Lineamientos para la

Atención Prehospitalaria
del Accidente Cerebro -
Vascular
2024

Lineamientos operativos
Julio 2024
Autoridades del Ministerio de Salud Pública.

Dr. Antonio Naranjo Paz y Miño, Ministro de Salud Pública

Mgs. Andrea Stefanía Prado Cabrera, Viceministra de Atención Integral en Salud
Mgs. Sara Beatriz Tama Tambaco, Viceministra de Gobernanza de la Salud
Dr. José Olmedo Garnica Vargas, Subsecretario de Rectoría del Sistema Nacional de Salud
Mgs. Carlos Alberto Pillajo Villacreses, Subsecretario de Atención de Salud Móvil, Hospitalaria y
Centros Especializados.
Dr. Luis Alberto Ortega Torres, Director Nacional de Servicio de Atención de Salud Móvil

Equipo de redacción y autores.

Pacheco Correa Verónica, Magíster en Gerencia de Instituciones de Salud, Médica Especialista
en Emergencias y Desastres 1, Dirección Nacional del Servicio de Atención de Salud Móvil, Quito.
Ochoa Godoy Nancy Janneth, Médica Especialista en Emergencias y Desastres 1, Médica
Tratante Hospital Pablo Arturo Suárez, Quito.

Equipo de revisores y validación.

Ortega Luis, Director Nacional de Servicio de Atención de Salud Móvil
Cangás Piarpuezan Omar Alexander, Magister en Salud Pública, Médico Especialista en
Emergencias y Desastres 1, Médico Tratante Hospital General Docente de Calderón, Quito.
Recalde Arroyo Verónica, Magíster en Dirección y Gestión Sanitaria, Médica Especialista en
Emergencias y Desastres 1, coordinadora Institucional de Transporte Medicalizado Hospital del
Sur de Quito del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, Quito.
Índice de Contenido

CONTENIDO
MARCO LEGAL ............................................................................................................ 5
1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 7
2 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN ................................................................... 7
3 OBJETIVOS .......................................................................................................... 8
3.1 Objetivo General. ......................................................................................................... 8
3.2 Objetivos Específicos. .................................................................................................. 8
4 ALCANCE.............................................................................................................. 8
5 GLOSARIO DE TÉRMINOS .................................................................................. 8
6 GLOSARIO DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS ................................................. 10
7 DESARROLLO .................................................................................................... 11
7.1 DEFINICIONES Y CONCEPTOS ........................................................................ 11
7.1.1 Accidente Cerebrovascular: ....................................................................................... 11
7.1.2 Una emergencia tiempo-dependiente: ..................................................................... 11
7.1.3 Accidente Isquémico Transitorio: .............................................................................. 12
7.1.4 Código Ictus: .............................................................................................................. 12
7.2 RECONOCIMIENTO CLÍNICO DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR ......... 12
7.2.1 Anamnesis ...................................................................................................................... 12
➢ Puntos Clave ................................................................................................................... 12
• Hora de inicio de síntomas. ....................................................................................... 12
• Circunstancias de presentación de los síntomas ....................................................... 13
• Manifestaciones clínicas ............................................................................................ 13
• Perfil evolutivo síntomas ........................................................................................... 13
• Antecedentes personales y patológicos .................................................................... 13
• Escala de Rankin modificada...................................................................................... 14
7.2.2 Examen Físico ................................................................................................... 14
[Link] Escalas de Valoración Prehospitalaria ................................................................... 15
• Face Arm Speech Time y Balance Eyes (FAST y BE-FAST) .......................................... 15
• Escala de Cincinnati ................................................................................................... 16
• Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS)............................................................ 17
7.3 ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS ...................................................................... 17
7.3.1 Criterios de Activación ................................................................................................... 18
7.3.2 Fase prehospitalaria de Código ictus ............................................................................. 18
 ➢ Evaluación Inicial ................................................................................................. 20
➢ Traslado al Centro Adecuado .............................................................................. 20
7.3.3 Notificación Previa al Centro Receptor con capacidad resolutiva ................ 21
7.3.4 Puntos clave en la escena ........................................................................... 22
7.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ........................................................................... 22
7.5 INTEGRACIÓN CODIGO ICTUS NIVEL PRE E INTRA HOSPITALARIO (19) .... 22
8 CONCLUSIÓN ..................................................................................................... 24
9 BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................... 25
10 ANEXOS.............................................................................................................. 27
 MARCO LEGAL

La Constitución de la República del Ecuador, en su Artículo 32, “La salud es un derecho que
garantiza el Estado, cuya realización se vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el
derecho al agua, la alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social,
los ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho
mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas y ambientales; y el acceso
permanente, oportuno y sin exclusión a programas, acciones y servicios de promoción y
atención integral de salud, salud sexual y salud reproductiva. La prestación de los servicios de
salud se regirá por los principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y generacional.

El Artículo 35 señala: “Las personas adultas mayores, niñas, niños y adolescentes, mujeres
embarazadas, personas con discapacidad, personas privadas de libertad y quienes adolezcan de
enfermedades catastróficas o de alta complejidad, recibirán atención prioritaria y especializada
en los ámbitos público y privado. (…). El Estado prestará especial protección a las personas en
condición de vulnerabilidad doble”.

Así mismo, menciona en el Artículo 361 dispone “El Estado ejercerá la rectoría del sistema a
través de la autoridad sanitaria nacional, será responsable de formular la política nacional de
salud, y normará, regulará y controlará todas las actividades relacionadas con la salud, así como
el funcionamiento de las actividades del sector”.

