TEMA 13.

- ASPECTOS PSIQUIÁTRICO-FORENSES DE LOS TRASTORNOS

AFECTIVOS.
• CONCEPTO DE TRAST. AFECTIVO O DEL ESTADO DE ÁNIMO (TEA)
Patologías caracterizadas por alteraciones en el estado de ánimo o humor
(hipotimia/hipertimia), junto con alteración del pensamiento y otros síntomas.

• PSICOPATOLOGÍA DE LA AFECTIVIDAD
Clasificación de los Estados de Ánimo

- Eutimico: estado de ánimo normal que permite que la persone funcione. No

significa que tenga un estado de ánimo plano, sino que lo frecuente es tener
pequeñas oscilaciones.
- Hipotimico o depresivo: estado de ánimo bajo.
- Hipertimico o eufórico: estado de ánimo eufórico (propio del trastorno bipolar).
- Disfórico: es muy común cuando uno está estresado, ansioso. Se caracteriza por una
mezcla de ansiedad, depresión e irritabilidad.
- Ansioso: estado de ánimo en el que predomina la ansiedad.
- Delirante (Trema): estado de ánimo propia de las personas que tienen una psicosis.
Se caracteriza por una mezcla de miedo, ansiedad y perplejidad.

• CLASIFICACIÓN DE LOS TRAST. DEL ESTADO DE ÁNIMO

TRASTORNOS DEPRESIVOS
CONTENIDOS
- ¿Qué es la depresión?
- ¿Porqué es un problema relevante?
- ¿Cuáles son los factores de riesgo?
- ¿Cómo reconocer la depresión?
- ¿Cómo diferenciar los diferentes subtipos de depresión?
- ¿Cómo diferenciar la depresión de otros problemas?

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 1. TD: CONCEPTO

• DEPRESIÓN COMO MALESTAR COTIDIANO: TRISTEZA NORMAL

Vivencia de malestar psicológico frecuente.
Reacción a pérdidas reales o simbólicas o a dificultades cotidianas

*Duelo
Características:
- Adecuada al estimulo
- Duración breve
- No disfunción marcada

2. TD: RELEVANCIA

- Magnitud epidemiológica.
- Enfermedad “invisible”. “Resfriado común” de las enfermedades psiquiátricas.
- Afecta a todas las edades
- Multicausalidad etiopatogénica.
- Heterogeneidad clínica.

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 - Cronicidad.
- Comorbilidad.
- Agravamiento de otras patologías.
- Riesgo de mortalidad (suicidio).
- Deteriora la calidad de vida.

• Magnitud epidemiológica
Riesgo depresivo población general : 20% (Raddloff, 1977)

- En población general, a partir de la pubertad, el riesgo de depresión se duplica en

mujeres.
Prevalencia anual DM población general: 4% (Gabilondo et al., 2010)

Prevalencia población psiquiátrica: 50% (Vallejo, 2011)

La OMS alerta de que, para el 2030, la

depresión será la primera causa de
discapacidad en el mundo.

• Perfil epidemiológico

• Etiopatogenia: Multicausalidad

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 3. TD: FACTORES DE RIESGO

• FACTORES BIOLÓGICOS
Factores genéticos

Neuroquímicos

• Disregulación de monoaminas neurotransmisoras

o Serotonina
o Noradrenalina
o Dopamina
• Disfunción sistema neurotransmisión
o GABA
o Glutamato
o 2º mensajero
Neuroendocrinos*

• Test supresión con Dexametasona

o DM-M: 25-40% no se produce supresión de cortisol
• Test estimulación con TRF
o DM-M: 25-30% aplanamiento secreción TSH

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Neurofisiológicos*

Alt. Arquitectura del sueño.

