situaciòn clìnica actual,

Que siga lo recomendado por el grupo de apoyo una vez sea valorado
según frecuencia,

Se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su

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AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
precaución, teniendo en cuenta la función renal.: trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: de nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración últimos tres meses antes de la fecha de: No
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
de alcohol: de nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
ayuda si la necesita.: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 AYUDA DX LABORATORIO I
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular 768951329701-OLAB-21075 [02.06.2021 [Link]
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
luz solar, vómito, diarrea.: ----[28] Albumina4.0000 g/dl
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación 768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
el pie.: 768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link]
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
malestar general, deterioro físico y/o mental.: ----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin 768951329701-OLAB-21082 [23.07.2021 [Link]
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante --903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[5] Creatinina2.0300 mg/dl
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: 768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante ----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
renal:: Contraindicado 768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación para --903868 - TRIGLICERIDOS
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los 768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para --903818 - COLESTEROL TOTAL
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de 768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
meses: No --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[33] Colesterol VLDL19.4000
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[38] Indice Arterial2.5000
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como 768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
----[035] % Eosinofilos4.8000 %
----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
----[10] % Neutrofilos44.6000 %
----[11] % Linfocitos43.1000 %
----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
----[12] % Monocitos7.4000 %
----[120] Hematocrito35.7000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3

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IMPRESIÓN DE HISTORIA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO I - ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3 - TIRAS GLUCOMETRIA, #50, ,
----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3 - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl - INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #2,
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 % SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3 Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[40] Plaquetocrito0.1000 - INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000 SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000 Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
AYUDA DX LABORATORIO II - AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link] Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
768951329701-OLAB-21078 [20.04.2021 [Link] - ERITROPOYETINA 2000 UI, AMPOLLA, #8, SUBCUTANEA, 1 Cada 12 horas
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Observaciones: APLICAR 2 VECES A LA SEMANA SUBCUTANEA
----[27] Fósforo3.3000 mg/dl - HEMOGRAMA III (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link] ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA REC
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO - HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
----[7] Calcio9.5000 mg/dl
- NITRÓGENO UREICO - BUN
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
- POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
- CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
Documento de venta asociado
768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link]
TR-76442
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
----[25] CREATINURIA46.0000
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
AYUDA DX LABORATORIO III
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
Orden médica: 768951329701-OMED-28702, 17-Jul-2023 [767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 24-Ago-2023
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL Id:73723
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: SEGUN DOLOR
***
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL ** HISTORIA PROGRAMAS **
- GLUCOMETER, #1, , 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA
- LANCETAS, #50, , CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas ENFERMERIA POR MODALIDAD TELECONSULTA.
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES
ORAL 9:00 AM -4:00 PM GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A
ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO
HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
ASOCIADOS.

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:

- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

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** HISTORIA PROGRAMAS ** ** ANTECEDENTES **

B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. ** HISTORIA PROGRAMAS **
- REFLUJO GASTROESOFAGICO 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
- GASTRITIS CRONICA recibido Trasplante Renal
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
PROGRESION (18-05-2022)
** ANTECEDENTES **
Hipertension Controlada?: Si
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL Categoria de Tension Arterial: Estadio 2: 160 - 179 o 100 - 109
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
ORAL Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO :
05-2023) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 5. ¿Fumador Activo?: No
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL :
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
** ANTECEDENTES **
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
6.2 Diabetes: Si
CON CADA COMIDA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE REFIERE: "ME SIENTO BIEN, CON LAS COSASA QUE NO FALTA" 7. ¿Desde que Año Fuma?:
SIN GLUCOMETRIAS ** ANTECEDENTES **
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am
PACIENTE CON CREATININA 2.82 MG/DL (10-08-2023 ), CON TFG CG: 10.78 5.1 ESTRATEGIA 4X4
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1, ** ANTECEDENTES **
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, Diabetes Controlada?: Si
CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
5.1 ESTRATEGIA 4X4 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si ** ANTECEDENTES **
** ANTECEDENTES ** Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
6.1 Hipertension: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension interdisciplinario en programa estructurado?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** ANTECEDENTES **
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si :

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

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5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si

11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
** ANTECEDENTES ** HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
: 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
6.3 Hipotiroidismo: No DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
Fecha DX Hipotiroidismo: CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
**ANTECEDENTES / Antecedente** EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
09- Otras Patologías QUIRURGICOS. NIEGA
ALERGICOS. NIEGA
** ANTECEDENTES **
TOXICOS. EXFUMADORA
Ninguna
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
Anemias
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Cardiopatias
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: No - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.7 Complicacion Cerebral: No ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
6.9 Complicacion Vascular: No - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
6.10 Complicacion Renales: No 05-2023)
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
de sus estadios: Si - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
[Link] de consulta: Consulta de control PPR - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5: - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
CON CADA COMIDA
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
No 6.26 Estatina: Rosuvastatina
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si 6.27 Anticoagulante: No
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No 6.28 Hospitalizacion
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
CLASIFICACION: 100.00 Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
6.15 Alergias: No Asociado a ERC: No
6.16 Quirugicos: No
6.17 Traumatologicos: No
6.18 Toxicologicos: Si
Cuales: XFUMADORA
PROFESIONAL: [MAB2] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
900248093 - Especialidad: NEFROLOGIA
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
**Evolución del 24-Ago-2023 02:21 pm: 84 Años
Id:73909

Fecha de grabación: 24-Ago-2023 02:28 pm

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7.2 SIGNOS VITALES Fecha de ingreso al servicio: 24-Ago-2023 09:55 am

Inspección general: NORMAL Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 46.0 Kgs., Fecha y hora de egreso: 24-Ago-2023 09:55 am
Talla: 152 cms., IMC: 19.91 Bajo Peso , Perímetro cintura: --, No se hicieron Remisiones
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 10.59 mL/min (Valor creatinina=2.82 9. ANALISIS Y PLAN
mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador PACIENTE CON CREATININA 2.82 MG/DL (10-08-2023 ), CON TFG CG: 10.78
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
Tensión arterial: Sentado: 160 / 70 (Hipertensión, estadio 2 / TA Media: 100), ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1,
Acostado: --, De pie: --, Cúbito [Link].: -- ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,
7.3 Discapacidad: No CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
Cuales:
7.4 Examen fisico PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO CLÌNICO 5,
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos CATEGORÍA A1,
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras SECUNDARIA A NEFROPATÌAHIPERTENSIVA Y DIABETICA,
anictericas. fondo de ojo no evaluable. PRESIÒN ARTERIAL FUERA DE METAS,
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. INDICE DE MASA CORPORAL QUE INDICA EN METAS,
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso CLÍNICA REPORTAN:
a la palpación, no tirajes.
CREATININA ESTABLE, SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO Y FACTORES DE
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
RIESGO
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN METAS,
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
CINÉTICA DE HIERRO NO APLICA,
peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
PERFIL LIPÍDICO CON DISLIPIDEMIA MIXTA, RECIBE ESTATINA, SE
GENITOURINARIO: No se valora
REFUERZA DIETA BAJA EN GRASAS,
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, LDL FUERA DE META,
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
PTH NORMAL PARA SU ACTUAL FUNCIÒN RENAL,
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de HEMOGRAMA CON ANEMIA, RESTO DEL HEMOGRAMA NORMAL,
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad FÓSFORO NORMAL,
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin ALBÚMINA NORMAL,
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. PROTEINURIA EN ORINA DE 24 SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA,
Uroanalisis: No RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÌA A1,
Observaciones: NITROGENADO CONTROLADO,
Ecografia Renal: No SODIO NORMAL,
Observaciones: POTASIO NORMAL,
Electrocardiograma: No ACIDO ÚRICO NORMAL,
Observaciones: UROANÁLISIS SIN PROTEÌNAS,
Ecocardiograma: No TSH SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA,
Observaciones: PERFIL INMUNOLÓGICO NO APLICA,
DEPURACIÓN DE CREATININA SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
8. DIAGNOSTIVOS
ECOGRAFÍA RENAL SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNICA,
Documento de venta: 768951329701-TR-86060

SE DEJA POR EL MOMENTO CON IGUAL MANEJO MÉDICO, SE SOLICITA

EXAMENES DE CONTROL, SEGÚN RESULTADO, NUEVA CONDUCTA,
CONTROL EN 1 MES CON NEFROLOGIA,

SEGÚN COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y SEGÚN LABORATORIOS DE CONTROL

NUEVA CONDUCTA, SE INICIA FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA, SE
SUSPENDE ERITROPOYECTINA Y SE SOLICITA AFINAMIENTO

QUE SIGA LO RECOMENDADO POR GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA

VALORADO SEGÚN FRECUENCIA DE ATENCIÓN,

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Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30

SE EXPLICA LA SITUACIÒN CLÌNICA ACTUAL, minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO luz solar, vómito, diarrea.:
INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA el pie.:
DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA malestar general, deterioro físico y/o mental.:
CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
FÌSICA SEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante
REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL renal:: Contraindicado
CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES.
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los
10.2 Recomendaciones.: últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para
Importante: el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
incluyendo la muerte: de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% meses: No
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y
así como factores de riesgo cardiovascular: adherencia al tratamiento post trasplante:: No
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
medicamentos tóxicos para el riñón: Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): renal, en la valoración de nefrología:: No
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: últimos tres meses antes de la fecha de: No
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
de alcohol: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
ayuda si la necesita.:

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am AYUDA DX LABORATORIO II

AYUDA DX LABORATORIO I 768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link] --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000 768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link] --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA ----[7] Calcio9.5000 mg/dl
----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600 768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link] --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN ----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000 768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link] --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
--903868 - TRIGLICERIDOS ----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000 768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link] --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903818 - COLESTEROL TOTAL ----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link] ----[25] CREATINURIA46.0000
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO 768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link] ----[005] Fósforo5.9800 mg/d
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] AYUDA DX LABORATORIO III
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl Orden médica: 768951329701-OMED-33235, 24-Ago-2023
----[33] Colesterol VLDL19.4000
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[38] Indice Arterial2.5000
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
Observaciones: SEGUN DOLOR
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[035] % Eosinofilos4.8000 %
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
- LANCETAS, #50, ,
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas
----[10] % Neutrofilos44.6000 %
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA
----[11] % Linfocitos43.1000 %
ORAL 9:00 AM -4:00 PM
----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
----[12] % Monocitos7.4000 % - ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
----[120] Hematocrito35.7000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3 - TIRAS GLUCOMETRIA, #50, ,
----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3 - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3 - INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 % - INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3 SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[40] Plaquetocrito0.1000 Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Albumina3.7000 g/dl
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Creatinina3.2400 mg/d

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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ** HISTORIA PROGRAMAS **

Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
Documento de venta asociado - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
TR-86060 - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. CON CADA COMIDA

PACIENTE REFIERE: "ME SIENTO BIEN

SIN GLUCOMETRIAS EN AYUNAS 70, 90 110

PACIENTE CON CREATININA 3.90 MG/DL (11-09-2023 ), CON TFG CG: 7.79
PROFESIONAL: [MAB2] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
900248093 - Especialidad: NEFROLOGIA ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1,
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 18-Sep-2023 CON08:52
MUY MALA
am: 84CONCILIACIÓN
Años MEDICAMENTOSA.
Id:80108 5.1 ESTRATEGIA 4X4
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
** ANTECEDENTES **
***
6.1 Hipertension: Si
** HISTORIA PROGRAMAS ** ** HISTORIA PROGRAMAS **
[Link] ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA [Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON
5.1 ESTRATEGIA 4X4
NEFROLOGIA POR MODALIDAD PRESENCIAL .
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES
** ANTECEDENTES **
GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO
HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS ** HISTORIA PROGRAMAS **
ASOCIADOS. 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
recibido Trasplante Renal
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE: 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: Si
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003 ** ANTECEDENTES **
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 Hipertension Controlada?: Si
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. ** ANTECEDENTES **
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
Categoria de Tension Arterial: Optima: <120 y < 80
- GASTRITIS CRONICA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
Clasificacion: 75.00 RIESGO MEDIO
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
** ANTECEDENTES **
PROGRESION (18-05-2022)
:
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.8 Complicacion Retinianas: No

5. ¿Fumador Activo?: No 6.9 Complicacion Vascular: No
** ANTECEDENTES ** 6.10 Complicacion Renales: No
: 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
5.1 ESTRATEGIA 4X4 de sus estadios: Si
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES ** [Link] de consulta: Consulta de control PPR
6.2 Diabetes: Si 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
7. ¿Desde que Año Fuma?: ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
** ANTECEDENTES ** 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
5.1 ESTRATEGIA 4X4 tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
8. ¿Manejo de Estrés?: No 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
** ANTECEDENTES ** 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
Diabetes Controlada?: Si No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
9 ¿Exposición a humo de leña?: Si 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
** ANTECEDENTES ** 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 CLASIFICACION: 100.00
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.15 Alergias: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.16 Quirugicos: No
interdisciplinario en programa estructurado?: Si 6.17 Traumatologicos: No
** ANTECEDENTES ** 6.18 Toxicologicos: Si
: Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
** ANTECEDENTES ** HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
: 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
6.3 Hipotiroidismo: No
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
Fecha DX Hipotiroidismo:
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
**ANTECEDENTES / Antecedente**
QUIRURGICOS. NIEGA
09- Otras Patologías
ALERGICOS. NIEGA
** ANTECEDENTES ** TOXICOS. EXFUMADORA
Ninguna FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
Anemias DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Cardiopatias 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: No - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.7 Complicacion Cerebral: No ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso a

CON CADA COMIDA la palpación, no tirajes.
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.26 Estatina: Rosuvastatina GENITOURINARIO: No se valora
6.27 Anticoagulante: No EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.28 Hospitalizacion no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: No
Observaciones:
Ecografia Renal: No
Observaciones:
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: Electrocardiograma: No
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Observaciones:
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. Ecocardiograma: No
**Evolución del 18-Sep-2023 08:52 am: 84 Años Observaciones:
Id:80296
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
Fecha de grabación: 18-Sep-2023 09:24 8. DIAGNOSTIVOS
am Documento de venta: 768951329701-TR-95119
7.2 SIGNOS VITALES
Inspección general: NORMAL Fecha de ingreso al servicio: 18-Sep-2023 08:31 am

Frec. cardiaca: 80, Frec. respiratoria: 20, Temperatura: 36.0ºC, Peso: 46.0 Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Kgs., Talla: 150 cms., IMC: 20.44 Peso Normal , Perímetro Fecha y hora de egreso: 18-Sep-2023 08:31 am
cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 7.65 No se hicieron Remisiones
mL/min (Valor creatinina=3.90 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al 9. ANALISIS Y PLAN
llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Paciente con Enfermedad Renal Crónica estadio clínico 5
Aparentemente embriagado: NO Categoría A1
Tensión arterial: Sentado: 130 / 80 (Normal alta / TA Media: 96), Acostado: Secundaria a nefropatía hipertensiva, antecedente de diabetes mellitus tipo 2,
--, De pie: --, Cúbito [Link].: -- cardiopatía isquémica, con manejo médico no dialítico de enfermedad renal
7.3 Discapacidad: No Crónica, paciente tiene contraindicado posible trasplante renal
Cuales: Presión arterial controlada
7.4 Examen fisico Indice de masa corporal con peso normal
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Los laboratorios de control registrados en la historia clínica o en la página web
anictericas. fondo de ojo no evaluable. de Annarlab reporta
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Paratohormona elevada (aumentó con respecto a la anterior) para su actual
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los función renal, creatinina elevada, se vigilará comportamiento y factores de
límites riesgo, fósforo en meta (previo fuera de meta), relación
albuminuria/creatinuria categoría A1, hemograma con leve anemia (mejoró
con respecto a la anterior), resto del hemograma sin mayor particularidad,
albúmina levemente baja, se refuerza ingesta proteica, hemoglobina
glicosilada en meta, perfil lipídico con dislipidemia mixta, LDL fuera de meta

Se adiciona al manejo Calcitriol 0.25 mcg en la noche, resto del manejo

médico se deja igual

Se explica la situaciòn clìnica actual,

Que siga lo recomendado por el grupo de apoyo una vez sea valorado según

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Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
frecuencia, adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
Se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su el pie.:
médico tratante, que evite nefrotóxicos, que no se automedique; si toma • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
algún otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de Medicina malestar general, deterioro físico y/o mental.:
homeopática informar para hacer conciliación medicamentosa, también se Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
refuerza la dieta para que sea baja en azúcares, carbohidratos y grasas para hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
lograr y mantener el peso ideal y su índice de masa corporal normal para su Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
peso y talla, que aumente la actividad física según sus capacidades tanto Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal. Se cita a control Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o
según frecuencia de atención, se le explica los beneficios de asistir a un tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante
programa de gestión de riesgo como este programa de protección renal y la renal:: Contraindicado
importancia de acudir de manera regular para retardar progresión de la Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación
Enfermedad Renal Crónica. para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Muy Alto últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para
10.2 Recomendaciones.: el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Importante: Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6
incluyendo la muerte: meses: No
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso adherencia al tratamiento post trasplante:: No
así como factores de riesgo cardiovascular: Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
medicamentos tóxicos para el riñón: renal, en la valoración de nefrología:: No
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de últimos tres meses antes de la fecha de: No
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
de alcohol: de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
AYUDA DX LABORATORIO I
ayuda si la necesita.:
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link]
luz solar, vómito, diarrea.:
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600
768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]

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AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO II

--903818 - COLESTEROL TOTAL ----[25] CREATINURIA46.0000
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl 768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link] --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ----[005] Fósforo5.9800 mg/d
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl AYUDA DX LABORATORIO III
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link] Orden médica: 768951329701-OMED-36093, 18-Sep-2023
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
----[33] Colesterol VLDL19.4000 - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[38] Indice Arterial2.5000 Observaciones: SEGUN DOLOR
768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
- LANCETAS, #1, ,
----[035] % Eosinofilos4.8000 %
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas
----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
ORAL 9:00 AM -4:00 PM
----[10] % Neutrofilos44.6000 %
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[11] % Linfocitos43.1000 %
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
- TIRAS GLUCOMETRIA, #1, ,
----[12] % Monocitos7.4000 %
----[120] Hematocrito35.7000 % - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3 - INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3 SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3 Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg - INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 % Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3 - AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[40] Plaquetocrito0.1000 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000 - ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link] - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Observaciones: TOMAR A LAS 8AM
----[005] Albumina3.7000 g/dl Documento de venta asociado
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS TR-95119
----[005] Creatinina3.2400 mg/d Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
AYUDA DX LABORATORIO II
768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link]
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
----[7] Calcio9.5000 mg/dl 900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link] [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Apertura HISTORIA CLINICA DE NUTRICION del 21-Sep-2023 11:44
am: 84 Años
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
Id:81460
768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link]
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH ***
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300

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** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION ** ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **

2. ENFERMEDAD ACTUAL: [Link] de consulta: Consulta de primera vez PPR
PACIENTE FEMENINO DE 84 AÑOS DE EDAD EN CICLO DE VEJEZ, SE LE **HISTORIA CLINICA DE NUTRICION / BLOQUE 2**
REALIZA CONSULTA DE NEFROPROTECCIÓN, QUE ES ATENDIDO POR 001- 2.1 Antecedentes
MODALIDAD DE TELECONSULTA CON ANTECEDENTES DE ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
Hipertensión
Diabetes
Enfermedad Renal
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
Otra
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. 2.2 OBSERVACIONES:
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
- GASTRITIS CRONICA
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
PROGRESION (18-05-2022)
PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON: 900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL **Evolución del 21-Sep-2023 11:44 am: 84 Años
Id:81648
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL Fecha de grabación: 21-Sep-2023 11:48 am
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
3. SIGNOS VITALES
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
Inspección general: NORMAL
ORAL
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 46.0 Kgs.,
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
Talla: 150 cms., IMC: 20.44 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 7.65 mL/min (Valor creatinina=3.90
05-2023)
mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
Tensión arterial: Sentado: 130 / 80 (Normal alta / TA Media: 96), Acostado:
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
**INFORMACIÓN NUTRICIONAL**
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
4. HISTORIA NUTRICIONAL
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS 4.1 Datos Bioquimicos: Hormona Paratiroidea - PTH 475 pg/ml
CON CADA COMIDA Creatinina 3.90 mg/dl
Hemoglobina 11.7 g/dl
PACIENTE REFIERE: "ME SIENTO BIEN 4.2 Medicamentos Actuales: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA
SIN GLUCOMETRIAS EN AYUNAS 70, 90 110 ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
PACIENTE CON CREATININA 3.90 MG/DL (11-09-2023 ), CON TFG CG: 7.79 - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 11.25 (2023-05-06 ) CATEGORIA A1, - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA,ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, ORAL
CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR

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4. HISTORIA NUTRICIONAL 5. ANALISIS Y PLAN

- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA SE REALIZA VALORACION NUTRICIONAL ENCOTRANDO LA PACIENTE EN
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS BUENAS CONDICIONES GENERALES. SE PREGUNTAN SINTOMAS
CON CADA COMIDA GASTROINTESTINALES:NIEGA EMESI, NAUSEAS, ESTREÑIMIENTO,
4.3 Anamnesis Alimentario: DESAYUNO: AREPA ASADA + HUEVO REVUELTO FLATULENCIAS, MAREOS, DIARREA,GASTRITIS, TOLERANDO VIA ORAL, AL
+ CAFÉ SIN AZUCAR REALIZAR LA ANAMNESISA ALIMENTARIA CONSUME 3 TIEMPOS DE COMIDA
REFRIGERIO: NO REALIZA AL DÍA REFLEJANDO HABITOS DE ALIMENTACION REGULARES . PACIENTE
ALMUERZO: ARROZ + TAJADA DE PLATAMO + ATUN GUISADO CON APETITO NORMAL . AL REVISAR LOS ULTIMOS EXAMENES DE
REFRIGERIO: TINTO + TOSTADA LABORATORIO SE ENCONTRO VALORES ALTERADOS DE:
CENA: CALDO DE PAPA CON CILANTRO
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS: NINGUNA
RECHAZOS ALIMENTARIOS: NINGUNA Hormona Paratiroidea - PTH 475 pg/ml
SUPLEMENTACION NUTRICIONAL: SIN SUPLEMENTACION NUTRICIONAL Creatinina 3.90 mg/dl
Hemoglobina 11.7 g/dl
4.4 Ingesta Hidrica: AGUA: 3 A 4 VASOS DE AGUA AL DIA
4.5 Habito Instestinal: HABITO INTESTINAL: DIARIO . NORMAL 5. PLAN DE ALIMENTACIÓN CON DIETA FRACCIONADA EN 5 A 6 TIEMPOS,
4.6 Orina: DIURESIS POSITIVA NORMOCALÓRICA, HIPOPROTEICA (0.8 G/KG/DÍA), CONTROLADA EN
4.7 Actividad Fisica: ACTIVIDAD FISICA: LABORES DEL HOGAR AZÚCARES SIMPLES (HIPOGLUCIDA) Y EN GRASAS SATURADAS, ALTA EN
FIBRA, ADEMÁS CONTROL DE ALIMENTOS ALTOS EN POTASIO (SE
5. ANALISIS Y PLAN
EXPLICAN TIPOS DE PREPARACIONES Y PROCEDIMIENTOS PARA
5.1 Analisis y Plan de Tratamiento: PACIENTE FEMENINO DE 84 AÑOS
DISMINUIR EL POTASIO DE LOS ALIMENTOS ALTO EN ESTE MINERAL:
DEPENDIENTE ECONOMICAMENTE DE ANTECEDENTES
DOBLE COCCIÓN, REMOJO, CONGELADO), PURINAS, FÓSFORO Y SODIO (NO
EXCEDER EL CONSUMO DE SAL: MÁXIMO 5 GR DE SAL AL DÍA), SE
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
RECOMIENDA INCLUIR ALIMENTOS FUENTES DE GRASAS SALUDABLES
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
(CARDIOPROTECTORAS) Y VITAMINA C, UNA ADECUADA HIDRATACIÓN. SE
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
REFUERZA EDUCACIÓN NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE EN LA
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
ERC. SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SE MOTIVA INICIAR PLAN
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
DE ACTIVIDAD FÍSICA DIARIO QUE INCLUYA EJERCICIOS
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
CARDIOVASCULARES Y DE FUERZA. - EVITAR CONSUMO DE AZÚCARES,
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
PANELA, MIEL, HELADOS, BOCADILLOS, TORTAS, POSTRES, BEBIDAS
- GASTRITIS CRONICA
INDUSTRIALIZADAS. - LIMITAR EL CONSUMO DE SAL. CONDIMENTAR CON
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
HIERBAS, ESPECIAS NATURALES. - EVITAR EL USO DE CONDIMENTOS O
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
CALDOS MAGGI, RICOSTILLA, TRISASON, SOPAS DE SOBRES, CREMAS DE
PROGRESION (18-05-2022)
SOBRES. - EVITAR CONSUMIR EMBUTIDOS Y ENLATADOS COMO
SALCHICHAS, CHORIZOS, JAMONES, ATÚN, SARDINA POR SU ALTO
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
CONTENIDO DE SODIO. - CONSUMIR CARNES BLANCAS COMO POLLO SIN
PIEL , PESCADO (CONTROL EN INGESTA DE CARNES ROJAS). - PARA UNA
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
BUENA DIGESTIÓN INCLUYA EN CADA UNA DE LAS COMIDAS FRUTAS
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
ENTERAS Y VERDURAS FRESCAS. - EVITAR CONSUMO DE ALIMENTOS
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
FRITOS, EMPANIZADOS O GRASOSOS PREFERIR PREPARACIONES SUDADAS,
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
A LA PLANCHA, A LA PARRILLA, GUISADAS, AL HORNO O AL VAPOR. -
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
EVITAR O REDUCIR CONSUMO DE CAFÉ. - EVITAR EL USO DE CUALQUIER
ORAL
TIPO DE SALSA O MAYONESA, MOSTAZA, ETC. - EVITE PREPARACIONES
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
CON ALTO CONTENIDO DE HARINAS COMO SOPAS, SANCOCHOS, SE
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
SUGIERE PREPARACIONES COMO CALDOS DE VERDURAS O CREMAS DE
05-2023)
VERDURAS.
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.2 Régimen Alimentario: DIETA DE NEFROPROTECCION, HIPOSODICA, 5.4 Recomendaciones Nutricionales: EVITE LARGOS PERIODOS DE AYUNO,
CONTROLADA EN FUENTES DE P Y K, HIPOGLUCEMICO INCLUYA AL MENOS 5 PORCIONES DE FRUTAS Y VERDURAS U HORTALIZAS
5.3 Plan Alimentario: ESTABLECER Y CUMPLIR TIEMPOS Y HORARIOS DE EN LA ALIMENTACION, APLIQUE TECNICAS COMO DOBLE COCCION O
ALIMENTACION, EVITAR LARGOS PERIODOS DE AYUNO, INCLUIR EN CADA REMOJO DE ALIMENTOS COMO VERDURAS, PAPA Y LEGUMINOSAS PARA
COMIDA PRINCIPAL 1 FUENTE PROTEICA DE AVB, INCREMETAR CONSUMO DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES DE POTASIO, RECUERDE CAMBIAR
DE FRUTAS Y VEGETALES EN PORCION, APLICAR TECNICAS COMO DOBLE FRECUENTEMENTE EL AGUA DE REMOJO Y COCINAR CON DIFERENTE
COCCION Y REMOJO PARA DISMINUIR CONCENTRACIONES DE POTASIO EN AGUA, PREFIERA PREPARACIONES COCIDAS, ASADAS O AL VAPOR,
ALIMENTOS, CONSUMIR SAL MODERADAMENTE, EVITE EL USO DE EVITANDO LOS FRITOS O APANADOS, DISMINUYA EL CONSUMO DE SAL Y
CONDIMENTOS ARTIFICIALES, PREFIERA NATURALES O ESPECIAS, EVITE EL USO DE CONDIMENTOS ARTIFICIALES, PREFIERA HIERBAS O
MEJORAR HIDRATACION. ESPECIAS NATURALES, EVITE EL USO DE AZUCAR O PANELA O MIEL DE
ABEJAS EN PREPARACIONES, EVITE EL CONSUMO DE ALIMENTOS
PROCESADOS O ULTRAPROCESADOS O PRODUCTOS DE TIENDA, CONSUMA
" Utilice el afrecho o salvado de trigo agregándolo a las LECHE Y DERIVADOS DE LA LECHE EN CANTIDADES MODERADAS (1 VASO
siguientes preparaciones: a la masa de arepas y harina de trigo. DE LECHE AL DIA Y DERIVADOS MAXIMO 3 VECES POR SEMANA),
" Utilice cereales como avena, en agua cruda DISMINUYA LA CANTIDAD DE CARNES ROJAS CONSUMIDAS A LA SEMANA,
" Utilice leche preferiblemente descremada o REALICE ACTIVIDAD FISICA DIARIA DE ACUERDO A SUS CAPACIDADES,
deslactosada. " Mastique bien los alimentos. CONSUMA DURANTE EL DIA PEQUEÑOS SORBOS DE AGUA PARA
" Evite el consumo de alimentos y condimentos irritantes: picantes, HIDRATACION.
cominos, pimienta, salsas comerciales, embutidos, enlatados, cubitos y 6. HOSPITALIZACION
sobre todo las frituras. 6.1 Antecedentes de Hospitalización: NIEGA
" Utilice aceites vegetales de oliva o de maíz para sus alimentos. 6.2 Hospitalización Actual (Ultimo Semestre): No
" Recuerde que la falta de descanso, comer a prisa y en horarios 6.3 Asociado a Enfermedad Renal Cronica: No
irregulares, una vida sedentaria, contribuyen a la función inadecuada del 6.4 Diagnostico de Hospitalización: NIEGA
intestino. Por lo tanto es importante acostumbrar al organismo a una
7. DIAGNOSTICO CIE 10
hora determinada para ir al baño y respetar el horario de las comidas.
Documento de venta: 768951329701-TR-95743
" Trate de que sus median mañana siempre sea fruta
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO
" Su alimentacion debe estar fraccionada en 5 a 6 comidas al dia
ESPECIFICADA - Impresión diagnostica
" Evite el consumo de, remolacha, Banano, piña, mango maduro,
Relacionado a la consulta: [E108 ] DIABETES MELLITUS
zapote " preferiblemente consumir pollo sin piel sin grasa y hueso y
INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO ESPECIFICADAS
pescado
Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
" No con consumir alimentos fritos
Fecha de ingreso al servicio: 21-Sep-2023 11:15 am
" frijoles lentejas garbanzos, y todo tipo de granos pero se debe aplicar
Servicio de egreso: NUT1 NUTRICION
tenica de doble remojo es decir se deja un dia antes en agua y se pone a
Fecha y hora de egreso: 21-Sep-2023 11:15 am
hervir 10 minutos sin sal y esa agua se bota y ahí se preparan en agua
No se hicieron Remisiones
limpia esto ayuda a disminuir los alto niveles de acido urico y potasio que
presentan Documento de venta asociado
TR-95743
" No usar condimentos como ricostilla maggi Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
trifogon " Café sin cafeina o descafeinado
" Recuerde que los carbohidratos como cerreales almidones y harinas no
se combinan (arroz- papa,yuca-speguettis)
" no consumir pan ni productos de panadería, galletas Y tostadas
integrales " evitar el uso de alimentos industrializados panela y azucar
" para los caldos usar platano, zapayo y zanahorias. Guineo PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:
verde habichuelas, cidra. 900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
" Como complemento de almuerzo (arroz, papa amarilla (frio), [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
verduras, platano verde cocido o guineo verde cocido) Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 12-Oct-2023
Id:87812
" Las ensaladas se consumen antes del almuerzo
" el atun y los alimentos enlatados se deben purificar con agua
hirviendo. " Consumir lacteos deslactosados ***
" Para los caldos usar carnes magras, pechuga de pollo, pescado huevos
" No consumir alimentos como carnes rojas (res -cerdo) embutidos,
enlatdos, viceras, hígado, no huesos de res o de cerdo tomate y productos
de panadería

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4

2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON ** ANTECEDENTES **
NEFROLOGIA POR MODALIDAD TELECONSULTA 6.1 Hipertension: Si
EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES ** HISTORIA PROGRAMAS **
GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A [Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO
5.1 ESTRATEGIA 4X4
HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
ASOCIADOS.
** ANTECEDENTES **
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE: Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003 ** HISTORIA PROGRAMAS **
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 recibido Trasplante Renal
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. ** ANTECEDENTES **
- REFLUJO GASTROESOFAGICO Hipertension Controlada?: Si
- GASTRITIS CRONICA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1 ** ANTECEDENTES **
PROGRESION (18-05-2022) Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
A. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
5.1 ESTRATEGIA 4X4
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
:
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL 5. ¿Fumador Activo?: No
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA ** ANTECEDENTES **
ORAL :
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
05-2023) ** ANTECEDENTES **
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 6.2 Diabetes: Si
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL 7. ¿Desde que Año Fuma?:
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS ** ANTECEDENTES **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
CON CADA COMIDA
** ANTECEDENTES **
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
Diabetes Controlada?: Si
PACIENTE REFIERE: "ME SIENTO BIEN, PERO MI HIJO NO ANOTA LAS 5.1 ESTRATEGIA 4X4
GLUCOMETRIAS" 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
SIN GLUCOMETRIAS

PACIENTE CON CREATININA 3.54 MG/DL (09-10-2023 ), CON TFG CG: 8.79
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 3.59 (11-09-2023) CATEGORIA A1,
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,
CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES ** 6.15 Alergias: No

Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 6.16 Quirugicos: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.17 Traumatologicos: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.18 Toxicologicos: Si
interdisciplinario en programa estructurado?: Si Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
** ANTECEDENTES ** 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
: Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
5.1 ESTRATEGIA 4X4 HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
** ANTECEDENTES ** DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
: CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
6.3 Hipotiroidismo: No EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Fecha DX Hipotiroidismo: QUIRURGICOS. NIEGA
**ANTECEDENTES / Antecedente** ALERGICOS. NIEGA
TOXICOS. EXFUMADORA
09- Otras Patologías
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
** ANTECEDENTES **
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Anemias
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Cardiopatias
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.6 Complicacion Cardiaca: No ORAL
6.7 Complicacion Cerebral: No - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
6.9 Complicacion Vascular: No 05-2023)
6.10 Complicacion Renales: No - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
de sus estadios: Si - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
[Link] de consulta: Consulta de control PPR - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5: - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si
6.26 Estatina: Rosuvastatina
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: Si 6.27 Anticoagulante: No
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si 6.28 Hospitalizacion
CLASIFICACION: 0.00 Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
Asociado a ERC: No déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: No
Observaciones:
Ecografia Renal: No
Observaciones:
Electrocardiograma: No
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: Observaciones:
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Ecocardiograma: No
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
Observaciones:
**Evolución del 12-Oct-2023 08:35 am: 84 Años
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
Id:88003
8. DIAGNOSTIVOS
Fecha de grabación: 12-Oct-2023 08:50 Documento de venta: 768951329701-TR-102265
am
7.2 SIGNOS VITALES Fecha de ingreso al servicio: 12-Oct-2023 08:33 am
Inspección general: NORMAL Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 46.0 Kgs., Fecha y hora de egreso: 12-Oct-2023 08:33 am
Talla: 150 cms., IMC: 20.44 Peso Normal , Perímetro cintura: --, No se hicieron Remisiones
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.43 mL/min (Valor creatinina=3.54 9. ANALISIS Y PLAN
mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador PACIENTE CON CREATININA 3.54 MG/DL (09-10-2023 ), CON TFG CG: 8.79
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
Tensión arterial: Sentado: 130 / 80 (Normal alta / TA Media: 96), Acostado: ALBUMINURIA/CREATINURIA: 3.59 (11-09-2023) CATEGORIA A1,
--, De pie: --, Cúbito [Link].: -- ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA,
7.3 Discapacidad: No CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
Cuales:
7.4 Examen fisico PACIENTE CON PRESION ARTERIALY DIABETES EN METAS, INDICE DE MASA
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos CORPORAL EN METAS, SE DA EDUCACION SOBRE CULTURA DEL
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras AUTOCUIDADO, ADHERENCIA A TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y NO
anictericas. fondo de ojo no evaluable. FARMACOLOGICO, MODIFICACION DE ESTILO DE VIDA, SE INCENTIVA A
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. CONTINUAR CON LA ADHERENCIA AL PROGRAMA Y ADHERENCIA AL
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y NO FARMACOLOGICO.
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso ANALISIS DEL PERFIL RENAL
LABORATORIO:
a la palpación, no tirajes.
- CREATININA ESTABLE
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
- LDL FUERA DE METAS + HIPERTRIGLICERIDEMIA RECIBE ESTATINA, SE
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
BRINDAN PARÁMETROS DE ALIMENTACIÓN CON DISMINUCIÓN DE
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
ALIMENTOS EN LA DIETA CON GRAN CONTENIDO DE FRITOS Y
peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
CARBOHIDRATOS COMO: FRITOS, BUÑELOS, PANDEBONOS, PATACON, PAN,
GENITOURINARIO: No se valora
GALLETAS, TOSTADAS, ENTRE OTROS.
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, - ANÉMICO / HB EN RANGO BAJO RECIBE SUPLEMENTO
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
- METABOLISMO FÓSFORO EN METAS
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de - PTH FUERA DE METAS, PRECISA CALCITRIOL
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad - HBA1C CON ADECUADO CONTROL METABOLICO, SE BRINDAN
PARÁMETROS DE ALIMENTACIÓN CON DISMINUCIÓN DE ALIMENTOS EN LA
DIETA CON GRAN CONTENIDO DE AZUCARES Y CARBOHIDRATOS COMO:
DULCES, GOLOSINAS, MIEL, PANELA, DULCES DE PANADERIA. SE EXPLICA
LA IMPORTANCIA DE LA TOMA DE LOS HIPOGLUCEMIANTES ORALES PARA
DISMINUIR FUTURAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES. SE EXPLICA
SOBRE LA APLICACIÓN CORRECTA DE LA INSULINA, CANTIDAD FORMULADA
Y FORMA DE ADMINISTRACION
- ALBUMINA SÉRICA CUMPLIENDO METAS NUTRICIONALES
- POTASIO EN RANGO DE SEGURIDAD
- UOANALSISI NO PATOLOGICO
- COCIENTE DE ALBUMINURIA CREATINURIA CATEGORIA A1

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN 9. ANALISIS Y PLAN

TENER EN CUENTA ESTAS RECOMENDACIONES PUEDE REDUCIR Y EVITAR
ANALISIS Y PLAN COMPLICACIONES DE LAS ENFERMEDADES COMO LA HIPERTENSION
- SE INICIA CALCITRIOL TABLETA 0.5 CADA NOCHE POR PTH FUERA DE ARTERIAL, DIABETES MELLITUS, ENTRE OTRAS. EL BUEN CONTROL EVITA
METAS, SE SOLICITA PTH DE CONTROL EN 3 MESES EL DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL.
- SE LE EXPLICA A LA PACIENTE LA IMPORTANCIA DE LLEVAR REGISTRO DE
LAS GLUCOMETRIAS SE RECOMIENDA CONTINUAR FORMULA MEDICA TAL CUAL ESTA ESCRITA Y
- SE LE EXPLICA A PACIENTE LA IMPORTANCIA DE TOMARSE LOS PROXIMO CONTROL
MEDIAMENTOS DE CAUERDO A LA INDICADO Y LAS COMPLICACIONES QUE
CONLLEVA A LA NO ADHERENCIA FARMACOLOGICA PACIENTE ENTIENDE SU ENFERMEDAD Y COMPRENDE LAS
- SE DEBE CONTINUAR CON CONSULTAS DE GRUPOS DE APOYO TRABAJO RECOMENDACIONES Y ACEPTA.
SOCIAL, PSICOLOGIA Y NUTRICION 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
- SE DECIDE CONTINUAR CON IGUAL TRATAMIENTO MÉDICO YA 10.2 Recomendaciones.:
INSTAURADO, SE REFORMULAN MEDICAMENTOS DE BASE Importante:
- SE REFUERZA LA TOMA DE LOS MEDICAMENTOS, SE EXPLICA LA Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
CANTIDAD CORRECTA DE ACUERDO A LO FORMULADO, HORA CORRECTA, medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
PARA QUE SON CADA UNO Y LAS COMPLICACIONES QUE CONLLEVA A LA médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus
NO ADHERENCIA FARMACOLOGICA. patologías incluyendo la muerte:
- CITA DE CONTROL DE ACUERDO A PROGRAMA DE NEFROPROTECCION
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
RECOMEDACIONES
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
1. ESTILOS DE VIDA SALUDABLE Y HÁBITOS SALUDABLES: LLEVAR UNA
así como factores de riesgo cardiovascular:
VIDA ACTIVA REALIZANDO EJERCICIO EN CASA O FUERA DE ELLA, SI SE
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
TIENE ALGUNA LIMITACIÓN POR LO MENOS REALIZAR CAMINATA DIARIA /
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
INGERIR AGUA SUFICIENTE PARA EL ORGANISMO / CONSUMIR ALIMENTOS
medicamentos tóxicos para el riñón:
BAJOS EN GRASAS, HARINAS, SAL Y AZÚCAR, QUE LA DIETA SEA
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
COMPLEMENTA CON VEGETALES, FRUTAS, CARNES BLANCAS COMO POLLO
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
Y PESCADO, LEGUMBRES, FIBRA Y LÍQUIDOS SEGÚN INDICACIÓN MÉDICA /
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
NO FUMAR Y NO INGERIR ALCOHOL PARA PREVENIR ENFERMEDADES
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
ASOCIADAS.
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
2. TOMA DE MEDICAMENTOS: ES IMPORTANTE TOMAR LOS
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
MEDICAMENTOS A HORAS INDICADAS SEGÚN LA ORDEN QUE HAYA DADO
EL MÉDICO TRATANTE Y NO AUTOMEDICARSE / SE EXPLICA IMPORTANCIA • Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
DE EVITAR MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS AGUDOS COMO: AINES moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
(IBUPROFENO, NAPROXENO, DICLOFENACO, MELOXICAM, PIROXICAM, de alcohol:
NIMESULIDE ETC.); AMINOGLUCOSIDOS (AMIKACINA, GENTAMICINA). • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
3. CUMPLIMIENTO DE CITAS: ES IMPORTANTE EL CUMPLIMIENTO DE LAS técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
CITAS PARA LLEVAR UN MEJOR CONTROL DEL ESTADO DE SALUD DEL ayuda si la necesita.:
PACIENTE • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
4. EN CASO DE QUE PRESENTE SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA TALES minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
COMO DOLOR TORÁCICO, ASFIXIA, FIEBRE, MALESTAR GENERAL, manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
DETERIORO FÍSICO Y/O MENTAL, DEBE ACUDIR A URGENCIAS. luz solar, vómito, diarrea.:
5. SE DAN RECOMENDACIONES SOBRE EL MANEJO DEL ESTRÉS TALES • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
COMO: DUERMA BIEN EN LA NOCHE / REALICE TÉCNICAS DE RELAJACIÓN adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
(EJERCICIO, YOGA, ETC ) / EVITE POSPONER TUS DEBERES / MÍMATE A TI perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
MISMO DEBES EN CUANDO / BUSCA AYUDA SI LO NECESITAS. el pie.:
6. SE REMITE A SU IPS PRIMARIA PARA CONTINUAR CON LOS SERVICIOS
COMPLEMENTARIOS DE SALUD.

SE DAN RECOMENDACIONES VERBALES Y ESCRITAS CON INFORMACIÓN

SOBRE ENFERMEDAD RENAL Y COMORBILIDADES, FACTORES DE RIESGO,
ACCIONES PROTECTORAS, TRATAMIENTO INDICADO, HÁBITOS Y ESTILOS
DE VIDA SALUDABLES, EFECTOS SECUNDARIOS, POSIBLES
COMPLICACIONES. LAS CUALES REFIEREN ENTENDER Y ACEPTAR.