Y en el Artículo 365.- “Por ningún motivo los establecimientos públicos o privados ni los
profesionales de la salud negarán la atención de emergencia. Dicha negativa se sancionará de
acuerdo con la ley”. La Ley Orgánica de Salud, en su artículo 4, establece como “Autoridad
Sanitaria al Ministerio de Salud Pública, entidad a la que corresponde el ejercicio de las funciones
de rectoría, así como la responsabilidad de aplicación, control y vigilancia del cumplimiento de
la Ley en mención”.

La Ley Orgánica de Salud.

Artículo. 3.- La salud es el completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. Es un derecho humano inalienable, indivisible,
irrenunciable e intransigible, cuya protección y garantía es responsabilidad primordial del
Estado; y, el resultado de un proceso colectivo de interacción donde Estado, sociedad, familia e
individuos convergen para la construcción de ambientes, entornos y estilos de vida saludables.

El Artículo 3 en su literal j: indica que: Ser atendida inmediatamente con servicios profesionales
de emergencia, suministro de medicamentos e insumos necesarios en los casos de riesgo
inminente para la vida, en cualquier establecimiento de salud público o privado, sin requerir
compromiso económico ni trámite administrativo previos.

Ley de Derechos y Amparo al Paciente.

El Artículo 7.- Situación de emergencia.- Es toda contingencia de gravedad que afecte a la salud
del ser humano con inminente peligro para la conservación de la vida o de la integridad física de
la persona, como consecuencia de circunstancias imprevistas e inevitables, tales como: choque
o colisión, volcamiento u otra forma de accidente de tránsito terrestre, aéreo o acuático,
accidentes o infortunios en general, como los ocurridos en el medio de trabajo, centros
educativos, casa, habitación, escenarios deportivos, o que sean el efecto de delitos contra las
personas como los que producen heridas causadas con armas corto punzantes, de fuego,
contundentes, o cualquiera otra forma de agresión material.

Artículo. 13.- (Reformado por el literal b de la Disp. Gen. Cuarta de la Ley 2006-67, R.O. 423-S,
22-XII2006). - “Los responsables de un servicio de salud que se negaren a prestar atención a
pacientes en estado de emergencia, serán sancionados con prisión de 12 a 18 meses y, en caso
de fallecimiento del paciente desatendido, con prisión de 4 a 6 años”.
 1 INTRODUCCIÓN

El accidente cerebrovascular (ACV), resulta ser una de las principales causas de discapacidad y
mortalidad a nivel mundial y en nuestro país no es diferente ya que ha provocado un gran
impacto en el sistema nacional de salud, convirtiéndose en un problema de salud pública, que
requiere la implementación de acciones inmediatas para lograr un manejo adecuado y oportuno
del accidente cerebrovascular, siendo que es una emergencia tiempo dependiente y las acciones
rápidas e integradas inciden directamente en los resultados obtenidos.

“El tiempo es cerebro y durante mucho tiempo, nos hemos conformado con manejar las
consecuencias y complicaciones del accidente cerebrovascular. Los tiempos han cambiado, hay
mucho en juego y los pacientes nos confían sus vidas”. (1)

De igual manera, al representar la primera causa global de discapacidad, el impacto que el ACV
ocasiona a nivel personal y socioeconómico es enorme, provocando secuelas importantes en la
calidad de vida de las personas afectadas, por tal motivo es imprescindible estandarizar su
abordaje inicial mediante el reconocimiento temprano, con el objetivo de reducir el tiempo de
atención primaria hasta su resolución definitiva, lo que incidirá de manera directa en el
pronóstico. (2)

2 ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN

El Ministerio de Salud Pública (MSP), como ente rector del Sistema Nacional de Salud es
responsable de garantizar el derecho a la salud de los habitantes del país y su acceso equitativo
a servicios integrados e integrales de salud, por consiguiente, advierte la importancia del
Accidente Cerebrovascular, como un problema de salud pública que requiere un abordaje
integral, desde la prevención hasta las intervenciones terapéuticas óptimas.

Es por ello, que, a través de la Dirección Nacional de Servicios de Atención de Salud Móvil, tiene
como misión “garantizar la atención urgente y emergente fuera de un establecimiento de salud
a personas víctimas de lesiones o de enfermedad súbita, así como garantizar la atención en áreas
cuyo acceso a los servicios de salud es limitado, conforme a las políticas sectoriales y en el marco
del derecho y equidad social”.

De ahí, la importancia de una adecuada y oportuna participación del Servicio de Atención

Prehospitalaria en el reconocimiento temprano y manejo del Accidente Cerebro Vascular, ya
que constituyen agentes fundamentales para un resultado óptimo de esta patología.
 3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo General.

• Establecer pautas para el manejo sistematizado y oportuno del Accidente

Cerebrovascular (ACV), en el ámbito prehospitalario, mediante la elaboración de estos
lineamientos.

3.2 Objetivos Específicos.

• Definir las pautas de reconocimiento temprano (signos y síntomas clínicos) y manejo

inicial del Accidente Cerebrovascular (ACV) para el personal de atención prehospitalaria.
• Optimizar los tiempos de respuesta a nivel prehospitalario en pacientes con sospecha
de ACV, así como el transporte al centro hospitalario más cercano con capacidad
resolutiva.
• Brindar una atención prehospitalaria de calidad a los pacientes con sospecha de ACV
basada en la aplicación de estos lineamientos estandarizados.

