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C O M E N T A R I O

«UN NUEVO MARCO INTELECTUAL

PARA LA PSIQUIATRÍA»
Thomas R. Insel, M.D.

En «Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría», Eric Kandel busca en

la psiquiatría la integración de los conocimientos biológicos de 1998; en parti-
cular, analiza la relación de la cognición y la conducta con los procesos cerebra-
les (Kandel, 1998). El autor destaca la necesidad de complementar la formación
psiquiátrica con contenidos neurocientíficos y explica la importancia de la
biología para comprender los procesos mentales hasta el más mínimo detalle.
Kandel plantea cinco principios que enmarcan el conocimiento de estos proce-
sos, algunos de los cuales podían parecer revolucionarios en 1998: a) todos los
procesos mentales son neuronales; b) los genes y las proteínas que codifican
® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

condicionan las conexiones neuronales; c) la experiencia modifica la expre-

sión genética; d) el aprendizaje cambia las conexiones neuronales, y e) la psico-
terapia altera la expresión genética. Para concluir este artículo tan clarividen-
te, incluye una descripción del procesamiento «inconsciente» en pacientes
con lesiones en el hipocampo, en la cual señala que la neurociencia podría ofre-
cer un nuevo marco intelectual tanto para el psicoanálisis como para la psiquia-
tría en general.
Durante los 7 años transcurridos desde la publicación del artículo de Kan-
del, distintos acontecimientos y descubrimientos históricos han transformado la
biología, y han hecho evidente la necesidad de una mayor integración entre dis-
ciplinas, como propugnaba Kandel. El acontecimiento más destacable se produ-

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30 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

jo en 2003, cuando se publicó la secuencia completa del genoma humano después

de cartografiar 30.000 genes en alrededor de 3.000 millones de bases de ADN.
Esta secuencia no sólo constituye una oportunidad sin precedentes para estudiar
las diferencias entre nuestra especie y otras especies de mamíferos; también ha
servido para demostrar la sorprendente similitud en las secuencias de los hu-
manos, con una homología del 99,9% entre individuos distintos. En un proyec-
to actual, el llamado International Haplotype Mapping Project, se trabaja para
describir la naturaleza de la variabilidad en humanos y para identificar en qué
puntos de las 3.000 bases del ADN reside el 0,1% de diferencia (The Internatio-
nal HapMap Consortium, 2003). Con la aparición de las nuevas tecnologías,
los proyectos de secuenciación de alto rendimiento, que en 1998 requerían mi-
les de horas (como la secuenciación del genoma de un nuevo microbio), en la
actualidad son realizados de forma rutinaria por un recién doctorado en un
solo día.
Estos últimos 7 años también han sido una época de pluralismo biológico y,
por ello, se la ha denominado en ocasiones la era de la biología de los sistemas.
Las décadas dedicadas al estudio de un solo gen o neurotransmisor han favore-
cido la creación de técnicas que permiten analizar miles de ARN o proteínas al
mismo tiempo. Conviene recordar que, antes de 1998, toda la bibliografía cien-
tífica publicada en este campo se centraba en aproximadamente el 1% del geno-
ma. De hecho, los pocos neurotransmisores, receptores y proteínas transporta-
doras que se estudiaban en la neurociencia eran apenas unas 30 aminas y pro-
teínas, lo cual corresponde a los productos de menos del 0,1% del genoma. En la
actualidad se supone que en el cerebro se expresan 20.000 genes, 6.000 de los
cuales se expresan de forma exclusiva en este órgano. No resulta sorprendente,
pues, que en los últimos 6 años la biología haya entrado en una fase de descubri-
mientos, investigando qué genes se expresan en el cerebro y dónde y cuándo lo
hacen, así como su respuesta frente a la experiencia. Hoy en día, es posible vol-
ver a trazar cartografías neuroanatómicas de arquitectura celular a partir de la
huella molecular de las células individuales y de los núcleos celulares del cere-
bro (Zirlinger y cols., 2001). Es evidente que, de acuerdo con lo afirmado por
® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

Kandel en 1998: a) los genes y las proteínas condicionan las conexiones neuro-
nales, y b) la experiencia, como la psicoterapia, modifica la expresión genética.
Todavía se están empezando a conocer los factores moleculares y los principios
celulares que rigen el desarrollo de los sistemas neuronales y la modificación de
la expresión genética a través de la experiencia. Por otra parte, está claro que,
en el futuro, la serotonina y la dopamina serán sólo dos de los centenares de
factores importantes que necesitarán conocer los psiquiatras.
La neurociencia de los sistemas también ha progresado desde la utilización de
electrodos simples en una sola región del cerebro hasta el empleo de sistemas
con varios electrodos y nuevas técnicas de diagnóstico por la imagen para vi-
sualizar las distintas regiones cerebrales de manera simultánea. Los diagramas en
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«Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría» 31

red simples (y también los complejos) de la organización jerárquica del cerebro

se han sustituido por modelos dinámicos de la actividad neuronal, en los que se
muestran las conexiones recursivas entre las regiones del cerebro y determina-
dos cambios sutiles, temporales y de estado, que podrían ser responsables de la
función cerebral (Abbott, 2001). Como destacó Kandel, «todos los procesos ce-
rebrales son neuronales», y en la actualidad se comienza a comprender de qué
modo la actividad neuronal, registrada en conjuntos de células o en potenciales
de campo de millones de células, conecta la información para crear la memoria,
la atención o la conciencia (Reynolds y Desimone, 2003).
Aunque la neurociencia molecular, celular y de sistemas haya progresado
tan deprisa a lo largo de estos 7 años, ¿se ha beneficiado la psiquiatría de estos
avances o los ha ignorado? En estos años, cualquier lector del American Journal
of Psychiatry habrá observado la abundancia de descubrimientos en genética psi-
quiátrica y el impacto cada vez mayor de las técnicas de neuroimagen. La carto-
grafía del genoma humano, la del haplotipo y las técnicas de genotipado rápido
empiezan a revolucionar el enfoque de la genética psiquiátrica, lo cual favorece
los descubrimientos genéticos a partir de la utilización de estudios de ligamien-
to y de alto rendimiento, con el fin de investigar en genes candidatos las varia-
ciones asociadas con las enfermedades psiquiátricas. Aunque no es de esperar
que la genética descubra un «origen» mendeliano para ninguna de las princi-
pales enfermedades mentales, el descubrimiento de las variaciones asociadas
con una mayor vulnerabilidad debería revelar la arquitectura que predispone al
riesgo de sufrir cada una de estas enfermedades, igual que ocurre con la hiper-
tensión arterial y con otros trastornos orgánicos que tienen una genética com-
pleja. Del mismo modo, es posible investigar el perfil de expresión genética de
la esquizofrenia y el trastorno bipolar mediante el estudio de miles de genes en
determinadas áreas del cerebro (Middleton y cols., 2002).
El empleo de técnicas de neuroimagen para determinar la función cerebral, la
neurocirugía in vivo y la conectividad han permitido a los investigadores psiquiá-
tricos tener una visión de la «caja negra» del cerebro. En este campo de investi-
gación se ha producido cierta integración de la neurociencia tal como esperaba
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Kandel en 1998, aunque hasta el momento los mayores beneficiarios hayan

sido los investigadores cognitivos y no los pacientes psiquiátricos. En algunos
estudios en los que se utilizaba la resonancia magnética funcional (RMf) se rea-
lizaron hallazgos importantes sobre la manera que tiene el cerebro de analizar
el lenguaje, reconocer los rostros y codificar las emociones. En otras investiga-
ciones recientes se ha descrito la neurobiología de la represión (Anderson y
cols., 2004), del enamoramiento (Bartels y Zeki, 2000) y del inconsciente (Hen-
son, 2003). Pero, a pesar de su gran importancia, la tecnología depende de la
función neuronal y esta relación todavía no se ha investigado en profundidad.
Tal vez sea más sencillo interpretar los estudios sobre receptores y neurotransmi-
sores mediante tomografía por emisión de positrones (PET), pero en este campo
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32 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

no se dispone de muchos de los radioligandos necesarios. El llamamiento de

Kandel a llevar a cabo más investigaciones sobre los cambios producidos en la
actividad cerebral con la utilización de psicoterapia o de tratamientos psicofar-
macológicos continúa sin obtener respuestas (no obstante, conviene destacar el
trabajo de Goldapple y cols., 2004).
Aunque las investigaciones psiquiátricas han comenzado a aprovechar los
avances de la neurociencia molecular, celular y de sistemas, este entusiasmo
científico aún no se refleja en la práctica clínica, ni para mejorar el diagnósti-
co ni para seleccionar el tratamiento. Además, estos avances han sido ignora-
dos de manera evidente en los programas educativos. La mayor parte de los
programas de residencia psiquiátrica continúan centrados en la psicoterapia
psicodinámica o la psicofarmacología aplicada, con escasas referencias a las in-
novaciones producidas en el campo de la neurobiología o la ciencia cognitiva.
Mientras que muchas de las más prestigiosas universidades de Estados Unidos
han creado departamentos o especialidades en neurociencia, las facultades de
medicina todavía separan la mente del cerebro, lo cual obliga a los estudian-
tes a elegir entre la psiquiatría y la neurología. A juzgar por estadísticas de ma-
triculación muy recientes, tanto la psiquiatría como la neurología se hallan es-
tancadas, a pesar del gran interés de los nuevos estudiantes de medicina por
la neurociencia. A largo plazo, el marco intelectual previsto por Kandel para
la psiquiatría podría significar que la psiquiatría y la neurología se reestructu-
ren como disciplinas de la neurociencia clínica. Los pacientes con trastornos
mentales (autismo, síndrome de Gilles de la Tourette, esquizofrenia o trastor-
no bipolar) padecen enfermedades cerebrales; por su parte, los pacientes con
enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer y la mayor parte de tras-
tornos neurológicos manifiestan síntomas mentales como características prin-
cipales de su enfermedad.
Tal como pronosticó Kandel, la neurociencia puede devolver el interés inte-
lectual a la psiquiatría. En el 2005, este hecho es todavía más evidente y necesa-
rio que en 1998. En la actualidad se dispone de herramientas neurobiológicas
para estudiar los aspectos más desconocidos de la actividad mental como los
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procesos inconscientes, las emociones y los impulsos. La genética aportaría no

sólo fiabilidad y validez al diagnóstico psiquiátrico, facilitaría a los médicos la
comprensión de los múltiples subtipos de psicosis y, quizás, ayudaría también a
determinar el tratamiento más indicado para cada paciente. De la misma ma-
nera, la psiquiatría ofrece a la biología y la medicina una apreciación de la
complejidad de la actividad mental. Sin embargo, para que puedan cumplirse
las previsiones de Kandel, es necesario que la psiquiatría acepte la existencia
de la neurociencia, no solamente como un instrumento de investigación sino
como fundamento científico de la formación clínica y la práctica cotidiana.
Martin Luther King Jr. señaló que lo triste de la historia de Rip van Winkle no
era que despertara en un mundo que no le reconocía, sino que estuvo dormi-
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«Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría» 33

do durante toda la Revolución Americana (King, 1959). Cabe esperar, igual

que Kandel, que la psiquiatría moderna no se quede dormida durante uno de
los períodos más interesantes del proceso de comprensión de la base biológi-
ca de la cognición y la conducta.