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, AYUDA DX LABORATORIO I

malestar general, deterioro físico y/o mental.: ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: ----[33] Colesterol VLDL19.4000
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o ----[38] Indice Arterial2.5000
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante 768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
renal:: Contraindicado --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[035] % Eosinofilos4.8000 %
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los ----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para ----[085] # Basofilos0.0100 x10^
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[10] % Neutrofilos44.6000 %
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de ----[11] % Linfocitos43.1000 %
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[12] % Monocitos7.4000 %
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 ----[120] Hematocrito35.7000 %
meses: No ----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como ----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante ----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 %
renal, en la valoración de nefrología:: No ----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3
----[40] Plaquetocrito0.1000
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
últimos tres meses antes de la fecha de: No
----[005] Albumina3.7000 g/dl
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
----[005] Creatinina3.2400 mg/d
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
AYUDA DX LABORATORIO II
de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link]
Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
AYUDA DX LABORATORIO I
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
----[7] Calcio9.5000 mg/dl
768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
----[13] ALBUMINURIA12.8000
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
--903818 - COLESTEROL TOTAL
----[25] CREATINURIA46.0000
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
----[005] Fósforo5.9800 mg/d

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AYUDA DX LABORATORIO III ** HISTORIA PROGRAMAS **

Orden médica: 768951329701-OMED-39429, 12-Oct-2023 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ , SE LE REALIZA
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas CONSULTA EN MODALIDAD DE PRESENCIAL , CON EL FIN DE BRINDAR
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL ATENCION EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL. EN EL MOMENTO
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas NIEGA SÍNTOMAS TALES COMO: CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES
Observaciones: SEGUN DOLOR VISUALES, PALPITACIONES, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ABDOMINAL, FATIGA, ALTERACIONES SENSITIVAS Y TRASTORNOS
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL URINARIOS, NO REALIZA EJERCICIO, DIETA ADECUADA BAJA EN SAL,
- LANCETAS, #1, , GRASAS Y CARBOHIDRATOS, SIN ALTERACION DEL ESTADO DEL SUEÑO,
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas PRESENTA ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICO, NIEGA MANEJO
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA EXTERNOS.
ORAL 9:00 AM -4:00 PM
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
- TIRAS GLUCOMETRIA, #1, ,
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
- GASTRITIS CRONICA
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas PROGRESION (18-05-2022)
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE A. HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
Documento de venta asociado - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
TR-102265 - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 22-Nov-2023 GLARGINA
07:18 am: 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
84 Años
Id:99214 - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
***
- ERITROPOYETINA AMPOLLA 2000 UI APLICAR 2 CADA SEMANA VIA
SUBCUTANEA ( 11-2023)

GLUCOMETRIAS:

90- 220-232-220-127-230 paciente refiere '' yo tomo azucar le hecho azucar a

las cosas que tomo'' no adherente a tratamiento

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** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4

PACIENTE CON CREATININA 3.59 MG/DL (2023-11-11 ), CON TFG CG: 8.65 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN ** ANTECEDENTES **
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 3.59 (11-09-2023) CATEGORIA A1, Diabetes Controlada?: Si
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA Y DIABETICA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, 5.1 ESTRATEGIA 4X4
CON MUY MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 9 ¿Exposición a humo de leña?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES **
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
** HISTORIA PROGRAMAS ** interdisciplinario en programa estructurado?: Si
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension ** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 :
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES ** 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am ** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS ** :
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha 6.3 Hipotiroidismo: No
recibido Trasplante Renal Fecha DX Hipotiroidismo:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 **ANTECEDENTES / Antecedente**
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No 09- Otras Patologías
** ANTECEDENTES ** ** ANTECEDENTES **
Hipertension Controlada?: Si Anemias
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cardiopatias
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.4 Dislipidemia Mixta: Si
** ANTECEDENTES ** Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.6 Complicacion Cardiaca: No
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO 6.7 Complicacion Cerebral: No
** ANTECEDENTES ** 6.8 Complicacion Retinianas: No
: 6.9 Complicacion Vascular: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.10 Complicacion Renales: No
5. ¿Fumador Activo?: No 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
** ANTECEDENTES ** de sus estadios: Si
: ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 [Link] de consulta: Consulta de control PPR
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
** ANTECEDENTES ** No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
6.2 Diabetes: Si ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
7. ¿Desde que Año Fuma?: 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
** ANTECEDENTES ** tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am

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6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN 6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas

1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Si 6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No 6.26 Estatina: Rosuvastatina
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: Si 6.27 Anticoagulante: No
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si 6.28 Hospitalizacion
CLASIFICACION: 0.00 Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
6.15 Alergias: No Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
6.16 Quirugicos: No Asociado a ERC: No
6.17 Traumatologicos: No
6.18 Toxicologicos: Si
Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
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DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
**Evolución del 22-Nov-2023 07:18 am: 84 Años
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
Id:99409
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
QUIRURGICOS. NIEGA Fecha de grabación: 22-Nov-2023 07:38 am
ALERGICOS. NIEGA
7.2 SIGNOS VITALES
TOXICOS. EXFUMADORA
Inspección general: NORMAL
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 18, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 47.0
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Kgs., Talla: 147 cms., IMC: 21.75 Peso Normal , Perímetro
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.50
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
mL/min (Valor creatinina=3.59 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
Aparentemente embriagado: NO
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
Tensión arterial: Sentado: 130 / 85 (Normal alta / TA Media: 100), Acostado:
ORAL
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
7.3 Discapacidad: No
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
Cuales:
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 7.4 Examen fisico
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS anictericas. fondo de ojo no evaluable.
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
CON CADA COMIDA TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL a la palpación, no tirajes.
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación 9. ANALISIS Y PLAN

peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
GENITOURINARIO: No se valora Se explica la situaciòn clìnica actual,
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Que siga lo recomendado por el grupo de apoyo una vez sea valorado
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de según frecuencia,
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin Se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. médico tratante, que evite nefrotóxicos, que no se automedique; si toma
Uroanalisis: No algún otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de Medicina
Observaciones: homeopática informar para hacer conciliación medicamentosa, también se
Ecografia Renal: No refuerza la dieta para que sea baja en azúcares, carbohidratos y grasas para
lograr y mantener el peso ideal y su índice de masa corporal normal para su
Observaciones:
peso y talla, que aumente la actividad física según sus capacidades tanto
Electrocardiograma: No
para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal. Se cita a control
Observaciones:
según frecuencia de atención, se le explica los beneficios de asistir a un
Ecocardiograma: No
programa de gestión de riesgo como este programa de protección renal y la
Observaciones: importancia de acudir de manera regular para retardar progresión de la
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO Enfermedad Renal Crónica.
8. DIAGNOSTIVOS
Documento de venta: 768951329701-TR-115068 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
Fecha de ingreso al servicio: 22-Nov-2023 07:13 am 10.2 Recomendaciones.:
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA Importante:
Fecha y hora de egreso: 22-Nov-2023 07:13 am Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
No se hicieron Remisiones medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
9. ANALISIS Y PLAN médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
Paciente con Enfermedad Renal Crónica estadio clínico 5 incluyendo la muerte:
Categoría A1 Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
Secundaria a nefropatía hipertensiva, antecedente de diabetes mellitus tipo LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
2, cardiopatía isquémica, con manejo médico no dialítico de enfermedad renal 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
Crónica, paciente tiene contraindicado posible trasplante renal así como factores de riesgo cardiovascular:
Presión arterial controlada NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
Indice de masa corporal con peso normal naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
medicamentos tóxicos para el riñón:
Los laboratorios de control registrados en la historia clínica o en la página web AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
de Annarlab reporta ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
Paratohormona elevada, para su actual función renal, creatinina elevada, se precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
vigilará comportamiento y factores de riesgo, fósforo en meta, relación
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
albuminuria/creatinuria categoría A1, hemograma presenta anemia en
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
manejo con acido folico , tiamina, sulfato ferroso, se le inicia eritropoyetina,
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
resto del hemograma sin mayor particularidad, albúmina levemente baja, se
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
refuerza ingesta proteica, hemoglobina glicosilada en meta, perfil lipídico con
de alcohol:
dislipidemia mixta, LDL fuera de meta, potasio normalidad, nitrogeno ureico
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
fuera de meta.
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
ayuda si la necesita.:

se sospecha no adherencia al tratamiento farmacologico y no farmacologico,

por lo que se refuerza educacion, se le explica las consecuencias de no seguir
el manejo medico ya instaurado se le realizara seguimiento para verificar
adherencia,

se le inicia manejo con ERITROPOYETINA AMPOLLA 2000 UI APLICAR 2

CADA SEMANA VIA SUBCUTANEA ( 11-2023)

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular AYUDA DX LABORATORIO I
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de 768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
luz solar, vómito, diarrea.: --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como 768951329701-OLAB-21079 [10.08.2021 [Link]
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
el pie.: ----[34] HEMOGLOBINA GLICOSILADA7.3600
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, 768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
malestar general, deterioro físico y/o mental.: --903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin ----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante 768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: --903868 - TRIGLICERIDOS
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: ----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o 768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante --903818 - COLESTEROL TOTAL
renal:: Contraindicado ----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación 768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ----[33] Colesterol VLDL19.4000
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[38] Indice Arterial2.5000
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 768951329701-OLAB-21090 [20.04.2021 [Link]
meses: No --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[035] % Eosinofilos4.8000 %
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[080] # Eosinofilos0.3200 x10^
----[085] # Basofilos0.0100 x10^
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
----[10] % Neutrofilos44.6000 %
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
----[11] % Linfocitos43.1000 %
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
----[115] Hemoglobina12.1000 g/dl
renal, en la valoración de nefrología:: No
----[12] % Monocitos7.4000 %
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
----[120] Hematocrito35.7000 %
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
----[125] Volumen Corpuscular Medio92.0000 um^3
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[13] # Neutrofilos2.9400 x10^3mm^3
nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
----[14] # Linfocitos2.8400 x10^3mm^3
últimos tres meses antes de la fecha de: No
----[15] # Monocitos0.4900 x10^3mm^3
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[20] HB Corspuscular Media31.1000 pg
nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
----[21] Concentración HB Corpucular Media34.0000 g/dl
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[22] Ancho Distribución Eritrocitaria13.9000 %
nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
----[24] Volumen Plaquetario Medio8.6000 um^3
----[40] Plaquetocrito0.1000
----[43] Recuento de Leucocitos6.6000
----[44] Recuento de Plaquetas182.0000
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Albumina3.7000 g/dl
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Creatinina3.2400 mg/d

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

AYUDA DX LABORATORIO II - AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas

768951329701-OLAB-21076 [02.06.2021 [Link] Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[41] POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS4.0000 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link] - CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE
----[7] Calcio9.5000 mg/dl - FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link] Observaciones: TOMAR A LAS 8AM
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Documento de venta asociado
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl TR-115068
768951329701-OLAB-21087 [20.04.2021 [Link] Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
----[37] HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH86.8000
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300 PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
----[25] CREATINURIA46.0000 900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link] [767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 26-Dic-2023 01
----[005] Fósforo5.9800 mg/d Id:110305
AYUDA DX LABORATORIO III
Orden médica: 768951329701-OMED-44048, 22-Nov-2023
***
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL ** HISTORIA PROGRAMAS **
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA
Observaciones: SEGUN DOLOR CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas NEFROLOGIA INGRESA CAMIANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, EN
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL COMPAÑIA DEL HIJO Y CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD.
- LANCETAS, #1, , EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO
ORAL 9:00 AM -4:00 PM HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ASOCIADOS.
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
- TIRAS GLUCOMETRIA, #1, , PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
- ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL - DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1, - INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1, SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
- GASTRITIS CRONICA
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
PROGRESION (18-05-2022)

EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:

- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
ORAL

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CLÍNICA Pág. 36 de
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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4

- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO ** ANTECEDENTES **
05-2023) Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
** ANTECEDENTES **
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
:
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
5. ¿Fumador Activo?: No
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA ** ANTECEDENTES **
- ERITROPOYETINA AMPOLLA 2000 UI APLICAR 2 CADA SEMANA VIA :
SUBCUTANEA ( 11-2023) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
PACIENTE REFIERE: "ME DA DOLORES DE CABEZA" ** ANTECEDENTES **
GLUCOMETRIAS: 6.2 Diabetes: Si
- PREPANDIALES: 350-280-315-255-274-285-346 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- POSPANDIALES: 7. ¿Desde que Año Fuma?:
320-301-256-560-300-305-479-321-370-241-312-290-380-360-302 ** ANTECEDENTES **
PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE CON CREATININA 3.88 MG/DL (14-12-2023 ), CON TFG CG: 8.0
8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
** ANTECEDENTES **
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 3.59 (11-09-2023) CATEGORIA A1,
Diabetes Controlada?: Si
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
5.1 ESTRATEGIA 4X4 9 ¿Exposición a humo de leña?: No
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si ** ANTECEDENTES **
** ANTECEDENTES ** Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
6.1 Hipertension: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
interdisciplinario en programa estructurado?: Si
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4
:
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES **
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS **
:
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
recibido Trasplante Renal 6.3 Hipotiroidismo: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Fecha DX Hipotiroidismo:
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No **ANTECEDENTES / Antecedente**
** ANTECEDENTES ** 09- Otras Patologías
Hipertension Controlada?: Si ** ANTECEDENTES **
Anemias

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 37 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Cardiopatias 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL

6.4 Dislipidemia Mixta: Si - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: No - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.7 Complicacion Cerebral: No ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
6.9 Complicacion Vascular: No
05-2023)
6.10 Complicacion Renales: No
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
de sus estadios: Si
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
[Link] de consulta: Consulta de control PPR - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5: - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** CON CADA COMIDA
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am - CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN 6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: 6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
No 6.26 Estatina: Rosuvastatina
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si 6.27 Anticoagulante: No
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No 6.28 Hospitalizacion
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
CLASIFICACION: 100.00 Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
6.15 Alergias: No Asociado a ERC: No
6.16 Quirugicos: No
6.17 Traumatologicos: No
6.18 Toxicologicos: Si
Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO, PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS 900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y [767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2 **Evolución del 26-Dic-2023 01:24 pm: 84 Años
Id:110501
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA Fecha de grabación: 26-Dic-2023 01:50 pm
QUIRURGICOS. NIEGA
7.2 SIGNOS VITALES
ALERGICOS. NIEGA
TOXICOS. EXFUMADORA Inspección general: NORMAL
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 47.0 Kgs.,
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS Talla: 146 cms., IMC: 22.05 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 7.86 mL/min (Valor creatinina=3.88
mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
Tensión arterial: Sentado: 130 / 60 (Normal alta / TA Media: 83), Acostado:
--, De pie: --, Cúbito [Link].: --

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7.3 Discapacidad: No
Cuales: Bacterias ESCASAS
7.4 Examen fisico Moco NEGATIVO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos Levaduras NEGATIVO
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Blastoconidias NEGATIVO
anictericas. fondo de ojo no evaluable. Pseudohifas NEGATIVO
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. CILINDROS
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Hialinos NO SE OBSERVAN
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Hématicos NO SE OBSERVAN
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
a la palpación, no tirajes. Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no Cereos NO SE OBSERVAN
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados. Eritricitarios NO SE OBSERVAN
Grasos NO SE OBSERVAN
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de
irritación peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Ecografia Renal: No
GENITOURINARIO: No se valora Observaciones:
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Electrocardiograma: No
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Observaciones:
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Ecocardiograma: No
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad Observaciones:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. 8. DIAGNOSTIVOS
**AYUDAS DX DE LABORATORIO** Documento de venta: 768951329701-TR-127974
Uroanalisis: Si Fecha de ingreso al servicio: 26-Dic-2023 01:18 pm
Observaciones: MICROSCOPIA Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
UROANALISIS Fecha y hora de egreso: 26-Dic-2023 01:18 pm
FISICO QUIMICO No se hicieron Remisiones
Color AMARILLO 9. ANALISIS Y PLAN
Aspecto LIG TURBIO Paciente con Enfermedad Renal Crónica estadío clínico 5
Glucosa NEGATIVO Categoría A1
Proteinas 30 mg/dl Secundaria a nefropatía hipertensiva, antecedente de diabetes mellitus tipo 2,
Bilirrubinas NEGATIVO enfermedad coronaria, con manejo médico no dialítico de enfermedad renal
Urobilinogeno NORMAL Crónica, sin signos o síntomas sugestivos de uremia, paciente tiene
P.H. 7.5 contraindicado posible trasplante renal
Densidad 1.010 Presión arterial controlada, se vigilará diastólica
Sangre NEGATIVO Indice de masa corporal con peso normal
Cetonas NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO Los laboratorios de control mensual registrados en la historia clínica o en la
Leucocitos NEGATIVO página web de Annarlab reporta
MICROSCOPICO
Leucocitos 2-4 XC Paratohormona normal para su actual función renal, Uroanálisis con
Piocitos NEGATIVO XC proteínas 30 mg/dl., Potasio, creatinina elevada, se vigilará comportamiento y
Hematíes NEGATIVO XC factores de riesgo, fósforo en meta, previo fuera de meta, nitrogenado
Células Epiteliales + elevado pero controlado, relación albuminuria/creatinuria categoría A1,
Celulas Renales NEGATIVO hemograma con leve anemia, resto del hemograma sin mayor particularidad,
Células Transicionales + hemoglobina glicosilada en meta para el paciente, albúmina fuera de meta, se
CRISTALES POSITIVO refuerza ingesta proteica
Uratos Amorfos +
Fosfatos Amorfos NEGATIVO Se deja por el momento con igual manejo médico
Acido úrico NEGATIVO
Oxalato de Calcio NEGATIVO Se explica la situaciòn clìnica actual,
Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO
Fosfato triple NEGATIVO Que siga lo recomendado por el grupo de apoyo una vez sea valorado
Biurato de Amonio NEGATIVO según frecuencia,

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9. ANALISIS Y PLAN • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
Se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
médico tratante, que evite nefrotóxicos, que no se automedique; si toma el pie.:
algún otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de Medicina • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
homeopática informar para hacer conciliación medicamentosa, también se malestar general, deterioro físico y/o mental.:
refuerza la dieta para que sea baja en azúcares, carbohidratos y grasas para Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
lograr y mantener el peso ideal y su índice de masa corporal normal para su hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
peso y talla, que aumente la actividad física según sus capacidades tanto Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal. Se cita a control Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
según frecuencia de atención, se le explica los beneficios de asistir a un Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o
programa de gestión de riesgo como este programa de protección renal y la tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante
importancia de acudir de manera regular para retardar progresión de la renal:: Contraindicado
Enfermedad Renal Crónica. Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
10.2 Recomendaciones.: Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los
Importante: últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No
incluyendo la muerte: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor meses: No
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
así como factores de riesgo cardiovascular: nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas adherencia al tratamiento post trasplante:: No
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
medicamentos tóxicos para el riñón: contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) renal, en la valoración de nefrología:: No
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración últimos tres meses antes de la fecha de: No
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
de alcohol: nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
ayuda si la necesita.: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 AYUDA DX LABORATORIO I
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
luz solar, vómito, diarrea.:
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
768951329701-OLAB-21083 [02.06.2021 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[39] NITRÓGENO UREICO - BUN31.0000
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
--903818 - COLESTEROL TOTAL
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]

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AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO II

--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO 768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link] ----[7] Calcio9.5000 mg/dl
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[33] Colesterol VLDL19.4000 ----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
----[38] Indice Arterial2.5000 768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link] --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[005] Albumina3.7000 g/dl ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
768951329701-OLAX-8934 [06.10.2023 [Link] ----[25] CREATINURIA46.0000
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES 768951329701-OLAX-8278 [11.09.2023 [Link]
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[015] Recuento de Leucocitos6.5000 x10^ ----[005] Fósforo4.9000 mg/d
----[020] % Neutrofilos63.4000 % --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
----[025] % Linfocitos23.6000 % ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH475.0000 pg/m
----[030] % Monocitos6.6000 % ----[030] ObservacionesRESULTADO CONFIRMADO POR REPROCESO.
----[035] % Eosinofilos5.8000 % 768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link]
----[040] % Basofilos0.5000 % --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[045] % Aly0.1000 % ----[005] Potasio4.9000 mmol
----[065] # Neutrofilos4.1700 x10^ AYUDA DX LABORATORIO III
----[070] # Linfocitos1.5500 x10^ 768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link]
----[075] # Monocitos0.4300 x10^ --907106 - UROANALISIS
----[080] # Eosinofilos0.3800 x10^ ----[020] ColorAMARILLO
----[085] # Basofilos0.0300 x10^ ----[025] AspectoLIG TURBIO
----[090] # Aly0.0100 x10^ ----[030] GlucosaNEGATIVO
----[110] Recuento de Eritrocitos3.8000 x10^ ----[035] Proteinas30 mg/dl
----[115] Hemoglobina11.2000 g/dl ----[040] BilirrubinasNEGATIVO
----[120] Hematocrito35.3000 % ----[045] UrobilinogenoNORMAL
----[125] Volumen Corpuscular Medio93.0000 um^3 ----[050] P.H.7.5000
----[130] HB Corspuscular Media29.5000 pg ----[055] Densidad1.0100
----[135] Concentración HB Corpucular Media31.7000 g/dl ----[060] SangreNEGATIVO
----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria13.5000 % ----[065] CetonasNEGATIVO
----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS47.0000 fl ----[070] NitritosNEGATIVO
----[145] Recuento de Plaquetas172.0000 x10^ ----[075] LeucocitosNEGATIVO
----[150] Volumen Plaquetario Medio11.7000 um^3 ----[085] Leucocitos2-4
----[155] Ancho de Distribución Plaquetas16.2000 % ----[086] PiocitosNEGATIVO
----[160] Plaquetocrito0.2020 % ----[090] HematíesNEGATIVO
----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)64.0000 x10^ ----[100] Células Epiteliales+
----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)37.4000 % ----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA ----[102] Células Transicionales+
----[005] Hemoglobina A1c7.7700 % ----[110] CristalesPOSITIVO
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[111] Uratos Amorfos+
----[005] Creatinina3.5400 mg/d ----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
----[113] Acido úricoNEGATIVO
----[115] Oxalato de [Link]
----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO
----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
----[120] BacteriasESCASAS
----[125] MocoNEGATIVO
----[126] LevadurasNEGATIVO
----[127] BlastoconidiasNEGATIVO
----[128] PseudohifasNEGATIVO

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AYUDA DX LABORATORIO III Apertura HISTORIA CLINICA DE FISIOTERAPIA del 15-Ene-2024

----[135] HialinosNO SE OBSERVAN 01:05 pm: 84 Años
----[140] HématicosNO SE OBSERVAN Id:115380
----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN ***
----[155] CereosNO SE OBSERVAN ** HISTORIA CLINICA FISIOTERAPIA **
----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN 2. ENFERMEDAD ACTUAL
----[160] GrasosNO SE OBSERVAN : PACIENTE FEMENINA DE 84 AÑOS DE EDAD A QUIEN SE LE REALIZA
Orden médica: 768951329701-OMED-48606, 26-Dic-2023 CONSULTA POR FISIOTERAPIA EN MODALIDAD TELEASISTENCIA,
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas CONTESTA PACIENTE AL TELEFONO 3147511282 CON EL FIN DE BRINDAR
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL ATENCIÓN EN EL PROGRAMA DE PROTECCIÓN RENAL. PACIENTE QUE
- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES DE SALUD, ORIENTADO EN
Observaciones: SEGUN DOLOR TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AUTONOMO PARA REALIZAR SUS
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA, NO REALIZA EJERCICIO, CONSUMO
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL OCASIONAL DE FRUTAS Y ENSALADAS, BUENA INGESTA DE AGUA. NIEGA
- jeringa de 1ml insulina, #120, SUBCUTANEA, 1 Cada 4 horas ÚLTIMAS HOSPITALIZACIONES.
Observaciones: APLICAR 4V CADA DIA ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- LANCETAS, #3, , [Link] de consulta: Consulta de primera vez PPR
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas 3. ANTECEDENTES
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA 3.1 Diabetes: DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
ORAL 9:00 AM -4:00 PM ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO 3. ANTECEDENTES
- TIRAS GLUCOMETRIA, #3, , 3.2 Cancer: NIEGA
- ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas 3.3 Hipertension: HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 3.4 Cardiopatias: - INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1, A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1, 3.5 Antecedentes Personales: - HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas - DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA - INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE 3.6 Antecedentes Personales: - REFLUJO GASTROESOFAGICO
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - GASTRITIS CRONICA
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE - DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM PROGRESION (18-05-2022)
Documento de venta asociado 3.7 Otros: -
TR-127974 4. EXAMEN FISICO
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. 4.1 AMA: NIEGA LIMITACIÓN EN LA MOVILIDAD ARTICULAR DE MIEMBROS
SUPERIORES Y MIEMBROS INFERIORES PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES
DIARIAS.

PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:

900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

4.2 Marcha: REFIERE MARCHA SIN DIFICULTAD. **Diagnostico Fisioterapeutico**

4.3 Fuerza: NIEGA DEBILIDAD MUSCULAR EN MIEMBROS SUPERIORES Y
MIEMBROS INFERIORES. - ALIMENTACIÓN BALANCEADA RICA EN FRUTAS Y VERDURAS (2-3
4.4 Ayudas Tecnicas: NO REFIERE FRUTAS EN EL DÍA Y 2 PORCIONES DE ENSALADA)
4.5 Dolor: NIEGA SENTIR DOLOR OSTEOMUSCULAR
4.6 Postura: - - LLEVAR DIETA BAJA EN GRASAS, CARBOHIDRATOS Y AZÚCARES

- HIDRATACIÓN MÍNIMO 5-8 VASOS DE AGUA POR DÍA, TODO LO

ANTERIOR CON EL OBJETIVO DE MANTENER EL PESO.

PROFESIONAL: [MCGQ] MARIA CAMILA GOMEZ QUINTERO - NIT: 900248093 PRÓXIMO CONTROL POR FISIOTERAPIA EN UN AÑO.
- Registro: 1116262623 - Especialidad: ACTIVIDAD FISICO TERAPEUTICA Documento de venta asociado
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. TR-134158
**Evolución del 15-Ene-2024 01:05 pm: 84 Años Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
Id:115578
Fecha de grabación: 15-Ene-2024 02:35 pm

DIAGNÓSTICO
Documento de venta: 768951329701-TR-134158
Principal de consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA) - PROFESIONAL: [MCGQ] MARIA CAMILA GOMEZ QUINTERO - NIT: 900248093
Confirmado nuevo - Registro: 1116262623 - Especialidad: ACTIVIDAD FISICO TERAPEUTICA
Fecha de ingreso al servicio: 15-Ene-2024 11:55 am [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
Servicio de egreso: FIS1 FISIOTERAPIA Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 24-Ene-2024
Fecha y hora de egreso: 15-Ene-2024 11:55 am Id:118618
No se hicieron Remisiones
**Diagnostico Fisioterapeutico** ***
Diagnostico Fisioterapeutico: CON EL OBJETIVO DE PEMITIRLE AL PACIENTE
DEL SERVICIO DE FISIOTERAPIA OPTIMIZAR SU CONDICION FISICA DE ** HISTORIA PROGRAMAS **
SALUD Y DESEMPEÑO MULTISISTEMICO SE DAN RECOMENDACIONES DE 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ , SE LE REALIZA
MANTENIMIENTO FISICO, SE HACE ENVIO DE FOLLETO EDUCATIVO CON CONSULTA EN MODALIDAD DE PRESENCIAL , CON EL FIN DE BRINDAR
EJERCICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR DE LAS CUATRO EXTREMIDADES 3 ATENCION EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL. EN EL MOMENTO
SERIES DE 10 REPETICIONES, ESTIRAMIENTO MUSCULAR DE 20 A 30 NIEGA SÍNTOMAS TALES COMO: CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES
SEGUNDOS, SE PROMUEVE MARCHA DE 30 MINUTOS MINIMO TRES VECES VISUALES, PALPITACIONES, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR
A LA SEMANA, SE RECOMIENDA HACER PAUSAS DE DESCANSO A ABDOMINAL, FATIGA, ALTERACIONES SENSITIVAS Y TRASTORNOS
TOLERANCIA DEL PACIENTE Y UN ADECUADO PATRON RESPIRATORIO URINARIOS, NO REALIZA EJERCICIO, DIETA ADECUADA BAJA EN SAL,
PLAN DE TRATAMIENTO: GRASAS Y CARBOHIDRATOS, SIN ALTERACION DEL ESTADO DEL SUEÑO,
: PRESENTA ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICO, NIEGA MANEJO
EXTERNOS.
Recomendaciones:
PACIENTE QUIEN COMPRENDE Y ACEPTA CON BUENA DISPOSICIÓN LA
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
CONSULTA POR TELEASISTENCIA, CONSIENTE EN TIEMPO, ESPACIO Y
LUGAR E INDEPENDIENTE PARA REALIZAR SUS ACTIVIDADES DE LA VIDA
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
DIARIA; SE EDUCA A LA PACIENTE SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO, NO FARMACOLÓGICO Y
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
LOS BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA.
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
SE EVIDENCIA SU ÍNDICE DE MASA CORPORAL DENTRO DE METAS: B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
(IMC=22.05) POR LO TANTO SE SENSIBILIZA FRENTE A LA IMPORTANCIA SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
DE ADOPTAR HÁBITOS SALUDABLES:
- GASTRITIS CRONICA
- INICIAR ACTIVIDAD FÍSICA CON UNA FRECUENCIA DE TRES VECES POR - DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
SEMANA, DURACIÓN 30 MINUTOS CON UNA INTENSIDAD BAJA. REALIZAR - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
EJERCICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR Y DE ESTIRAMIENTO EN MIEMBROS PROGRESION (18-05-2022)
SUPERIORES E INFERIORES
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4

3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL Hipertension Controlada?: Si
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
** ANTECEDENTES **
ORAL
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL :
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS 5. ¿Fumador Activo?: No
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR ** ANTECEDENTES **
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA :
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS 5.1 ESTRATEGIA 4X4
CON CADA COMIDA 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL ** ANTECEDENTES **
6.2 Diabetes: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
GLUCOMETRIAS:
7. ¿Desde que Año Fuma?:
** ANTECEDENTES **
PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4
PACIENTE CON CREATININA 3.45 MG/DL (2024-01-13 ), CON TFG CG: 9.38
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 6.95 (2023-12-14) CATEGORIA A1, ** ANTECEDENTES **
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY Diabetes Controlada?: Si
MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. 5.1 ESTRATEGIA 4X4
5.1 ESTRATEGIA 4X4 9 ¿Exposición a humo de leña?: Si
1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si ** ANTECEDENTES **
** ANTECEDENTES ** Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
6.1 Hipertension: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension interdisciplinario en programa estructurado?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** ANTECEDENTES **
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si :
** ANTECEDENTES ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
** HISTORIA PROGRAMAS ** ** ANTECEDENTES **
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha :
recibido Trasplante Renal 6.3 Hipotiroidismo: No

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Fecha DX Hipotiroidismo: 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
**ANTECEDENTES / Antecedente** - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
09- Otras Patologías - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
** ANTECEDENTES ** - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
Anemias - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
Cardiopatias ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am
05-2023)
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: Si
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.7 Complicacion Cerebral: No
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
6.9 Complicacion Vascular: No - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
6.10 Complicacion Renales: No - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
de sus estadios: Si CON CADA COMIDA
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** - CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
[Link] de consulta: Consulta de control PPR 6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5: 6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR 6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** 6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am 6.26 Estatina: Rosuvastatina
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada 6.27 Anticoagulante: No
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia 6.28 Hospitalizacion
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?: Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
No Asociado a ERC: No
2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
CLASIFICACION: 100.00
6.15 Alergias: No
6.16 Quirugicos: No PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
6.17 Traumatologicos: No 900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
6.18 Toxicologicos: Si
**Evolución del 24-Ene-2024 09:31 am: 84 Años
Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
Id:118815
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO, Fecha de grabación: 24-Ene-2024 09:59 am
HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS 7.2 SIGNOS VITALES
6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y Inspección general: NORMAL
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2 Frec. cardiaca: 75, Frec. respiratoria: 18, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 49.0
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE Kgs., Talla: 147 cms., IMC: 22.68 Peso Normal , Perímetro
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 9.22
QUIRURGICOS. NIEGA mL/min (Valor creatinina=3.45 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al
ALERGICOS. NIEGA llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI,
TOXICOS. EXFUMADORA Aparentemente embriagado: NO
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE Tensión arterial: Sentado: 150 / 85 (Hipertensión, estadio 1 / TA Media: 106),
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS Acostado: --, De pie: --, Cúbito [Link].: --

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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7.3 Discapacidad: No
Cuales: Moco NEGATIVO
7.4 Examen fisico Levaduras NEGATIVO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos Blastoconidias NEGATIVO
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Pseudohifas NEGATIVO
anictericas. fondo de ojo no evaluable. CILINDROS
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Hialinos NO SE OBSERVAN
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Hématicos NO SE OBSERVAN
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
a la palpación, no tirajes. Cereos NO SE OBSERVAN
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no Eritricitarios NO SE OBSERVAN
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados. Grasos NO SE OBSERVAN
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación Nota: xprep = Por Preparación
peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo, Ecografia Renal: No
GENITOURINARIO: No se valora Observaciones:
EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades, Electrocardiograma: No
no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente Observaciones:
PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de Ecocardiograma: No
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad Observaciones:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. 8. DIAGNOSTIVOS
Uroanalisis: Si Documento de venta: 768951329701-TR-136766
Observaciones: MICROSCOPIA Fecha de ingreso al servicio: 24-Ene-2024 09:04 am
UROANALISIS Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
FISICO QUIMICO Fecha y hora de egreso: 24-Ene-2024 09:04 am
Color AMARILLO No se hicieron Remisiones
Aspecto LIG TURBIO 9. ANALISIS Y PLAN
Glucosa NEGATIVO PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADÍO CLÍNICO 5
Proteinas 30 mg/dl CATEGORÍA A1
Bilirrubinas NEGATIVO SECUNDARIA A NEFROPATÍA HIPERTENSIVA, ANTECEDENTE DE DIABETES
Urobilinogeno NORMAL MELLITUS TIPO 2, ENFERMEDAD CORONARIA, CON MANEJO MÉDICO NO
P.H. 7.5 DIALÍTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, SIN SIGNOS O SÍNTOMAS
Densidad 1.010 SUGESTIVOS DE UREMIA, PACIENTE TIENE CONTRAINDICADO POSIBLE
Sangre NEGATIVO TRASPLANTE RENAL
Cetonas NEGATIVO PRESIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA, SE VIGILARÁ DIASTÓLICA
Nitritos NEGATIVO INDICE DE MASA CORPORAL CON PESO NORMAL
Leucocitos NEGATIVO
MICROSCOPICO
Leucocitos 2-4 XC LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA
Piocitos NEGATIVO XC CLÍNICA REPORTAN:
Hematíes NEGATIVO XC
Células Epiteliales + CREATININA EN RANGO FUERA DE META , SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO
Celulas Renales NEGATIVO Y FACTORES DE RIESGO,
Células Transicionales + HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN META, SE BRINDAN PARÁMETROS DE
CRISTALES POSITIVO ALIMENTACIÓN, Y SE HACE ÉNFASIS EN LA IMPORTANCIA DE DISMINUIR
Uratos Amorfos + EL CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EN CARBOHIDRATOS Y/O AZÙCARES
Fosfatos Amorfos NEGATIVO DE LA DIETA, PENDIENTE ESTUDIO DE EXTENSIÓN
Acido úrico NEGATIVO PERFIL LIPÍDICO EN RANGO DE NORMALIDAD, SE REFUERZA DIETA BAJA
Oxalato de Calcio NEGATIVO EN GRASAS,
Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO LDL EN META,
Fosfato triple NEGATIVO PTH NORMAL PARA SU ACTUAL ESTADÍÓ CLÍNICO,
Biurato de Amonio NEGATIVO HEMOGRAMA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO BAJO SE LE INICIO EN
Bacterias ESCASAS ANTERIOR CONTROL MANEJO CON ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1

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9. ANALISIS Y PLAN 10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto

TABLETA CADA DIA VIA ORAL, TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 10.2 Recomendaciones.:
TABLETA CADA DIA VIA ORAL, SULFATO FERROSO TABLETA 300 MG 1 Importante:
TABLETA DIA VIA ORAL SE ENVIA PARACLINICO DE CONTROL PARA TOMAR
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
CONDUCTA MEDICA RESTO EN RANGO DE NORMALIDAD, SE DEJA EN
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
OBSERVACION MEDICA SE DA EXPLICACION DE ALIMENTACION SALUDABLE
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías
Y OPTIMA
incluyendo la muerte:
FÓSFORO TENDIENTE A ELEVARSE SE DEJA EN OBSERVACION MEDICA SE
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
EXPLICA ALIMENTACION ADECUADA SE ENVIA PARACLINICO DE CONTROL.
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
ALBÚMINA EN RANGO DE NORMALIDAD , SE REFUERZA INGESTA
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
PROTEÍCA,
así como factores de riesgo cardiovascular:
RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÍA A1,
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
POTASIO FUERA DE META , SE DAN RECOMENDACIONES DE RESTRICCIÓN
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
DE ALIMENTOS COMO LECHE EN POLVO, MANJAR BLANCO, AGUA DE
medicamentos tóxicos para el riñón:
PANELA, ZANAHORIA CRUDA, PLÁTANO, BANANO, MELÓN, CARAMBOLO,
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
MORINGA, FRUTOS SECOS (MANÍ, MACADAMIA)
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
NITROGENADO FUERA DE META SE ENVIA PARA CLINICO DE CONTROL SE
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
DEJA EN OBSERVACION MEDICA
precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
-PACIENTE CON PRESION ARTERIAL SISTOLICA FUERA DE METAS 150/85, • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
SE DAN RECOMENDACIONES DE REALIZAR AUTOMONITOREO DE PRESION salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
ARTERIAL LLEVANDO REGISTRO Y TENERLO PARA PROXIMO CONTROL. SE • Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
INFORMA,SE ENVIA AFINAMIENTO Y DE ACUERDO A COMPORTAMIENTO moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
DE CIFRAS TENSIONALES NUEVA CONDUCTA. SE DAN RECOMENDACIONES de alcohol:
Y SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR DE INMEDIATO AL SERVICIO DE • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
URGENCIAS (CEFALEA, FOSFENOS, TINITUS, DOLOR PRECORDIAL) técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
- SE SOLICITA AFINAMIENTO ayuda si la necesita.:
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
ECOGRAFÌA RENAL SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA, minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
SE LE EXPLICA LA SITUACIÒNCLÌNICA ACTUAL, SE ENVIA A CONTROL CON luz solar, vómito, diarrea.:
MEDICINA GENERAL EN 1 MES • Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
QUE SIGA LO RECOMENDADO POR EL GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
VALORADO SEGÚN FRECUENCIA, perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
el pie.:
SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,
INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE malestar general, deterioro físico y/o mental.:
NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o
CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante
FÌSICASEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO renal:: Contraindicado
CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA
REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES.

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los AYUDA DX LABORATORIO I
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para ----[040] % Basofilos0.5000 %
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[045] % Aly0.1000 %
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de ----[065] # Neutrofilos4.1700 x10^
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ----[070] # Linfocitos1.5500 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[075] # Monocitos0.4300 x10^
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 ----[080] # Eosinofilos0.3800 x10^
meses: No ----[085] # Basofilos0.0300 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[090] # Aly0.0100 x10^
de nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al ----[110] Recuento de Eritrocitos3.8000 x10^
autocuidado y adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[115] Hemoglobina11.2000 g/dl
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como ----[120] Hematocrito35.3000 %
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[125] Volumen Corpuscular Medio93.0000 um^3
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante ----[130] HB Corspuscular Media29.5000 pg
renal, en la valoración de nefrología:: No ----[135] Concentración HB Corpucular Media31.7000 g/dl
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el ----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria13.5000 %
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS47.0000 fl
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[145] Recuento de Plaquetas172.0000 x10^
de nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los ----[150] Volumen Plaquetario Medio11.7000 um^3
últimos tres meses antes de la fecha de: No ----[155] Ancho de Distribución Plaquetas16.2000 %
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[160] Plaquetocrito0.2020 %
de nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No ----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)64.0000 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)37.4000 %
de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am ----[005] Hemoglobina A1c7.7700 %
AYUDA DX LABORATORIO I 768951329701-OLAX-13867 [12.01.2024 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
----[005] Nitrogeno Ureico65.8000 mg/d
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
----[005] Creatinina3.4500 mg/d
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
--903868 - TRIGLICERIDOS AYUDA DX LABORATORIO II
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000 768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link] --903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
--903818 - COLESTEROL TOTAL ----[7] Calcio9.5000 mg/dl
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl 768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link] --903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO ----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl 768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link] --001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] ----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl ----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
----[33] Colesterol VLDL19.4000 ----[25] CREATINURIA46.0000
----[38] Indice Arterial2.5000 768951329701-OLAX-8278 [11.09.2023 [Link]
768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link] --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[005] Fósforo4.9000 mg/d
----[005] Albumina3.7000 g/dl --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
768951329701-OLAX-8934 [06.10.2023 [Link] ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH475.0000 pg/m
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES ----[030] ObservacionesRESULTADO CONFIRMADO POR REPROCESO.
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE 768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link]
----[015] Recuento de Leucocitos6.5000 x10^ --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[020] % Neutrofilos63.4000 % ----[005] Potasio4.9000 mmol
----[025] % Linfocitos23.6000 %
----[030] % Monocitos6.6000 %
----[035] % Eosinofilos5.8000 %

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AYUDA DX LABORATORIO III - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas

768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link] Observaciones: SEGUN DOLOR
--907106 - UROANALISIS - PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[020] ColorAMARILLO Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[025] AspectoLIG TURBIO - jeringa de 1ml insulina, #120, SUBCUTANEA, 1 Cada 4 horas
----[030] GlucosaNEGATIVO Observaciones: APLICAR 4V CADA DIA
----[035] Proteinas30 mg/dl - LANCETAS, #3, ,
----[040] BilirrubinasNEGATIVO - SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas
----[045] UrobilinogenoNORMAL Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA
----[050] P.H.7.5000 ORAL 9:00 AM -4:00 PM
----[055] Densidad1.0100 - ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[060] SangreNEGATIVO Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
----[065] CetonasNEGATIVO - TIRAS GLUCOMETRIA, #3, ,
----[070] NitritosNEGATIVO - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[075] LeucocitosNEGATIVO Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[085] Leucocitos2-4 - INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[086] PiocitosNEGATIVO SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
----[090] HematíesNEGATIVO Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[100] Células Epiteliales+
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[102] Células Transicionales+
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
----[110] CristalesPOSITIVO
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[111] Uratos Amorfos+
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[113] Acido úricoNEGATIVO
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
----[115] Oxalato de [Link]
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE
----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM
----[120] BacteriasESCASAS
----[125] MocoNEGATIVO Documento de venta asociado
----[126] LevadurasNEGATIVO TR-136766
----[127] BlastoconidiasNEGATIVO Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[128] PseudohifasNEGATIVO
----[135] HialinosNO SE OBSERVAN
----[140] HématicosNO SE OBSERVAN
----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
----[155] CereosNO SE OBSERVAN
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
----[160] GrasosNO SE OBSERVAN
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 15-Feb-2024
Orden médica: 768951329701-OMED-52116, 24-Ene-2024
Id:125661
- ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
***

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** HISTORIA PROGRAMAS ** ** HISTORIA PROGRAMAS **

2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ , SE LE REALIZA ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
CONSULTA EN MODALIDAD DE PRESENCIAL , CON EL FIN DE BRINDAR MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
ATENCION EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL. EN EL MOMENTO 5.1 ESTRATEGIA 4X4
NIEGA SÍNTOMAS TALES COMO: CEFALEA, TINNITUS, ALTERACIONES 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: No
VISUALES, PALPITACIONES, DISNEA, DOLOR TORÁCICO, DOLOR ** ANTECEDENTES **
ABDOMINAL, FATIGA, ALTERACIONES SENSITIVAS Y TRASTORNOS 6.1 Hipertension: Si
URINARIOS, NO REALIZA EJERCICIO, DIETA ADECUADA BAJA EN SAL,
** HISTORIA PROGRAMAS **
GRASAS Y CARBOHIDRATOS, SIN ALTERACION DEL ESTADO DEL SUEÑO,
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
PRESENTA ADHERENCIA A TERAPIA FARMACOLOGICO, NIEGA MANEJO
5.1 ESTRATEGIA 4X4
EXTERNOS.
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE: ** ANTECEDENTES **
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003 ** HISTORIA PROGRAMAS **
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 recibido Trasplante Renal
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. ** ANTECEDENTES **
- REFLUJO GASTROESOFAGICO Hipertension Controlada?: Si
- GASTRITIS CRONICA 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1 ** ANTECEDENTES **
PROGRESION (18-05-2022)
Categoria de Tension Arterial: Estadio 1: 140 a 159 o 90 - 99
5.1 ESTRATEGIA 4X4
EN ACTUAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
Clasificacion: 25.00 RIESGO ALTO
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL :
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL 5. ¿Fumador Activo?: No
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA ** ANTECEDENTES **
ORAL :
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO 6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?:
05-2023) ** ANTECEDENTES **
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 6.2 Diabetes: Si
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
7. ¿Desde que Año Fuma?:
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
** ANTECEDENTES **
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
5.1 ESTRATEGIA 4X4
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA 8. ¿Manejo de Estrés?: Si
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120

GLUCOMETRIAS:

PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA

PACIENTE CON CREATININA 3.69 MG/DL (2024-02-09 ), CON TFG CG: 8.77
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 6.95 (2023-12-14) CATEGORIA A1,

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 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
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IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 50 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** ANTECEDENTES ** 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No

Diabetes Controlada?: Si 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
9 ¿Exposición a humo de leña?: Si CLASIFICACION: 75.00
** ANTECEDENTES ** 6.15 Alergias: No
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 6.16 Quirugicos: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.17 Traumatologicos: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.18 Toxicologicos: Si
interdisciplinario en programa estructurado?: Si Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
** ANTECEDENTES ** 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
: Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
5.1 ESTRATEGIA 4X4 HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
** ANTECEDENTES ** DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
: CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
6.3 Hipotiroidismo: No EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Fecha DX Hipotiroidismo: QUIRURGICOS. NIEGA
**ANTECEDENTES / Antecedente** ALERGICOS. NIEGA
TOXICOS. EXFUMADORA
09- Otras Patologías
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
** ANTECEDENTES **
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Anemias
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Cardiopatias
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.6 Complicacion Cardiaca: Si ORAL
6.7 Complicacion Cerebral: No - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
6.9 Complicacion Vascular: No 05-2023)
6.10 Complicacion Renales: No - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
de sus estadios: Si - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
[Link] de consulta: Consulta de control PPR - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
CON CADA COMIDA
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado
6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado
tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas
6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
No

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S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

