FICHA NUTRICIONAL
¡Hola, te doy la bienvenida a un nuevo cambio y formación de hábitos de vida saludable!
Para ayudarte a cumplir tus objetivos necesito que sigas estos pasos:
1.- Rellenar los datos solicitados con mucha sinceridad para poder entregar una atención
totalmente personalizada, cualquier pregunta que tengas la puedes hacer por WhatsApp.
2.- No olvides rellenar todas las casillas, en el caso de que no tengas información para
contestar, responde con un “NO”.
3.-Cuando hayas completado toda la ficha, reenvíamela a mi [email protected]
4.- Como opción puedes adjuntar fotos en ropa deportiva. Enviar por WhatsApp/mail foto
de frente, de lado y espalda. Para hacer una comparación de composición corporal.
EJEMPLO
Foto1 Foto2 Foto3
I. DATOS PERSONALES
Fecha 08 mayo 2021
Nombre completo Almendra Barrientos Olivares
Fecha de nacimiento 11 agosto del 2000
Edad 20
Ciudad temuco
II. MOTIVO DE CONSULTA
Escribe aquí tus objetivos Recuperar la confianza en mí misma, mejorar mi relación con
y metas nutricionales, la comida, llegar a mi peso ideal.
todo lo que quieras
lograr.
III. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Para realizar las medidas, idealmente tomarlas de día en ayunas, o después de 2 horas
de haber realizado tu última comida.
Instrucciones:
Pecho: ubica la cinta por la mitad del pectoral
o busto.
Circunferencia de cintura: ubica una cinta
métrica por el punto medio entre el hueso de
la cadera y la última costilla, o lugar mas
marcado de tu cintura (aprox. 2 cm arriba del
ombligo)
Circunferencia de cadera: ubica la cinta
métrica por el máximo relieve de los glúteos.
Muslo: de pie, pasa la cinta justo por la mitad
del muslo (punto medio entre la rodilla y
comienzo de la pierna)
Pantorrilla: de pie, pasa la cinta por el mayor
volumen de la pantorrilla
Fecha de medición: 08/05/21
Peso 69 Kg.
Talla (altura) 1.55 mt.
Pecho 98 m.
Circunferencia de cintura 82,7cm.
Circunferencia de cadera 110.5cm.
Muslo 60.9 cm.
Pantorrilla 37cm.
IV. ANAMNESIS SOCIAL – CLÍNICA
Ocupación Estudiante de nutrición
¿Con quien vive? Mamá y Papá
¿Quien cocina? Mamá y yo
¿Has tenido antes asesoría nutricional? Sí
Alergias alimentarias (Ej: enfermedad No.
celiaca, intolerancia a la lactosa, etc.)
Tipo de alimentación Vegetariana, transición al veganismo
Especificar si tu alimentación es normal
o eres vegetariano, pescetariano,
vegano etc.
¿Consumes lácteos? Si, 1 a 2 veces
¿Cuántas veces al día? Leche semidescremada con chocolate,
Ejemplo: quesillo, queso fresco, leche, yogurt, queso.
yogurt
¿Consumes huevo? No, muy ocasionalmente.
¿Cuántas veces a la semana?
Alimento que no consumas en Cochayuyo, berenjenas
especial (que no te guste)
¿Consumes pescado? No
¿Cuántas veces a la semana?
¿Cuantas veces a la semana consumes 4 a 5 veces
legumbres?
¿Cuanta agua tomas diariamente? Si, aprox 1 litro.
Enfermedades (Ej: Diabetes, No.
dislipidemia, hipertensión,
hipotiroidismo etc.)
Medicamentos
(especificar marca y dosis) No.
Intervenciones quirúrgicas relevantes No.
Alcohol – frecuencia Ocasionalmente
Tabaco – frecuencia Ocasionalmente
Exámenes de sangre recientes
Adjuntar en mail foto/archivo donde aparezca: hemograma, perfil bioquímico, perfil
lipídico, insulina basal, vitamina D y vitamina B12
(si no los tienes, omitir)
V. ACTIVIDAD FÍSICA
Tipo de actividad Gap, baile y pesas.
Duración por 30 minutos a 1 hora
entrenamiento
Frecuencia semanal 1 a 3 veces por semana
Suplementos alimenticios Proteína Iron plant, 1 scoop diario cuando entreno.
(especificar marca y dosis)
VI. ANAMNESIS ALIMENTARIA
En el siguiente cuadro, completar según un día representativo o comidas habituales.
Incluir todo lo que comes, no olvides colocar la hora.
Hora Tiempo de Preparación/Alimentos
comida
8:30/9:0 Desayuno Pan integral casero 2 rebanadas regulares./
0 Pan hallulla regular 1 unidad.
Palta 3 cdas
Queso de campo 1 tajada.
(quisiera comenzar a comer más avena)
Media
mañana
13:30/15 Almuerzo 1 porcion y media de carbohidratos (Arroz, quinoa, papa,
:00 tallarines)
2 porciones de legumbres (Arvejas, porotos, garbanzos y
lentejas)
1,5 porcion de ensaladas (tomate, zanahoria, beterraga)
2 porciones de ensalas verdes (espinaca y lechuga)
Atracón Once o Pan, bebida, alfajores, galletas, frituras, todo lo que
colación de encuentre.
media tarde
21:30 Cena Lo mismo del desayuno
Otros