4 ALCANCE

El presente documento fue elaborado basado en evidencia científica actual para el manejo de
pacientes con Accidente Cerebrovascular, con el fin de proporcionar al personal de atención
prehospitalaria a nivel de todo el país, los lineamientos que les permitan realizar de manera
sistematizada y eficaz el reconocimiento y manejo inicial de pacientes con esta patología.

5 GLOSARIO DE TÉRMINOS

Activador tisular recombinante del plasminógeno (rt-PA): es una glucoproteína de 65 kDa con
propiedades trombolíticas. Su efecto se debe a que activa la conversión del plasminógeno en
plasmina, la cual cataliza la degradación de fibrina a fibrinógeno (fibrinólisis) y la disolución del
coágulo.

Alteplasa: La alteplasa es un activador tisular del plasminógeno obtenido por ingeniería

genética. Consiste en una glicoproteína estéril de 527 aminoácidos que es producida por una
línea celular del hamster modificada con cDNA obtenido de un melanoma humano modificada
por recombinación para producir activador tisular del plasminógeno. La alteplasa es una enzima
(una serina proteasa) que transforma el plasminógeno en plasmina. Cuando se inyecta, la
alteplasa se fija a la fibrina del trombo y convierte el plasminógeno atrapado en plasmina, lo que
ocasiona una fibrinolisis local con una proteólisis sistémica muy limitada.

Centro regulador de emergencias y urgencias (CREU): unidad de coordinación dentro de los SIS
ECU 911 para la gestión sanitaria.

Escala NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): Instrumento que mide la severidad y
el daño neurológico causado por un ataque cerebrovascular.

Ictus Cerebral: El termino ictus representa de forma genérica un grupo de trastornos que
incluyen el infarto cerebral, le hemorragia intracerebral y la hemorragia subaracnoidea. Ictus es
un término latino que al igual que su correspondiente anglosajón stroke, significa “golpe”,
ambos términos describen perfectamente el carácter brusco y súbito del proceso. Son sinónimas
las denominaciones de accidente cerebrovascular, accidente vascular encefálico y apoplejía

Servicio de Atención Pre Hospitalaria (APH): Servicio operacional y de coordinación para los
problemas médicos urgentes y que comprende todos los servicios de salvamento, atención
médica y transporte que se presta a enfermos o accidentados fuera del hospital y que constituye
una prolongación del tratamiento de urgencias hospitalarias.

Terapia de Reperfusión (TRP): Procedimiento terapéutico indicado en pacientes con ataque

cerebrovascular con el fin de restablecer el flujo sanguíneo cerebral y mejorar los resultados
mediante trombólisis intravenosa, intraarterial y trombectomía mecánica.
 6 GLOSARIO DE ABREVIATURAS Y SÍMBOLOS

ACV: Accidente Cerebro vascular

AIT: Accidente isquémico transitorio

BE – FAST: Face Arm Speech Time y Balance Eyes

CIE 10: Clasificación internacional de enfermedades, 10ª revisión
FC: Frecuencia cardíaca
GCS: Escala de coma de Glasgow
H: Horas
HTA: Hipertensión arterial
IAM: Infarto agudo al miocardio
IV: Intravenoso
LAPSS: Los Angeles Prehospital Stroke Scale
NIHSS: National Institutes of Health Stroke Scale
O2: Oxígeno
PCR: Paro cardíaco respiratorio
PAS: Presión Arterial Sistólica
PAD: Presión Arterial Diastólica
RCP: Reanimación cardiopulmonar
rTPA: Activador tisular recombinante del plasminógeno
Sat O2: Saturación de oxígeno
SAMPLER (S: Signos y síntomas; A: Alergias; M: Medicamentos; P: Patológicos (Antecedentes
personales clínicos y quirúrgicos), L: último alimento ingerido E: Eventos relacionados con la
enfermedad actual (eventos que antecedieron al evento) o accidente, R: factores de riesgo
(paciente vive solo, riesgo de caídas, factores de riesgo de la población especial, por ejemplo:
pacientes geriátricos).

SCA: Síndrome coronario agudo

SS: Solución salina
SIS ECU: Servicio Integrado de Seguridad Ecuatoriano
SRC: Stroke Ready Center
TA: Tensión arterial
TAC: Tomografía axial computarizada
VO/PO: Vía oral
 7 DESARROLLO

7.1 DEFINICIONES Y CONCEPTOS

7.1.1 Accidente Cerebrovascular:

El accidente cerebrovascular (ACV), se caracteriza por un déficit neurológico focal súbito, que se
produce por la interrupción del flujo sanguíneo hacia el cerebro, el cual puede ser de origen
hemorrágico o isquémico. El ACV isquémico, es el más frecuente ocurre en el 87% de los casos
y se produce por la obstrucción de un vaso sanguíneo, lo que genera un núcleo de infarto y una
zona isquémica periférica denominada “penumbra”, que, si bien se encuentra comprometida,
se mantiene viable al inicio gracias a una limitada irrigación colateral de vasos permeables. (3).

7.1.2 Una emergencia tiempo-dependiente:

La viabilidad de la zona isquémica periférica denominada penumbra es muy limitada, siendo

esta la principal característica que justifica la importancia de recanalizar rápidamente el vaso
sanguíneo afectado, con la finalidad de promover la reperfusión (principalmente de la zona de
penumbra), ya que esto nos va a permitir limitar el área infartada y devolver el mejor estado
funcional posible al paciente. Esta recanalización puede lograrse con mayor frecuencia a través
de la terapia fibrinolítica intravenosa sistémica con (rtPA) y/o con una intervención
endovascular. (4).