6.26 Estatina: Rosuvastatina GENITOURINARIO: No se valora

6.27 Anticoagulante: No EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.28 Hospitalizacion no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
Asociado a ERC: No SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Uroanalisis: Si
Observaciones: MICROSCOPIA
UROANALISIS
FISICO QUIMICO
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: Color AMARILLO
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Aspecto LIG TURBIO
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA Glucosa NEGATIVO
**Evolución del 15-Feb-2024 04:09 pm: 84 Años Proteinas 30 mg/dl
Id:125858 Bilirrubinas NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL
Fecha de grabación: 15-Feb-2024 04:27
pm P.H. 7.5
7.2 SIGNOS VITALES Densidad 1.010
Inspección general: NORMAL Sangre NEGATIVO
Frec. cardiaca: 70, Frec. respiratoria: 18, Temperatura: 37.0ºC, Peso: 49.0 Cetonas NEGATIVO
Kgs., Talla: 147 cms., IMC: 22.68 Peso Normal , Perímetro Nitritos NEGATIVO
cintura: 84 Riesgo elevado, Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.62 Leucocitos NEGATIVO
mL/min (Valor creatinina=3.69 mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al MICROSCOPICO
llegar: Consciente, Colaborador en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Leucocitos 2-4 XC
Aparentemente embriagado: NO Piocitos NEGATIVO XC
Tensión arterial: Sentado: 120 / 75 (Optima / TA Media: 90), Acostado: --, Hematíes NEGATIVO XC
De pie: --, Cúbito [Link].: -- Células Epiteliales +
7.3 Discapacidad: No Celulas Renales NEGATIVO
Cuales: Células Transicionales +
7.4 Examen fisico CRISTALES POSITIVO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos Uratos Amorfos +
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Fosfatos Amorfos NEGATIVO
anictericas. fondo de ojo no evaluable. Acido úrico NEGATIVO
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable. Oxalato de Calcio NEGATIVO
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO
Fosfato triple NEGATIVO
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
Biurato de Amonio NEGATIVO
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
Bacterias ESCASAS
a la palpación, no tirajes.
Moco NEGATIVO
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
Levaduras NEGATIVO
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
Blastoconidias NEGATIVO
ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
Pseudohifas NEGATIVO
peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
CILINDROS
Hialinos NO SE OBSERVAN
Hématicos NO SE OBSERVAN
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN
Eritricitarios NO SE OBSERVAN
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por Preparación

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Ecografia Renal: No 9. ANALISIS Y PLAN

Observaciones: FRUTOS SECOS (MANÍ, MACADAMIA)
Electrocardiograma: No NITROGENADO FUERA DE META SE ENVIA PARA CLINICO DE CONTROL SE
Observaciones: DEJA EN OBSERVACION MEDICA
Ecocardiograma: No
Observaciones:
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO ECOGRAFÌA RENAL SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLINICA,
8. DIAGNOSTIVOS
SE LE EXPLICA LA SITUACIÒNCLÌNICA ACTUAL, SE ENVIA A CONTROL CON
Documento de venta: 768951329701-TR-143000
MEDICINA GENERAL EN 1 MES
Fecha de ingreso al servicio: 15-Feb-2024 03:43 pm
QUE SIGA LO RECOMENDADO POR EL GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
VALORADO SEGÚN FRECUENCIA,
Fecha y hora de egreso: 15-Feb-2024 03:43 pm
No se hicieron Remisiones
SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO
9. ANALISIS Y PLAN
INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE
PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADÍO CLÍNICO 5 NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE
CATEGORÍA A1 MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR
SECUNDARIA A NEFROPATÍA HIPERTENSIVA, ANTECEDENTE DE DIABETES PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA
MELLITUS TIPO 2, ENFERMEDAD CORONARIA, CON MANEJO MÉDICO NO DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS
DIALÍTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA, SIN SIGNOS O SÍNTOMAS PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA
SUGESTIVOS DE UREMIA, PACIENTE TIENE CONTRAINDICADO POSIBLE CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD
TRASPLANTE RENAL FÌSICASEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO
PRESIÓN ARTERIAL NO CONTROLADA, SE VIGILARÁ DIASTÓLICA CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON
INDICE DE MASA CORPORAL CON PESO NORMAL LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA
LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CLÍNICA REPORTAN: CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES.
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
CREATININA EN RANGO FUERA DE META , SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO
10.2 Recomendaciones.:
Y FACTORES DE RIESGO,
Importante:
HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN META, SE BRINDAN PARÁMETROS DE
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
ALIMENTACIÓN, Y SE HACE ÉNFASIS EN LA IMPORTANCIA DE DISMINUIR
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
EL CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EN CARBOHIDRATOS Y/O AZÙCARES
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus
DE LA DIETA, PENDIENTE ESTUDIO DE EXTENSIÓN
patologías incluyendo la muerte:
PERFIL LIPÍDICO EN RANGO DE NORMALIDAD, SE REFUERZA DIETA BAJA
EN GRASAS, Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
LDL EN META, LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
PTH NORMAL PARA SU ACTUAL ESTADÍÓ CLÍNICO, 140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
HEMOGRAMA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO BAJO SE LE INICIO EN así como factores de riesgo cardiovascular:
ANTERIOR CONTROL MANEJO CON ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
TABLETA CADA DIA VIA ORAL, TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
TABLETA CADA DIA VIA ORAL, SULFATO FERROSO TABLETA 300 MG 1 medicamentos tóxicos para el riñón:
TABLETA CADA 12 HORAS VIA ORAL SE ENVIA PARACLINICO DE AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
CONTROL PARA TOMAR CONDUCTA MEDICA RESTO EN RANGO DE ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
NORMALIDAD, SE DEJA EN OBSERVACION MEDICA SE DA EXPLICACION DE Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
ALIMENTACION SALUDABLE Y OPTIMA precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
FÓSFORO TENDIENTE A ELEVARSE SE DEJA EN OBSERVACION MEDICA SE
EXPLICA ALIMENTACION ADECUADA SE ENVIA PARACLINICO DE CONTROL.
ALBÚMINA EN RANGO DE NORMALIDAD , SE REFUERZA INGESTA
PROTEÍCA,
RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÍA A1,
POTASIO EN META , SE DAN RECOMENDACIONES DE RESTRICCIÓN DE
ALIMENTOS COMO LECHE EN POLVO, MANJAR BLANCO, AGUA DE PANELA,
ZANAHORIA CRUDA, PLÁTANO, BANANO, MELÓN, CARAMBOLO, MORINGA,

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• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: de nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración últimos tres meses antes de la fecha de: No
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
de alcohol: de nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
ayuda si la necesita.: Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 AYUDA DX LABORATORIO I
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular 768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
luz solar, vómito, diarrea.: ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación 768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como --903868 - TRIGLICERIDOS
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en ----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
el pie.: 768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, --903818 - COLESTEROL TOTAL
malestar general, deterioro físico y/o mental.: ----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin 768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
renal:: Contraindicado ----[33] Colesterol VLDL19.4000
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación ----[38] Indice Arterial2.5000
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No 768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para ----[005] Albumina3.7000 g/dl
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No 768951329701-OLAX-8934 [06.10.2023 [Link]
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ----[005] Hemoglobina A1c7.7700 %
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración 768951329701-OLAX-14528 [08.02.2024 [Link]
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
meses: No ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ----[015] Recuento de Leucocitos1.9000 x10^
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[020] % Neutrofilos34.3000 %
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[025] % Linfocitos44.3000 %
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como ----[030] % Monocitos8.2000 %
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[035] % Eosinofilos11.5000 %
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante ----[040] % Basofilos0.1000 %
renal, en la valoración de nefrología:: No ----[045] % Aly1.6000 %
----[065] # Neutrofilos0.6800 x10^
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
----[070] # Linfocitos0.8700 x10^
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
----[075] # Monocitos0.1600 x10^
----[080] # Eosinofilos0.2300 x10^
----[090] # Aly0.0300 x10^
----[110] Recuento de Eritrocitos3.8400 x10^
----[115] Hemoglobina11.5000 g/dl
----[120] Hematocrito34.8000 %
----[125] Volumen Corpuscular Medio90.7000 um^3
----[130] HB Corspuscular Media30.0000 pg
----[135] Concentración HB Corpucular Media33.0000 g/dl
----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria13.6000 %
----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS46.6000 fl

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AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO III

----[145] Recuento de Plaquetas132.0000 x10^ ----[111] Uratos Amorfos+
----[150] Volumen Plaquetario Medio11.9000 um^3 ----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
----[155] Ancho de Distribución Plaquetas16.6000 % ----[113] Acido úricoNEGATIVO
----[160] Plaquetocrito0.1570 % ----[115] Oxalato de [Link]
----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)51.0000 x10^ ----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO
----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)38.8000 % ----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
768951329701-OLAX-14539 [08.02.2024 [Link] ----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN ----[120] BacteriasESCASAS
----[005] Nitrogeno Ureico62.0000 mg/d ----[125] MocoNEGATIVO
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[126] LevadurasNEGATIVO
----[005] Creatinina3.6900 mg/d ----[127] BlastoconidiasNEGATIVO
AYUDA DX LABORATORIO II ----[128] PseudohifasNEGATIVO
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link] ----[135] HialinosNO SE OBSERVAN
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO ----[140] HématicosNO SE OBSERVAN
----[7] Calcio9.5000 mg/dl ----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link] ----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[155] CereosNO SE OBSERVAN
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl ----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link] ----[160] GrasosNO SE OBSERVAN
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA Orden médica: 768951329701-OMED-54955, 15-Feb-2024
----[13] ALBUMINURIA12.8000 - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300 Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
----[25] CREATINURIA46.0000 - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-8278 [11.09.2023 [Link] Observaciones: SEGUN DOLOR
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[005] Fósforo4.9000 mg/d Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH - jeringa de 1ml insulina, #120, SUBCUTANEA, 1 Cada 4 horas
----[005] Hormona Paratiroidea - PTH475.0000 pg/m Observaciones: APLICAR 4V CADA DIA
----[030] ObservacionesRESULTADO CONFIRMADO POR REPROCESO. - LANCETAS, #3, ,
768951329701-OLAX-14539 [08.02.2024 [Link] - SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA
----[005] Potasio4.5000 mmol ORAL 9:00 AM -4:00 PM
AYUDA DX LABORATORIO III - ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link] Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
--907106 - UROANALISIS - TIRAS GLUCOMETRIA, #3, ,
----[020] ColorAMARILLO - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[025] AspectoLIG TURBIO Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[030] GlucosaNEGATIVO
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[035] Proteinas30 mg/dl
SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
----[040] BilirrubinasNEGATIVO
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[045] UrobilinogenoNORMAL
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[050] P.H.7.5000
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[055] Densidad1.0100
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
----[060] SangreNEGATIVO
----[065] CetonasNEGATIVO
----[070] NitritosNEGATIVO
----[075] LeucocitosNEGATIVO
----[085] Leucocitos2-4
----[086] PiocitosNEGATIVO
----[090] HematíesNEGATIVO
----[100] Células Epiteliales+
----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
----[102] Células Transicionales+
----[110] CristalesPOSITIVO

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- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas **HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA**
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE - DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A1
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE PROGRESION (18-05-2022)
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas **HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA / 3. ANTECEDENTES**
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE 001- 3. ANTECEDENTES
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas **HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA**
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM Hipertensíon
Documento de venta asociado Enfermedad Renal
TR-143000 Otra
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. 3.1 OBSERVACIONES: RECONOCIMIENTO PARCIAL DE ENFERMEDAD RENAL
CRONICA
3.2 PACIENTE HOSPITALIZADO: No
3.3 ASOCIADO A ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: No
MOTIVO (SI FUE HOSPITALIZADO):
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: 4. ANAMNESIS
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA FAMILIA:
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA :
4.1 Tiene Hijos: Si
Apertura HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA del 7-Mar-2024 10:12
am: 84 Años Cuantos: 4 HIJOS
Id:131365 4.2 Personas Que Conviven Con El Paciente: COMPARTE VIVIENDA CON UN
HIJO
**
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA / 4. ANAMNESIS**
*
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA ** 008- 4.3 Cuenta Con Red De Apoyo
1. Tipo de consulta: Consulta de primera vez 4. ANAMNESIS
PPR
1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am Si
Red Familiar
Adecuada
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA**
4.4 Identifique Personas Que Conforman Red De Apoyo: RED DE APOYO
PROFESIONAL: [GADO] GUSTAVO ADOLFO DOMINGUEZ OSPINA - NIT:
ENMARCADA EN SUS HIJOS Y DEMAS FAMILIA EXTENSA
900248093 - Registro: 222251 - Especialidad: OTRA ESPECIALIDAD NO 4.5 INTERACCION FAMILIAR: Funcional
CLASIFICADA Observaciones: RED FAMILIAR PRESENTE
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. SOCIAL:
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
**Evolución del 7-Mar-2024 10:12 am: 84 Años
Id:131562 - GASTRITIS CRONICA

Fecha de grabación: 7-Mar-2024 10:27

am

**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA**

2. ENFERMEDAD ACTUAL: CONSULTA PSICOLÓGICA PROGRAMA DE
NEFROPROTECCIÓN PACIENTE DE 84 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTE
ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5,

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:

- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003

- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]
 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 56 de
4.6 Le Agrada Compartir Con Las Personas: Si
4.7 Le Gusta Estar Solo La Mayor Parte Del Tiempo: No
4.8 Solo Comparte Con La Familia: No
5. HABITOS Y ESTADOS:
:
5.1 ACTIVIDAD FISICA:
Si Frecuencia en la
semana:
5.2 ALIMENTACION: Dieta común

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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S.A. NIT 900.248.093
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IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 57 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.2 SUEÑO: Sueño normal 6. ANÁLISIS Y PLAN

Cuales: ACTIVIDADES: FISICA, ALIMENTACIÓN), FORTALECIMIENTO DE SU SALUD
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA / BLOQUE 5** MENTAL, ESTIMULACIÓN COGNITIVA, ORIENTACIÓN PSICOEDUCATIVA
15- 5.5 ESTADO MENTAL PARA LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA DE RIESGO EN SALUD MENTAL Y EL
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA** USO DE RUTAS DE ATENCIÓN ANTE UN POSIBLE EVENTO, SE INFORMA QUE
Consciente ANTE CUALQUIER SIGNO DE ALARMA CONSULTAR AL SERVICIO DE
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA / BLOQUE 5** URGENCIAS MAS CERCANO, SE RESUELVEN INQUIETUDES DE SU
TRATAMIENTO ACTUAL PRESENTE.
16- 5.6 ORIENTADO EN
**HISTORIA CLINICA DE PSICOLOGIA**
2. PLAN
Tiempo
Lugar
1. CREAR ESPACIO DE INVERSIÓN TIEMPO DESTINADA AL DESARROLLO DE
Persona
LA ESTIMULACIÓN MOTORA Y EJERCICIOS DE ACTIVIDAD FÍSICA ACORDE A
5.9 LENGUAJE VERBAL: Lógico SU EDAD.
5.10 COGNOSCITIVO: Sin Deterioro 2. SE SUGIERE MANTENER ACCIONES DIARIAS DE AUTO CUIDADO Y
5.11 ESTADO EMOCIONAL: REFIERE ESTAR EMOCIONALMENTE ESTABLE ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
5.12 TRASTORNO MENTAL: NIEGA 3. ORIENTACIÓN PSICOEDUCATIVA PARA LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA
: DE RIESGO EN SALUD MENTAL Y EL USO DE RUTAS DE ATENCIÓN ANTE UN
: POSIBLE EVENTO.
ESTADO MENTAL 4. NO PERMANEZCA EN CAMA DURANTE EL DÍA. PRIVILEGIE EL SUEÑO
NORMAL NOCTURNO (DUERMA BIEN EL DESCANSO ES IMPORTANTE).
DIAGNOSTICO/ PLAN 5. CONTAR CON ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, PRESENTANDO
ADHERENCIA AL PLAN NUTRICIONAL DEL PROGRAMA DE
Documento de venta: 768951329701-TR-146783
NEFROPROTECCION.
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA, NO
6. NO AUTOMEDICARSE, CUMPLIR CON EL RESPECTIVO HORARIO EN LA
ESPECIFICADA - Confirmado repetido
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.
Fecha de ingreso al servicio: 7-Mar-2024 10:11 am
7. ACTIVIDADES DE ESPARCIMIENTO PARA MANTENERSE ACTIVO DURANTE
Servicio de egreso: PSI1 PSICOLOGIA
EL DÍA (LIMPIEZA DE LA CASA, LECTURA, COCINA, ACTIVIDADES MANUALES
Fecha y hora de egreso: 7-Mar-2024 10:11 am
Y LÚDICAS) TANTO INDIVIDUAL COMO FAMILIAR.
No se hicieron Remisiones
8. COMUNICACIÓN ASERTIVA CON CADA UNO DE LOS INTEGRANTES DE LA
6. ANÁLISIS Y PLAN
FAMILIA.
1. ANALISIS
9. PENSAMIENTOS POSITIVOS, SENTIMIENTOS DE AMABILIDAD, BUEN
TRATO, SONRÍA MAS A MENUDO, MANTENGA LA TRANQUILIDAD, RESPIRE,
PACIENTE EN CICLO DE VEJEZ QUE SE LE REALIZA CONSULTA RELÁJESE Y EVITE EL ESTRÉS.
PSICOLOGICA EN EL PROGRAMA DE PROTECCION RENAL, SE MUESTRA 10. COMPARTIR LAS EMOCIONES TAMBIÉN ES IMPORTANTE. ES NORMAL
TRANQUILA CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN TIEMPO LUGAR Y SENTIR TRISTEZA, ENOJO, MIEDO O CONFUSIÓN, HABLAR DE ELLO CON
PERSONA SIN ALTERACIÓN COMPORTAMENTAL, JUICIO Y RACIOCINIO PERSONAS DE CONFIANZA AYUDA PARA LIBERAR SUS TENSIONES Y
CONSERVADOS, EL LENGUAJE ES EXPRESIVO SE ENCUENTRA INTACTO, EL RECUPERAR LA TRANQUILIDAD DE MANERA MAS SENCILLA HACIENDO
PACIENTE PUEDE ENTENDER Y EXPRESAR SUS PENSAMIENTOS E IDEAS DE ACTIVIDADES QUE LE RESULTEN AGRADABLES.
FORMA CLARA ASÍ COMO COMPRENDER LO QUE SE LE ESTA DICIENDO, SE **ANALISIS Y PLAN**
HACE INTERVENCIÓN CON EL OBJETIVO DE SABER SU ESTADO ACTUAL
6.1 CONDUCTA: [Link] ESPACIO DE INVERSIÓN TIEMPO DESTINADA AL
DAR DEBIDO ACOMPAÑAMIENTO AL INTERROGATORIO NO HAY EVIDENCIA
DESARROLLO DE LA ESTIMULACIÓN MOTORA Y EJERCICIOS DE ACTIVIDAD
DE IDEACIONES DE AUTOAGRESIÓN ESTRUCTURADAS AL IGUAL QUE
FÍSICA ACORDE A SU EDAD.
HETEROAGRESION, NIEGA PENSAMIENTO DE MUERTE, CONSERVA
2. SE SUGIERE MANTENER ACCIONES DIARIAS DE AUTO CUIDADO Y
AUTONOMÍA, LOGRA BAÑARSE, VESTIRSE, TRASLADARSE O MOVERSE Y
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO.
ALIMENTARSE SIN AYUDA, BUEN CONTROL DE ESFÍNTERES, SE REALIZA
3. ORIENTACIÓN PSICOEDUCATIVA PARA LA IDENTIFICACIÓN TEMPRANA
PSICO ORIENTACIÓN, RELACIÓN FAMILIAR POSITIVA, CUENTA CON RED DE
DE RIESGO EN SALUD MENTAL Y EL USO DE RUTAS DE ATENCIÓN ANTE UN
APOYO PERMANENTE SE BRINDA EDUCACION EN EL MANEJO SEGURO DE
POSIBLE EVENTO.
SU ESTABILIDAD EMOCIONAL, ASESORIA SOBRE SU ENFERMEDAD RENAL
4. NO PERMANEZCA EN CAMA DURANTE EL DÍA. PRIVILEGIE EL SUEÑO
CRONICA, REFORZAMIENTO DE SU AUTOCONFIANZA, TOMA DE
NOCTURNO (DUERMA BIEN EL DESCANSO ES IMPORTANTE).
DECISIONES, RESOLUCIÓN DE CONFLICTOS, EXPRESA CORRECTO PATRON
5. CONTAR CON ESTILOS DE VIDA SALUDABLES, PRESENTANDO
DE SUEÑO, PSICOEDUCACIÓN ELEMENTOS DE CONSTRUCCIÓN DE
ADHERENCIA AL PLAN NUTRICIONAL DEL PROGRAMA DE
CONDUCTA ADHERENTE AL TRATAMIENTO PERMITIENDO ALCANZAR
NEFROPROTECCION.
MEJORES NIVELES EN EL ESTADO DE SALUD INTEGRAL DEL PACIENTE,
6. NO AUTOMEDICARSE, CUMPLIR CON EL RESPECTIVO HORARIO EN LA
CONSOLIDACIÓN DE HÁBITOS DE VIDA SALUDABLE (PLAN DE
ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS.