Influencia de factores lumínicos.
Neuroanatómicos

• Disfunción
o Cortex pre-frontal
o Sist. Límbico
o Ganglios basales
o Hipocampo

• FACTORES PSICOSOCIALES
Estrés

- Acontecimientos vitales de pérdida

- Crisis vitales
- Estrés crónico

EL ESTRÉS ACTÚA COMO FACTOR PRECIPITANTE

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Cognitivo-conductuales

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 - Desesperanza o indefensión aprendida

Sucesos negativos, traumáticos, repetidos, y percibidos como incontrolables (experiencias

repetidas de pérdida).
Etapas precoces del desarrollo.

Vivencia aprendida de inseguridad, desamparo y sensación de falta permanente de control, que

induce pasividad, inhibición y ausencia de reacciones adaptativas (“Poco o nada puedo hacer
para cambiar mi destino”).

- Estilo cognitivo negativo

Concepción peyorativa de uno mismo
“La felicidad de uno depende de ser perfecto, o de la aprobación de los demás”

Expectativas negativas de la propia existencia y del entorno

“Todos son malos”

Visión pesimista del futuro

“La vida es un constante sufrimiento”. “Cualquier cosa (mala) puede suceder”
- Estilo atribucional depresógeno
Atribución de suceso negativo
o Causa interna (“Es culpa mía”)
o Estable (“Siempre me ocurre lo mismo, y siempre me sucederá lo mismo”)
o Global (“Todo lo que me ocurre es malo”)
Atribución de sucesos positivos
o Causas externas
o Inestables
o Específicas

Personalidad
Los TD son más frecuentes en las personalidades:
- Anancásticas
- Histriónicas
- Límite
Los TP son más frecuente en los pacientes depresivos (35-80%) que en la población normal (6-
10%) (Mulder et al., 2003)
¿EXISTE LA PERSONALIDAD DEPRESIVA?
DSM-IV-TR: Expectativas excesivamente pesimistas sobre uno mismo y sobre los otros, con > 5
de las siguientes características:
- Humor habitual de abatimiento, tristeza, infelicidad y pesimismo.
- Sentimiento de inadecuación, poca valía, y baja autoimagen.

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 - Hipercrítica y auto-punición.
- Tendencia a la preocupación.
- Juicios negativos y críticas hacia los otros
- Tendencia a la culpa y al remordimiento

Otros
- Falta de apoyo social
- Ruptura de las relaciones interpersonales

• OTROS FACTORES
Enfermedades Médicas
o Endocrinopatias y metabolopatias (Hipertiroidismo, diabetes...)
o Infecciones (Gripe, tuberculosis, mononucleosis...)
o Enfermedades crónicas (Cancer, Lupus, Artritis reumatoide...)
o Enfermedades SNC (Parkinson, esclerosis, Miastenia...)
Medicamentos
o Antihipertensivos (Reserpina)
o Anticonceptivos orales
o Diuréticos
o Benzodiazepinas
o Neurolépticos

• FACTORES DE PROTECCIÓN
o Pensamiento positivo
o Habilidades sociales
o Destrezas en resolución de problemas
o Autoconcepto adecuado
o Adaptabilidad al estrés
o Disponibilidad de confidente íntimo y cercano

4. TD: DIAGNÓSTICO
Juicio clínico:

- Anamnesis
o Factores de riesgo
o Sintomatología clínica
- Exploración psicopatológica
- Exploraciones complementarias (Psicométricas, Analíticas, Neuroimagen)
Criterios Diagnósticos (CIE-10, DSM-IV TR)

- Agrupación de síntomas
- Duración
- Intensidad
- Repercusión

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 • TD: MANIFESTACIONES CLÍNICAS NUCLEARES

TD: Alteraciones del Humor

TD: Alt. Ritmos Circadianos

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TD: Disfunción Cognitiva

Déficits motores

• TD: MANIFESTACIONES CLÍNICAS ADICIONALES GRAVES

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 • TD: DETECCIÓN
Durante las 2 últimas semanas ¿se ha sentido triste, deprimido o desesperanzado?
Durante las 2 últimas semanas ¿ha perdido el interés por sus actividades habituales o el placer
con hacer cosas con las que solía disfrutar?