La administración de rtPA dentro de la ventana terapéutica (4.5 horas) resulta ser el pilar
fundamental del tratamiento de recanalización y reduce significativamente la discapacidad y es
justamente esta característica del ACV isquémico, lo que le hace una patología tiempo-
dependiente, que determina la posibilidad de obtener un mejor estado funcional cuanto más
temprano sea la administración: “el tiempo es cerebro”. (5).

La trombectomía mecánica, es una intervención endovascular que permite retirar el trombo

mediante un catéter y está indicado generalmente cuando ocurre una obstrucción de un gran
vaso proximal, situación en la que la administración de un trombolítico (rtPA) tiene menor
eficacia, sin embargo, esta técnica no está disponible de forma masiva en todos los lugares y no
todos los pacientes son tributarios para este tratamiento. (5)

Es importante recordar que, si el paciente se encuentra dentro del tiempo de ventana 4.5 horas
y no existen contraindicaciones se debe administrar el medicamento trombolítico mientras se
prepara la intervención endovascular en caso de requerirlo; y únicamente posterior a este
tiempo o ante contraindicación para rtPA, se considerará realizar una trombectomía primaria.
(6).
 7.1.3 Accidente Isquémico Transitorio:

Una consideración especial es el denominado AIT (Accidente Isquémico Transitorio), el cual se

considera una clasificación dentro del síndrome cerebrovascular agudo y es un importante
factor predictivo para la ocurrencia de un ACV, sobre todo dentro de los primeros 90 días.

Por lo que, desde el punto de vista de la atención prehospitalaria, el AIT se considera como un
diagnóstico retrospectivo, por lo que el personal de atención prehospitalaria nunca debe
«esperar a comprobar si revierte» para activar el CÓDIGO ICTUS y aún haya revertido, el traslado
a un centro hospitalario se debe considerar en todos los casos para continuar la evaluación y
posteriormente iniciar estrategias terapéuticas y/o preventivas. (7).

7.1.4 Código Ictus:

El código ictus es un protocolo multidisciplinario que enmarca la coordinación y vinculación

oportuna del sistema de atención prehospitalario con el sistema hospitalario, cuyo objetivo es
reducir al mínimo el tiempo transcurrido desde que se produce la alerta de un paciente con
probable diagnóstico de ACV hasta que es trasladado a un centro hospitalario adecuado (STROKE
READY CENTER - SRC) y se administre el tratamiento fibrinolítico. (8).

7.2 RECONOCIMIENTO CLÍNICO DEL ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR

7.2.1 Anamnesis
El interrogatorio debe realizarse de forma rápida y protocolizada, con la finalidad de obtener los
datos clínicos más relevantes que ayuden a confirmar la sospecha de un ACV. El objetivo de este
proceso no es sólo identificar a los pacientes con un posible accidente cerebrovascular, sino
también descartar otras entidades clínicas que puedan simular un ACV y/o detectar otras
patologías que ameriten una atención inmediata.

➢ Puntos Clave

• Hora de inicio de síntomas.

Debido a que el tratamiento fibrinolítico intravenoso tiene una ventana terapéutica estrecha de
4 horas y media. En el caso de que el paciente no sea capaz de proporcionar dicha información,
la hora de inicio de los síntomas se define como la última vez que el paciente estuvo despierto
y libre de sintomatología, o la última vez que los familiares o cuidadores lo vieron sin
sintomatología, y en caso de tratarse de la presentación de una nueva sintomatología posterior
a lo que se podría catalogar como un AIT, el inicio de la segunda sintomatología es el que se va
a considerar como tiempo cero. (9).
 • Circunstancias de presentación de los síntomas

Es decir, en qué situación se encontraba el paciente cuando se inició el cuadro clínico (por
ejemplo, la instauración súbita durante un esfuerzo o coincidiendo con un pico hipertensivo
sugiere un ictus hemorrágico), mientras que la aparición insidiosa de síntomas de focalidad
neurológica como asimetría facial, dificultad para hablar y hemiparesia nos orientarían más a
sospechar en ACV de tipo isquémico. (9)

• Manifestaciones clínicas

Es importante conocer los síntomas con los que debutó el paciente, ya que éstos ayudan a
establecer el carácter vascular del déficit neurológico y a localizar el territorio arterial y cerebral
afectado por el ictus.

FIG 1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE ACUERDO A LA ARTERIA OCLUIDA

ARTERIA CEREBRAL MEDIA

- Hemiparesia contralateral (mayor en brazo
ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR
y rostro)
- Hemiparesia contralateral (predomina pierna)
- Disartria
- Confusion, juicio disminuido
- Afasia (hemisferio dominante lesionado)
- Incontinencia urinaria

SISTEMA VERTEBROBASILAR
ARTERIA CEREBRAL POSTERIOR - Nistagmus - Vértigo
- Ceguera cortical unilateral - Disfagia
- Perdida de memoria - Diplopía.
- Parálisis del III par craneal unilateral - Ataxia de tronco o extremidades
- Deterioro de conciencia

FUENTE: Elaboración propia

• Perfil evolutivo síntomas

Hace referencia al tiempo de evolución de los síntomas y si estos en algún momento revirtieron,
nos ayuda para poder diferenciar entre un AIT o un infarto cerebral establecido.