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

**ANALISIS Y PLAN** ** HISTORIA PROGRAMAS **

7. ACTIVIDADES DE ESPARCIMIENTO PARA MANTENERSE ACTIVO DURANTE - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A2
EL DÍA (LIMPIEZA DE LA CASA, LECTURA, COCINA, ACTIVIDADES MANUALES PROGRESION (18-05-2022)
Y LÚDICAS) TANTO INDIVIDUAL COMO FAMILIAR.
8. COMUNICACIÓN ASERTIVA CON CADA UNO DE LOS INTEGRANTES DE LA MANEJO FARMACOLOGICO CON:
FAMILIA. - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
9. PENSAMIENTOS POSITIVOS, SENTIMIENTOS DE AMABILIDAD, BUEN - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
TRATO, SONRÍA MAS A MENUDO, MANTENGA LA TRANQUILIDAD, RESPIRE, - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
RELÁJESE Y EVITE EL ESTRÉS. - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
10. COMPARTIR LAS EMOCIONES TAMBIÉN ES IMPORTANTE. ES NORMAL - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
SENTIR TRISTEZA, ENOJO, MIEDO O CONFUSIÓN, HABLAR DE ELLO CON ORAL
PERSONAS DE CONFIANZA AYUDA PARA LIBERAR SUS TENSIONES Y - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
RECUPERAR LA TRANQUILIDAD DE MANERA MAS SENCILLA HACIENDO - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
ACTIVIDADES QUE LE RESULTEN AGRADABLES. 05-2023)
6.2 OBSERVACIONES: SE BRINDA EDUCACION HACIENDO ENFASIS EN LA - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO MEDICO DEL PROGRAMA, AUTOCUIDADO, - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
IMPLEMENTACION DE ESTILOS DE VIDA SALUDABLES TODO LO ANTERIOR - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
CONTRIBUYENDO A UNA MEJOR CALIDAD DE VIDA. - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
Documento de venta asociado - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
TR-146783 - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120

PACIENTE REFIERE: "ME SIENTO CON MUCHO DOLOR EN LA CABEZA"

PROFESIONAL: [GADO] GUSTAVO ADOLFO DOMINGUEZ OSPINA - NIT: SIN GLUCOEMTRIAS
900248093 - Registro: 222251 - Especialidad: OTRA ESPECIALIDAD NO PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA
CLASIFICADA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. PACIENTE CON CREATININA 3.72 MG/DL (15-03-2024), CON TFG CG: 8.70
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 18-Mar-2024 ML/MIN;
10:21 ENFERMEDAD
am: 84 Años RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
Id:134176 ALBUMINURIA/CREATINURIA: 69.13 (15-03-2024) CATEGORIA A2,
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
***
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
[Link] ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA ** ANTECEDENTES **
CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON 6.1 Hipertension: Si
NEFROLOGIA ** HISTORIA PROGRAMAS **
EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES [Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A 5.1 ESTRATEGIA 4X4
ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO 2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
** ANTECEDENTES **
ASOCIADOS
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am

PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:

- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
- GASTRITIS CRONICA
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

** HISTORIA PROGRAMAS ** ** ANTECEDENTES **

4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha :
recibido Trasplante Renal 6.3 Hipotiroidismo: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Fecha DX Hipotiroidismo:
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No **ANTECEDENTES / Antecedente**
** ANTECEDENTES ** 09- Otras Patologías
Hipertension Controlada?: Si ** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Anemias
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No Cardiopatias
** ANTECEDENTES ** 6.4 Dislipidemia Mixta: Si
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO 6.6 Complicacion Cardiaca: Si
** ANTECEDENTES ** 6.7 Complicacion Cerebral: No
: 6.8 Complicacion Retinianas: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.9 Complicacion Vascular: No
5. ¿Fumador Activo?: No 6.10 Complicacion Renales: No
** ANTECEDENTES ** 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
: de sus estadios: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: [Link] de consulta: Consulta de control PPR
** ANTECEDENTES ** 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
6.2 Diabetes: Si No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
7. ¿Desde que Año Fuma?: 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
** ANTECEDENTES ** 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
8. ¿Manejo de Estrés?: Si 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
** ANTECEDENTES ** No
Diabetes Controlada?: Si 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: Si
9 ¿Exposición a humo de leña?: No 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si
** ANTECEDENTES ** CLASIFICACION: 25.00
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 6.15 Alergias: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.16 Quirugicos: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.17 Traumatologicos: No
interdisciplinario en programa estructurado?: Si 6.18 Toxicologicos: Si
** ANTECEDENTES ** Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
: 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS

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Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y 7.2 SIGNOS VITALES

DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2 Inspección general: NORMAL
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 49.0 Kgs.,
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA Talla: 147 cms., IMC: 22.68 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
QUIRURGICOS. NIEGA Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.55 mL/min (Valor creatinina=3.72
ALERGICOS. NIEGA mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
TOXICOS. EXFUMADORA en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE Tensión arterial: Sentado: 120 / 75 (Optima / TA Media: 90), Acostado: --,
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS De pie: --, Cúbito [Link].: --
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL 7.3 Discapacidad: No
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL Cuales:
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL 7.4 Examen fisico
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
ORAL
anictericas. fondo de ojo no evaluable.
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
05-2023)
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
a la palpación, no tirajes.
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
CON CADA COMIDA GENITOURINARIO: No se valora
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
6.26 Estatina: Rosuvastatina
Uroanalisis: Si
6.27 Anticoagulante: No
Observaciones: MICROSCOPIA
6.28 Hospitalizacion
UROANALISIS
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA
FISICO QUIMICO
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No
Color AMARILLO
Asociado a ERC: No Aspecto LIG TURBIO
Glucosa NEGATIVO
Proteinas 30 mg/dl
Bilirrubinas NEGATIVO
Urobilinogeno NORMAL
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: P.H. 7.5
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Densidad 1.010
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA Sangre NEGATIVO
Cetonas NEGATIVO
**Evolución del 18-Mar-2024 10:21 am: 84 Años
Nitritos NEGATIVO
Id:134373
Leucocitos NEGATIVO
Fecha de grabación: 18-Mar-2024 10:35 MICROSCOPICO
am Leucocitos 2-4 XC
Piocitos NEGATIVO XC
Hematíes NEGATIVO XC
Células Epiteliales +
Celulas Renales NEGATIVO
Células Transicionales +

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 61 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

9. ANALISIS Y PLAN
CRISTALES POSITIVO REFUERZA DIETA BAJA EN GRASAS,
Uratos Amorfos + LDL FUERA DE META,
Fosfatos Amorfos NEGATIVO PTH NORMAL PARA SU ACTUAL FUNCIÒN RENAL,
Acido úrico NEGATIVO HEMOGRAMA CON ANEMIA, RESTO DEL HEMOGRAMA NORMAL,
Oxalato de Calcio NEGATIVO FÓSFORO NORMAL,
Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO ALBÚMINA NORMAL,
Fosfato triple NEGATIVO RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÌA A2,
Biurato de Amonio NEGATIVO NITROGENADO CONTROLADO,
Bacterias ESCASAS SODIO NORMAL,
Moco NEGATIVO POTASIO FUERA DE METAS NORMAL,
Levaduras NEGATIVO ACIDO ÚRICO NORMAL,
Blastoconidias NEGATIVO UROANÁLISIS SIN PROTEÌNAS,
Pseudohifas NEGATIVO
CILINDROS SE DEJA POR EL MOMENTO CON IGUAL MANEJO MÉDICO,
Hialinos NO SE OBSERVAN
Hématicos NO SE OBSERVAN SEGÚN COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y SEGÚN LABORATORIOS DE CONTROL
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN NUEVA CONDUCTA,
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN QUE SIGA LO RECOMENDADO POR GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA
Eritricitarios NO SE OBSERVAN VALORADO SEGÚN FRECUENCIA DE ATENCIÓN,
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por Preparación SE EXPLICA LA SITUACIÒN CLÌNICA ACTUAL,
Ecografia Renal: No
Observaciones: SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO
Electrocardiograma: No INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE
Observaciones: NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE
Ecocardiograma: No MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR
Observaciones: PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS
8. DIAGNOSTIVOS PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA
Documento de venta: 768951329701-TR-151705 CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD
Fecha de ingreso al servicio: 18-Mar-2024 10:07 am FÌSICA SEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO
CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE
Fecha y hora de egreso: 18-Mar-2024 10:07 am
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA
No se hicieron Remisiones
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA
9. ANALISIS Y PLAN
REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL
CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES.
CONSULTA DE NEFROLOGIA

PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO CLÌNICO 5,

10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
CATEGORÍA A1,
10.2 Recomendaciones.:
SECUNDARIA A NEFROPATÌA HIPERTENSIVA,
Importante:
PRESIÒN ARTERIAL EN METAS,
INDICE DE MASA CORPORAL QUE INDICA EN METAS,

LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA

CLÍNICA REPORTAN:

CREATININA ESTABLE, SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO Y FACTORES DE

RIESGO
HEMOGLOBINA GLICOSILADA SIN REGISTRO EN LA HISTORIA CLÍNIEN
METAS,
PERFIL LIPÍDICO CON DISLIPIDEMIA MIXTA, RECIBE ESTATINA, SE

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
incluyendo la muerte: de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% meses: No
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso de nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al
así como factores de riesgo cardiovascular: autocuidado y adherencia al tratamiento post trasplante:: No
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
medicamentos tóxicos para el riñón: Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): renal, en la valoración de nefrología:: No
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
precaución, teniendo en cuenta la función renal.: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de de nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: últimos tres meses antes de la fecha de: No
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo de nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
de alcohol: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
ayuda si la necesita.: AYUDA DX LABORATORIO I
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30 768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular --903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de ----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
luz solar, vómito, diarrea.: 768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación --903868 - TRIGLICERIDOS
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como ----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en 768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
el pie.: --903818 - COLESTEROL TOTAL
• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, ----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
malestar general, deterioro físico y/o mental.: 768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin --903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante ----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: 768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: --903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o ----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante ----[33] Colesterol VLDL19.4000
renal:: Contraindicado ----[38] Indice Arterial2.5000
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación para 768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los ----[005] Albumina3.7000 g/dl
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para 768951329701-OLAX-8934 [06.10.2023 [Link]
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
----[005] Hemoglobina A1c7.7700 %
768951329701-OLAX-14539 [08.02.2024 [Link]
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
----[005] Nitrogeno Ureico62.0000 mg/d
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Creatinina3.6900 mg/d
768951329701-OLAX-16074 [15.03.2024 [Link]
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE

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AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO III

----[015] Recuento de Leucocitos5.7000 x10^ 768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link]
----[020] % Neutrofilos49.2000 % --907106 - UROANALISIS
----[025] % Linfocitos35.6000 % ----[020] ColorAMARILLO
----[030] % Monocitos7.1000 % ----[025] AspectoLIG TURBIO
----[035] % Eosinofilos7.6000 % ----[030] GlucosaNEGATIVO
----[040] % Basofilos0.2000 % ----[035] Proteinas30 mg/dl
----[045] % Aly0.3000 % ----[040] BilirrubinasNEGATIVO
----[065] # Neutrofilos2.8200 x10^ ----[045] UrobilinogenoNORMAL
----[070] # Linfocitos2.0300 x10^ ----[050] P.H.7.5000
----[075] # Monocitos0.4100 x10^ ----[055] Densidad1.0100
----[080] # Eosinofilos0.4400 x10^ ----[060] SangreNEGATIVO
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ ----[065] CetonasNEGATIVO
----[090] # Aly0.0200 x10^ ----[070] NitritosNEGATIVO
----[110] Recuento de Eritrocitos3.4000 x10^ ----[075] LeucocitosNEGATIVO
----[115] Hemoglobina10.3000 g/dl ----[085] Leucocitos2-4
----[120] Hematocrito31.8000 % ----[086] PiocitosNEGATIVO
----[125] Volumen Corpuscular Medio93.5000 um^3 ----[090] HematíesNEGATIVO
----[130] HB Corspuscular Media30.4000 pg ----[100] Células Epiteliales+
----[135] Concentración HB Corpucular Media32.4000 g/dl ----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria14.3000 % ----[102] Células Transicionales+
----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS50.8000 fl ----[110] CristalesPOSITIVO
----[145] Recuento de Plaquetas156.0000 x10^ ----[111] Uratos Amorfos+
----[150] Volumen Plaquetario Medio11.5000 um^3 ----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
----[155] Ancho de Distribución Plaquetas15.9000 % ----[113] Acido úricoNEGATIVO
----[160] Plaquetocrito0.1800 % ----[115] Oxalato de [Link]
----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)56.0000 x10^ ----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO
----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)35.7000 % ----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
AYUDA DX LABORATORIO II ----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link] ----[120] BacteriasESCASAS
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO ----[125] MocoNEGATIVO
----[7] Calcio9.5000 mg/dl ----[126] LevadurasNEGATIVO
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link] ----[127] BlastoconidiasNEGATIVO
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[128] PseudohifasNEGATIVO
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl ----[135] HialinosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link] ----[140] HématicosNO SE OBSERVAN
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA ----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
----[13] ALBUMINURIA12.8000 ----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300 ----[155] CereosNO SE OBSERVAN
----[25] CREATINURIA46.0000 ----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAX-8278 [11.09.2023 [Link] ----[160] GrasosNO SE OBSERVAN
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Orden médica: 768951329701-OMED-58180, 18-Mar-2024
----[005] Fósforo4.9000 mg/d - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-14539 [08.02.2024 [Link] Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Potasio4.5000 mmol
768951329701-OLAX-16170 [15.03.2024 [Link]
--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
----[005] Hormona Paratiroidea - PTH114.0000 pg/m

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- ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas ** HISTORIA PROGRAMAS **

Observaciones: SEGUN DOLOR 2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA
- PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL NEFROLOGIA
- jeringa de 1ml insulina, #120, SUBCUTANEA, 1 Cada 4 horas EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES
Observaciones: APLICAR 4V CADA DIA GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A
- LANCETAS, #3, , ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO
- SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA ASOCIADOS
ORAL 9:00 AM -4:00 PM
- ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas PACIENTE CON ANTECEDENTES DE:
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO - HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003
- TIRAS GLUCOMETRIA, #3, , - DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
- ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
- INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
- GASTRITIS CRONICA
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A2
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
PROGRESION (18-05-2022)
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
MANEJO FARMACOLOGICO CON:
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM ORAL
Documento de venta asociado - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
TR-151705 - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. 05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA CON CADA COMIDA
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 19-Abr-2024 07:23 am:TABLETA
- CALCITRIOL 85 Años0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
Id:142405 - jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120

*** PACIENTE REFIERE: "ME MOLESTA MUCHO ESE DOLOR DE CABEZA"

SIN GLUCOEMTRIAS
PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA

PACIENTE CON CREATININA 3.66 MG/DL (18-04-2024), CON TFG CG: 8.69
ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
ALBUMINURIA/CREATINURIA: 69.13 (15-03-2024) CATEGORIA A2,
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.

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5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** ANTECEDENTES **

1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2
** ANTECEDENTES ** 5.1 ESTRATEGIA 4X4
6.1 Hipertension: Si 10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo
** HISTORIA PROGRAMAS ** interdisciplinario en programa estructurado?: Si
[Link] DE LA ERC: 8. Hipertension ** ANTECEDENTES **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 :
2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si 5.1 ESTRATEGIA 4X4
** ANTECEDENTES ** 11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am ** ANTECEDENTES **
** HISTORIA PROGRAMAS ** :
4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha 6.3 Hipotiroidismo: No
recibido Trasplante Renal Fecha DX Hipotiroidismo:
5.1 ESTRATEGIA 4X4 **ANTECEDENTES / Antecedente**
3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No 09- Otras Patologías
** ANTECEDENTES ** ** ANTECEDENTES **
Hipertension Controlada?: Si Anemias
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cardiopatias
4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No 6.4 Dislipidemia Mixta: Si
** ANTECEDENTES ** Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am
Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89 6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.6 Complicacion Cardiaca: Si
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO 6.7 Complicacion Cerebral: No
** ANTECEDENTES ** 6.8 Complicacion Retinianas: No
: 6.9 Complicacion Vascular: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.10 Complicacion Renales: No
5. ¿Fumador Activo?: No 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
** ANTECEDENTES ** de sus estadios: Si
: ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 [Link] de consulta: Consulta de control PPR
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
** ANTECEDENTES ** No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
6.2 Diabetes: Si ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
5.1 ESTRATEGIA 4X4 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
7. ¿Desde que Año Fuma?: 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
** ANTECEDENTES ** tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
5.1 ESTRATEGIA 4X4 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
8. ¿Manejo de Estrés?: Si No
** ANTECEDENTES ** 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: No
Diabetes Controlada?: Si 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4
9 ¿Exposición a humo de leña?: No

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 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 66 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

CLASIFICACION: 50.00 Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No

6.15 Alergias: No Asociado a ERC: No
6.16 Quirugicos: No
6.17 Traumatologicos: No
6.18 Toxicologicos: Si
Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
**Evolución del 19-Abr-2024 07:23 am: 85 Años
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2 Id:142603
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA Fecha de grabación: 19-Abr-2024 07:36 am
QUIRURGICOS. NIEGA 7.2 SIGNOS VITALES
ALERGICOS. NIEGA
Inspección general: NORMAL
TOXICOS. EXFUMADORA
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 49.0 Kgs.,
FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
Talla: 147 cms., IMC: 22.68 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.69 mL/min (Valor creatinina=3.66
6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL Tensión arterial: Sentado: 120 / 75 (Optima / TA Media: 90), Acostado: --,
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL De pie: --, Cúbito [Link].: --
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA 7.3 Discapacidad: No
ORAL
Cuales:
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
7.4 Examen fisico
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos
05-2023)
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
anictericas. fondo de ojo no evaluable.
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS a la palpación, no tirajes.
CON CADA COMIDA CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no
- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas GENITOURINARIO: No se valora
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.26 Estatina: Rosuvastatina no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
6.27 Anticoagulante: No PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
6.28 Hospitalizacion
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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CLÍNICA Pág. 67 de
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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin Ecografia Renal: No
déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15. Observaciones:
Uroanalisis: Si Electrocardiograma: No
Observaciones: MICROSCOPIA Observaciones:
UROANALISIS Ecocardiograma: No
FISICO QUIMICO Observaciones:
Color AMARILLO Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO
Aspecto LIG TURBIO 8. DIAGNOSTIVOS
Glucosa NEGATIVO
Documento de venta: 768951329701-TR-160981
Proteinas 30 mg/dl
Fecha de ingreso al servicio: 19-Abr-2024 07:18 am
Bilirrubinas NEGATIVO
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
Urobilinogeno NORMAL
Fecha y hora de egreso: 19-Abr-2024 07:18 am
P.H. 7.5
No se hicieron Remisiones
Densidad 1.010
Sangre NEGATIVO 9. ANALISIS Y PLAN
Cetonas NEGATIVO PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO CLÌNICO 5,
Nitritos NEGATIVO CATEGORÍA A1,
Leucocitos NEGATIVO SECUNDARIA A NEFROPATÌA HIPERTENSIVA,
MICROSCOPICO PRESIÒN ARTERIAL EN METAS,
Leucocitos 2-4 XC INDICE DE MASA CORPORAL QUE INDICA EN METAS,
Piocitos NEGATIVO XC
Hematíes NEGATIVO XC LABORATORIOS REGISTRADOS EL DÍA DE LA CONSULTA EN LA HISTORIA
Células Epiteliales + CLÍNICA REPORTAN:
Celulas Renales NEGATIVO
Células Transicionales + CREATININA ESTABLE, SE VIGILARÁ COMPORTAMIENTO Y FACTORES DE
CRISTALES POSITIVO RIESGO
Uratos Amorfos + HEMOGLOBINA GLICOSILADA EN METAS,
Fosfatos Amorfos NEGATIVO PERFIL LIPÍDICO CON DISLIPIDEMIA MIXTA, RECIBE ESTATINA, SE
Acido úrico NEGATIVO REFUERZA DIETA BAJA EN GRASAS,
Oxalato de Calcio NEGATIVO LDL FUERA DE META,
Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO PTH NORMAL PARA SU ACTUAL FUNCIÒN RENAL,
Fosfato triple NEGATIVO HEMOGRAMA CON ANEMIA, RESTO DEL HEMOGRAMA NORMAL,
Biurato de Amonio NEGATIVO FÓSFORO NORMAL,
Bacterias ESCASAS ALBÚMINA NORMAL,
Moco NEGATIVO RELACIÓN ALBUMINURIA/CREATINURIA CATEGORÌA A2,
Levaduras NEGATIVO NITROGENADO CONTROLADO,
Blastoconidias NEGATIVO SODIO NORMAL,
Pseudohifas NEGATIVO POTASIO FUERA DE METAS NORMAL,
CILINDROS ACIDO ÚRICO NORMAL,
Hialinos NO SE OBSERVAN UROANÁLISIS SIN PROTEÌNAS,
Hématicos NO SE OBSERVAN
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN SE DEJA POR EL MOMENTO CON IGUAL MANEJO MÉDICO,
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN SEGÚN COMPORTAMIENTO CLÍNICO Y SEGÚN LABORATORIOS DE CONTROL
Eritricitarios NO SE OBSERVAN NUEVA CONDUCTA, SE SOLICITA HEMOGRAMA DE CONTROL
Grasos NO SE OBSERVAN
Nota: xprep = Por Preparación QUE SIGA LO RECOMENDADO POR GRUPO DE APOYO UNA VEZ SEA
VALORADO SEGÚN FRECUENCIA DE ATENCIÓN,

SE EXPLICA LA SITUACIÒN CLÌNICA ACTUAL,

SE EDUCA SOBRE TOMA DE MEDICAMENTOS, EN LA DOSIS Y HORARIO

INDICADO POR SU MÈDICO TRATANTE, QUE EVITE NEFROTÒXICOS, QUE
NO SE AUTOMEDIQUE; SI TOMA ALGÙN OTRO MEDICAMENTO BIEN SEA DE
MEDICINA ALTERNATIVA Y/O DE MEDICINA HOMEOPÀTICA INFORMAR

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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CLÍNICA Pág. 68 de
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9. ANALISIS Y PLAN • Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre,

PARA HACER CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA. TAMBIÉN SE REFUERZA LA malestar general, deterioro físico y/o mental.:
DIETA PARA QUE SEA BAJA EN AZÙCARES, CARBOHIDRATOS Y GRASAS Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin
PARA LOGRAR Y/O MANTENER EL PESO IDEAL Y SU INDICE DE MASA hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante
CORPORAL NORMAL PARA SU PESO Y TALLA, QUE AUMENTE LA ACTIVIDAD Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado::
FÌSICA SEGÙN SUS CAPACIDADES TANTO PARA BENEFICIO Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado::
CARDIOVASCULAR COMO PARA ESTAR EN PESO IDEAL, QUE CUMPLA CON Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o
LOS CONTROLES PROGRAMADOS, SE LE EXPLICA LOS BENEFICIOS DE tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante
ASISTIR A UN PROGRAMA DE GESTIÒN DE RIESGO COMO ESTE PROGRAMA renal:: Contraindicado
DE PROTECCIÒN RENAL Y LA IMPORTANCIA DE ACUDIR DE MANERA Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación
REGULAR PARA RETARDAR PROGRESIÒN DE LA ENFERMEDAD RENAL para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
CRÒNICA Y CONTROL DE SUS COMORBILIDADES. Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Muy Alto últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para
10.2 Recomendaciones.: el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Importante: Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus patologías de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6
incluyendo la muerte: meses: No
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7% Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso adherencia al tratamiento post trasplante:: No
así como factores de riesgo cardiovascular: Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante
medicamentos tóxicos para el riñón: renal, en la valoración de nefrología:: No
AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco): Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano) trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
con precaución, teniendo en cuenta la función renal.: nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
• Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de últimos tres meses antes de la fecha de: No
salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.: Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
• Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
de alcohol: de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
• Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca AYUDA DX LABORATORIO I
ayuda si la necesita.:
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link]
• Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000
manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link]
luz solar, vómito, diarrea.: --903868 - TRIGLICERIDOS
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación ----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como 768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
--903818 - COLESTEROL TOTAL
el pie.:
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
----[33] Colesterol VLDL19.4000
----[38] Indice Arterial2.5000

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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AYUDA DX LABORATORIO I AYUDA DX LABORATORIO II