• TD: EVALUACIÓN
Determinar si el diagnóstico se corresponde con un TD
Valorar la severidad del trastorno

- Evaluar la gravedad de los síntomas (intensidad, duración, asociación y el riesgo vital)

- Evaluar el impacto en la vida del paciente (disfunción familiar, laboral y social), y en las
personas del entorno
Identificar y valorar factores de riesgo y de protección
Evaluar recursos para resolver el problema (“DIAGNOSTICAR PARA TRATAR”)

• NECESARIA EXPLORACIÓN DE LA IDEACIÓN SUICIDA

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Factores de riesgo epidemiológico de conducta suicida

- Sexo masculino (suicidios consumados) Sexo femenino (intentos de suicidio)

- Episodio actual de DM-M
- Adolescencia Edad avanzada Tentativas previas
- Falta de apoyo socio-familiar
- Abuso de alcohol/otras drogas Síntomas psicóticos

5. SUBTIPOS DE DEPRESIÓN

5.1. DEPRESIÓN MAYOR

• CRITERIOS DIAGNÓSTICOS EPISODIO DEPRESIVO MAYOR

A. Al menos cinco de los siguientes síntomas simultáneamente durante al menos 2

semanas (al menos uno debe ser disminución del ánimo o disminución del
interés/placer)

1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día (durante al menos 2
semanas)
2. Disminución acusada del interés o anhedonia en casi todas las actividades
3. Pérdida significativa (o aumento significativo) de peso
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Enlentecimiento o agitación psicomotriz (DSM-V)
6. Fatiga o pérdida de energía
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiado
8. Pérdida de confianza o sentimientos de inferioridad (CIE-10)
9. Perspectiva sombría de futuro (CIE-10)
10. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
11. Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente, tentativa de suicidio
o plan para suicidarse (DSM-V)

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B. Malestar significativo y deterioro funcional

C. No atribuible a sustancia o enfermedad médica

• TDM CON CARACTERÍSTICAS MELANCÓLICAS

- Personalidad previa adaptada o melancólica

- Inicio brusco, patrón estacional
- Tristeza vital. Anhedonia total. Falta de reactividad. Despertar precoz e hipersomnia
diurna. Anorexia y pérdida de peso. Culpabilidad. Agitación o enlentecimiento
psicomotor
- Empeoramiento matutino
- Posibles síntomas psicóticos
- >Riesgo de suicidio. Riesgo de Hipomanía
- Asociado a más alt. Neurobiológicas. Mejor respuesta a Anti Depresivo o Terapia
Electroconvulsiva

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• TDM RECURRENTE

5.2. DISTIMIA DEPRESIVA

- Síntomas depresivos de menor intensidad que en la DM, pero más persistentes (mínimo
2 años)
- Rasgos desadaptativos de personalidad (Personalidad previa neurotica)
- Inicio insidioso, Curso crónico (>2 años), con fluctuaciones
- Tristeza-ansiedad/irritabilidad. Quejas somáticas inespecíficas. Anhedonia parcial.
Insomnio de conciliación. Astenia. Baja autoestima. Desesperanza. Dif concentración o
para tomar decisiones
- Empeoramiento vespertino

5.3. DEPRESIÓN DOBLE

5.4. DEPRESIÓN REACTIVA

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6. OTROS PROBELMAS

6.1. DEPRESIÓN SECUNDARIA

6.2. TRASTORNO AFECTIVO ESTACIONAL

6.3. TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

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 7. PATOLOGÍAS PSIQUIÁTRICAS Y SUICIDIO

8. TD: EVOLUCIÓN

• LAS “MÁSCARAS” EN LA CONSULTA

“Sinto una angustia aquí dentro no peito...todo o que como caeme mal” (varón, 60 años,
labrador)
“Teño coma un cabalo trotando na cabeza...ando seguido a cavilar” (Mujer, 43 años,
mariscadora)
“Sinto un susurro constante no oído coma o ruido dun frigorífico, que me aturde” (Mujer, 55
anos, emigrante retornada)

