CONTRIBUCIÓN DE LA ESTRUCTURA DE LA VÍA AÉREA Y EL PULMÓN A LA FUNCIÓN DEL

APARATO RESPIRATORIO

ESTRUCTURA DEL SISTEMA RESPIRATORIO

La vía aérea se clasifica en alta y baja (o superior e inferior), considerando como hito
anatómico el cartílago cricoides. Desde un punto de vista funcional, se puede considerar como
alta la vía aérea extratorácica y baja la intratorácica (Fig. 1). Se podría considerar que la vía
aérea se compone de compartimentos funcionales: una zona de conducción proximal, que
consiste en el árbol traqueobronquial hasta la generación 16, una zona de transición
(generaciones 17 a 19) y una zona respiratoria (generaciones 20 a 22). Finalmente, se
encuentra la región alveolar

Existen diversas características anatómicas de la vía aérea alta que permiten que cumpla su
función protectora. Con respecto a la nariz, el eje de la vía nasal se orienta en 90º respecto a la
tráquea, lo que le permite atrapar partículas. Los cornetes, estructuras altamente
vascularizadas y con un gran área de exposición, concentran el aire en una corriente pequeña,
logrando calentar, humidificar y filtrar el aire que ingresa por la nariz (2). En promedio, el 50%
de la resistencia de la vía aérea está en la nariz, siendo en recién nacidos hasta 80%. Es por
esto que cualquier compromiso de las dimensiones de la vía aérea nasal (edema de la mucosa,
secreciones o un cuerpo extraño) en lactantes, que son preferentemente respiradores nasales,
significará la aparición de dificultad respiratoria evidenciada en uso de musculatura accesoria y
retracción costal (3). La faringe es una zona colapsable, formada por los músculos constrictores
de la faringe y la base de la lengua. Para evitar que la vía aérea alta colapse durante la
inspiración, el tono muscular indemne es fundamental. Durante el sueño, el tono muscular y la
acción de los músculos dilatadores de la faringe disminuyen considerablemente, favoreciendo
la disminución del diámetro de la vía aérea superior. En algunas situaciones patológicas esto
llevará al colapso, produciéndose ronquido y apneas obstructivas (4). La laringe constituye una
zona compleja de la vía aérea superior, encargada de coordinar la respiración con la deglución
en forma segura y efectiva y, además, encargarse de la fonación. Esto se logra con un
adecuado funcionamiento de las cuerdas vocales que deben abrirse al respirar, para que el aire
fluya a la vía aérea; cerrarse al deglutir, para que no se aspire el alimento hacia la vía aérea;
cerrarse y vibrar, para fonar y finalmente, para permitir el mecanismo de tos, cerrarse para
aumentar la presión intratorácica y luego abrirse abruptamente para espirar a alto flujo (4

Árbol traqueobronquial

.
Luego, la vía aérea se divide de manera dicotómica en 23 generaciones, lo cual puede variar en
los distintos individuos. Estos segmentos presentan distinta resistencia al flujo del aire,
distribuyendo de manera heterogénea los gases y partículas inhaladas. Si bien el diámetro de
la vía aérea va disminuyendo hacia distal, el área total de la vía aérea aumenta para optimizar
el intercambio gaseoso.

La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo,

que se dividen, a su vez, en bronquios lobulares y, luego, en bronquios segmentarios.
Este proceso continua hasta llegar a los bronquíolos terminales, que son las vías respiratorias mas pequenas
que no presentan alveolos. Todos estos bronquios
constituyen las vías respiratorias de conducción Su funcion consiste en llevar el aire
inspirado hasta las regiones de intercambio de gases del pulmon (fig. 1-4). Las
vias respiratorias proximales mas grandes contienen una gran cantidad de cartilago
en sus paredes. A medida que las vias respiratorias avanzan distalmente, el
porcentaje de cartilago disminuye y la musculatura lisa aumenta, de tal manera
que las vias respiratorias distales muy pequenas estan compuestas principalmente de musculo liso. Dado que
las vias respiratorias de conduccion carecen de alveolos
y, por lo tanto, no intervienen en el intercambio de gases, constituyen el espacio
muerto anatómico, en que el termino ≪espacio muerto≫ hace referencia a las zonas
del pulmon que reciben ventilacion pero no reciben flujo sanguineo.