768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link] 768951329701-OLAX-16170 [15.03.2024 [Link]
--903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS --904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH
----[005] Albumina3.7000 g/dl ----[005] Hormona Paratiroidea - PTH114.0000 pg/m
768951329701-OLAX-8934 [06.10.2023 [Link] 768951329701-OLAX-16237 [15.03.2024 [Link]
--903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA --903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
----[005] Hemoglobina A1c7.7700 % ----[005] Fósforo4.1000 mg/d
768951329701-OLAX-16074 [15.03.2024 [Link] 768951329701-OLAX-16283 [15.03.2024 [Link]
--902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES --903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE ----[005] Potasio4.5700 mmol
----[015] Recuento de Leucocitos5.7000 x10^ AYUDA DX LABORATORIO III
----[020] % Neutrofilos49.2000 % 768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link]
----[025] % Linfocitos35.6000 % --907106 - UROANALISIS
----[030] % Monocitos7.1000 % ----[020] ColorAMARILLO
----[035] % Eosinofilos7.6000 % ----[025] AspectoLIG TURBIO
----[040] % Basofilos0.2000 % ----[030] GlucosaNEGATIVO
----[045] % Aly0.3000 % ----[035] Proteinas30 mg/dl
----[065] # Neutrofilos2.8200 x10^ ----[040] BilirrubinasNEGATIVO
----[070] # Linfocitos2.0300 x10^ ----[045] UrobilinogenoNORMAL
----[075] # Monocitos0.4100 x10^ ----[050] P.H.7.5000
----[080] # Eosinofilos0.4400 x10^ ----[055] Densidad1.0100
----[085] # Basofilos0.0100 x10^ ----[060] SangreNEGATIVO
----[090] # Aly0.0200 x10^ ----[065] CetonasNEGATIVO
----[110] Recuento de Eritrocitos3.4000 x10^ ----[070] NitritosNEGATIVO
----[115] Hemoglobina10.3000 g/dl ----[075] LeucocitosNEGATIVO
----[120] Hematocrito31.8000 % ----[085] Leucocitos2-4
----[125] Volumen Corpuscular Medio93.5000 um^3 ----[086] PiocitosNEGATIVO
----[130] HB Corspuscular Media30.4000 pg ----[090] HematíesNEGATIVO
----[135] Concentración HB Corpucular Media32.4000 g/dl ----[100] Células Epiteliales+
----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria14.3000 % ----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS50.8000 fl ----[102] Células Transicionales+
----[145] Recuento de Plaquetas156.0000 x10^ ----[110] CristalesPOSITIVO
----[150] Volumen Plaquetario Medio11.5000 um^3 ----[111] Uratos Amorfos+
----[155] Ancho de Distribución Plaquetas15.9000 % ----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
----[160] Plaquetocrito0.1800 % ----[113] Acido úricoNEGATIVO
----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)56.0000 x10^ ----[115] Oxalato de [Link]
----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)35.7000 % ----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO
768951329701-OLAX-16237 [15.03.2024 [Link] ----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
----[005] Creatinina3.7200 mg/d ----[120] BacteriasESCASAS
768951329701-OLAX-16246 [15.03.2024 [Link] ----[125] MocoNEGATIVO
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN ----[126] LevadurasNEGATIVO
----[005] Nitrogeno Ureico52.0000 mg/d ----[127] BlastoconidiasNEGATIVO
AYUDA DX LABORATORIO II ----[128] PseudohifasNEGATIVO
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link] ----[135] HialinosNO SE OBSERVAN
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO ----[140] HématicosNO SE OBSERVAN
----[7] Calcio9.5000 mg/dl ----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link] ----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS ----[155] CereosNO SE OBSERVAN
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl ----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link] ----[160] GrasosNO SE OBSERVAN
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
----[25] CREATINURIA46.0000

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

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Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 70 de
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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

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Documento de venta asociado ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **

TR-160981 - jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
PACIENTE REFIERE: "ME MOLESTA MUCHO ESE DOLOR DE CABEZA"
SIN GLUCOEMTRIAS
PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA

PACIENTE CON CREATININA 3.66 MG/DL (18-04-2024), CON TFG CG: 8.69
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: ML/MIN; ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA ALBUMINURIA/CREATINURIA: 69.13 (15-03-2024) CATEGORIA A2,
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
Apertura HISTORIA CLINICA DE NUTRICION del 29-Abr-2024 09:23 MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
am: 85 Años ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
Id:144670
1. Tipo de consulta: Consulta de control PPR

** **HISTORIA CLINICA DE NUTRICION / BLOQUE 2**

* 001- 2.1 Antecedentes
** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION ** ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
2. ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE FEMENINO DE 85 AÑOS DE EDAD EN
Hipertensión
CICLO DE VEJEZ, SE LE REALIZA CONSULTA DE NUTRICION EN PROGRAMA
Diabetes
DE NEFROPROTECCIÓN, CUENTA CON ANTECEDENTES DE
Enfermedad Renal
Otra
** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003 ** HISTORIA CLINICA DE NUTRICION **
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 2.2 OBSERVACIONES:
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
- GASTRITIS CRONICA
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021 PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT:
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A2 900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
PROGRESION (18-05-2022) [768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A.
**Evolución del 29-Abr-2024 09:23 am: 85 Años
MANEJO FARMACOLOGICO CON: Id:144868

- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL Fecha de grabación: 29-Abr-2024 09:27 am
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL 3. SIGNOS VITALES
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL Inspección general: NORMAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 47.0 Kgs.,
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA Talla: 149 cms., IMC: 21.17 Peso Normal , Perímetro cintura: --,
ORAL Saturación O2: --, Filtración glomerular: 8.33 mL/min (Valor creatinina=3.66
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO
05-2023) Tensión arterial: Sentado: 120 / 80 (Optima / TA Media: 93), Acostado: --,
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL De pie: --, Cúbito [Link].: --
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 71 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

4. HISTORIA NUTRICIONAL 5. ANALISIS Y PLAN

4.1 Datos Bioquimicos: Creatinina 3.66 mg/dl - ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A2
Potasio 5.0 mmol/l PROGRESION (18-05-2022)
4.2 Medicamentos Actuales: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA
ORAL MANEJO FARMACOLOGICO CON:
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
ORAL - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO ORAL
05-2023) - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL - ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL 05-2023)
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL - ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS - TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
CON CADA COMIDA - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
- jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120 CON CADA COMIDA
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
PACIENTE REFIERE: "ME MOLESTA MUCHO ESE DOLOR DE CABEZA" - jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120
SIN GLUCOEMTRIAS
PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA PACIENTE REFIERE: "ME MOLESTA MUCHO ESE DOLOR DE CABEZA"
4.3 Anamnesis Alimentario: DESAYUNO: AREPA ASADA + HUEVO REVUELTO SIN GLUCOEMTRIAS
+ CAFÉ SIN AZUCAR PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA
REFRIGERIO: NO REALIZA
ALMUERZO: ARROZ + TAJADA DE PLATAMO + ATUN GUISADO
REFRIGERIO: TINTO + TOSTADA SE REALIZA VALORACION NUTRICIONAL ENCOTRANDO LA PACIENTE EN
CENA: CALDO DE PAPA CON CILANTRO BUENAS CONDICIONES GENERALES. SE PREGUNTAN SINTOMAS
INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS: NINGUNA GASTROINTESTINALES:NIEGA EMESI, NAUSEAS, ESTREÑIMIENTO,
RECHAZOS ALIMENTARIOS: NINGUNA FLATULENCIAS, MAREOS, DIARREA,GASTRITIS, TOLERANDO VIA ORAL, AL
SUPLEMENTACION NUTRICIONAL: SIN SUPLEMENTACION NUTRICIONAL REALIZAR LA ANAMNESISA ALIMENTARIA CONSUME 3 TIEMPOS DE
COMIDA AL DÍA REFLEJANDO HABITOS DE ALIMENTACION INADECUADOS .
4.4 Ingesta Hidrica: AGUA: 3 A 4 VASOS DE AGUA AL DIA PACIENTE CON APETITO NORMAL . AL REVISAR LOS ULTIMOS EXAMENES
4.5 Habito Instestinal: HABITO INTESTINAL: DIARIO . NORMAL DE LABORATORIO SE ENCONTRO VALORES ALTERADOS DE:
4.6 Orina: DIURESIS POSITIVA
4.7 Actividad Fisica: ACTIVIDAD FISICA: LABORES DEL HOGAR
Creatinina 3.66 mg/dl
5. ANALISIS Y PLAN
Potasio 5.0 mmol/l
5.1 Analisis y Plan de Tratamiento: PACIENTE FEMENINO DE 85 AÑOS
DEPENDIENTE ECONOMICAMENTE DE ANTECEDENTES

- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003

SE REFUERZA EDUCACIÓN NUTRICIONAL: ALIMENTACIÓN SALUDABLE EN
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003
PATOLOGÍAS QUE PRESENTA EL PACIENTE, CONSUMA VARIAS COMIDAS
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022
DURANTE EL DÍA Y REFRIGERIOS PEQUEÑOS (5 A 6 TIEMPOS DE COMIDAS
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA
EN EL DÍA), NO SALTAR COMIDAS PRINCIPALES, ADECUADA HIDRATACIÓN,
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN
ADEMÁS SE DAN RECOMENDACIONES DE ESTILO DE VIDA SALUDABLE,
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA.
CONTINUAR CON LA ACTIVIDAD FÍSICA (REALIZA 3 DIAS EJERCICIOS
- REFLUJO GASTROESOFAGICO
CARDIOVASCULARES Y 2 DIAS DE FUERZA). *** ? EVITAR CONSUMO DE
- GASTRITIS CRONICA
AZÚCARES, PANELA, MIEL, HELADOS, BOCADILLOS, TORTAS, POSTRES,
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021
BEBIDAS INDUSTRIALIZADAS. ? LIMITAR EL CONSUMO DE SAL.

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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5. ANALISIS Y PLAN
CONDIMENTAR CON HIERBAS, ESPECIAS NATURALES. ? EVITAR EL USO DE trifogon " Café sin cafeina o descafeinado
CONDIMENTOS O CALDOS MAGGI, RICOSTILLA, TRISASON, SOPAS DE
SOBRES, CREMAS DE SOBRES. ? EVITAR CONSUMIR EMBUTIDOS Y
ENLATADOS COMO SALCHICHAS, CHORIZOS, JAMONES, ATÚN, SARDINA
POR SU ALTO CONTENIDO DE SODIO. ? CONSUMIR CARNES BLANCAS
COMO POLLO SIN PIEL, PESCADO (CONTROL EN INGESTA DE CARNES
ROJAS). ? PARA UNA BUENA DIGESTIÓN INCLUYA EN CADA UNA DE LAS
COMIDAS FRUTAS ENTERAS Y VERDURAS FRESCAS. ? EVITAR CONSUMO DE
ALIMENTOS FRITOS, EMPANIZADOS O GRASOSOS PREFERIR
PREPARACIONES SUDADAS, A LA PLANCHA, A LA PARRILLA, GUISADAS, AL
HORNO O AL VAPOR. ? EVITAR O REDUCIR CONSUMO DE CAFÉ. ? EVITAR
EL USO DE CUALQUIER TIPO DE SALSA O MAYONESA, MOSTAZA, ETC. ?
EVITE PREPARACIONES CON ALTO CONTENIDO DE HARINAS COMO SOPAS,
SANCOCHOS, SE SUGIERE PREPARACIONES COMO CALDOS DE VERDURAS O
CREMAS DE VERDURAS. ? GRASAS SALUDABLE SE RECOMIENDA INCLUIR
CONSUMO DE AGUACATE, ACEITE DE OLIVA, MANÍ, NUECES, SEMILLAS DE
CALABAZAS, LINAZA, ETC
5.2 Régimen Alimentario: DIETA DE NEFROPROTECCION, HIPOSODICA,
CONTROLADA EN FUENTES DE P Y K, HIPOGLUCEMICO
5.3 Plan Alimentario: ESTABLECER Y CUMPLIR TIEMPOS Y HORARIOS DE
ALIMENTACION, EVITAR LARGOS PERIODOS DE AYUNO, INCLUIR EN CADA
COMIDA PRINCIPAL 1 FUENTE PROTEICA DE AVB, INCREMETAR CONSUMO
DE FRUTAS Y VEGETALES EN PORCION, APLICAR TECNICAS COMO DOBLE
COCCION Y REMOJO PARA DISMINUIR CONCENTRACIONES DE POTASIO EN
ALIMENTOS, CONSUMIR SAL MODERADAMENTE, EVITE EL USO DE
CONDIMENTOS ARTIFICIALES, PREFIERA NATURALES O ESPECIAS,
MEJORAR HIDRATACION.

" Utilice el afrecho o salvado de trigo agregándolo a las

siguientes preparaciones: a la masa de arepas y harina de trigo.
" Utilice cereales como avena, en agua cruda
" Utilice leche preferiblemente descremada o
deslactosada. " Mastique bien los alimentos.
" Evite el consumo de alimentos y condimentos irritantes: picantes,
cominos, pimienta, salsas comerciales, embutidos, enlatados, cubitos y
sobre todo las frituras.
" Utilice aceites vegetales de oliva o de maíz para sus alimentos.
" Recuerde que la falta de descanso, comer a prisa y en horarios
irregulares, una vida sedentaria, contribuyen a la función inadecuada del
intestino. Por lo tanto es importante acostumbrar al organismo a una
hora determinada para ir al baño y respetar el horario de las comidas.
" Trate de que sus median mañana siempre sea fruta
" Su alimentacion debe estar fraccionada en 5 a 6 comidas al dia
" Evite el consumo de, remolacha, Banano, piña, mango maduro,
zapote " preferiblemente consumir pollo sin piel sin grasa y hueso y
pescado
" No con consumir alimentos fritos
" frijoles lentejas garbanzos, y todo tipo de granos pero se debe aplicar
tenica de doble remojo es decir se deja un dia antes en agua y se pone a
hervir 10 minutos sin sal y esa agua se bota y ahí se preparan en agua
limpia esto ayuda a disminuir los alto niveles de acido urico y potasio que
presentan

" No usar condimentos como ricostilla maggi

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" Recuerde que los carbohidratos como cerreales almidones y harinas no
se combinan (arroz- papa,yuca-speguettis)
" no consumir pan ni productos de panadería, galletas Y tostadas
integrales " evitar el uso de alimentos industrializados panela y
azucar
" para los caldos usar platano, zapayo y zanahorias. Guineo
verde habichuelas, cidra.
" Como complemento de almuerzo (arroz, papa amarilla (frio),
verduras, platano verde cocido o guineo verde cocido)
" Las ensaladas se consumen antes del almuerzo
" el atun y los alimentos enlatados se deben purificar con agua
hirviendo. " Consumir lacteos deslactosados
" Para los caldos usar carnes magras, pechuga de pollo, pescado
huevos " No consumir alimentos como carnes rojas (res -cerdo)
embutidos,
enlatdos, viceras, hígado, no huesos de res o de cerdo tomate y productos
de panadería
5.4 Recomendaciones Nutricionales: EVITE LARGOS PERIODOS DE
AYUNO, INCLUYA AL MENOS 5 PORCIONES DE FRUTAS Y VERDURAS U
HORTALIZAS EN LA ALIMENTACION, APLIQUE TECNICAS COMO DOBLE
COCCION O REMOJO DE ALIMENTOS COMO VERDURAS, PAPA Y
LEGUMINOSAS PARA DISMINUIR LAS CONCENTRACIONES DE POTASIO,
RECUERDE CAMBIAR FRECUENTEMENTE EL AGUA DE REMOJO Y
COCINAR CON DIFERENTE AGUA, PREFIERA PREPARACIONES COCIDAS,
ASADAS O AL VAPOR, EVITANDO LOS FRITOS O APANADOS, DISMINUYA
EL CONSUMO DE SAL Y EVITE EL USO DE CONDIMENTOS ARTIFICIALES,
PREFIERA HIERBAS O ESPECIAS NATURALES, EVITE EL USO DE AZUCAR
O PANELA O MIEL DE ABEJAS EN PREPARACIONES, EVITE EL CONSUMO
DE ALIMENTOS PROCESADOS O ULTRAPROCESADOS O PRODUCTOS DE
TIENDA, CONSUMA LECHE Y DERIVADOS DE LA LECHE EN CANTIDADES
MODERADAS (1 VASO DE LECHE AL DIA Y DERIVADOS MAXIMO 3 VECES
POR SEMANA), DISMINUYA LA CANTIDAD DE CARNES ROJAS
CONSUMIDAS A LA SEMANA, REALICE ACTIVIDAD FISICA DIARIA DE
ACUERDO A SUS CAPACIDADES, CONSUMA DURANTE EL DIA PEQUEÑOS
SORBOS DE AGUA PARA HIDRATACION.
6. HOSPITALIZACION
6.1 Antecedentes de Hospitalización: NIEGA
6.2 Hospitalización Actual (Ultimo Semestre): No
6.3 Asociado a Enfermedad Renal Cronica: No
6.4 Diagnostico de Hospitalización: NIEGA
7. DIAGNOSTICO CIE 10
Documento de venta: 768951329701-TR-161118
Principal de consulta: [N189 ] INSUFICIENCIA RENAL CRONICA,
NO ESPECIFICADA - Impresión diagnostica
Relacionado a la consulta: [E108 ] DIABETES MELLITUS
INSULINODEPENDIENTE CON COMPLICACIONES NO
ESPECIFICADAS
Relacionado a la consulta: [E785 ] HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA
Relacionado a la consulta: [I10X ] HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)

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Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
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IMPRESIÓN DE HISTORIA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

Fecha de ingreso al servicio: 29-Abr-2024 07:42 am ** HISTORIA PROGRAMAS **

Servicio de egreso: NUT1 NUTRICION - SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA 12 HORAS VIA ORAL
Fecha y hora de egreso: 29-Abr-2024 07:42 am - ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
No se hicieron Remisiones - ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
Documento de venta asociado - INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
TR-161118 - INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. CON CADA COMIDA
- CALCITRIOL TABLETA 0.25 MG TOMAR1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- jeringa de 1ml insulina APLICAR SUBCUTANEA # 120

PACIENTE REFIERE: "IGUAL CON LA MISMA"

SIN GLUCOEMTRIAS
PROFESIONAL: [THGR] THAMESIS HERLEY GOMEZ RAMIREZ - NIT: PCIENTE NO ADHERENTE AL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Y A LA DIETA
900248093 - Registro: 1112101391 - Especialidad: NUTRICION CLINICA
[768951329701] ENDOSALUD DE OCCIDENTE S.A. PACIENTE CON CREATININA 4.09 MG/DL (22-05-2024), CON TFG CG: 7.77
Apertura HISTORIA CLINICA DE PROGRAMA- NEFROLOGIA del 23-May-2024 ML/MIN;
04:08 ENFERMEDAD
pm: 85 Años RENAL CRÓNICA ESTADIO 5, RELACIÓN
Id:151036 ALBUMINURIA/CREATINURIA: 69.13 (15-03-2024) CATEGORIA A2,
ETIOLOGÍA HIPERTENSIVA, ALTO RIESGO, ERC COMPENSADA, CON MUY
MALA CONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA.
***
5.1 ESTRATEGIA 4X4
** HISTORIA PROGRAMAS ** 1. ¿Consume Frutas, Verduras y tiene Alimentación Saludable?: Si
[Link] ACTUAL: PACIENTE EN CICLO VEJEZ, SE LE REALIZA ** ANTECEDENTES **
CONSULTA DE CONTROL AL PROGRAMA DE NEFROPROTECCION CON 6.1 Hipertension: Si
NEFROLOGIA ** HISTORIA PROGRAMAS **
EN EL MOMENTO REFIERE ENCONTRARSE EN BUENAS CONDICIONES [Link] DE LA ERC: 8. Hipertension
GENERALES DE SALUD, SE REINTERROGA POR SINTOMAS ASOCIADOS A
5.1 ESTRATEGIA 4X4
ENFERMEDAD DE BASE Y NO REFIERE DIURESES POSITIVA, NO 2. ¿Historial de Tabaquismo o Exposición al Tabaco y sus Derivados?: Si
HEMATURIA, ORINA NO ESPUMOSA, NO EDEMAS, NIEGA OTROS SÍNTOMAS
** ANTECEDENTES **
ASOCIADOS
Fecha DX HTA: 1-Ene-2003 00:00 am
PACIENTE CON ANTECEDENTES DE: ** HISTORIA PROGRAMAS **
- HIPERTENSION ARETRIAL DESDE 2003 4. ¿ EL USUARIO HA RECIBIDO TRANSPLANTE RENAL?: No, el usuario no ha
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 INSULINOREQUIRIENTE 2003 recibido Trasplante Renal
- INFATO AGUDO DE MIOCARDIO HOSPITALIZADA 04-2022 5.1 ESTRATEGIA 4X4
A. ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA - INSUFICIENCIA CARDIACA SEVERA 3. ¿Realiza Actividad Física Semanal?: No
B. CATETERISMO CARDIACO 2004-2006 - ULTIMO EVENTO 2022 - EN ** ANTECEDENTES **
SEGUIMIENTO CON CARDIOLOGIA. Hipertension Controlada?: Si
- REFLUJO GASTROESOFAGICO 5.1 ESTRATEGIA 4X4
- GASTRITIS CRONICA 4. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?: No
- DISLIPIDEMIA MIXTA 2021 ** ANTECEDENTES **
- ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO 5/5 CATEGORIA A2 Categoria de Tension Arterial: Pre Hipertension: 120 - 139 o 80 -89
PROGRESION (18-05-2022) 5.1 ESTRATEGIA 4X4
Clasificacion: 50.00 RIESGO MEDIO
MANEJO FARMACOLOGICO CON:
** ANTECEDENTES **
- AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
:
- FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
- CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
- PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
- ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
ORAL
- CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
CLÍNICA Pág. 75 de
DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.9 Complicacion Vascular: No

