OMS - ASSIST V3.
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DATOS DEL COLABORADOR
Cédula:
Fecha:
INTRODUCCIÓN (Léalo por favor al participante )
Gracias por participar en esta breve entrevista sobre el alcohol, tabaco y otras drogas. Se hará
algunas preguntas sobre su experiencia de consumo de sustancias a lo largo de su vida, así como
en los últimos tres meses. Estas sustancias pueden ser fumadas, ingeridas, inhaladas, inyectadas
o consumidas en forma de pastillas (muestre la tarjeta de drogas).
Algunas de las sustancias incluidas pueden haber sido recetadas por un médico ([Link]. pastillas
adelgazantes, tranquilizantes, o determinados medicamentos para el dolor). Para esta encuesta no
vamos a anotar fármacos que hayan sido consumidos tal como han sido prescritos por su médico.
Sin embargo, si ha tomado alguno de estos medicamentos por motivos distintos a los que fueron
prescritos o los toma más frecuentemente o a dosis más altas a las prescritas, entonces debe
reportarlo.. Si bien estamos interesados en conocer su consumo de diversas drogas, por favor
tenga por seguro que esta información será tratada con absoluta confidencialidad.
Pregunta 1
A lo largo de su vida, ¿cual de las siguientes sustancias ha
No Si
consumido alguna vez? (SOLO PARA USOS NO-MÉDICOS)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 3
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 3
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, base, etc.) 0 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol,
etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 3
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina, etc.) 0 3
j. Otros - especifique: 0 3
Si el colaborador contestó "No" a
todos los ítems, se deberá concluir
la encuesta.
Si contestó "Si" a alguno de estos
ítems, pasa a la pregunta 2.
Agosto 2003 1
Pregunta 2
casi a diario
1 ó 2 veces
Cada mes
¿Con qué frecuencia ha consumido las sustancias que ha
A diario o
semana
Nunca
Cada
mencionado en la Pregunta 1, en los últimos tres meses?
(poner la frecuencia de cada sustancia)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 2 3 4 6
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 2 3 4 6
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 2 3 4 6
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 2 3 4 6
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 2 3 4 6
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 2 3 4 6
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 2 3 4 6
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol,
etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 2 3 4 6
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 2 3 4 6
etc.)
j. Otros - especifique: 0 2 3 4 6
Si ha respondido "Nunca" a todos los items en la Pregunta 2, se debe saltar a la Pregunta 6.
Si ha respondido una frecuencia en alguna de las sustancias de la Pregunta 2 en los últimos
tres meses, deberá continuar con las preguntas 3, 4 & 5 para cada una de las sustancias que
ha consumido.
Pregunta 3
casi a diario
1 ó 2 veces
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia ha tenido
Cada mes
A diario o
semana
Nunca
Cada
deseos fuertes o ansias de consumir las sustancias
mencionadas en las preguntas 1 y 2 (coloque la frecuencia por
cada sustancia)?
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 3 4 5 6
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 3 4 5 6
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 3 4 5 6
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 3 4 5 6
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 3 4 5 6
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 3 4 5 6
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 3 4 5 6
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 3 4 5 6
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 3 4 5 6
etc.)
j. Otros - especifique: 0 3 4 5 6
Agosto 2003 2
Pregunta 4
casi a diario
1 ó 2 veces
Cada mes
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia le ha llevado su
A diario o
semana
Nunca
Cada
consumo de las sustancias mencionadas en las preguntas 1, 2
y 3 a problemas de salud, sociales, legales o económicos?
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 4 5 6 7
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 4 5 6 7
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 4 5 6 7
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 4 5 6 7
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 4 5 6 7
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 4 5 6 7
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 4 5 6 7
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 4 5 6 7
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 4 5 6 7
etc.)
j. Otros - especifique: 0 4 5 6 7
Pregunta 5
casi a diario
1 ó 2 veces
Cada mes
En los últimos tres meses, ¿con qué frecuencia dejó de hacer lo
A diario o
semana
Nunca
Cada
que se esperaba de usted habitualmente por el consumo de las
sustancias mencionadas en las preguntas anteriores?
a. Tabaco
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 5 6 7 8
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 5 6 7 8
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 5 6 7 8
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 5 6 7 8
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 5 6 7 8
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 5 6 7 8
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 5 6 7 8
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 5 6 7 8
etc.)
j. Otros - especifique: 0 5 6 7 8
Agosto 2003 3
Haga las preguntas 6 y 7 para todas las sustancias que ha consumido alguna vez (es decir,
aquellas abordadas en la Pregunta 1)
Pregunta 6
Si, pero no
No, Nunca
¿Un amigo, un familiar o alguien más alguna vez
últimos 3
últimos 3
Si, en los
meses
meses
en los
ha mostrado preocupación por su consumo de las
sustancias mencionadas en las preguntas 1 y 2? (coloque
la frecuencia de cada sustancia mencionada)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar, pipa, etc.) 0 6 3
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 6 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 6 3
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 6 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 6 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 6 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol, etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 6 3
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 6 3
etc.)
j. Otros - especifique: 0 6 3
Pregunta 7
Si, pero no
No, Nunca
últimos 3
últimos 3
Si, en los
¿Ha intentado alguna vez controlar, reducir o dejar de consumir
meses
meses
en los
Las sustancias mencionadas en las preguntas 1 y 2 y no lo ha
logrado? (coloque la frecuencia de cada sustancia mencionada)
a. Tabaco (cigarrillos, cigarros habanos, tabaco de mascar,
0 6 3
pipa, etc.)
b. Bebidas alcohólicas (cerveza, vino, licores, destilados, etc.) 0 6 3
c. Cannabis (marihuana, costo, hierba, hashish, etc.) 0 6 3
d. Cocaína (coca, farlopa, crack, etc.) 0 6 3
e. Anfetaminas u otro tipo de estimulantes (speed, éxtasis, píldoras
0 6 3
adelgazantes, etc.)
f. Inhalantes (colas, gasolina/nafta, pegamento, etc.) 0 6 3
g. Tranquilizantes o pastillas para dormir (valium/diazepam,
0 6 3
Trankimazin/Alprazolam/Xanax, Orfidal/Lorazepam, Rohipnol,
etc.)
h. Alucinógenos (LSD, ácidos, ketamina, PCP, etc.) 0 6 3
i. Opiáceos (heroína, metadona, codeína, morfina, dolantina/petidina,
0 6 3
etc.)
j. Otros - especifique: 0 6 3
Agosto 2003 4
Pregunta 8
Si, pero no
No, Nunca
últimos 3
últimos 3
Si, en los
meses
meses
en los
¿Ha consumido alguna vez alguna droga por vía inyectada?
0 2 1
(ÚNICAMENTE PARA USOS NO MÉDICOS)
Agosto 2003 5