Bibliografía
Abbott LF: The timing game. Nat Neurosci 4:115–116, 2001.
Anderson MC, Ochsner KN, Kuhl B, et al: Neural systems underlying the suppression
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Bartels A, Zeki S: The neural basis of romantic love. Neuroreport 11:3829–3834, 2000.
Goldapple K, Segal Z, Garson C, et al: Modulation of cortical-limbic pathways in major
depression. Arch Gen Psychiatry 61:34–41, 2004.
Henson RN: Neuroimaging studies of priming. Prog Neurobiol 70:53–81, 2003.
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Kandel ER: A new intellectual framework for psychiatry. Am J Psychiatry 155:457–469,
1998.
King ML Jr: “Remaining awake through a great revolution.” Morehouse College Com-
mencement, June 2, 1959. Available at: [Link]
tion_curriculum (document 590602–005). Accessed February 15, 2004.
Middleton FA, Mirnics K, Pierri JN, et al: Gene expression profiling reveals alterations of
specific metabolic pathways in schizophrenia. J Neurosci 22:2718–2729, 2002.
Reynolds JH, Desimone R: Interacting roles of attention and visual salience in V4. Neu-
ron 37:853–863, 2003.
Zirlinger M, Kreiman G, Anderson DJ: Amygdala-enriched genes identified by microa-
rray technology are restricted to specific amygdaloid subnuclei. Proc Natl Acad Sci
USA 98:5270–5275, 2001.

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C A P Í T U L O 2

UN NUEVO MARCO INTELECTUAL

PARA LA PSIQUIATRÍA1

Eric R. Kandel, M.D.

Cuando los historiadores científicos analicen la aparición de la medicina

molecular en la segunda mitad del siglo XX, sin duda observarán la sorpren-
dente posición de la psiquiatría durante este período. En los años posteriores a
la Segunda Guerra Mundial, la medicina pasó de ser un arte práctico a conver-
tirse en una disciplina fundamentada en la biología molecular (Pauling y cols.,
1949); al mismo tiempo, la psiquiatría dejó de ser una disciplina médica para
transformarse en un arte práctico terapéutico. En la década de 1950 y, en algu-
nas universidades, hasta la de 1960, la psiquiatría académica abandonó de for-
ma temporal sus orígenes, basados en la biología y la medicina experimental,
para evolucionar hacia una disciplina centrada en el psicoanálisis y orientada
hacia aspectos sociales, que, sorprendentemente, ignoraba al cerebro como ór-
gano de actividad mental.
Este cambio en su centro de atención se debió a diversas causas. Durante el
período posterior a la Segunda Guerra Mundial, la psiquiatría universitaria co-
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menzó a aplicar la introspección psicoanalítica. Esta técnica ofrecía una perspec-

1
Este artículo se publicó inicialmente en el American Journal of Psychiatry, volumen
155, número 4, 1998, págs. 457-469.
Se trata de una versión ampliada de una conferencia realizada en ocasión del centenario
del New York State Psychiatric Institute de la Universidad de Columbia. Recibido el 21 de
julio, 1997; revisión recibida el 4 de noviembre, 1997; aceptado el 11 de noviembre, 1997.
Procedente del Howard Hughes Medical Institute and Center for Neurobiology and Beha-
vior, Departments of Psychiatry and Biochemistry and Molecular Biophysics, Columbia
University College of Physicians and Surgeons.
El autor agradece a James H. Schwartz y Thomas Jessell las reflexiones sobre este artícu-
lo durante la elaboración del libro de texto Principles of Neural Science.

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36 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

tiva nueva de la riqueza de los procesos de la mente humana y revelaba que

partes importantes de la actividad mental, como algunas causas de la psicopato-
logía, son inconscientes y difícilmente accesibles mediante la introspección
consciente. Al principio, estos descubrimientos se aplicaron principalmente a
lo que entonces se conocía como enfermedades neuróticas y a algunos trastor-
nos del carácter. No obstante, después de los ejemplos iniciales de Eugen Bleu-
ler (1911/1950) y de Carl Jung (1906/1936), la terapia psicoanalítica pasó a
abarcar la práctica totalidad de las enfermedades mentales, como las psicosis más
importantes: la esquizofrenia y las depresiones mayores (Day y Semrad, 1978;
Fromm-Reichmann, 1948, 1959; Rosen, 1963; Rosenfeld, 1965).
De hecho, la ampliación de la psiquiatría psicoanalítica no se detuvo aquí,
sino que se aplicó a algunas determinadas enfermedades orgánicas (Alexander,
1950; Sheehan y Hackett, 1978). Gracias a sus experiencias en la Segunda Guerra
Mundial, muchos psiquiatras supusieron que la eficacia terapéutica de la in-
trospección psicoanalítica resolvería no sólo los problemas de enfermedad men-
tal sino también enfermedades orgánicas como la hipertensión arterial, el asma,
las úlceras gástricas y la colitis ulcerosa, que no respondían con facilidad a los
tratamientos farmacológicos disponibles a finales de la década de 1940. En aquel
entonces, se suponía que estas enfermedades eran psicosomáticas y estaban cau-
sadas por conflictos inconscientes.
Por este motivo, al llegar a 1960 la psiquiatría basada en el psicoanálisis cons-
tituía el modelo predominante para estudiar todas las enfermedades mentales y,
también, algunas físicas. Mientras, en 1964, la Facultad de Medicina de Har-
vard celebraba el vigésimo aniversario de su departamento de psiquiatría basa-
da en el psicoanálisis, en el Beth Israel Hospital, Ralph Kahana, miembro del
profesorado de este departamento, resumía de la siguiente manera la posición
predominante de esta disciplina: «durante los últimos 40 años, en gran parte
bajo la influencia del psicoanálisis, la psicoterapia dinámica se ha convertido en
la estrategia curativa más importante para los psiquiatras norteamericanos, y
cada vez ocupa un lugar más destacado en su formación» (Kahana, 1968).
Al fusionar la psiquiatría descriptiva del período anterior a la Segunda Gue-
® Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

rra Mundial con el psicoanálisis, los psiquiatras aumentaron su poder explicati-

vo y sus conocimientos médicos. Por desgracia, al mismo tiempo debilitaron sus
vínculos con la medicina experimental y con el resto de la biología.
Este distanciamiento progresivo de la biología no sólo tuvo su origen en los
cambios sufridos por la psiquiatría, sino que, en parte, también fue causado por
la maduración paulatina de las disciplinas que estudian el cerebro. A finales de
la década de 1940, la neurobiología no estaba preparada ni técnica ni concep-
tualmente para estudiar la biología de la mayoría de procesos mentales superio-
res y sus trastornos. Para la comunidad científica, la relación entre el cerebro y la
conducta estaba dominada por la idea de que las distintas funciones mentales no
podían estar localizadas en regiones específicas del cerebro. Karl Lashley (1929)
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 37

sostenía esta postura y afirmó que la corteza cerebral era equipotencial, es decir,
que las funciones mentales complejas estaban representadas de manera difusa en
toda la corteza. Según la opinión de la mayor parte de psiquiatras y de numerosos
biólogos, este concepto de corteza equipotencial imposibilitaba el tratamiento
de la conducta mediante un análisis biológico empírico.
A decir verdad, el origen de la separación entre la psiquiatría y la biología es
anterior. Cuando Sigmund Freud (1954) investigó por primera vez la influen-
cia de los procesos mentales inconscientes sobre el comportamiento, empleó
un modelo de comportamiento neuronal con la finalidad de desarrollar una psi-
cología científica. Debido a la escasa madurez de las disciplinas que estudiaban
el cerebro, abandonó este modelo biológico por uno totalmente mental que se
fundamentaba en informes verbales de experiencias subjetivas. De la misma ma-
nera, durante la década de 1930, B. F. Skinner desestimó las teorías neurológi-
cas en sus estudios de condicionamiento operante para utilizar descripciones ob-
jetivas de actos observables (Skinner, 1938).
En un principio, es posible que esta separación fuera tan beneficiosa para la
psiquiatría como para la psicología, puesto que facilitó la elaboración de defini-
ciones sistemáticas de la conducta y de la enfermedad que no dependían de unas
interrelaciones con los mecanismos neuronales que todavía eran muy impreci-
sas. Por otra parte, al incorporar el profundo interés del psicoanálisis por la inte-
gridad de la historia personal de una persona, la psiquiatría psicoanalítica permi-
tió a los médicos encontrar maneras directas y respetuosas de interaccionar con
los pacientes que sufrían enfermedades mentales, además de disminuir el estig-
ma social de estos trastornos.
No obstante, la separación inicial entre el psicoanálisis y la neurociencia
postulada por Freud estuvo motivada por la comprensión de que era prematuro
fusionarlas. Durante la evolución del psicoanálisis posterior a Freud, la discipli-
na dejó de ser una técnica de investigación limitada a un número reducido de in-
telectuales innovadores para convertirse en el marco teórico dominante de la psi-
quiatría en Estados Unidos, y también cambió el punto de vista respecto a la
neurociencia. En lugar de considerarse prematura, la fusión entre el psicoanáli-
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sis y la biología resultó ser innecesaria puesto que la importancia de la neuro-

ciencia disminuyó.
Además, a medida que se evidenciaban las limitaciones del psicoanálisis
como sistema de pensamiento autocrítico y riguroso, en lugar de resolverlas de
una manera sistemática, interrogativa y experimental, tal vez uniéndose así a la
biología para investigar nuevas formas de estudiar el cerebro, la psiquiatría
optó por pasar a la defensiva durante la mayor parte de su época de dominancia
(el período entre 1950 y 1980). Aunque hubo excepciones individuales destaca-
bles, los psiquiatras como colectivo desdeñaron la investigación experimental.
En consecuencia, el psicoanálisis inició un declive intelectual que ha tenido efec-
tos perjudiciales sobre la psiquiatría y, debido a su rechazo a las nuevas corrien-
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38 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