• Antecedentes personales y patológicos

Se requiere conocer si con anterioridad el paciente presentó:

✓ ACV o AIT previos
✓ Infarto Agudo de Miocardio
✓ Traumatismo, cirugía o sangrado
✓ Demencia o deterioro cognitivo previo
 ✓ Tratamiento farmacológico habitual (insulina, antihipertensivos o antiagregantes/
anticoagulantes).
Adicionalmente factores de riesgo:
✓ Alcoholismo, tabaquismo
✓ HTA
✓ Dislipemia
✓ Arritmias
✓ Diabetes Mellitus

• Escala de Rankin modificada

La Escala de Rankin modificada es comúnmente utilizada para medir el grado de incapacidad o

dependencia en las actividades diarias de personas que han sufrido un ictus o accidente cerebro
vascular. Debe acompañarse de una entrevista estructurada con preguntas concisas, para evitar
subjetividad en la puntuación, se divide en 7 niveles, desde 0 (sin síntomas) hasta 6 (muerte).
Proporciona una forma sencilla de evaluar la discapacidad. (28).

TABLA No.1 ESCALA DE RANKIN MODIFICADA (mRS)

PUNTAJE DESCRIPCIÓN
0 Asintomático
1 Discapacidad no significativa: pese a la existencia de síntomas es capaz de
realizar su trabajo y actividades habituales básicas y complejas sin limitaciones.
2 Discapacidad leve: incapaz de realizar todas sus activades habituales y laborales
previas, pero capaz de atender sus necesidades personales básicas (vestirse,
asearse, ir al baño) y complejas (cocinar, comprar, usar transporte publico) sin
ayuda.
3 Discapacidad moderada: requiere alguna ayuda en las actividades complejas de
la vida diaria, pero es independiente para las básicas. Precisa cuidador un par de
veces por semana. Deambula sin ayuda
4 Discapacidad moderadamente grave: incapaz de caminar sin ayuda, de cumplir
sus actividades básicas sin ayuda. Precisa cuidador al menos una vez al día, pero
no de manera continua.
5 Discapacidad grave: totalmente dependiente, limitado a cama, incontinente,
requiere cuidados de enfermería o atención constante.
6 Muerte
FUENTE: [Link]

7.2.2 Examen Físico

La parte más importante de la exploración física es la evaluación neurológica, ya que permite

confirmar la sospecha clínica de un ACV mediante la demostración de signos de déficit
neurológico focal, de igual manera nos puede ayudar a identificar la extensión e intensidad de
la lesión cerebral usando escalas aprobadas en el ámbito prehospitalario, incrementando así la
precisión y la rapidez del diagnóstico, determinando la posibilidad de ser candidato a una terapia
fibrinolítica, y la consiguiente derivación a un centro de referencia. Entre estas escalas
prehospitalarias, se encuentran: (10).

[Link] Escalas de Valoración Prehospitalaria

• Face Arm Speech Time y Balance Eyes (FAST y BE-FAST)

Valora la debilidad en brazos/cara y alteraciones del lenguaje, se encuentra detallada en la

siguiente tabla. (11).

TABLA No. 2 BE – FAST

Just remember BE – FAST Sólo recuerda SER RÁPIDO
B (BALANCE) significa equilibrio, observe cualquier dificultad repentina con el
equilibrio.
E (EYES) significa ojos, observe cualquier dificultad repentina con la visión
en uno o ambos ojos.
F (FACE) significa cara, observe si la sonrisa comienza a caer hacia un lado
A (ARMS) significa brazos, observe una debilidad repentina en un brazo (o
en una pierna)
S (SPEECH) significa habla en la que uno no puede repetir una oración simple
o arrastra las palabras.
T (TIME) significa tiempo: el tiempo es esencial – ACTIVAR CODIGO ICTUS
Fuente: Stroke: Why You Need to think B.E. F.A.S.T by Chandani Patel, Marketing Intern, UGA College of Public Health.
Abril 2023

FIG. 2. BE FAST
 • Escala de Cincinnati

También conocida por sus siglas en inglés como CPSS (Prehospital Stroke Scale)

Se analiza la presencia de uno o varios de los siguientes síntomas: asimetría facial, pérdida de
fuerza en los brazos y disartria (12), estos síntomas se valoran aplicando las siglas PRISA, la cual
resume 3 parámetros clínicos fundamentales a la hora de establecer sospecha clínica de evento
cerebro vascular, que se describe a continuación:

TABLA No. 3 INTERPRETACIÓN – PRISA

PR: PRONUNCIE SU NOMBRE

IS: INTENTE SONREÍR
AA: ALCE AMBOS BRAZOS

FIG 3. ESCALA DE CINCINATI

TABLA No. 4 INTERPRETACIÓN

PUNTAJE PROBABILIDAD ACV
1 SIGNOS POSITIVO 72%
3 SIGNOS POSITIVOS >85%
Fuente: Prehospital stroke scales as screening tools for early identification of stroke and transient ischemic attack Emergencias
2021;33:312-314
 • Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS)

La escala de LAPSS tiene como objetivo reducir el daño cerebral y ayudar a una buena
recuperación del paciente. (13). Es importante recalcar que los síntomas a evaluar mediante la
escala de los Ángeles son:

• Entumecimiento o debilidad en uno de los lados de la cara, brazo o pierna.

