LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL

1 2 3 4 5
N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DOMICILIO (Dirección, distrito, CENTRO LABORAL
departamento, provincia)

6 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES NO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7 8 9 10 11
N° DE TRABAJADORES EN EL
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DOMICILIO (Dirección, distrito, CENTRO LABORAL
departamento, provincia)

12 COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N° DE TRABAJADORES NO
N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AFILIADOS AL SCTR

DATOS DEL TRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 N° DNI 15 EDAD

16 17 18 19 20 21 22 23
ÁREA PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO PUESTO DE TRABAJO LABORAL
(Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 25 FECHA DE INICIO DE LA 26
FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
INVESTIGACIÓN
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

27 28 29 N° DÍAS DE 30
MARCA CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE N° DE
DESCANSO TRABAJADORES
MARCA CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO SER EL CASO)
MEDICO AFECTADOS
ACCIDENTE LEVE ACCIDENTE MORTAL TOTAL TEMPORAL PARCIAL PARCIAL TOTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE
31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (DE SER EL CASO):
32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o identidad pública o privada, pueda adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor adopte a sus caracteristicas y debe adjuntar el presente formato el desarrollo de la
misma.

34 MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE ESTADO de la implementación de la medida
correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
Insertar tantos reglones como sea necesario
35 RESPONSABLE DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUP
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito,
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia)

6 7
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CON

AÑO DE INICIO DE LA N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS

ACTIVIDAD SCTR AL SCTR

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRA
9 10 11
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC
DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provinc

14 15
COMPLETAR SOLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CO
AÑO DE INICIO DE LA N° DE TRABAJADORES AFILIADOS AL N° DE TRABAJADORES NO AFILIADOS
ACTIVIDAD SCTR AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFERMED

17 18 N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES 19
PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE
AGENTES
TIPO DE AGENTE QUE ORIGINÓ LA NOMBRE DE LA
ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER ENFERMEDAD
TABLA REFERENCIAL 1) OCUPACIONAL
AÑO
E F M A M J J A S O N D

24 TABLA REFERENCIAL 1: TIPO DE AGE

FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO

F1 Ruido Q1 Gases B1 Virus

F2 Vibración Q2 Vapores B2 Bacilos

F3 Iluminación Q3 Neblinas B3 Bacterias

F4 Ventilación Q4 Rocio B4 Hongos

F5 Presión alta o baja Q5 Polvo B5 Parásitos

F6 Temperatura (calor o frío) Q6 Humos B6 Insectos

F7 Humedad Q7 Líquidos B7 Roedores

F8 Radiación en general Q8 Otros, indicar B8 Otros, indicar

F9 Otros, indicar

25 DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCU

Adjuntar: documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indic
adquirir la enfermedad.

26 COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERÍGENAS SE HAN REALIZADO M

27 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS RESPONSABLE

1.-
2.-
Insertar tantos reglonescomo sea necesario
28 RESPONSABLE DEL REGRISTRO Y DE LA INVES
Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
MEDADES OCUPACIONALES
R PRINCIPAL
4 5 N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
LABORAL

8 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O DE

EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

12 TIPO DE ACTIVIDAD 13 N° DE TRABAJADORES EN EL CENTRO
distrito, departamento, provincia) ECONÓMICA LABORAL

16 LÍNEAS DE PRODUCCIÓN Y/O DE

EL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

RENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

20 21 22 23
PARTE DEL CUERPO O N° DE CAMBIOS DE
MBRE DE LA
DEL SISTEMA DEL N° TRAB. PUESTOS
NFERMEDAD ÁREAS
TRABAJADOR AFECTADOS GENERADOS DE
UPACIONAL
AFECTADO SER EL CASO

RENCIAL 1: TIPO DE AGENTES

ÓGICO DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
Manipulación inadecuada de
D1 P1 Hostigamiento psicológico
carga

D2 Diseño de puesto de trabajo P2 Estrés laboral

D3 Postura inadecuados P3 Tramo rotativo

D4 Trabajos repetitivos P4 Falta de comunicación y entrenamiento

 D5 Otros, indicar P5 Autoritarismo

P6 Otros, indicar

ar

AS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

es y adicionalmente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador ante de

ANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-13-PCM/D.S 16-2006 S.A)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTES (SI / NO)

DAS CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO de
FECHA DE EJECUCIÓN la implementación de la medida correctiva (realizada,
RESPONSABLE pendiente, em ejecución)
DÍA MES AÑO

EGRISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

Completar solo si contrata servicio de intermedación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATIS
6 7 8 9
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