tes de pensamiento, estos efectos han perjudicado de manera especial a la forma-

ción de los psiquiatras.
Me permito ilustrar con un ejemplo personal hasta qué punto afectó a mi for-
mación psiquiátrica esta actitud tan poco interrogativa. Durante el verano de
1960, abandoné mis estudios de posdoctorado en neurociencia en el National
Institute of Health (NIH) para iniciar un programa de residencia en el Mental
Health Center de Massachusetts, el mayor hospital universitario psiquiátrico de
la Facultad de Medicina de Harvard. Comencé mi formación con otros 20 mé-
dicos jóvenes, muchos de los cuales se han convertido en psiquiatras de primer
orden en Estados Unidos: Judith Livant Rapoport, Anton Kris, Dan Buie, Ernest
Hartmann, Paul Wender, Joseph Schildkraut, Alan Hobson y George Vaillant. Sin
embargo, durante nuestros años de formación, una época en que se estudiaba
con tranquilidad y se disponía de mucho tiempo libre, no había lecturas obliga-
torias ni tampoco recomendadas. No nos aconsejaban libros de texto, y en las se-
siones clínicas o la revisión de casos las referencias a estudios científicos eran
muy escasas. A los residentes no se les recomendaba leer ni tan sólo los trabajos
de Freud.
Esta actitud era atribuible en gran parte a nuestros profesores, los directores
del programa de residencia. Insistían en aconsejarnos que no leyéramos. Argu-
mentaban que las lecturas interferían con la capacidad del residente para escu-
char a los pacientes y que, por ello, sesgaban su percepción de sus explicaciones.
Un comentario famoso que ha sido citado en numerosas ocasiones era que «hay
quien se preocupa por las personas y quien se preocupa por la investigación».
Los esfuerzos de los directores del programa de residencia estaban destinados a
que la psiquiatría psicoanalítica del Mental Health Center de Massachusetts, y
tal vez la Facultad de Medicina de Harvard en general, debía formar mejores psi-
quiatras y mejores terapeutas; es decir, profesionales preparados para compren-
der los problemas existenciales del paciente y sentir empatía con ellos.
En el año 1978, Day y Semrad resumieron esta idea de la siguiente manera:
La esencia de la terapia con pacientes esquizofrénicos es la interacción de los recur-
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sos creativos del terapeuta y el paciente. Conviene que el terapeuta recurra a sus propias
experiencias y convierta su conocimiento de los principios terapéuticos en una inte-
racción útil para el paciente al mismo tiempo que reconoce, evoca y expande la expe-
riencia y la creatividad del paciente; de esta manera ambos aprenden y evolucionan.
A fin de interesar a un paciente esquizofrénico en la terapia, la actitud principal del
terapeuta debe ser la de aceptar al paciente tal como es: sus objetivos en la vida, sus va-
lores y su comportamiento, incluso cuando éstos sean distintos y, con frecuencia,
opuestos a los suyos. Aceptar al paciente y su forma de ser, en su estado de descom-
pensación, es el objetivo primordial del terapeuta durante esta aproximación. Como
resultado, el terapeuta se ve obligado a buscar satisfacciones personales en otras fuen-
tes. Su trabajo es muy agotador a causa de las contradicciones, porque debe apreciar
al paciente, esperar que cambie y, además, obtener satisfacciones personales por otras
vías y soportar la frustración.
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 39

El consejo era acertado hasta cierto punto, incluso si se considera desde el

momento actual. Esta perspectiva humana y compasiva enseñaba a escuchar a
los pacientes con atención y de forma comprensiva y permitía a los estudiantes
el desarrollo de la empatía fundamental para todos los aspectos de la relación te-
rapéutica. Sin embargo, como marco para una formación psiquiátrica diseñada
para formar a psiquiatras académicos de primera línea, era incompleta. Para la
mayor parte de los residentes constituía una limitación intelectual y para aque-
llos que mostraban un mayor talento resultaba asfixiante.
La exigencia casi surrealista de empatía apenas dejaba lugar para el conteni-
do intelectual. Por ejemplo, en el Mental Health Center de Massachusetts no se
realizaban sesiones de debate. No se invitaba a conferenciantes externos de for-
ma periódica para que hablaran a los residentes sobre las cuestiones clínicas o
científicas de actualidad. La principal actividad coordinada para los residentes
era una sesión de terapia de grupo semanal (con un director estupendo y muy
experimentado) en la que los residentes eran los integrantes del grupo, es decir,
los pacientes.
Las primeras sesiones clínicas que se llevaron a cabo en el Mental Health
Center de Massachusetts, en 1965, fueron fruto de la insistencia de los residentes y
de nuestra sed de conocimientos. Para iniciar estas sesiones, diversos residentes
intentamos convencer a psiquiatras de la zona de Boston para que hablaran so-
bre la base genética de las enfermedades mentales. No encontramos a ninguno: no
había un solo psiquiatra en todo Boston que estuviera interesado por este tema o
que lo hubiera considerado seriamente. Finalmente, conseguimos que Ernst
Mayr, eminente biólogo de Harvard y amigo de Franz Kallman, además de uno de
los fundadores de la genética psiquiátrica, viniera a darnos una charla.
Conviene destacar que ésta es una descripción muy esquemática de las debi-
lidades de un entorno que tenía numerosos puntos fuertes y cualidades excelen-
tes. La calidad intelectual de los residentes era notable y la dedicación del per-
sonal docente a su formación y al tratamiento de los pacientes eran admirables.
Por otra parte, he descrito la tendencia predominante del centro, pero también
había otras tendencias contrapuestas. Aunque los directores del programa edu-
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cativo desaconsejaran tanto la lectura como la investigación, el director del

centro, Jack Ewalt, fomentaba la investigación con gran entusiasmo. Además, es-
toy seguro que durante este período la psiquiatría de Harvard estaba en claro de-
sacuerdo con el resto del país, y que la falta de interés por la erudición no se ex-
tendía a las demás facultades de psiquiatría a nivel nacional. Es evidente que esta
falta de interés no existía en la Universidad de Washington, con Eli Robins, ni en
diversos centros del medio oeste de Estados Unidos o en la Universidad John
Hopkins, con Seymour Kety (1959); pero en Boston y en otras instituciones de
las costas este y oeste se popularizó la ausencia de interrogación crítica.
La década de 1960, cuando hice mi residencia, marcó un punto decisivo en la
psiquiatría norteamericana. En primer lugar, comenzaron a aparecer tratamien-
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40 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

tos nuevos y eficaces, es decir, los psicofármacos. Al principio, algunos supervi-

sores desaconsejaron su utilización, bajo la suposición que estaban diseñados
para disminuir nuestra ansiedad más que la de los pacientes. A mediados de la
década de 1970, el ámbito terapéutico había sufrido tantos cambios que la psi-
quiatría se vio obligada a integrar la neurociencia, aunque sólo fuera para com-
prender el funcionamiento de los tratamientos farmacológicos específicos.
La aparición de la psicofarmacología modificó la psiquiatría, y estos cambios
volvieron a situarla en el centro de atención de la medicina universitaria. Tres fac-
tores intervinieron en este proceso. En primer lugar, aunque en el pasado el ar-
senal terapéutico de la psiquiatría fuera uno de los menos efectivos de la medici-
na, en esos momentos disponía de tratamientos eficaces para las principales en-
fermedades mentales y de algo que no distaba de ser una cura práctica para dos de
las tres enfermedades más devastadoras: la depresión y la enfermedad maníaco-
depresiva. En segundo lugar, tras el impulso inicial de Eli Roberts en la Universi-
dad de Washington y el posterior respaldo de Robert Spitzer en el Psychiatric Ins-
titute del estado de Nueva York, de la Universidad de Columbia, se definieron
nuevos criterios validados clínicamente y objetivos para diagnosticar las enferme-
dades mentales. Por último, Seymour Kety utilizó su posición e influencia en el
NIH para despertar un nuevo interés por la biología de las enfermedades menta-
les y, en particular, por la genética de la esquizofrenia y la depresión.
Al mismo tiempo, desde 1980 se han producido grandes avances en las dis-
ciplinas que estudian el cerebro, en especial por lo que se refiere al análisis de la
distribución de los distintos aspectos de la función cerebral en diferentes regio-
nes del cerebro. Por esta razón, hoy en día los psiquiatras tienen una oportuni-
dad nueva y única, pues los biólogos necesitan quien les aconseje en el estudio
del funcionamiento mental. La psiquiatría y la psicología cognitiva pueden
contribuir de forma inestimable como guías y tutores de las disciplinas que estu-
dian el cerebro. Uno de los puntos fuertes de la psiquiatría, la psicología cogni-
tiva y el psicoanálisis reside en sus puntos de vista. Estas tres disciplinas pue-
den indicar a la biología las funciones mentales que conviene estudiar para com-
prender por completo la biología de la mente humana. En esta interacción, la
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psiquiatría desempeña un doble papel: en primer lugar, puede buscar respuestas

a las preguntas de su ámbito y, en segundo lugar, puede plantear las preguntas
conductuales que la biología necesita responder si se pretenden comprender en
profundidad los procesos mentales más complejos del hombre.

Marco común para la psiquiatría y la neurociencia

Gracias a las innovaciones en neurociencia de los últimos años, tanto la psi-

quiatría como la neurobiología están en una mejor situación para aproximarse
entre sí, un acercamiento mediante el cual los conocimientos de la perspectiva
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 41

psicoanalítica facilitarán una mejor comprensión del fundamento biológico de la

conducta. Como primer paso, en este artículo se define un marco intelectual di-
señado para sincronizar la corriente de pensamiento psiquiátrico actual y la for-
mación de los futuros médicos con la biología moderna.
Este marco puede simplificarse en cinco principios que resumen la opinión
actual de los biólogos en cuanto a la relación de la mente con el cerebro.
Primer principio. Todos los procesos mentales, incluso los procesos psicológi-
cos más complejos, son consecuencia de operaciones del cerebro. El principio
fundamental de este concepto es que aquello a lo que nos solemos referir como
mente es un conjunto de funciones llevadas a cabo por el cerebro. Las acciones
del cerebro están detrás no sólo de las conductas motrices relativamente simples
como caminar o comer, sino de todas las acciones cognitivas complejas como
pensar, hablar, escribir literatura y música o crear arte. En consecuencia, los tras-
tornos del comportamiento característicos de las enfermedades mentales son
alteraciones de la función cerebral, incluso en aquellos casos en los que sea evi-
dente que estas alteraciones tienen un origen ambiental.
Segundo principio. Los genes y las proteínas que codifican determinan en gran
medida el patrón de interconexiones entre las neuronas cerebrales y los detalles
de su funcionamiento. Por ello, los genes y, especialmente, sus combinaciones,
ejercen un gran control sobre la conducta. La conclusión de todo ello es que la
genética es uno de los principales factores que influyen en la aparición de las en-
fermedades mentales.
Tercer principio. Las alteraciones genéticas no justifican por sí solas toda la va-
riancia de las principales enfermedades mentales. Los factores sociales o del de-
sarrollo también tienen una importancia fundamental. Del mismo modo que
las combinaciones de genes afectan al comportamiento y la conducta social, el
comportamiento y los factores sociales influyen sobre el cerebro al interaccionar
con él para modificar la expresión genética y, en consecuencia, la función de las
células nerviosas. El aprendizaje, incluso el que genera una conducta disfuncio-
nal, produce modificaciones en la expresión genética. Por este motivo todo lo
«aprendido» termina expresándose como «naturaleza».
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Cuarto principio. Las alteraciones de la expresión genética inducidas por el

aprendizaje provocan cambios en los patrones de conexión neuronal. Estos cam-
bios no sólo contribuyen al fundamento biológico de la individualidad sino que,
al parecer, son inducidos por los imprevistos sociales.
Quinto principio. Cuando la psicoterapia o la asistencia psicológica son eficaces y
producen cambios a largo plazo en el comportamiento, cabe suponer que los consi-
guen a través del aprendizaje, provocando cambios en la expresión genética que
modifican la fuerza de las conexiones sinápticas y modificaciones estructurales
que alteran el patrón anatómico de interconexiones entre las neuronas cerebrales. A
medida que aumente la resolución de las técnicas de neuroimagen, debería ser po-
sible llevar a cabo evaluaciones cuantitativas de los resultados de la psicoterapia.
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42 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

A continuación se analiza cada uno de estos principios, se explican los funda-

mentos experimentales de este nuevo marco y también sus consecuencias para
la teoría y la práctica de la psiquiatría.