En las primeras 14 generaciones se ubica la zona de conducción donde no ocurre intercambio

gaseoso, constituyendo el espacio muerto.

El cartílago presente en los anillos de la tráquea y en los bronquios superiores otorga la rigidez
estructural a la vía aérea y evita su colapso, principalmente en espiración. La contracción del
músculo liso aumenta su rigidez y permeabilidad. Finalmente, el soporte elástico del pulmón
contribuye a mantener la estabilidad de la vía aérea.

Las generaciones siguientes conforman la zona de transición, determinada por la aparición de

los primeros alvéolos, y la zona respiratoria con sus bronquiolos terminales abriéndose a los
sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso

Zona de intercambio gaseoso

Los alvéolos son el sitio de intercambio gaseoso. Tienen forma hexagonal, y se caracterizan
por compartir paredes planas y no esféricas. De esta manera, la disminución del tamaño de un
alvéolo se estabiliza por el alvéolo adyacente, lo que se denomina el modelo de
interdependencia alveolar. Dado que en la zona respiratoria ya no hay cartílago, es el tejido
elástico de los septos alveolares lo que evita el colapso de la vía aérea distal. Se estima que el
pulmón tiene entre 300 y 480 millones alvéolos, envueltos por + 280 billones de capilares
pulmonares, es decir, entre 500 y 1000 capilares por alvéolo. Esto determina una importante
área de intercambio que en niños llega a ser hasta 320 m2 de superficie para intercambio
gaseoso por difusión (12). Los alvéolos están rodeados por los neumocitos tipo I que se
caracterizan por ser planos, de 0,1 a 0,5 μm, constituyen el 95% de la superficie alveolar y es
donde ocurre el intercambio gaseoso. Los neumocitos tipo II por su parte son cuboidales, se
caracterizan por presentar los cuerpos lamelares, constituyen el 5% de la superficie alveolar y
son los encargados de producir surfactante. El surfactante es el encargado de disminuir la
tensión superficial en la interfase alveolar aire-líquido y evitar el colapso de los bronquiolos
terminales y la zona alveolar.

Clásicamente se ha descrito que la alveolarización ocurre hasta los 8 años y luego ocurre el
crecimiento alveolar. Estudios recientes, demuestran que el proceso de alveolarización
ocurriría hasta la adolescencia e incluso hasta los 21 años.

FUNCIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Intercambio gaseoso La principal función del sistema respiratorio es obtener oxígeno (O2)
desde el ambiente y entregarlo a los diversos tejidos para la producción de energía. En este
metabolismo aeróbico celular el producto principal es el dióxido de carbono (CO2), el cuál es
removido y eliminado a través del sistema respiratorio. El aire inspirado a través de la vía aérea
contiene principalmente O2, el cual es transportado por el árbol traqueobronquial hasta los
alvéolos. Las fuerzas que provocan que el aire fluya desde el ambiente hasta el alvéolo son
generadas por los músculos respiratorios, controlados por el sistema nervioso central. La
sangre venosa que proviene de los distintos tejidos del cuerpo y que contiene principalmente
CO2 es bombeada por el ventrículo derecho hacia los pulmones. Es en la unidad funcional o
acino-alveolar, donde se produce el intercambio gaseoso al alcanzar la sangre venosa los
capilares pulmonares. El CO2 difunde al alvéolo y el O2 a la sangre, siendo ésta bombeada por
el ventrículo izquierdo al resto de los tejidos corporales para la entrega de O2. El aire
eliminado por la espiración al ambiente contiene niveles elevados de CO2. El intercambio
gaseoso entonces, se considera un proceso continuo que incluye la ventilación, difusión y
perfusión tisular