DATOS DEL TRABAJADOR (A)

COMPLETAR SOLO EN CASO AFECTE AL TRABAJADO
11 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 12

14 15 16 17 18 19
ÁREA
PUESTO DE ANTIGÜEDAD EN EL SEXO TURNO TIPO DE
TRABAJO EMPLEO F/M D/T/N CONTRATO

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE PELIGROSO O INCID

22 MARCA CON UNA (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO
23 INCIDENTE PELIGROSO
Nº DE TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS
DETALLAR TIPO DE AT
Nº DE POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS

25 26 27
FECHA Y HORA EN QUE OCURRIÓ EL INCIDENTE FECHA DE INICIO DE LA
PELIGROSO O INCIDENTE INVESTIGACIÓN

DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO

28 DESCRIPCIÓN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INC

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobadas.
Adjuntar:
- Declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.
 29 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE P

Cada empresa o identidad pública o privada, pueda adoptar el modelo de determinación de causas, que mejor adopte a

30 MEDIDAS CORRECTIVAS

DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA

RESPONSABLE
CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

1.-
2.-
Insertar tantos reglonescomo sea necesario
31 RESPONSABLE DEL REGRISTRO Y DE LA INVESTIG
Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
 PELIGROSOS E INCIDENTES
RINCIPAL
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

ERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS

10
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

RABAJADOR (A)
AFECTE AL TRABAJADOR(ES)
N° DNI 13 EDAD

20 21
N° HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA
TIPO DE TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL
LABORAL
CONTRATO PUESTO DE TRABAJO
(Antes del accidente)

NTE PELIGROSO O INCIDENTE

INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE
24 INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIÓN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE

SER EL CASO)

LUGAR EXACTO DONDE OCURRIÓ EL HECHO

DENTE PELIGROSO O INCIDENTE

INARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

usas, que mejor adopte a sus características

S CORRECTIVAS
Completar en la fecha de ejecución propuesta,
FECHA DE EJECUCIÓN el ESTADO de la implementación de la medida
RESPONSABLE correctiva (realizada, pendiente, en ejecución)
DÍA MES AÑO

ISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Fecha: Firma:

Fecha: Firma:
 LOGO DE EMPRESA
REGISTRO DE MONITOREOS DE AGENTES FÍSICO
BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

DATOS DE MONITOREO
6 7 8
ÁREA MONITOREADA FECHA DEL MONITOREO

9 10
CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (SI / NO) FRECUENCIA DE MONITOREO

12 NOMBRE DE LA ORGANIZACIÓN QUE REALIZA EL MONITOR

13 RESULTADOS DEL MONITOREO

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PR

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTAD

Incluir las medidas que se adoptarán para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo

ADJUNTAR:
- Programa anual del monitoreo.
- Informe con resultados de las mediciones del monitoreo, relación de agentes o factores que son objeto de la muestra, limite pe
muestra, relación de instrumentos utilizados, entre otros.
- Copia del certificado de calibración de los instrumentos del monitoreo, de ser el caso.
 16 RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
DE AGENTES FÍSICOS, QUIMÍCOS,
TORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS
OR PRINCIPAL N° REGISTRO:
5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FÍSICOS, QUÍMICOS,

BIOLÓGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONÓMICOS)

11
CIA DE MONITOREO Nº DE TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

OS DEL MONITOREO

S ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

ES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

oreo

jeto de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodología empleada, tamaño de
ABLE DEL REGISTRO
 LOGO DE EMPRESA
REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEG
EN EL TRABAJO
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 2 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC departamento, provincia)

DATOS DE MONITOREO
6 7 8
ÁREA INSPECCIONADA FECHA DELA INSPECCIÓN

10 11 TIPO
HORA DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

13 RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Indicar el nombre completo del personal que participó en la inspeccióm interna:

14 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS ANTE RESULTADOS DESFAVORAB

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificación de ser el caso:

16 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:
Fecha:

Firma:
 TERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD
TRABAJO
5 N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

MONITOREO
RESPONSABLE DEL ÁREA 9
RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN
INSPECCIONADA

TIPO DE INSPECCIÓN (MARCA CON X)

A NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

A INSPECCIÓN INTERNA

S DE LA INSPECCIÓN

SULTADOS DESFAVORABLE DE LA INSPECCIÓN

Y RECOMENDACIONES
 LOGO DE EMPRESA FORMATO DE DATOS P
N° REGISTRO:

3 4 5 6 7

Nº ACCIDENTE ÁREA / ACCIDENTE DE ÁREA / Nº

MES
MORTAL SEDE TRABAJO LEVE SEDE Accid. Trab.
Incap.