Todas las funciones mentales son consecuencia

de funciones cerebrales

Este principio es tan básico para el pensamiento biológico y médico tradi-

cionales (desde hace más de un siglo) que prácticamente se ha convertido en
un tópico y no requiere explicación. Este principio constituye la principal su-
posición sobre la que se fundamenta la neurociencia, y está respaldada por innu-
merables pruebas científicas. Las lesiones cerebrales específicas provocan altera-
ciones correspondientes del comportamiento, y estas alteraciones se manifiestan
mediante cambios característicos en el funcionamiento del cerebro (Kandel y
cols., 1991). No obstante, conviene destacar dos aspectos.
En primer lugar, aunque hoy en día los biólogos acepten este principio, los
detalles de la relación entre el cerebro y los procesos mentales, en particular la
manera en la que el cerebro genera los distintos procesos mentales, todavía no se
conocen en profundidad y son muy difusos. En este punto, el gran desafío para
la biología y la psiquiatría es definir esta relación en términos satisfactorios tan-
to para los biólogos del cerebro como para los psiquiatras de la mente.
En segundo lugar, la relación de la mente con el cerebro es menos evidente,
más sutil y, tal vez, más controvertida si se tiene en cuenta que los biólogos
aplican este principio a todos los aspectos de la conducta, desde los pensamien-
tos más privados hasta las expresiones emotivas más visibles. El principio es
aplicable a los comportamientos de personas individuales, a los comportamien-
tos entre personas y al comportamiento social en los grupos de personas. Hasta
cierto punto ello indica que toda la sociología es sociobiología, ya que los proce-
sos sociales representan, en cierta medida, funciones biológicas. Conviene aña-
dir que la formulación de una relación entre los procesos sociales (e incluso los
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psicológicos) y las funciones biológicas no es forzosamente la mejor solución

para facilitar la comprensión de la dinámica social. Es posible que, para mu-
chos aspectos de la conducta social o individual, la biología no proporcione un
nivel de análisis óptimo, o ni siquiera un nivel informativo, del mismo modo
que, a menudo, la resolución subatómica puede no ser el nivel óptimo para
analizar problemas biológicos. Sin embargo, es importante señalar que existen
fundamentos biológicos para todas las acciones sociales.
Esta parte del principio se enfrentó a la oposición inicial de numerosos profe-
sionales, en especial las de algunos sociólogos, y puede ilustrarse mediante el
ejemplo del Center for Advanced Studies in the Behavioral Sciences de Palo Alto
(California), tal vez el primer grupo de expertos estadounidenses en el campo de
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 43

las ciencias sociales. En su informe anual de 1996, este centro describía la pla-
nificación de un proyecto especial llamado Cultura, Mente y Biología. A medi-
da que progresaban los preparativos para este proyecto, resultó evidente que mu-
chos sociólogos sentían una profunda y persistente antipatía hacia las ciencias
biológicas, porque asociaban las corrientes de pensamiento biológico a una vi-
sión de la naturaleza humana que consideraban simplista, equivocada y peli-
grosa desde un punto de vista social y ético. Puesto que se había demostrado que
dos de los primeros enfoques biológicos de las ciencias sociales que tuvieron ma-
yor influencia (el polémico racismo y el darwinismo social) eran intelectualmen-
te estériles y socialmente destructivos, numerosos científicos cuestionaron esta
idea. Se oponían al siguiente concepto:
Las propiedades de un organismo vivo (no sólo su forma física sino también sus tenden-
cias conductuales, capacidades y expectativas de futuro) son materiales y, por tanto, atri-
buibles a sus genes. De acuerdo con el concepto de naturaleza humana que muchos cien-
tíficos asocian con el pensamiento biológico, las diferencias y similitudes individuales y
de grupo en cuanto a la forma física, las tendencias conductuales, las capacidades y las
expectativas de futuro también pueden explicarse a través de los genes... En consecuen-
cia, numerosos autores rechazan la importancia del pensamiento biológico en cuanto al
comportamiento y, en su lugar, sostienen que existe algún tipo de dualismo cuerpo-men-
te radical en el cual se supone que los procesos y los productos de la mente tienen muy
poco en común con los procesos y los productos del cuerpo. (Informe Anual, Center
for Advanced Studies in the Behavioral Sciences, 1996; las cursivas son mías.)

¿Cuál es la causa del malestar que experimentan los sociólogos? Como ocu-
rre con el conocimiento en general, los conceptos biológicos son un arma de do-
ble filo: pueden utilizarse con buenos o malos fines, para provecho privado o be-
neficio público. En manos de personas mal informadas o malintencionadas,
la selección natural se distorsionó hasta convertirse en el darwinismo social, y la
genética se tergiversó hasta convertirse en la eugenesia. Las disciplinas que estu-
dian el cerebro también han sido empleadas erróneamente, y pueden serlo de
nuevo para controlar y manipular a la sociedad. ¿Es posible garantizar que los
avances neurobiológicos servirán para enriquecer la vida humana y aumentar la
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comprensión entre personas? La única manera de fomentar un uso responsable

de estos conocimientos es fundamentar estas aplicaciones de la biología en po-
lítica social sobre una comprensión de la biología.
En cierta medida, el malestar de los sociólogos procede de dos malentendidos
(que no sólo comparten los sociólogos): en primer lugar, que los biólogos opinan
que los procesos biológicos están determinados de forma estricta por los genes y,
en segundo lugar, que la única función de los genes es la transmisión inexorable de
la información hereditaria desde una generación hasta la siguiente. Estos dos
conceptos profundamente equivocados son la causa de que se crea que los genes
que son invariables e incontrolables, y no pueden ser modificados por los aconte-
cimientos externos, ejercen una influencia inevitable sobre el comportamiento de
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44 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

los individuos y sus descendientes. Según este punto de vista, los condicionamien-
tos sociales tienen escasa influencia sobre la conducta humana; de hecho, no tie-
nen ningún poder frente a la acción predeterminada e inexorable de los genes.
Esta noción fatalista y esencialmente errónea estuvo detrás de los movi-
mientos de eugenesia de las décadas de 1920 y 1930. Como fundamento para
una política social, esta idea justifica el fomento del temor y la desconfianza ha-
cia las personas de mentalidad más abierta. Sin embargo, esta opinión se basa
en una interpretación totalmente errónea del funcionamiento de los genes, que
podrían incluso pasar por alto los psiquiatras. El concepto de mayor importan-
cia en esta cuestión es que los genes tienen una doble función.
En primer lugar, sirven como plantillas estables que pueden replicarse de ma-
nera fiable. Esta función de plantilla la lleva a cabo cada gen, en todas las células
del cuerpo, incluso en los gametos. Ésta es la función que proporciona copias de
cada gen a las generaciones posteriores. La fidelidad de replicación de esta plan-
tilla es elevada. Además, la plantilla no sufre los efectos de ningún tipo de expe-
riencia social. Únicamente puede alterarse mediante mutaciones, las cuales son
raras y, con frecuencia, aleatorias. Es evidente que esta función transmisora de
los genes escapa a cualquier tipo de control individual o social.
En segundo lugar, los genes determinan el fenotipo: la estructura, función y
demás características biológicas de la célula en la que se expresan. Esta segunda
función del gen se denomina función de transcripción. A pesar de que casi todas
las células del cuerpo contienen todos los genes presentes en cualquier otra cé-
lula, en un determinado tipo de células (ya sea un hepatocito o una neurona)
sólo se expresa (transcribe) una pequeña parte de ellos, tal vez entre el 10 y el
20%. Todos los demás genes son reprimidos eficazmente. Un hepatocito es un
hepatocito y una célula cerebral es una neurona porque cada una de estas célu-
las expresa sólo un subgrupo determinado de la población total de genes. Cuan-
do un gen se expresa en una célula, controla su fenotipo; es decir, la elabora-
ción de proteínas específicas que determinan el carácter de la célula.
Mientras que en la función de plantilla, la secuencia de un gen (y la capacidad
del organismo para replicarla) no se ve afectada por el ambiente, la función de
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transcripción de un gen (su capacidad para controlar la elaboración de proteínas

específicas en una determinada célula) está muy regulada y esta regulación es sen-
sible a los factores ambientales.
Los genes tienen dos regiones (fig. 2-1). La región codificadora codifica el
ARNm, el cual, a su vez, codifica una proteína específica. La región reguladora
suele estar por encima de la codificadora y consta de dos elementos de ADN. El
elemento promotor es una zona en la que la enzima ARN polimerasa comienza a
leer y transcribir la región codificadora del ADN en ARNm. El elemento poten-
ciador reconoce las señales proteicas que determinan en qué células y en qué
momento, la polimerasa transcribirá la región codificadora. Por este motivo, un
número reducido de proteínas o reguladores de la transcripción, que se unen a
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 45

Región reguladora Región codificadora

Potenciador Promotor Caja
(distal) (proximal) TATA
Punto de inicio

Sitio de unión Exón Intrón

A
Proteína Proteína
reguladora 1 reguladora 2
FTIID
Polimerasa
FTIIB FTIIA

Proteína Proteína
B reguladora 2 reguladora 1

Polimerasa FTIID
FTIIB FTIIA

C HACIA

FIGURA 2-1. Control genético de la transcripción.