• Estado mental confuso
• Lenguaje incomprensible
• Visión borrosa
• Alteraciones en la marcha
• Cefaleas que no tienen una causa clara y sobre todo que son severas.
• De igual manera como ya se mencionó anteriormente la escala LAPSS valora de
forma rápida la historia clínica del paciente para poder realizar un adecuado
diagnostico diferencial y descartar otras patologías que pueden simular un ACV.

En conclusión, esta escala no solo mide los tres síntomas principales que se evalúan ante la
sospecha de ACV (asimetría facial, hemiparesia y disartria), va más allá en búsqueda de otros
síntomas que nos indiquen que no estamos precisamente frente a un ICTUS, por ejemplo, que
un estado mental alterado puede ser debido a una hipoglucemia o que tenga antecedente de
convulsiones.

La precisión de esta escala en cuanto al diagnóstico es alta según varios estudios realizados la
aplicación de esta herramienta es efectiva para identificar a pacientes que presentan un evento
cerebro vascular isquémico. Dando así un rango de sensibilidad del 78 al 91 % y con una
especificidad del 85 a 99%. (Anexo 1).

Las escalas FAST evalúan sobre todo síntomas de la circulación anterior y podrían pasar por alto
un ACV de la circulación posterior. Por este motivo se desarrollaron escalas como BE-FAST, que
incluyen síntomas de la circulación posterior y podrían tener mayor sensibilidad. No obstante,
hay pacientes que presentan signos y síntomas compatibles con el ictus pero que obtienen un
valor negativo en este examen. Por ello, se deberá tratar a un paciente como si tuviera una
sospecha de ictus, a pesar de un resultado negativo. (14).

Es difícil recomendar una escala sobre otra, pero se debe sistematizar y entrenar al personal en
una de ellas, eligiendo la de mayor facilidad de aplicación y cuya sensibilidad y especificidad esté
dentro de los márgenes de la capacidad operativa y de las expectativas, por lo que en este
protocolo se recomienda el uso de las escalas CINCINATI y BE-FAST.

7.3 ACTIVACIÓN DE CÓDIGO ICTUS

El código ictus abarca dos etapas que se suceden una a otra: el código ictus prehospitalario y el
código ictus intrahospitalario.
El código ictus prehospitalario al cual está dirigido el presente documento es un procedimiento
de actuación multidisciplinario basado en el reconocimiento precoz de los signos y síntomas de
un Accidente Cerebrovascular, de posible naturaleza isquémica, con la consiguiente priorización
de cuidados y traslado inmediato a un centro capacitado con previo aviso al mismo, donde los
pacientes susceptibles podrán ser candidatos para recibir un tratamiento fibrinolítico. (12)

Considerando que esta patología demanda una atención y respuesta rápidas, el sistema de
atención prehospitalaria es clave para lograr buenos resultados ya que un paciente que ingresa
a través de un código ICTUS desde la etapa prehospitalaria tiene más probabilidad de acceso a
la terapia fibrinolítica oportuna. (16)

7.3.1 Criterios de Activación

Los criterios de activación del código ictus incluyen:

a. Inicio súbito de los síntomas (tiempo menor a 4.5 horas)

b. Escala de Rankin modificada de situación funcional previa menor o igual a 3 puntos.
c. Síntomas de focalidad neurológica (evaluación con escalas de BE-FAST Y CINCINNATI).

7.3.2 Fase prehospitalaria de Código ictus

El manejo prehospitalario comienza con el contacto del alertante al número local de

emergencias (9-1-1).

Las prioridades para el servicio prehospitalario con respecto al código ictus son:

1. Sospecha diagnóstica de ACV

- Activar código ictus
- Evaluación y manejo inicial
2. Elección del hospital: Es decir el centro hospitalario con capacidad resolutiva
(tomógrafo activo y terapia fibrinolítica)
3. Traslado al centro adecuado
Aprovechar el tiempo de traslado
- Recolectar la mayor cantidad de datos posibles
- Canalizar vía periférica
- Glicemia capilar
- Monitoreo y presión arterial
4. Prenotificacion al centro hospitalario
A continuación, se describen las acciones a realizar por parte de cada participante del equipo:

1. Operador SIS ECU 9-1-1 (90 seg)

• Al contacto telefónico, se obtienen los datos del alertante o testigo (para restablecer la
comunicación en caso de interrupción), datos de filiación del paciente y se geolocaliza la
emergencia.
• Identificación del tipo de emergencia

2. Cabina de salud

• El operador de la consola de salud cuenta con entrenamiento específico en

triaje telefónico, para identificación de paciente con posible ACV, despachar la unidad de
emergencias y para dar instrucciones antes de la llegada de la ambulancia al lugar del
evento (pre arribo).

• El operador de la consola de salud realiza preguntas pertinentes para reconocer

emergencias tiempo-dependientes, definidas como aquellas patologías en las cuales el
retraso diagnóstico y terapéutico influye negativamente en la evolución y pronóstico.
(Parada cardiorrespiratoria, accidente cerebrovascular, politraumatismo, síndrome
coronario agudo o sepsis)

Enfocados en el reconocimiento del ACV las preguntas que debe realizar son:
1. Al sonreír la cara o boca esta caída o asimétrica
2. Tiene dificultad para levantar un brazo o pierna
3. Tiene dificultad para hablar
4. Tiempo de evolución del cuadro clínico (menor a 4,5hr).