MECANICA DE LA RESPIRACION
La ventilación pulmonar es el proceso funcional por el que el gas es transportado desde el
entorno del sujeto hasta los alveolos pulmonares y viceversa. Este proceso puede ser activo o
pasivo según que el modo ventilatorio sea espontáneo, cuando se realiza por la actividad de
los músculos respiratorios del individuo, o mecánico cuando el proceso de ventilación se
realiza por la acción de un mecanismo externo. El nivel de ventilación está regulado desde el
centro respiratorio en función de las necesidades metabólicas, del estado gaseoso y el
equilibrio ácido-base de la sangre y de las condiciones mecánicas del conjunto pulmón-caja
torácica. El objetivo de la ventilación pulmonar es transportar el oxígeno hasta el espacio
alveolar para que se produzca el intercambio con el espacio capilar pulmonar y evacuar el CO2
producido a nivel metabólico.

El pulmón tiene unas propiedades mecánicas que se caracterizan por:

1- Elasticidad. Depende de las propiedades elásticas de las estructuras del sistema

respiratorio. Por definición es la propiedad de un cuerpo a volver a la posición inicial
después de haber sido deformado. En el sistema respiratorio se cuantifica como el
cambio de presión en relación al cambio de presión.
2- Viscosidad. Depende de la fricción interna de un medio fluido, es decir entre el tejido
pulmonar y el gas que circula por las vías aéreas. Ene lsistema respiratorio se cuantifica
como el cambio de presión en relación al flujo aéreo.
3- Tensión superficial. Está producida por las fuerzas cohesivas de las moléculas en la
superficie del fluido y de la capa de la superficie alveolar. Estas fuerzas dependen de la
curvatura de la superficie del fluido y de su composición.
4- 4- Histéresis. Es el fenómeno por el que el efecto de una fuerza persiste más de lo que
dura la misma fuerza

VOLUMENES TORACICOS
Capacidad pulmonar total (Total lung capacity; TLC). Es el volúmen de gas en el pulmón al final
de una inspiración máxima. Es la suma de la capacidad vital (Vital capacity; CV) y del volumen
residual (Residual volume; RV). Es una medida del tamaño pulmonar.

La capacidad vital espiratoria es el volumen de gas exhalado después de una inspiración

máxima y la inspiratoria es el volumen que puede ser inspirado después de una espiración
máxima. La capacidad vital es la suma de la capacidad inspiratoria (Inspiratory capacity) y del
volumen de reserva espiratoria (Expiratory reserve volume).

El volúmen circulante (Tidal volume; TV) es el volumen de gas que se moviliza durante un ciclo
respiratorio normal.

El volumen de reserva inspiratoria (Inspiratory reserve volume) es el volumen de gas que

puede ser inspirado después de una inspiración normal.

El volumen de reserva espiratoria es el volumen de gas que puede ser espirado después de una
espiración normal.

La capacidad inspiratoria es el volumen que puede ser inspirado después de una espiración
normal, es decir desde capacidad residual funcional (Functional residual capacity; FRC).

La capacidad residual funcional es el volumen de gas que queda en el pulmón después de una
espiración normal

El volumen residual es el volumen de gas que queda después de una espiración máxima.
Capacidad de cierre (Closing capacity; CC) (Ver figura 2) es el volumen pulmonar por debajo del
cual aparece el fenomeno de cierre de la vía aérea (Airway closure) durante la maniobra de
una espiración máxima lenta.