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

NOMBRE DEL :
RESPONSABLE
ATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDAD SALUD EN EL TRA
1 RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES 8 ENFERMEDAD

Total de horas Indice de Nº Trabajadore

ÁREA / Indice de Nºdías Indice de Nº Enf. ÁREA /
hombres accidentabilida expuestos al
SEDE frecuencia perdidos gravedad Ocup SEDE
trabajadas d agente
ALUD EN EL TRABAJO
2 FECHA:

ENFERMEDAD OCUPACIONAL 9 10 11 12

Nº Trabajadores Nº Trabaj. Con

Tasa de Nº INCIDENTES ÁREA / Nº ÁREA /
expuestos al Cancer
incidencia PELIGROSOS SEDE INCIDENTES SEDE
agente Profesional

Firma
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE ESTADÍSTICAS DE SEGURIDA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADÍSTICOS

(COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIÓN Y SA

7 ANÁLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESV

8 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

9 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
AS DE SEGURIDAD Y SALUD
EADOR N° REGISTRO:
5 N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

SULTADOS ESTADÍSTICOS
ISTEMA DE GESTIÓN Y SALUD EN EL TRABAJO)

E ORIGINARON LAS DESVIACIONES

S Y RECOMENDACIONES

ABLE DEL REGISTRO

 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA
DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento, provincia) TIPO DE ACTIVID

MARCAR (X)
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

6
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL

8 NOMBRE(S) DEL (LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIAS ENTREGADO

LISTA DE DATOS DEL(LOS) TRABAJADORES

9 10 11 12
Nº NOMBRES Y APELLIDOS DNI ÁREA FECHA DE ENT

5
6

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

15 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:
Cargo:

Fecha:

Firma:
O EMERGENCIA
N° REGISTRO:
5 N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

ENTREGADO

7 EQUIPO DE EMERGENCIA

ERGENCIAS ENTREGADO

RES
13 14
FECHA DE ENTREGA FECHA DE RENOVACIÓN FIRMA
O
 LOGO DE EMPRESA
REGISTRO DE INDUCCIÓN, CAPACITACIÓN, E
SIMULACROS DE EMERGENC
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

MARCAR (X)
6 7 8

INDUCCIÓN CAPACITACIÓN ENTRENAM

10
TEMA:

11 FECHA:
12
NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR

14 15 16
APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS Nº DNI ÁREA

9
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 PACITACIÓN, ENTRENAMIENTO Y
DE EMERGENCIA
4 5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
9

ENTRENAMIENTO SIMULACRO DE EMERGENCIA

13 Nº HORAS

17 18
ÁREA FIRMA OBSERVACIONES
RO
 LOGO DE EMPRESA REGISTRO DE AUDITORIAS
N° REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR
1 2 3 4
RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN SOCIAL RUC DOMICILIO (Dirección, distrito,
departamento, provincia)

6 7
NOMBRE DE (LOS) AUDITORE(S)

Insertar tantos reglores como sean necesarios

8 9 10
FECHA DE AUDITORÍA PROCESO AUDITADOS

Insertar tantos reglores como sean necesarios

11 12
NÚMERO DE NO CONFORMIDADES INFORMA

a) Informde de la auditoría, ondicando los hallazgos encontrados, así como no co

auditores.
b) Plan de acción para cierres de no conformidades (posterior a la auditoría). Est
conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, re
(Ver modelo de encabezados).

MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIÓN PARA EL CIERR

13 14
DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD
15 16
DESCRIPCIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS NOMBRE DEL RESPONSABLE

19 RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre:

Cargo:

Fecha:

Firma:
 DE AUDITORIAS

5
N° DE TRABAJADORES EN EL
TIPO DE ACTIVIDAD ECONOMICA
CENTRO LABORAL

Nº REGISTRO

glores como sean necesarios

10
NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

glores como sean necesarios

INFORMACIÓN ADJUNTA

encontrados, así como no conformidades, observacionesm, entre, otros, con la respectiva firma del auditor o
posterior a la auditoría). Este plan de acción contiene la descripción de las causas que originaron cada no
ara cada no conformidad, responsable de implementación, fecha de ejecución, estado de la acción correctiva

DE ACCIÓN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD
 17 FECHA DE EJECUCIÓN 18
Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO
L RESPONSABLE de la implementación de la medida correptiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución).

ONSABLE DEL REGISTRO