3. Activación de código ICTUS, despacho de ambulancia y llegada a la escena (menos de 8

minutos)

• Personal de cabina de salud activa protocolo ictus ante la sospecha de ACV cuando una
de las preguntas anteriores sea positiva o existe síntomas como cefalea intensa y
deterioro súbito de la conciencia. Dado que la capacidad para reconocer el ACV
telefónicamente es un desafío y la sensibilidad diagnóstica puede no ser óptima aun
aplicando escalas estandarizadas, es recomendable un alto índice de sospecha a la hora
de activar el código de ACV.

• Durante el trayecto, el operador de la cabina de salud se mantiene al teléfono mientras

brinda instrucciones de pre arribo e instruye sobre la preparación para la llegada de
ambulancia al alertante con acciones simples para ahorrar tiempo valioso (como quitar
las llaves de la puerta, aguardar con el ascensor en la planta baja, despejar la entrada).
La comunicación solo finaliza cuando el operador indica hacerlo. Considerando que el
 tiempo ideal para la llegada de la ambulancia de la escena desde su despacho no debe
ser mayor a 10 minutos.

• Ante una comunicación no fluida, al tratarse de paciente con trastornos del habla, se
requieren todos los recursos técnicos del SIS ECU 911 para obtener la localización y
brindar ayuda, sin desestimar un llamado por una comunicación poco satisfactoria.

4. Personal de Atención Prehospitalaria en la escena. (máximo 15 minutos)

➢ Evaluación Inicial
Dentro de la evaluación inicial como en toda patología se debe priorizar manejo de ABC.

• A: VIA AÉREA PERMEABLE: Manejo de vía aérea si es necesario (ECG: menor a 8 o

riesgo de broncoaspiración).

• B: ADECUADA VENTILACIÓN: Mantener oxigenación mayor a 94%, se debe considerar

como excepción aquellos pacientes con neumopatías crónicas en los cuales se debe
considerar si se dispone de valores basales o por el contrario mantener igual o mayor
90%.

• C: FUNCIÓN CARDIOCIRCULATORIA: Evaluar de forma manual signos y síntomas de bajo

gasto (llenado capilar, pulsos distales, ruidos cardíacos) y si se dispone monitorización
cardiaca, determinar tensión arterial, determinar glicemia capilar, colocación de vía
venosa periférica en extremidad no parética (solución salina isotónica o dextrosa en
caso de hipoglicemia).

• D: DÉFICIT NEUROLÓGICO: Reconocer con alguna de las escalas planteadas el déficit

neurológico agudo partiendo del estado basal del paciente. Determinación de glicemia
basal: Corregirla si se detecta hipoglicemia, la hipoglucemia con foco neurológico agudo,
deterioro del sensorio y/o convulsiones es una emergencia y un potencial simulador de
ACV.

• E: EXPOSCION: Determinar si no existe alguna otra alteración externa que pudiese

producir déficit neurológico, por lo que es importante verificar que no exista sustancias
toxicas (fármacos, drogas, alcohol) que puedan impedir la adecuada evaluación del
paciente.

➢ Traslado al Centro Adecuado.

Ante la sospecha de ACV por parte del SIS ECU 911, queda implícita la necesidad de continuar el
cuidado en un centro adecuado, la toma de decisión de traslado está ligada directamente al
personal prehospitalario. No todos los centros tienen capacidad resolutiva, por lo que es función
del operador del SIS-ECU 911, gestionar la recepción hacia el centro más apropiado de acuerdo
con su geolocalización. Un centro sin capacidad de efectuar imágenes de urgencia, sin protocolo
de ACV ni capacidad de administrar rtPA no debe ser considerado para la recepción de pacientes
con sospecha de ACV agudo.

Idealmente, el paciente deberá ser trasladado al Stroke Ready Center más cercano al sitio de la
emergencia identificado por georreferencia.

El personal de atención prehospitalaria debe estabilizar y trasladar al paciente al centro

adecuado para la continuidad del cuidado. Los centros para el manejo del ACV (SRC) se clasifican
como:

• Primario: cuenta con neuroimágenes, laboratorio y equipo de ACV con capacidad de

administrar rtPA. (2do nivel)

• Integral: cuenta con equipos interdisciplinarios de ACV y ofrece trombólisis intravenosa

y procedimientos endovasculares. (3er nivel de atención)

➢ Medidas Generales a evitar durante el traslado

- NO Realizar sedación innecesaria.

- NO hipoxia (mantener saturación de oxígeno mayor a 94%, si presenta alguna
enfermedad pulmonar crónica mantener la SatO2 entre 85 y 90%) .
- NO disminuir la presión arterial.
- NO administrar suero glucosado COMO MANTENIMIENTO.
- NO retrasar el traslado al centro hospitalario.
- NO olvidar traslado simultaneo de familiar.

7.3.3 Notificación Previa al Centro Receptor con capacidad resolutiva

La prenotificación debe incluir:

• Datos del paciente

⁃ Edad y sexo

⁃ Resultado de escala aplicada

⁃ Tiempo de evolución (ultima vez que fue visto normal)

⁃ Glicemia capilar, presión arterial

⁃ Tiempo estimado de arribo al centro

• El hospital receptor confirma la recepción y se prepara para recibir al paciente.