En A, el gen eucariota característico tiene dos regiones. La región codificadora es transcrita
por la ARN polimerasa II en un ARNm y, a continuación, traducida en una proteína específi-
ca. La región reguladora, que consta de elementos potenciadores y de un elemento promotor
(que contiene la denominada «caja TATA» [T: timina; A: adenina]), regula la iniciación de la
transcripción del gen estructural.
Las proteínas reguladoras de la transcripción unen las regiones promotora y potenciadora.
En B, conjunto de proteínas (como los factores de la caja TATA IIA, IIB, IID y otros) que se une a
la caja TATA, al promotor y a las regiones estimuladoras distales.
En C, las proteínas que se unen a la región estimuladora causan un entrelazamiento del ADN y,
por tanto, permiten el contacto de las proteínas reguladoras que se unen a los estimuladores dis-
tales con la polimerasa.
(Adaptado de Schwartz y Kandel, 1995.)

distintos segmentos del elemento intensificador controlan la frecuencia con

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que la ARN polimerasa se une al elemento promotor y transcribe el gen. Los es-
tímulos internos y externos (las fases del desarrollo del cerebro, las hormonas, el
estrés, el aprendizaje y la interacción social) modifican la unión de los regulado-
res de transcripción con el elemento intensificador y, de este modo, se seleccio-
nan distintas combinaciones de reguladores. Este aspecto de la regulación de los
genes suele llamarse regulación epigenética.
En otras palabras, la regulación de la expresión genética por los factores so-
ciales hace que todas las funciones corporales, incluso todas las cerebrales, estén
expuestas a las influencias sociales. Estas influencias se incorporan biológica-
mente mediante la modificación de la expresión de determinados genes en neu-
ronas concretas o en regiones específicas del cerebro. Estas alteraciones motiva-
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46 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

das por factores sociales se transmiten culturalmente. Sin embargo, no se incor-

poran al esperma y al óvulo y, por tanto, no se transmiten genéticamente. En
los humanos, la capacidad de modificar la expresión genética a través del apren-
dizaje (de una forma no transmisible) es muy eficaz y ha generado un nuevo tipo
de evolución: la evolución cultural. La capacidad de aprendizaje de los humanos
está tan desarrollada que la humanidad cambia mucho más por evolución cultu-
ral que por evolución biológica. Las dimensiones de cráneos fósiles indican que
el tamaño del cerebro humano no ha cambiado desde la aparición del Homo sa-
piens, hace aproximadamente 50.000 años; a pesar de ello, es evidente que la cul-
tura humana ha evolucionado de manera espectacular durante este período.

Los genes intervienen en gran medida en la función

mental y pueden ser parcialmente responsables
de las enfermedades mentales

En este apartado, analizaré la intervención de la función de plantilla del ADN,

es decir, de los aspectos hereditarios de la acción de los genes. En primer lugar,
cabe preguntarse ¿de qué manera intervienen los genes en la conducta? Evi-
dentemente, los genes no codifican el comportamiento de una forma directa.
Cada uno de ellos codifica una única proteína, y por sí solo no puede codificar
un determinado comportamiento. La conducta se genera en circuitos neurona-
les en los que están involucrados muchas células, cada una de las cuales expre-
sa genes específicos que controlan la producción de proteínas concretas. Los
genes expresados en el cerebro codifican proteínas importantes para alguno de
los pasos del desarrollo, el mantenimiento y la regulación de los circuitos neuro-
nales que son responsables del comportamiento. Es necesaria una gran varie-
dad de proteínas (estructurales, reguladoras y catalíticas) para la diferenciación
de una sola célula nerviosa, y el desarrollo y funcionamiento de un circuito neu-
ronal requiere muchas células y un número más elevado de genes.
Para explicar lo que en la actualidad se consideran variaciones en la función
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de plantilla de un gen, Darwin y otros científicos que apoyaban sus teorías pos-
tularon que las variaciones en la conducta humana podrían deberse, en parte, a
la selección natural. En tal caso, algunos de los elementos de la variación con-
ductual de cualquier población serían atribuibles a una base genética. A su vez,
una parte de esta variación debería ser el producto evidente de diferencias here-
ditarias. Se ha comprobado que el diseño de estudios comparativos sobre los fac-
tores hereditarios en el comportamiento humano es complicado, porque no es
posible ni conveniente controlar el entorno de una persona con fines experimen-
tales, excepto en situaciones muy concretas. Por esta razón, los estudios conduc-
tuales de gemelos idénticos aportan información relevante que no puede obte-
nerse utilizando otros métodos.
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 47

Los gemelos idénticos comparten el mismo genoma y, por ello, tienen la ma-
yor similitud genética posible. En consecuencia, las similitudes entre gemelos
idénticos que han sido separados en la infancia y educados en hogares distin-
tos, una situación que no es frecuente, son atribuibles más a los genes que al
entorno. Los gemelos idénticos, comparados con un grupo de personas equiva-
lente en edad, sexo y nivel socioeconómico, comparten un número considerable
de rasgos conductuales, como los gustos, las preferencias religiosas y los intere-
ses laborales, tres factores que suelen considerarse determinados por la sociedad
y que son características distintivas de una persona. Estas observaciones indican
que el comportamiento humano tiene un componente hereditario significativo.
No obstante, estas similitudes distan mucho de ser perfectas. Los gemelos pue-
den ser muy distintos. Por este motivo, los estudios con gemelos también des-
tacan la importancia de las influencias del entorno y muestran claramente que
los factores ambientales son fundamentales (Kandel y cols., 1991).
Con las alteraciones de la conducta y las enfermedades mentales se produce
una situación parecida. La primera prueba directa de que los genes son impor-
tantes en la aparición de la esquizofrenia la aportó Franz Kallmann (1938) en la
década de 1930. Este científico se sorprendió al comprobar que la incidencia
mundial de la esquizofrenia es la misma, alrededor del 1%, pese a que los facto-
res sociales y ambientales varían de forma considerable en cada región. A pesar
de ello, observó que la incidencia de la esquizofrenia entre los padres, los hijos
y los hermanos de pacientes esquizofrénicos es del 15%, una prueba evidente
de que la enfermedad se transmite entre familiares. Sin embargo, no es posible
inferir una base genética para la esquizofrenia a partir de su mayor incidencia en
familias. No todas las enfermedades que se dan en una familia son necesaria-
mente genéticas: la riqueza y la pobreza, las costumbres y los valores también
forman parte de la herencia familiar y, tiempo atrás, incluso las carencias alimen-
ticias, como la pelagra, se transmitían entre familiares.
Para distinguir la genética de los factores ambientales, Kallmann utilizó estu-
dios de gemelos y comparó los porcentajes de enfermedad en gemelos idénticos
(monocigóticos) y fraternales (bicigóticos). Tal como se ha dicho con anteriori-
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dad, los gemelos monocigóticos comparten la práctica totalidad de sus genes.

En cambio, los bicigóticos sólo comparten el 50% de sus genes y genéticamente
son equivalentes a los hermanos. Por esta razón, si todas las causas de la esqui-
zofrenia son genéticas, los gemelos monocigóticos deberían ser idénticos en su
tendencia a manifestar la enfermedad. Aún cuando los factores genéticos fueran
necesarios pero no suficientes para la aparición de la esquizofrenia, la inter-
vención de los factores ambientales determinaría que el gemelo monocigótico
de un paciente esquizofrénico corriera un riesgo muy superior al de un gemelo
bicigótico. La tendencia de los gemelos a padecer la misma enfermedad se lla-
ma concordancia. Los resultados de algunos estudios de gemelos han estableci-
do que la concordancia para la esquizofrenia en gemelos monocigóticos se apro-
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48 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

xima al 45%, en comparación con alrededor de un 15% en los bicigóticos, que es

bastante similar a la de los hermanos.
Con el objetivo de diferenciar todavía más los efectos de la naturaleza y los de
la educación, Heston (1970) estudió a pacientes de los Estados Unidos y Rosent-
hal y cols. (1971) estudiaron a pacientes de Dinamarca. En ambos estudios, el
porcentaje de esquizofrenia observado era mayor entre los familiares biológicos
de niños adoptados que padecían esquizofrenia que entre los de niños adoptados
sanos. La diferencia entre los porcentajes, entre el 10 y el 15%, era la misma que
había observado Kallmann anteriormente.
Este patrón familiar de la esquizofrenia es mucho más evidente en un análisis
de los datos del estudio llevado a cabo en Dinamarca que realizó Gottesman
(1991). Este autor examinó los datos de 40 pacientes daneses esquizofrénicos e
identificó a todos los familiares con esquizofrenia a partir de árboles genealógicos
fiables. A continuación, clasificó a los familiares en función del porcentaje de ge-
nes que compartían con el paciente esquizofrénico y observó una mayor inciden-
cia de la esquizofrenia entre los familiares de primer grado (los que comparten el
50% de los genes del paciente, como sus hermanos, sus padres y sus hijos) que en-
tre los de segundo grado (los que comparten el 25% de los genes del paciente,
como sus tías y tíos, sus sobrinos y sus nietos). Incluso los parientes de tercer gra-
do, que tan sólo comparten el 12,5% de los genes del paciente, presentaban una in-
cidencia de esquizofrenia que superaba al 1% de la población general. Estos datos
indican claramente que la enfermedad tiene un componente genético.
Si la esquizofrenia fuera atribuible únicamente a anomalías genéticas, el por-
centaje de concordancia de los gemelos monocigóticos, que comparten casi to-
dos sus genes, se aproximaría al 100%. El hecho de que el porcentaje sea del 45%
indica de manera evidente que los factores genéticos no son su único origen.
Esta diversidad de causas también se aprecia en los resultados de estudios sobre
la transmisión genética de esta enfermedad. En general, los estudios relativa-
mente sistemáticos de árboles genealógicos bastan para determinar si una en-
fermedad se transmite mediante una herencia mendeliana dominante o recesiva,
pero no se ha demostrado que la esquizofrenia se transmita de este modo. La ex-
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plicación más plausible para la insólita transmisión genética de la esquizofrenia

es que se trata de una enfermedad multigénica que produce variaciones en los
alelos de entre 10 y 15 locus de la población mundial y que, posiblemente, sean
necesarias combinaciones de entre tres y cinco locus para que una persona sufra
la enfermedad. Por otra parte, cada uno de estos genes puede tener diferentes
grados de penetrancia.
En una población natural, todos los genes de todos los locus están presentes en
diversas formas distintas y relacionadas de forma estrecha, en lo que denomina-
mos alelos. La penetrancia de un alelo depende de su interacción con el resto del
genoma, así como de factores ambientales. Un gemelo puede heredar un conj-
unto de genes que programen un gran crecimiento, pero con una alimentación
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 49

inadecuada lo más probable es que nunca llegue a ser alto. De la misma mane-
ra, no todas las personas que tienen el mismo gen dominante y anómalo de la
corea de Huntington manifestarán sus trastornos motores y las alteraciones
cognitivas que suelen acompañarlos; es posible que algunas manifiesten una for-
ma más leve de la enfermedad.
Igual que sucede en otras enfermedades poligénicas, como la diabetes y la
hipertensión arterial, se supone que la mayoría de tipos de esquizofrenia no sólo
requieren la acumulación de diversas anomalías genéticas, sino también la ac-
ción de distintos factores del desarrollo y ambientales. Para comprender la esqui-
zofrenia, es básico entender la manera en que se combinan los genes para predis-
poner a una persona a padecer una enfermedad y determinar la forma en que el
entorno afecta a la expresión de estos genes.
Sin embargo, el hecho de que intervengan distintos genes no significa que, en
algunos casos, cada uno de ellos no sea esencial para la expresión de una con-
ducta. La influencia de cada gen en el comportamiento se demuestra mejor en
organismos más simples, como las moscas del vinagre o los ratones, en los cua-
les pueden estudiarse con mayor facilidad las mutaciones de un solo gen. Las
mutaciones de un único gen en Drosophila o en ratones pueden provocar ano-
malías en diversas conductas, tanto en las aprendidas como en las innatas, como
el cortejo o la locomoción.