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“Esto es la leche...la máquina (del cuerpo) no me da para más: las piernas me pesan, y no
aguanto del cuello...francamente, lo que pasa en el mundo me la suda” (Mujer, 22 años,
estudiante)
Se me olvida todo, no se donde dejo las cosas...a veces no me acuerdo ni de mi dirección” (mujer,
50 años, ama de casa)
“Estoy agresivo, me doy cuenta que salto a la mínima, contesto mal por cualquier cosa” (Varón,
35 años, ejecutivo).

TRASTORNOS BIPOLARES
1. CONCEPTO DE TB
Conjunto de patologías caracterizadas por inestabilidad del estado de ánimo, en las que
coexisten periodos de euforia (hipertimia) y de decaimiento anímico (hipotimia) de intensidad
diversa.
Los clásicos le llamaban “Psicosis maníaco-depresiva”

2. EPIDEMIOLOGÍA
- Prevalencia: 0,7 - 1,6% (promedio: 1,2%)
- Discreto predominio femenino.
- 2ª década de la vida.

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 3. TD: FACTORES DE RIESGO ETIOPATOGÉNICO

4. POSIBLES CAUSAS ORGÁNICAS DE EPISODIOS MANÍACOS

- Lesiones cerebrales
- Epilepsia
- Enf. Degenerativas: Enf. Parkinson, Enf. Huntington
- Endocrinopatias: Enf. Cushing, Enf. Addison, Hiper e hipotiroidismo
- Trast. Metabólicos
- Infecciones
- LED
- Sustancias
o Corticosteroides
o Andrógenos
o ACTH,
o AD
o Antiparkinsonianos
o Estimulantes
o Alucinógenos
o Opiáceos
o Broncodilatadores
o Isoniacida
o Metoclopramida
o Cloroquina

5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
EPISODIO MANÍACO

• Estado de ánimo expansivo o irritable de al menos 1 semana de duración (o cualquier

duración si hospitalización)
• Tres o más de los siguientes síntomas:
o Autoestima exagerada o grandiosidad
o Disminución de necesidades de sueño

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 o Habla acelerada (verborrea)
o Fuga de ideas o experiencia subjetiva de pensamiento acelerado
o Hiperactividad
o Conductas de riesgo
• Deterioro socio-laboral
• Puede haber síntomas psicóticos
• Los síntomas no se deben al efecto de una sustancia o a enfermedad médica

EPISODIO HIPOMANÍACO
• Síntomas similares a la manía, pero en menor número e intensidad
• Al menos 4 días de duración
• No síntomas psicóticos o mixtos
• No hospitalización
• No deterioro sociolaboral

EPISODIO DEPRESIVO
• Depresión mayor
• Melancolía
• Depresión psicótica

EPISODIO MIXTO
• Síntomas maníacos y depresivos al mismo tiempo

6. CLASIFICACIÓN

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 7. CURSO Y EVOLUCIÓN

8. ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Enseñar al paciente
para que se eduque en
su propia enfermedad

9. TRANSCENDENCIA PSIQUIÁTRICO-FORENSE
DELICTOGÉNESIS
- En general escasa
- Mayor en la manía que en la depresión
- Manía: Homicidios, lesiones, estafas, delitos sexuales, usurpación de titulos y honores.
- Depresión: “Suicidio ampliado”. Autoinculpación de delitos

IMPUTABILIDAD
- Inimputabilidad en fases agudas y graves (depresivas y maníacas)
- “Semiimputabilidad” en casos de moderada intensidad
- Imputabilidad en periodos interfásicos
CAPACIDAD CIVIL Y DE OBRAR
- Rara la incapacitación, a excepción de episodios maníacos
- Manía: Prodigalidad sintomática. Régimen de curatela.

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