RELACIONES VENTILACIÓN/PERFUSIÓN
(V/Q)

Los gases respiratorios deben difundir a traves de la barrera alveolo-capilar para que
ocurra intercambio de gases. Para una difusión optima, la ventilacion alveolar debe ser proporcional
a la perfusion pulmonar. La presion de (PO2) y presion de dioxido de carbono (PCO2) alveolares
estan determinadas por la relación entre ventilacion y perfusion alveolar. La ventilacion
alveolar lleva O2 hacia el pulmon y elimina CO2, de modo similar, la sangre venosa mixta lleva CO2
al pulmon y capta O2 alveolar.
En circunstancias normales la ventilación alveolar es de alrededor de 4 a 6 l/min, y el flujo sanguineo
pulmonar (que es igual al gasto cardiaco) tiene un rango similar, por tanto, la V/Q global en el
pulmon tiene un rango de 0.8 a 1.2.

DISTRIBUCIÓN REGIONAL DE LA VENTILACIÓN

ALVEOLAR
En el pulmon normal coexisten zonas con diferentes V/Q. En sujetos sanos, en
posición de pie o sentados erguidos, las regiones inferiores del pulmon ventilan mas
que las regiones superiores. Las diferencias regionales de la ventilacion dependen
principalmente de los efectos de la fuerza de gravedad; las regiones del pulmon mas
bajas (regiones declives), por un mayor efecto de la fuerza de gravedad en la presion
intrapelural, estan relativamente mejor ventiladas que las regiones superiores
(regiones no declives).

La presion intrapleural es menos negativa en las regiones declives que en las

regiones no declives; esta diferencia de presión determina que la presion
transpulmonar o presion de distension (presion alveolar menos presion intrapleural)
sea mayor en las regiones superiores del pulmon, por tanto los alveolos de regiones
superiores tienen mas volumen. Es esta diferencia de volumen lo que lleva a la
diferencia de ventilacion entre alveolos; los alveolos en las partes inferiores del
pulmon, que tienen menos volumen, tienen un mayor cambio de volumen por cada
inspiracion y por cada espiración por tanto estan mejor ventilados que los alveolos en
regiones superiores.

La fuerza de gravedad afecta la resistencia vascular pulmonar local y la perfusion

relativa de diferentes regiones del pulmon. En un sujeto sano sentado erguido o de
pie, hay mayor fujo sanguineo por unidad de volumen (por cada alveolo) hacia las
regiones inferiores del pulmon (Figura 2). Si el sujeto se acuesta, este patron de
perfusion regional se altera, el flujo sanguineo por unidad de volumen es mayor
en las regiones mas declives del pulmon; por ejemplo, si el sujeto se sostiene sobre el
lado izquierdo, el pulmon izquierdo recibiria mas flujo sanguineo por unidad de
volumen que el que recibiria el pulmon derecho. La razon de este gradiente de
perfusion regional del pulmón es la fuerza de gravedad. Por efecto de la gravedad la
resistencia al flujo de sangre es mas baja en regiones inferiores del pulmon por un
mayor reclutamiento o distension de vasos en estas regiones (2). Las regiones mas
bajas del pulmon reciben tanto mejor ventilacion como mejor perfusion que las mas
altas

Las alteraciones de la proporcion entre V/Q, daran lugar a cambios de la PO2 y PCO2
alveolares, asi como del aporte de gases a los pulmones o la eliminacion de gases
desde estos últimos.

El O2 es suministrado al alveolo mediante ventilacion alveolar, es extraido del alveolo

conforme se difunde hacia la sangre capilar pulmonar y es transportado por el flujo
sanguíneo arterial. El CO2 es llevado al alveolo en la sangre venosa mixta, difunde a
los alveolos desde el capilar pulmonar y se elimina mediante la ventilacion alveolar.
Las presiones parciales alveolares de O2 y CO2 estan determinadas por la relacion
V/Q. Si la V/Q en una unidad alveolo-capilar se incrementa, el aporte de O2 y la
eliminacion de CO2 aumentaran, por tanto, la PO2 alveolar aumentara, y la PCO2
alveolar disminuira.
Si la V/Q en una unidad alveolo-capilar disminuye, el aporte O2 y la eliminacion de
CO2 disminuiran, por tanto la PO2 alveolar disminuirá y la PCO2 alveolar aumentara