La conducta también modifica la expresión genética

En las secciones anteriores he abordado la función de replicación de los genes,

que es hereditaria pero no regulada. A continuación, analizo el aspecto de la fun-
ción genética que está regulado pero no se transmite. Los resultados de estudios
sobre el aprendizaje en organismos simples aportaron las primeras pruebas de
que la experiencia produce cambios persistentes en la efectividad de las conexio-
nes nerviosas, porque altera la expresión genética. Esta observación tiene impor-
tantes consecuencias que deberían redefinir nuestra visión de la influencia rela-
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tiva de los procesos sociales y biológicos en la modificación de la conducta.

Para apreciar la importancia de esta relación, conviene analizar brevemente la
situación de la psiquiatría en Estados Unidos en el año 1968, cuando se publicó
el DSM-II. En aquel momento, existía la opinión generalizada de que los deter-
minantes biológicos y sociales del comportamiento actúan sobre niveles distin-
tos de la mente: un nivel tenía una base empírica evidente y el otro todavía no se
había descrito. En consecuencia, hasta la década de 1970 las enfermedades psi-
quiátricas solían clasificarse en dos categorías principales: orgánicas y funcio-
nales. Por esta razón, en 1978 Seltzer y Frazier escribieron que «el término sín-
drome cerebral orgánico se utiliza en general para definir las enfermedades por
alteración del funcionamiento del sistema nervioso que se manifiestan a través
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50 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

de síntomas psiquiátricos, para diferenciarlas de la mayoría de síndromes psi-

quiátricos que denominamos “funcionales”».
Entre estas enfermedades mentales orgánicas se incluían las demencias, como
la enfermedad de Alzheimer, y las psicosis tóxicas, como las que provoca el con-
sumo crónico de cocaína, heroína o alcohol. Las enfermedades mentales fun-
cionales no sólo comprendían las enfermedades neuróticas sino también las de-
presivas y las esquizofrenias.
Esta diferenciación tiene su origen en las observaciones de los neuroanato-
mopatólogos del siglo XIX, que en sus estudios sobre el cerebro de los pacien-
tes durante las autopsias detectaron anomalías evidentes y demostrables de la
estructura cerebral en algunas enfermedades, pero no en todas. Las enferme-
dades en las que existían pruebas anatómicas de lesiones cerebrales se llama-
ban orgánicas, mientras que aquellas que no tenían esta característica se lla-
maban funcionales.
Esta clasificación, que hoy en día está claramente anticuada, no tiene base
científica. Todas las modificaciones del comportamiento repercuten en el siste-
ma nervioso, y todos los cambios permanentes en el sistema nervioso se mani-
fiestan a través de cambios estructurales en algún nivel de resolución. Es proba-
ble que la experiencia sensorial cotidiana, la privación sensorial y el aprendiza-
je produzcan un debilitamiento de las conexiones sinápticas en determinadas
circunstancias y un fortalecimiento de las mismas en otras distintas. En la actua-
lidad ya no se cree que sólo algunas enfermedades (las orgánicas) afectan a la
actividad mental a través de cambios biológicos en el cerebro mientras que otras,
las funcionales, no causan estos efectos. El fundamento de este nuevo marco
intelectual de la psiquiatría es que todos los procesos mentales son biológicos y,
por este motivo, cualquier alteración de los mismos debe ser orgánica.
Como puede apreciarse en el DSM-IV, los trastornos mentales deben clasificar-
se de acuerdo con criterios que no se basen en la presencia o ausencia de ano-
malías anatómicas macroscópicas. La ausencia de cambios estructurales detecta-
bles no elimina la posibilidad de que se estén produciendo otros cambios más
sutiles y no por ello menos importantes. Es posible que las limitaciones de las
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técnicas disponibles en la actualidad impidan detectar estas alteraciones. Para

demostrar la naturaleza biológica del funcionamiento mental son necesarias
metodologías anatómicas más avanzadas que la histología microscópica super-
ficial que utilizaban los anatomopatólogos del siglo XIX. Con el fin de clarificar
tales cuestiones, conviene definir una neuropatología de las enfermedades men-
tales que se base tanto en la función como en la estructura anatómicas. Los
instrumentos de diagnóstico por la imagen, como la tomografía por emisión de
positrones (TEP) y la resonancia magnética funcional (RMf), ofrecen la po-
sibilidad de explorar el cerebro humano con técnicas no agresivas y con una
resolución que comienza a aproximarse al nivel necesario para la comprensión
de los mecanismos de la actividad mental y, en consecuencia, de los trastornos
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 51

mentales. Actualmente, estos métodos se aplican al estudio de la esquizofre-

nia, la depresión, los trastornos obsesivo-compulsivos y los trastornos de ansie-
dad (Jones, 1995).
A continuación, deberíamos formular la siguiente pregunta: ¿de qué modo
los procesos biológicos del cerebro originan acontecimientos mentales y, a su
vez, de qué modo los factores sociales modulan la estructura biológica del cere-
bro? Cuando se tiene como objetivo la comprensión de una determinada enfer-
medad mental, es necesario determinar si es preferible investigar hasta qué
punto este proceso biológico está determinado por factores genéticos y del de-
sarrollo, y si lo determinan factores ambientales o sociales o si, por el contrario,
está determinado por algún agente tóxico o infeccioso. Incluso aquellas altera-
ciones mentales que supuestamente están más condicionadas por los factores so-
ciales deben tener un componente biológico, puesto que se está modificando la
actividad del cerebro.

Nueva perspectiva de la relación entre las enfermedades

mentales hereditarias y las adquiridas

En las escasas ocasiones en las que ha sido posible analizar de manera riguro-
sa los cambios persistentes en las funciones mentales, se ha demostrado que es-
tas funciones causan alteraciones en la expresión de los genes. Por esta razón,
cuando se estudian notificaciones concretas que provocan estados mentales per-
sistentes, ya sean normales o perturbados, también conviene identificar las alte-
raciones en la expresión genética. Tal como se ha explicado anteriormente, hoy
en día se ha demostrado claramente que la predisposición a las principales psi-
cosis (la esquizofrenia y los trastornos maníaco-depresivos) es hereditaria. Es-
tas enfermedades son parcialmente causadas por alteraciones de la función de
plantilla del gen, que provocan anomalías en el ARNm y las proteínas. Por este
motivo podría suponerse que, en la medida en que las enfermedades psiquiátri-
cas como el síndrome de estrés postraumático se adquieren a través de la expe-
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riencia, también es probable que produzcan alteraciones en la función de trans-

cripción de los genes, es decir, en la regulación de su expresión. No obstante, es
posible que algunas personas sean mucho más propensas a padecer este síndro-
me a causa de la combinación de genes que han heredado.
El desarrollo, el estrés y las experiencias sociales son tres factores que pueden
alterar la expresión genética, porque modifican la unión de los reguladores de
transmisión entre sí y con las regiones reguladoras de los genes. Es probable que,
como mínimo, algunas enfermedades neuróticas (o componentes de las mismas)
sean producto de defectos reversibles en la regulación de los genes, que se de-
berían a alteraciones de la unión de determinadas proteínas a regiones concretas
situadas por encima que controlan la expresión de ciertos genes (fig. 2-2).
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52 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

Alteración de la estructura Alteración de la estructura

génica en una enfermedad génica en una enfermedad
psiquiátrica hereditaria psiquiátrica hereditaria

1 Gen normal Región 1 Gen que no se expresa Región

Potenciador Promotor codificadora Potenciador Promotor codificadora
A CCG T CA T C A T C GA
Transcripción
P P
ARNm Traducción
Proteína ARN
reguladora polimerasa Proteína Proteína ARN
reguladora polimerasa

2 Mutación 2 Gen que se expresa

A C T G T CA T C A T C GA
Transcripción Transcripción
P P P P
ARNm Traducción ARNm Traducción

Proteína Proteína
Proteín-cinasa
5-HT AMPc dependiente de AMPc
A Aprendizaje B

FIGURA 2-2. Existe un componente genético tanto en la enfermedad psi-

quiátrica hereditaria como en la adquirida.
Las enfermedades genéticas hereditarias y las adquiridas tienen un componente genético.
Las enfermedades hereditarias (p. ej., la esquizofrenia) son expresiones de genes altera-
dos, mientras que las enfermedades adquiridas como conducta aprendida (como la neuro-
sis) implican la modulación de la expresión genética originada por estímulos del entorno,
lo que lleva a la transcripción de un gen previamente inactivo. El gen se representa con
dos segmentos: una región codificadora que se transcribe en un ARNm por medio de una
ARN polimerasa (el ARNm es traducido a su vez en una proteína específica), y un seg-
mento regulador que consta de una región potenciadora y una región promotora. En este
ejemplo, la ARN polimerasa puede transcribir el gen cuando la proteína reguladora se une
a la región potenciadora. Para que se produzca la activación del gen, en primer lugar debe
realizarse la fosforilación de la proteína reguladora.
A(1). En condiciones normales, la proteína reguladora fosforilada se une a la región po-
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tenciadora y, por tanto, activa la transcripción del gen responsable de la producción de la

proteína (P: fósforo; A: adenina; C: citosina; G: guanina; T: timina). A(2). Forma mutante
de la región que codifica el gen estructural, en el cual se ha sustituido una T por una C, res-
ponsable de la transcripción de un ARNm alterado. Éste, a su vez, produce una proteína
anómala que origina la enfermedad. Esta alteración en la estructura del gen se establece ya
en la línea germinal y es heredable.
B(1). Si la proteína reguladora de un gen normal no se fosforila, no puede unirse al sitio po-
tenciador y, de hecho, no puede iniciarse la transcripción de los genes. B(2). En este caso,
una experiencia concreta causa la activación de la serotonina (5-HT) y el AMP cíclico
(AMPc), que activa la proteín-cinasa dependiente de AMPc. La unidad catalítica fosforila la
proteína reguladora, que después puede unirse al segmento potenciador e iniciar así la
transcripción de los genes. De este modo, una experiencia de aprendizaje anómala podría
causar la expresión de una proteína que origine síntomas de un trastorno neurótico.
(Adaptado de Kandel, 1995.)
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 53

