Caso clínico
Motivo De Consulta
“Tos y fiebre”
Enfermedad actual
Se trata de paciente masculino de 23 años de edad natural y
procedente de San Fernando Estado Apure, quien acude a consulta
refiriendo inicio de enfermedad actual con 5 días de evolución
caracterizado por presentar tos con expectoración verdosa, dolor de
aparición insidiosa en región torácica, además disnea de leve a
moderados esfuerzos, alzas térmica no cuantificadas acompañada de
escalofríos y astenia, síntomas que no atenúa con el uso de AINES,
en vista de persistencia de cuadro clínico y exacerbación del mismo
acude a este centro donde se evalúa y se solicitan paraclínicos y
radiografía de tórax para decidir conducta.
Antecedentes Patológicos Personales:
Niega alergia a medicamentos.
Niega patología de larga data.
Niega Quirúrgico.
Niega traumatismos.
Niega transfusión sanguínea.
Niega hospitalización anterior.
Antecedentes Familiares:
Madre viva (hipertensión Arterial sistemica)
Padre vivo aparentemente sano
Hermanos 3 vivos aparentemente sanos.
Hijos 0
Habitos Psicobiologicos:
Niega tabaquismo y exposición a biomasa.
Niega OH etílico.
refiere tomar dos tazas de café diarias
Examen Físico.
Signos Vitales
Temperatura 39.5°C
Pulso 106 lpm
Frecuencia respiratoria 28 RPM
Presión Arteria 110/70
Evaluó paciente en regulares condiciones generales febril, disneico,
taquicardico, diaforético, tolerando via oral y oxigeno ambiental,
llenado capilar mayor a 3 segundos, mucosa oral seca, piel morena
turgor y elasticidad disminuido se evidencia palidez cutáneo mucosa
discreta. Cardiopulmonar: tórax simétrico hipoexpansible, ruidos
respiratorios presentes en ambos hemitorax con agregados tipo
crepitantes en base pulmonar derecha, ruidos cardiacos rítmicos sin
soplo. Abdomen: ruidos hidroaereos presentes y conservados, plano,
blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda.
Extremidades: simétricas, eutróficas sin edema. Neurológico:
consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, responde a
preguntas sencillas con lenguaje hablado, fluido.
Diagnostico Presuntivo:
1. Infección Respiratoria baja:
1,1 Neumonía Adquirida en la Comunidad; basal derecha.
2. anemia de 10g/dL
3. deshidratación moderada
3,1 desequilibrio hidroelectrolitico a descartar.
Nota: Paciente quien acude con sintomatología respiratoria, refiere
tener esquema de vacunas para SARS-CoV-2 con 3 dosis de verocell,
niega contacto con pacientes sintomáticos respiratorios, en vista de
clínica presentada se solicita hematología completa y radiografia de
torax de proyección posteroanterior cuyos resultados son:
Globulos blancos: 15.000 mm3
Segmentados 80%
Hemoglobina 10 g/dL
Plaquetas 300.000 mm3
Radiografía de tórax: se visualiza radiografía de tórax de
proyección posteroanterior en pantalla de celular de calidad
suboptima, donde se evidencia imagen radiopaca en región basal
de pulmón derecho con broncograma aéreo en su interior.