5. ¿Fumador Activo?: No 6.10 Complicacion Renales: No
** ANTECEDENTES ** 6.11 El usuario tiene diagnóstico de enfermedad renal crónica en cualquier
: de sus estadios: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
6. ¿Cuantos Cigarrillos al Día?: [Link] de consulta: Consulta de control PPR
** ANTECEDENTES ** 6.12 Modo de Inicio de la Terapia de Reemplazp Renal (primera TRR)- ERC 5:
6.2 Diabetes: Si No aplica, paciente que nunca ha recibido TRR
5.1 ESTRATEGIA 4X4 ** 1 MOTIVO DE LA CONSULTA **
7. ¿Desde que Año Fuma?: 1.2 Fecha de ingreso al Programa de nefroprotecion: 15-Nov-2017 00:00 am
** ANTECEDENTES ** 6.13 Terapia no Dial¡tica para ERC estadio 5 (también llamada
Fecha DX Diabetes: 1-Ene-2003 00:00 am tratamiento medico de nefroprotección): El usuario no recibe esta terapia
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.14 TEST DE ADHERENCIA MORISKY - GREEN
8. ¿Manejo de Estrés?: Si 1 ¿Olvida alguna vez Tomar los Medicamentos para tratar su Enfermedad?:
** ANTECEDENTES ** No
Diabetes Controlada?: Si 2 ¿Toma los Medicamentos a las Horas Indicadas?: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 3 ¿Cuando se Encuentra Bien, ¿Deja de Tomar la Medicación?: No
9 ¿Exposición a humo de leña?: No 4 Si alguna Vez le sienta Mal, ¿Deja Usted de Tomarla?: No
** ANTECEDENTES ** CLASIFICACION: 100.00
Tipo Diabetes: Diabetes Tipo 2 6.15 Alergias: No
5.1 ESTRATEGIA 4X4 6.16 Quirugicos: No
10. ¿Recibe educación y seguimiento de su patología por equipo 6.17 Traumatologicos: No
interdisciplinario en programa estructurado?: Si 6.18 Toxicologicos: Si
** ANTECEDENTES ** Cuales: XFUMADORA, COCINO CON LEÑA
: 6.19 Familiares de Enfermedad Coronarias: Si
5.1 ESTRATEGIA 4X4 Cuales: MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE DESCONOCIDO,
11 Valoración Podológica (PIE EN DIABETICOS): No HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
** ANTECEDENTES ** 6.20 Antecedentes generales: PATOLOGICOS: HIPERTENSION ARTERIAL Y
DIABETES MELLITUS TIPO 2 DESDE 2003, CARDIOPATIA ISQUEMICA (2
:
CATETERISMOS EN EL 2013), INFECCION URINARIA A REPETICION DESDE
6.3 Hipotiroidismo: No
EL 2016, ENFERMEDAD RENAL CRONICA
Fecha DX Hipotiroidismo:
QUIRURGICOS. NIEGA
**ANTECEDENTES / Antecedente**
ALERGICOS. NIEGA
09- Otras Patologías TOXICOS. EXFUMADORA
** ANTECEDENTES ** FAMILIARES: : MADRE FALLECIO DE ULCERA GASTRICA, PADRE
Anemias DESCONOCIDO, HERMANOS HIPERTENSOS Y DIABETICOS
Cardiopatias 6.21 Farmacologicos: - AMLODIPINO TABLETA 5 MG CADA DIA VIA ORAL
6.4 Dislipidemia Mixta: Si - FUROSEMIDA TABLETA 40MG CADA DIA VIA ORAL
Fecha DX Dislipidemia Mixta: 16-May-2021 00:00 am - CARVEDILOL TABLETA 6.25 MG CADA DIA VIA ORAL
6.5 Tamizado por encuesta RCV: Si - PRAZOSINA TABLETA 1 MG CADA DIA VIA ORAL
6.6 Complicacion Cardiaca: Si - ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG TOMAR 1 TABLETA INTERDIARIA VIA
6.7 Complicacion Cerebral: No ORAL
6.8 Complicacion Retinianas: No - CLOPIDROGEL TABLETA 75 MG CADA DIA VIA ORAL
- ROSUVASTATINA TABLETA 20 MG CADA NOCHE VIA ORAL(INICIO
05-2023)
- ACIDO FOLICO TABLETA 1 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- TIAMINA TABLETA 300 MG TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
- SULFATO FERROSO TABLETA 300MG CADA DIA VIA ORAL
- ESOMEPRAZOL TABLETA 20 MG CADA DIA EN AYUNAS
- ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG SOLO EN CASO DE DOLOR
- INSULINA GLARGINA 100 FRASCO APLICAR 18 U VIA SUBCUTANEA AL DIA
- INSULINA GLULISINA 100 FRASCO APLICAR 8U VIA SUB CADA 8 HORAS
CON CADA COMIDA

viernes, 19 de julio de 2024; [Link] a. R-FAST 8.7 [ APLICACIONES02 # Endo_Sistemas ]

 ENDOSALUD DE OCCIDENTE
S.A. NIT 900.248.093
Av 5 Norte 17N 31 - TELS: 4892692 Ext 105 - FAX: 4892692 - MAIL: Viernes, 19-Jul-
Santiago de Cali, VALLE DEL CAUCA
IMPRESIÓN DE HISTORIA
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DATOS DE IDENTIFICACION DEL USUARIO
Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
Fem, 85 Años (30-Mar-1939)

Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

CARDIO / PULMONAR: ruidos cardiacos rítmicos, sincrónicos con el pulso, no

- CALCITRIOL TABLETA 0.50MG CAD NOCHE VIA ORAL soplos, ambos campos pulmonares ventilados, sin ruidos sobreagregados.
6.22 Antihipertensivos IECA: No recibió, no fue formulado ABDOMEN: blando, depresible, no masas, no megalias, no signos de irritación
6.23 Antihipertensivos ARA II: No recibió, no fue formulado peritoneal, no dolor a la palpación, peristaltismo positivo,
6.24 Otros Antihipertensivos: Calcioantagonistas GENITOURINARIO: No se valora
6.25 Antidiabeticos: Otros Fármacos EXTREMIDADES: simétricas, móviles, no se observa edema ni deformidades,
6.26 Estatina: Rosuvastatina no signos de insuficiencia venosa, pulsos positivos, reflejos presente
6.27 Anticoagulante: No PIEL: de características normales, integra, no se observa cambios de
6.28 Hospitalizacion coloración marcada, no se observan lesiones patológicas, no dilad
Antecedentes de Hospitalizacion: NIEGA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: , ubicado en sus tres esferas mentales, sin
Hospitalizacion Actual (Ultimo Semestre): No déficit motor o sensitivo aparente, no signos meníngeos, glasgow 15/15.
Asociado a ERC: No Uroanalisis: Si
Observaciones: MICROSCOPIA
UROANALISIS
FISICO QUIMICO
Color AMARILLO
Aspecto LIG TURBIO
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT: Glucosa NEGATIVO
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA Proteinas 30 mg/dl
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA Bilirrubinas NEGATIVO
**Evolución del 23-May-2024 04:08 pm: 85 Años Urobilinogeno NORMAL
Id: 151234 P.H. 7.5
Densidad 1.010
Fecha de grabación: 23-May-2024 04:20
Sangre NEGATIVO
pm
7.2 SIGNOS VITALES Cetonas NEGATIVO
Inspección general: NORMAL Nitritos NEGATIVO
Frec. cardiaca: --, Frec. respiratoria: --, Temperatura: --, Peso: 49.0 Kgs., Leucocitos NEGATIVO
Talla: 147 cms., IMC: 22.68 Peso Normal , Perímetro cintura: --, MICROSCOPICO
Saturación O2: --, Filtración glomerular: 7.77 mL/min (Valor creatinina=4.09 Leucocitos 2-4 XC
mg/dL --> Clasificación: Estadio 5), Estado al llegar: Consciente, Colaborador Piocitos NEGATIVO XC
en la consulta: SI, Usuario hidratado: SI, Aparentemente embriagado: NO Hematíes NEGATIVO XC
Tensión arterial: Sentado: 120 / 75 (Optima / TA Media: 90), Acostado: --, Células Epiteliales +
De pie: --, Cúbito [Link].: -- Celulas Renales NEGATIVO
7.3 Discapacidad: No Células Transicionales +
Cuales: CRISTALES POSITIVO
7.4 Examen fisico Uratos Amorfos +
CABEZA: normocefalo, sin alteraciones ni deformidades, no puntos Fosfatos Amorfos NEGATIVO
dolorosos. OJOS: pupilas normoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras Acido úrico NEGATIVO
anictericas. fondo de ojo no evaluable. Oxalato de Calcio NEGATIVO
Oxalato de Calcio Monohidratado NEGATIVO
ORL: mucosas húmedas, faringe permeable.
Fosfato triple NEGATIVO
CUELLO: móvil, no doloroso a la movilización, no adenopatías, no
Biurato de Amonio NEGATIVO
ingurgitación yugular, se palpa glándula tiroides dentro de los límites
Bacterias ESCASAS
TORAX: simétrico, normo expansivo, no deformidades visibles, no doloroso
Moco NEGATIVO
a la palpación, no tirajes.
Levaduras NEGATIVO
Blastoconidias NEGATIVO
Pseudohifas NEGATIVO
CILINDROS
Hialinos NO SE OBSERVAN
Hématicos NO SE OBSERVAN
Granulosos Anchos NO SE OBSERVAN
Granulosos Finos NO SE OBSERVAN
Cereos NO SE OBSERVAN
Eritricitarios NO SE OBSERVAN

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Identificación: CC 27435846BELALCAZAR ZAMUDIO INES
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9. ANALISIS Y PLAN
Grasos NO SE OBSERVAN se educa sobre toma de medicamentos, en la dosis y horario indicado por su
Nota: xprep = Por Preparación mèdico tratante, que evite nefrotòxicos, que no se automedique; si toma
Ecografia Renal: No algùn otro medicamento bien sea de medicina alternativa y/o de medicina
Observaciones: homeopàtica informar para hacer conciliación medicamentosa. también se
Electrocardiograma: No refuerza la dieta para que sea baja en azùcares, carbohidratos y grasas para
Observaciones: lograr y/o mantener el peso ideal y su indice de masa corporal normal para
Ecocardiograma: No su peso y talla, que aumente la actividad fìsica segùn sus capacidades tanto
Observaciones: para beneficio cardiovascular como para estar en peso ideal, que cumpla con
Otras ayudas diagnosticas y /o otros valores por especialista: NO los controles programados, se le explica los beneficios de asistir a un
8. DIAGNOSTIVOS programa de gestiòn de riesgo como este programa de protecciòn renal y la
importancia de acudir de manera regular para retardar progresiòn de la
Documento de venta: 768951329701-TR-167466
enfermedad renal crònica y control de sus comorbilidades.
Fecha de ingreso al servicio: 23-May-2024 03:53 pm
10.1 Clasifiacion del riesgo PPR: Alto
Servicio de egreso: NEF1 NEFROLOGIA
10.2 Recomendaciones.:
Fecha y hora de egreso: 23-May-2024 03:53 pm
Importante:
No se hicieron Remisiones
Se explica a paciente que debe tomar de forma puntual y adecuada
9. ANALISIS Y PLAN
medicación prescrita no suspensión de los medicamentos si no es con orden
Paciente con enfermedad renal crónica estadio clìnico 5,
médica, con el fin de evitar el riesgo de complicaciones de su o sus
categoría A2,
patologías incluyendo la muerte:
secundaria a nefropatìa hipertensiva,
Los factores para prevenir en ERC: LDL menor 100 HBA1C: menor 7%
presiòn arterial en metas,
indice de masa corporal que indica en metas, LUCEMIA menor 110 mg/dl PROTEINURIA menor 500 mg/día TA menor
140/90 electrolitos metabolismo del fosforo calcio reducción y control de peso
así como factores de riesgo cardiovascular:
laboratorios registrados el día de la consulta en la historia clínica reportan:
NO AUTOMEDICARSE, ni consumo de medicamentos o suplementos de casas
naturistas sin antes preguntar al médico [Link] el consumo de
creatinina elevada, se vigilará comportamiento y factores de
medicamentos tóxicos para el riñón:
riesgo hemoglobina glicosilada en metas,
perfil lipídico con dislipidemia mixta, recibe estatina, se refuerza dieta baja en AINES (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, ketorolaco, diclofenaco):
grasas, ANTIBIOTICOS (Aminoglucósidos, cefalosporinas, metoxifluorano, enuflurano)
ldl fuera de meta, Otros: cisplatino, ciclosporina, metrotexate, mitomicina, tacrolimus, o usar con
pth normal para su actual funciòn renal, precaución, teniendo en cuenta la función renal.:
hemograma con anemia, resto del hemograma con leve anemia, resto • Cumplimiento de cita mensual con los diferentes profesionales de
del hemograma sin mayor particularidad salud, para llevar un mejor control del estado de salud del paciente.:
fósforo normal, • Dieta y otras recomendaciones: Consumo de proteínas en ración
albúmina normal, moderada, baja en azúcares, grasas saturadas y sal. No fumar no consumo
relación albuminuria/creatinuria categorìa A2, de alcohol:
nitrogenado controlado, • Evitar situaciones estresantes. Tales como dormir bien en la noche, realizar
sodio normal, técnicas de relajación (ejercicio, yoga, etc), Evite posponer los deberes, busca
potasio fuera de metas ayuda si la necesita.:
normal, acido úrico normal, • Se da recomendaciones de actividad física (5 veces por semana de 30
uroanálisis sin proteìnas, minutos cada sesión) de acuerdo con su estado Cardiovascular
Calcio normal manteniendo adecuada hidratación. No exponerse a grandes cantidades de
Acido úrico elevado, se refuerza dieta luz solar, vómito, diarrea.:
• Revisión periódica de sus pies, uso de calzado cómodo, hidratación
se deja por el momento con igual manejo médico, adecuada de los miembros inferiores, identificar signos y síntomas como
perdida de la sensibilidad, calambres, atrofia muscular, deformidades en
según comportamiento clínico y según laboratorios de control nueva el pie.:
conducta, se solicita hemograma de control

que siga lo recomendado por grupo de apoyo una vez sea valorado
según frecuencia de atención,

se explica la situaciòn clìnica actual,

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Facturacion con cargo a: Regimen: Subsidiado Empresa: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S. Nivel: P.P.R.

• Acudir a urgencias en caso de dolor torácico, asfixia, fiebre, AYUDA DX LABORATORIO I

malestar general, deterioro físico y/o mental.: 768951329701-OLAX-6181 [11.07.2023 [Link]
Vacuna de Hepatitis B:: No aplica, paciente renal crónico sin --903803 - ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
hemodialisis, diálisis peritoneal o trasplante ----[005] Albumina3.7000 g/dl
Fecha de DX de infección Hepatitis B, si la a presentado:: 768951329701-OLAX-18585 [17.04.2024 [Link]
Fecha de DX de infección Hepatitis C, si la a presentado:: --902210 - HEMOGRAMA IV [HEMOG, HEMAT, REC ERITROCITOS, INDICES
Valoración Clínica inicial por nefrología a personas ERC5 en diálisis o ERITROC, LEUCO, RECUENTO PLAQU, INDICES PLAQUE
tratamiento médico, en relación con la posibilidad de trasplante ----[015] Recuento de Leucocitos5.0000 x10^
renal:: Contraindicado ----[020] % Neutrofilos46.7000 %
Se reportó cáncer activo en los últimos 12 meses, como contraindicación ----[025] % Linfocitos38.1000 %
para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[030] % Monocitos6.3000 %
Se reportó infección crónica o activa no tratada o no controlada hasta en los ----[035] % Eosinofilos8.3000 %
últimos tres meses antes de la fecha de corte, como contraindicación para ----[040] % Basofilos0.4000 %
el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[045] % Aly0.2000 %
Se reportó contraindicación para el trasplante renal, en la valoracion de ----[065] # Neutrofilos2.3700 x10^
nefrologia, que el paciente ha manifestado su deseo de NO trasplante:: No ----[070] # Linfocitos1.9400 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración ----[075] # Monocitos0.3200 x10^
de nefrología que el paciente presenta esperanza de vida menor o igual a 6 ----[080] # Eosinofilos0.4200 x10^
meses: No ----[085] # Basofilos0.0200 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de ----[090] # Aly0.0100 x10^
nefrología que el paciente presenta potenciales limitaciones al autocuidado y ----[110] Recuento de Eritrocitos3.2400 x10^
adherencia al tratamiento post trasplante:: No ----[115] Hemoglobina10.0000 g/dl
Se reportó enfermedad cardiaca, cerebrovascular o vascular periférica, como ----[120] Hematocrito34.3000 %
contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No ----[125] Volumen Corpuscular Medio92.8000 um^3
Se reportó infección por el VIH, como contraindicación para el trasplante ----[130] HB Corspuscular Media31.0000 pg
renal, en la valoración de nefrología:: No ----[135] Concentración HB Corpucular Media33.2000 g/dl
----[140] Ancho Distribución Eritrocitaria13.2000 %
Se reportó infección por el VHC, como contraindicación para el
----[141] Ancho Distribución Eritrocitaria DS46.4000 fl
trasplante renal, en la valoración de nefrología:: No
----[145] Recuento de Plaquetas165.0000 x10^
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[150] Volumen Plaquetario Medio12.1000 um^3
nefrología, que el paciente presenta enfermedad inmunológica activa los
----[155] Ancho de Distribución Plaquetas16.4000 %
últimos tres meses antes de la fecha de: No
----[160] Plaquetocrito0.2000 %
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración de
----[161] Concentración PLT Grande (P-LCC)65.0000 x10^
nefrología, que el paciente presenta enfermedad pulmonar crónica:: No
----[162] % Concentración PLT Grande (PL-CR)39.6000 %
Se reportó como contraindicación para el trasplante renal, en la valoración
768951329701-OLAX-18657 [17.04.2024 [Link]
de nefrología, que el paciente presenta otras enfermedades crónicas:: No
--903856 - NITRÓGENO UREICO - BUN
Fecha Progresión ERC Estadio 4 a 5: 18-May-2022 00:00 am
----[005] Nitrogeno Ureico70.0000 mg/d
AYUDA DX LABORATORIO I
--903895 - CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
768951329701-OLAB-21077 [02.06.2021 [Link] ----[005] Creatinina3.6600 mg/d
--903864 - SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS 768951329701-OLAX-20903 [21.05.2024 [Link]
----[46] SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS138.0000 --903427 - HEMOGLOBINA GLICOSILADA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADA
768951329701-OLAB-21084 [02.06.2021 [Link] ----[005] Hemoglobina A1c6.8600 %
--903868 - TRIGLICERIDOS
AYUDA DX LABORATORIO II
----[47] TRIGLICERIDOS97.0000
768951329701-OLAB-21080 [12.03.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21085 [02.06.2021 [Link]
--903810 - CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
--903818 - COLESTEROL TOTAL
----[7] Calcio9.5000 mg/dl
----[31] Colesterol Total127.0000 mg/dl
768951329701-OLAB-21081 [02.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21086 [02.06.2021 [Link]
--903801 - ACIDO URICO EN SUERO U OTROS FLUIDOS
--903817 - COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
----[29] Acido Urico5.7000 mg/dl
----[36] Colesterol de Baja Densidad - LDL47.6800 mg/dl
768951329701-OLAB-21088 [17.06.2021 [Link]
768951329701-OLAB-21089 [02.06.2021 [Link]
--001554 - COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA
--903815 - COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL]
----[13] ALBUMINURIA12.8000
----[32] Colesterol de Alta Densidad - HDL50.0000 mg/dl
----[18] COCIENTE ALBUMINURIA CREATINURIA27.8300
----[33] Colesterol VLDL19.4000
----[25] CREATINURIA46.0000
----[38] Indice Arterial2.5000
768951329701-OLAX-16170 [15.03.2024 [Link]

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AYUDA DX LABORATORIO II Orden médica: 768951329701-OMED-64946, 23-May-2024

--904913 - HORMONA PARATIROIDEA MOLÉCULA MEDIA -PTH - ESOMEPRAZOL 20MG, ESOMEPRAZOL 20 MG, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[005] Hormona Paratiroidea - PTH114.0000 pg/m Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN AYUNAS VIA ORAL
768951329701-OLAX-16237 [15.03.2024 [Link] - ACETAMINOFEN, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
--903835 - FOSFORO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Observaciones: SEGUN DOLOR
----[005] Fósforo4.1000 mg/d - PRAZOSINA 1 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
768951329701-OLAX-18680 [17.04.2024 [Link] Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
--903859 - POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS - jeringa de 1ml insulina, #120, SUBCUTANEA, 1 Cada 4 horas
----[005] Potasio5.0000 mmol Observaciones: APLICAR 4V CADA DIA
AYUDA DX LABORATORIO III - LANCETAS, #3, ,
768951329701-OLAX-13137 [14.12.2023 [Link] - SULFATO FERROSO 300 MG, TABLETA, #60, ORAL, 1 Cada 12 horas
--907106 - UROANALISIS Observaciones: TOMAR 1 TABLETA EN LA MANANA Y EN LA TARDE VIA
----[020] ColorAMARILLO ORAL 9:00 AM -4:00 PM
----[025] AspectoLIG TURBIO - ACIDO ACETIL SALICILICO 100 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[030] GlucosaNEGATIVO Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL CON EL ALMUERZO
----[035] Proteinas30 mg/dl - TIRAS GLUCOMETRIA, #3, ,
----[040] BilirrubinasNEGATIVO - ACIDO FOLICO 1MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[045] UrobilinogenoNORMAL Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL
----[050] P.H.7.5000 - INSULINA GLULISINA VIAL 10 ML (APIDRA) 1000 UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[055] Densidad1.0100 SUBCUTANEA, 1 Cada 8 horas
----[060] SangreNEGATIVO Observaciones: APLICAR 8 UND ANTES DE CADA COMIDA VIA SUBCUTANEA
----[065] CetonasNEGATIVO
- INSULINA GLARGINA VIAL (LANTUS) 1000UI/10ML, AMPOLLA, #1,
----[070] NitritosNEGATIVO
SUBCUTANEA, 1 Cada 24 horas
----[075] LeucocitosNEGATIVO
Observaciones: APLICAR 18 UND EN LA MAÑANA VIA SUBCUTANEA
----[085] Leucocitos2-4
- AMLODIPINO 5 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[086] PiocitosNEGATIVO
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN LA NOCHE
----[090] HematíesNEGATIVO
- ROSUVASTATINA 20 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[100] Células Epiteliales+
Observaciones: TOMAR 1 TABLETA CADA DIA VIA ORAL EN NOCHE
----[101] Celulas RenalesNEGATIVO
- CALCITROL 0.50 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[102] Células Transicionales+
Observaciones: TOMAR EN LA NOCHE
----[110] CristalesPOSITIVO
- FUROSEMIDA 40 MG, TABLETA, #30, ORAL, 1 Cada 24 horas
----[111] Uratos Amorfos+
Observaciones: TOMAR A LAS 8AM
----[112] Fosfatos AmorfosNEGATIVO
----[113] Acido úricoNEGATIVO Documento de venta asociado
----[115] Oxalato de [Link] TR-167466
----[116] Oxalato de Calcio MonohidratadoNEGATIVO Subsidiado: EMSSANAR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A.S.
----[117] Fosfato tripleNEGATIVO
----[118] Biurato de AmonioNEGATIVO
----[120] BacteriasESCASAS
----[125] MocoNEGATIVO
----[126] LevadurasNEGATIVO
PROFESIONAL: [MAB1] MARCO AURELIO BASTIDAS SANCHEZ - NIT:
----[127] BlastoconidiasNEGATIVO
900248093 - Registro: 26.873 - Especialidad: NEFROLOGIA
----[128] PseudohifasNEGATIVO
[767361329703] ENDOSALUD DE OCCIDENTE IPS SEVILLA
----[135] HialinosNO SE OBSERVAN
----[140] HématicosNO SE OBSERVAN
----[145] Granulosos AnchosNO SE OBSERVAN
----[150] Granulosos FinosNO SE OBSERVAN
----[155] CereosNO SE OBSERVAN
----[156] EritricitariosNO SE OBSERVAN
----[160] GrasosNO SE OBSERVAN

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