Mantenimiento de las alteraciones aprendidas

de la expresión genética mediante alteraciones
estructurales en los circuitos neuronales del cerebro

¿De qué manera produce la expresión genética cambios estables en un pro-

ceso mental? Los resultados de estudios con animales sobre alteraciones de la
expresión genética inducidas por el aprendizaje indican que una consecuen-
cia importante de estas alteraciones de la activación de los genes es un au-
mento de las conexiones sinápticas. En un principio, este aumento se descri-
bió en algunos estudios con invertebrados simples, como el caracol Aplysia
(Bailey y Kandel, 1993). Los animales sometidos a un aprendizaje controla-
do que generaba una memoria a largo plazo presentaban el doble de termi-
nales presinápticas, comparados con otros animales que no habían realizado
ese aprendizaje. Algunos tipos de aprendizaje, como la habituación a largo
plazo, causan el efecto opuesto: provocan una regresión y una reducción de
las conexiones sinápticas. Al parecer, estos cambios morfológicos son conse-
cuencia del proceso de memoria a largo plazo y no ocurren con la memoria a
corto plazo.
En los mamíferos y, particularmente, en los humanos, cada componente fun-
cional del sistema nervioso está integrado por centenares de miles de células
nerviosas. Es probable que, en sistemas tan complejos, un determinado tipo de
aprendizaje produzca alteraciones en un número elevado de células nerviosas,
hasta tal punto que se modifiquen las interconexiones entre los distintos siste-
mas sensitivos y motores que participan en él. De hecho, en algunos estudios se
ha demostrado que se producen cambios de esta magnitud. Las pruebas más
claras de ello provienen de los resultados de estudios sobre el sistema somato-
sensorial.
La corteza sensitiva primaria contiene cuatro mapas independientes de la
superficie corporal en cuatro áreas diferenciadas de la circunvolución poscentral
(las áreas de Brodmann 1, 2, 3a y 3b). Estos mapas corticales son distintos para
cada persona y dependen de su utilización. Por otra parte, los mapas corticales
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para las sensaciones somáticas son dinámicos y no estáticos, incluso en anima-

les adultos (Merzenich y cols., 1988). La distribución de estas conexiones fun-
cionales puede expandirse y reducirse, en función de la utilización o las activi-
dades concretas de las vías sensitivas periféricas. Puesto que todas las personas
crecen en entornos diferentes y están expuestas a diversas combinaciones de
estímulos y desarrollan sus habilidades motoras de maneras distintas, el cere-
bro de cada una de ellas sufrirá cambios distintos. Estas modificaciones de la
estructura cerebral, junto con la dotación genética, constituyen la base biológica
de la individualidad.
Los resultados de dos estudios distintos confirman esta idea (Merzenich y
cols., 1988). En uno de ellos se observó que los mapas somatosensoriales varían
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54 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

mucho entre animales normales. Sin embargo, en este estudio no se diferenciaba

entre los efectos de experiencias distintas y las consecuencias de una dotación
genética diferente. El segundo estudio se llevó a cabo con el fin de determi-
nar si la actividad cerebral interviene en el establecimiento de la organización
topográfica de la corteza somatosensorial. En él se estimulaba a monos adultos
a utilizar el dedo índice, el corazón y el anular, en detrimento del pulgar y el me-
ñique, para conseguir alimento. Al cabo de miles de ensayos, se observó que el
área de representación cortical de estos tres dedos se había expandido de forma
notable, a costa del área de los otros dos (fig. 2-3). En consecuencia, la práctica
por sí sola podría fortalecer la eficacia de los patrones de conexiones existentes
y, además, podría modificar las conexiones corticales para adaptarse a nuevos
patrones de acción.

1 2 3 4 5

2 3 C1 Antes
4 de la estimulación
diferencial
1
5

1 mm

C2 Después
de la estimulación
A B diferencial

FIGURA 2-3. La representación del cuerpo en la superficie de la corteza ce-

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rebral es modificada por la experiencia.

A. Homúnculo somatosensorial de Penfield redibujado como un cuerpo completo en el
que puede observarse una sobrerrepresentación de determinadas partes de la superficie
de la piel.
B. El entrenamiento expande la representación cortical previa de las aferencias. Un
mono entrenado durante 1 h cada día para aprender a realizar una tarea que requería
utilizar repetidamente las puntas de los dedos 2, 3 y, ocasionalmente, el 4 (sombreado
oscuro).
C(1). Representación de las puntas de los dedos de un mono adulto en el área cortical 3b
de Brodmann al cabo de 3 meses de entrenamiento. C(2). Tras un período de estimulación
repetida, la parte del área 3b que representa las puntas de los dedos estimulados ha au-
mentado considerablemente (sombreado oscuro).
([A] Adaptado de Blakemore, 1977. [B] Adaptado de Jenkins y cols., 1990.)
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 55

La psicoterapia y la farmacoterapia podrían

inducir alteraciones similares en la expresión
genética y cambios estructurales en el cerebro

Hasta que no se resuelvan estas controversias, es interesante considerar que

los cambios significativos en la conducta que se consiguen mediante la psicote-
rapia se producen mediante alteraciones de la expresión de los genes que gene-
ran modificaciones estructurales en el cerebro. Es evidente que esta afirmación
también sería aplicable al tratamiento psicofarmacológico. El tratamiento de las
neurosis o de los trastornos del carácter mediante intervenciones psicoterapéu-
ticas también debería producir cambios funcionales y estructurales en el cere-
bro. A medida que progresen las técnicas de diagnóstico por la imagen para el
cerebro, es posible que sea posible no sólo diagnosticar diversas enfermedades
neuróticas, sino también hacer un seguimiento de los efectos de la psicotera-
pia. La utilización conjunta de intervenciones farmacológicas y psicoterapéu-
ticas podría tener resultados especialmente positivos, debido a un posible efec-
to de interacción y sinergia (no sólo aditivo) entre ambas. Es probable que el
tratamiento psicofarmacológico consolide los cambios biológicos producidos
por la psicoterapia.
Actualmente, puede observarse un ejemplo de esta afirmación en el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC). Esta enfermedad psiquiátrica es frecuente y se ca-
racteriza por pensamientos y obsesiones no deseados y recurrentes, así como ac-
ciones y compulsiones rituales, que suelen atribuirse a intentos de controlar la
ansiedad generada por las obsesiones. Los tratamientos con inhibidores selecti-
vos de la recaptación de serotonina (ISRS) y algunas terapias conductuales que
aplican los principios del descondicionamiento, mediante la exposición y la pre-
vención de las respuestas, son eficaces para reducir los síntomas de muchos pa-
cientes que sufren TOC.
Numerosos investigadores han postulado la intervención del sistema córtico-
estrio-talámico cortical del cerebro en los síntomas del TOC. Este trastorno se
asocia con una hiperactividad funcional en la cabeza del núcleo caudado dere-
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cho. Después de tratar el TOC satisfactoriamente ya sea con un ISRS (como la

fluoxetina) solo o mediante una terapia de modificación conductual sola (con
técnicas de exposición y prevención de respuestas), se observa un descenso no-
table de la actividad (cuantificado en función del ritmo de metabolización de la
glucosa) en la cabeza del núcleo caudado derecho. En un estudio (Schwartz y
cols., 1996) se observó que los pacientes que habían respondido a la terapia
conductual presentaban un descenso significativo del ritmo de metabolización
de la glucosa en el núcleo caudado bilateralmente, en comparación con el gru-
po de pacientes que no había respondido al tratamiento.
Estos datos parecen indicar que, cuando un terapeuta habla con su paciente
y éste le escucha, el terapeuta no sólo establece un contacto visual y verbal,
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56 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

sino que la acción de los mecanismos neuronales de su cerebro produce un efec-

to indirecto y, cabe suponer, a largo plazo sobre los mecanismos neuronales del
cerebro del paciente; y, muy probablemente, ocurre lo mismo a la inversa. Pues-
to que las palabras del terapeuta provocan cambios en la mente del paciente, es
posible que estas intervenciones psicoterapéuticas también modifiquen su cere-
bro. Desde este punto de vista, se integran el enfoque biológico y el psicotera-
péutico.

Consecuencias del establecimiento de un nuevo

marco para la práctica de la psiquiatría

El marco biológico que se ha descrito hasta el momento no sólo es importan-

te como concepto, sino que conviene destacar también sus aspectos prácticos. Si
desean trabajar eficazmente en el futuro, los estudiantes de psiquiatría necesita-
rán adquirir conocimientos avanzados sobre la biología del cerebro; es decir, de-
berán tener los conocimientos de un especialista. Aunque estos conocimientos tal
vez no sean los mismos que de los de un neurólogo experimentado, deberán ser
equiparables a ellos. De hecho, es probable que durante las próximas décadas se
establezca un grado de integración entre la neurología y la psiquiatría muy supe-
rior a la actual. Esta cooperación tendría un mayor impacto sobre los pacientes en
tratamiento simultáneos con ambas intervenciones (la neurológica y la psiquiá-
trica), como los que padecen autismo, retraso mental y trastornos cognitivos pro-
vocados por las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson.
Tal vez haya quien considere que es prematuro situar a la psiquiatría en un
marco intelectual tan fundamentado en la biología y en consonancia con la neu-
rología. De hecho, en la actualidad tan sólo se comienzan a comprender los me-
canismos biológicos de las funciones mentales más simples, y aún falta mucho
camino por recorrer para poder definir neurobiológicamente los síndromes clí-
nicos, y todavía más para descifrar la neurobiología de la psicoterapia. Por este
motivo, los psiquiatras se plantean las siguientes dudas: ¿cuándo llegará el
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momento adecuado para integrar la psiquiatría y la biología? ¿En qué momen-

to se progresa más en la comprensión de la enfermedad, cuando el problema to-
davía es prematuro (y la biología de la enfermedad mental presenta aún nume-
rosas incógnitas) o cuando éste ya ha madurado? En el caso que la psiquiatría
se uniera al debate intelectual cuando los problemas estén prácticamente re-
sueltos, se la privará de una de sus funciones principales: la de ocupar la de
herramienta fundamental para analizar los mecanismos básicos de los proce-
sos mentales y sus trastornos. Puesto que la función teórica de la psiquiatría
universitaria es formar a personas que amplíen los conocimientos actuales, que
no sólo se beneficien de los conceptos de la revolución biológica actual sino
que además contribuyan a ella, conviene que la psiquiatría esté más presente en
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 57

la formación de los biólogos; para ello, debe hacer un esfuerzo y colaborar en

este proceso. Si la biología de los procesos mentales continúa siendo investiga-
da por otros sin la participación activa de los psiquiatras, ¿qué finalidad tiene la
formación psiquiátrica?
Mientras los psiquiatras debaten hasta qué punto deberían adentrarse en la
biología molecular moderna, la mayor parte del resto de la comunidad científi-
ca ha tomado sus propias decisiones. La mayoría de biólogos considera que se
está produciendo una gran revolución científica, una revolución que transfor-
ma nuestra concepción de los procesos vitales, la naturaleza de la enfermedad y
las terapias médicas. Además, opinan que esta revolución tendrá un impacto
profundo sobre los conocimientos relacionados con la mente. Numerosos estu-
diantes que comienzan sus carreras científicas están de acuerdo con esta afir-
mación. Muchos de los estudiantes de biología más brillantes, y también los me-
jores doctorandos en medicina sienten un gran interés por la neurociencia y, en
especial, por la biología de los procesos mentales. En el caso de que los avances
recientes y la incorporación constante de personas con talento puedan servir
como indicativo, cabe esperar una mejora considerable de la comprensión de los
procesos mentales.
Por esta razón, se produce una paradoja interesante. Mientras que la mayor
parte de la comunidad científica ha demostrado su interés por la biología de los
procesos mentales, cada vez menos estudiantes de medicina se interesan por la
psiquiatría. En consecuencia, desde el punto de vista educativo, la psiquiatría
está en horas bajas. Uno de los motivos de esta pérdida de interés, aparte de
los aspectos económicos de la contención del gasto sanitario, es la situación
intelectual actual de la psiquiatría. Los estudiantes de medicina son conscientes
del hecho que, dado que la formación psiquiátrica suele fundamentarse en la
práctica de la psicoterapia, uno de los componentes básicos de la psiquiatría no
requiere formación médica. Tal como señaló Freud, la psicoterapia puede ser
llevada a cabo por especialistas no médicos. En tal caso, ¿qué sentido tiene es-
tudiar medicina?
A medida que este interés creciente por la biología modifique la psiquiatría,
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es probable que también atraiga a un mayor número de estudiantes de medi-

cina con talento hacia ella. Además la psiquiatría se convertirá en una discipli-
na médica con más innovaciones tecnológicas y un mayor rigor científico. Una
orientación biológica revitalizaría la enseñanza y la práctica de la psiquiatría
porque aportaría a la resolución de los problemas causados por las enfermeda-
des mentales conocimientos vitales acerca de los procesos mentales, familiari-
dad con las terapias y la comprensión de las enfermedades neurológicas y psi-
quiátricas; en definitiva, la capacidad para situar la actividad mental y emocio-
nal en un marco que incluye determinantes biológicos y sociales. Por todo
ello, esta integración de la psiquiatría con la biología y la neurología es im-
portante no sólo a nivel científico y conjuga los conocimientos científicos que,
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58 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

según mi opinión, deberían ser el fundamento de la especialidad de psiquiatría

en el siglo XX.

La biología y el posible resurgimiento

del pensamiento psicoanalítico

Sería lamentable, incluso terrible, que la riqueza de conocimientos que se han

derivado del psicoanálisis cayera en el olvido durante el proceso de aproxima-
ción entre la psiquiatría y las ciencias biológicas. Si se analiza de forma retros-
pectiva pueden apreciarse claramente los motivos que han impedido la evolu-
ción del psicoanálisis en el último siglo. En primer lugar, el psicoanálisis nunca
ha tenido unos mínimos fundamentos científicos. Además, tampoco posee una
tradición científica, pues utiliza la interrogación al paciente basada no sólo en
conceptos imaginativos sino también en experimentos creativos y críticos que
fueron diseñados para explorar, apoyar o, como sucede a menudo, falsificar es-
tos conceptos. Muchos de los conceptos del psicoanálisis son producto de estu-
dios clínicos sobre casos aislados. Las observaciones obtenidas en estos casos del
paciente Leborgne pueden ser convincentes, tal como se demostró con el estu-
dio llevado a cabo por Paul Broca (Schiller, 1992). El estudio de este paciente
marca un momento histórico, puesto que señala el origen de la neuropsicolo-
gía. Durante el transcurso de este estudio se descubrió que la expresión del len-
guaje está situada en el hemisferio izquierdo del cerebro y, más concretamente, en
la corteza frontal de este hemisferio. No obstante, tal como indican los casos es-
tudiados por Broca, las observaciones clínicas, en particular las que se fundamen-
tan en casos individuales, deben demostrarse mediante la utilización de métodos
independientes y objetivos. Broca lo consiguió al analizar el cerebro de Leborgne
durante su autopsia y al descubrir posteriormente que otros ocho pacientes pre-
sentaban lesiones y síntomas similares. Es lógico suponer que la ausencia de una
cultura científica fue la causa principal del aislamiento y el rechazo intelectual
que caracterizaron al psicoanálisis en los últimos 50 años y que, a su vez, ello in-
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fluenció a la formación de los psiquiatras en el transcurso de la Segunda Guerra

Mundial, período durante el cual el psicoanálisis era la corriente de pensamiento
predominante en la psiquiatría estadounidense.
Sin embargo, no es conveniente reproducir los errores del pasado en las gene-
raciones posteriores. Otras disciplinas se han recuperado de períodos de deca-
dencia similares. En Estados Unidos, por ejemplo, la psicología pasó una época
de aislamiento y estrechez de miras en las décadas de 1950 y 1960, a pesar de
tratarse de una disciplina rigurosa y experimental. En sus trabajos, Hull, Spen-
ce y Skinner, empleaban métodos conductuales centrados únicamente en los
aspectos reflexivos y observables del comportamiento, que analizaban como si
constituyeran la totalidad de la actividad mental.
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Un nuevo marco intelectual para la psiquiatría 59

Con la aparición de los ordenadores, que permitían reproducir y ensayar

ideas relacionadas con la mente, y con el desarrollo de métodos más controlados
para analizar los procesos mentales humanos, la psicología resurgió en la década
de 1970 bajo su forma actual: la de una ciencia cognitiva que estudia el lengua-
je, la percepción, la memoria, la motivación y los movimientos complejos em-
pleando técnicas interesantes, eficaces y rigurosas. La psicología moderna conti-
núa evolucionando. El acercamiento reciente entre la psicología cognitiva y la
neurociencia en lo que denominamos neurociencia cognitiva, está demostran-
do ser uno de los campos más interesantes de toda la biología. ¿A qué aspira el
psicoanálisis sino a convertirse en la disciplina más cognitiva de las neurocien-
cias? El futuro del psicoanálisis, si es que tiene alguno, pasa por el contexto de la
psicología empírica, complementada con técnicas de diagnóstico por la imagen,
los métodos neuroanatómicos y la genética humana. En el marco de las ciencias
que estudian la cognición humana, las ideas psicoanalíticas pueden comprobar-
se científicamente, y es aquí donde pueden causar un mayor impacto.
Muestra de ello es un ejemplo de mi campo de estudio, la neurociencia cog-
nitiva de la memoria. Una de las observaciones más interesantes de la neurocien-
cia cognitiva moderna en el estudio de la memoria es la constatación de que la
memoria no es una función unitaria de la mente sino que, como mínimo, tiene
dos modalidades, la implícita y la explícita. La primera sirve para recordar el sig-
nificado de las cosas, y la segunda para recordar cómo se llevan a cabo determina-
das acciones. La memoria explícita codifica información consciente referente a los
acontecimientos autobiográficos y el conocimiento objetivo. Esta memoria se re-
laciona con las personas, los lugares, los hechos y los objetos, y para poder ex-
presarse necesita la intervención del hipocampo y el lóbulo temporal medial.
La memoria implícita requiere para su buen funcionamiento una memoria incons-
ciente de los mecanismos motores y perceptivos. Depende de sistemas sensiti-
vos y motores específicos, así como del cerebelo y los ganglios basales.
Los pacientes que han sufrido lesiones en el lóbulo temporal medial (o en el
hipocampo, situado en su interior) no pueden utilizar la memoria explícita
para recordar nuevas personas, lugares u objetos. Sin embargo, son capaces de
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asimilar habilidades motoras y de mejorar su rendimiento en las tareas de per-

cepción. La memoria implícita no se utiliza sólo para tareas simples; también in-
cluye un tipo de memoria muy compleja denominada sensibilización o estimu-
lación previa (priming), por la cual el reconocimiento de palabras u objetos es
facilitado tras una exposición previa a estas palabras o estímulos visuales. En
consecuencia, es posible que las personas recuerden un objeto al que han sido
expuestos con mayor facilidad que otros con los que no ha tenido esta exposi-
ción previa. De igual manera, si se les muestran las primeras letras de las pala-
bras que han estudiado, las personas con lesiones en el lóbulo temporal suelen
identificar correctamente aquellas palabras a las que han sido expuestas, ¡a pesar
de no recordar haberlas visto con anterioridad!
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60 Psiquiatría, psicoanálisis, y la nueva biología de la mente

Estas tareas que pueden asimilar los pacientes que no tienen memoria explíci-
ta tienen en común que no requieren un estado de vigilancia o alerta consciente.
No es necesario que el paciente recuerde nada en concreto. Por esta razón, cuando
se le plantee la resolución de un rompecabezas mecánico muy complejo, es proba-
ble que el paciente la asimile igual que una persona sana pero, si se le pregunta, no
recordará haber visto el rompecabezas ni haber intentado resolverlo con anterio-
ridad. Cuando se le pregunte por qué ha mejorado su rendimiento en alguna ta-
rea concreta al cabo de diversos días de práctica es posible que el paciente respon-
da: «¿De qué me está hablando? Nunca había hecho esta tarea antes».
Sin duda se trata de un descubrimiento singular. Por primera vez, es posible
analizar la base neuronal de una serie de procesos mentales. Sin embargo, este
concepto de inconsciente es distinto del de Freud. No está relacionado con los
impulsos instintivos o los conflictos sexuales, y su información nunca penetra
en la conciencia. Todas estas pruebas constituyen los primeros retos para la neu-
rociencia psicoanalítica. ¿Dónde se localiza el otro inconsciente, si es que existe?
¿Qué propiedades neurobiológicas tiene? ¿Cómo se transforman los impulsos in-
conscientes para alcanzar la conciencia como resultado de la terapia analítica?
Es evidente que éstas no son las únicas preguntas a las que debe encontrar
respuesta el psicoanálisis, pero si se basa más en la biología, como mínimo po-
dría redefinir su utilidad como punto de vista específico de determinados tras-
tornos. En el mejor de los casos, el psicoanálisis mantendría su propósito ini-
cial y contribuiría a revolucionar el conocimiento de la mente y el cerebro.

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