⁃ Esta información mínima permite al equipo hospitalario preparar la recepción y alertar

a los servicios de imagen y laboratorio. (15).
 ⁃ La prenotificación es decisiva y efectiva para disminuir los tiempos puerta-TAC y puerta-
aguja y su utilidad depende de la gestión del receptor con los datos aportados. Si la
prenotificación no activa un proceso hospitalario interno, probablemente no sea útil.
(16).
⁃ Al arribo de la unidad de ambulancia al hospital, el equipo intrahospitalario de ACV
deberá estar esperando al paciente. Tras confirmar identidad, la presencia de síntomas
y tiempo de evolución idealmente se trasladará al paciente con la misma camilla de la
ambulancia y monitor a la sala de tomografía, acompañado del equipo pre e
intrahospitalario.

7.3.4 Puntos clave en la escena

➢ El diagnóstico presuntivo de ACV será suficiente para confirmar la activación del código
ictus, y el equipo prehospitalario debe minimizar el tiempo en la escena, sin exceder 15 min
salvo que se requieran medidas complejas de reanimación o de traslado, para lograrlo es
necesario aplicar los lineamientos mencionados en este documento ya que mediante su
aplicación se lograran acortar los tiempos de intervención, así como disminuir la
morbimortalidad asociada al ACV. (17)

➢ Obtener uno o preferentemente 2 accesos venosos cortos y gruesos, por encima de la

muñeca en el miembro no afectado, ya que colocar un acceso venoso de lado afectado
puede interferir en el examen neurológico, si luego de dos intentos no se logra obtenerlo,
esto no debe demorar el traslado.

➢ Si se encuentra con una glicemia capilar menor a 60mg/dl, se debe corregir con soluciones
glucosadas endovenosas (Dextrosa) en la concentración disponible sea esta 5% o 10%, un
total de 20 gramos, esto considerando que la hipoglicemia constituye un potencial
simulador de un ACV.

7.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Debemos diferenciar un ictus de los siguientes trastornos:

➢ Síncope
➢ Crisis convulsivas/periodo postictal.
➢ Estados confusionales
➢ Migrañas Complejas
➢ Trastornos metabólicos (hipoglicemia/hiponatremia)
➢ Intoxicaciones

7.5 INTEGRACIÓN CODIGO ICTUS NIVEL PRE E INTRA HOSPITALARIO (19)

➢ Cuando el paciente llega al centro receptor, el personal de atención prehospitalaria

realizará las siguientes acciones:
o Entregará el paciente al personal médico encargado siendo prioridad la
información correspondiente a la historia clínica y el tiempo de evolución, se
completa el checklist con la valoración del personal médico
intrahospitalario (considerando criterios de inclusión/exclusión para administrar
rtPA), se revisan nuevamente los signos vitales.
o Idealmente el paciente es transportado hacia el tomógrafo en la misma camilla de
la ambulancia en compañía de personal de atención prehospitalaria y personal
medico hospitalario.
o De esta manera, se logra la integración de los equipos prehospitalario e
intrahospitalario y su acople como un único equipo de ACV, logrando así una
sistematización de cuidados continuos e integrados con el mismo objetivo desde
el lugar de la emergencia hasta el centro receptor.
o Mantener un registro adecuado de la información de la atención prehospitalaria
como parte de la documentación de la historia clínica.
 8 CONCLUSIÓN

La frase «el tiempo es cerebro» es una expresión de la importancia que tienen las acciones de
emergencia que deben realizarse durante el ACV. Asimismo, es importante reconocer que los
avances en el diagnóstico por imágenes permiten reconocer la existencia de tejido cerebral
viable debido a la existencia de circulación colateral, siendo así que en un ACV no lacunar se
conoce que mueren 1,9 millones de neuronas/minuto; si bien existe variabilidad individual, esta
cifra es sin duda preocupante y nos obliga a realizar las acciones necesarias para lograr un
accionar rápido y oportuno. (20)

El servicio de atención prehospitalaria es protagonista de la fase hiperaguda, ejecutando las

acciones para estabilizar al paciente, reconocer el ACV, prenotificar, derivar al centro adecuado
y aprovechar el tiempo de traslado. En el centro receptor, el personal de atención
prehospitalaria se integra al personal intrahospitalario en un único equipo de ACV, con la
finalidad de lograr una coordinación entre los dos equipos, que nos permita reducir de forma
marcada el tiempo puerta-aguja.

Con la aplicación de este lineamiento, el Ministerio de Salud Pública, tiene como objetivo logar
que dentro del territorio nacional se pueda aplicar el tratamiento fibrinolítico a la mayor
cantidad de pacientes que se encuentren dentro del período de ventana de 4.5 horas y logar
disminuir el tiempo puerta-aguja, y por consiguiente disminuir los costos generados en salud
pública a consecuencia de las complicaciones o secuelas que ocasiona esta patología al no ser
tratada oportunamente.

Este ambicioso objetivo solo se podrá alcanzar mediante un intenso esfuerzo de capacitación
del personal, la aplicación de protocolos estandarizados y una comunicación eficiente entre la
comunidad - personal prehospitalario e intrahospitalario.

“El desafío es cambiar la historia de los pacientes con ACV en el Ecuador, brindado una
oportunidad de vivir más y mejor”
 9 BIBLIOGRAFÍA

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16. J. McMullan, P. Khatri. Getting the right patient to the right place in the right amount of time-a
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evaluación de un EVC. Blog Centro Heart: [Link]
[Link]?q=escala+MASS
28. [Link]
 10 ANEXOS

ANEXO 1. Los Angeles Prehospital Stroke Scale (LAPSS)

ANEXO 2. CHECK LIST PREHOSPITALRIO

EQUIPO DE ATENCIÓN PREHOSPITALARIA

LINEAMIENTO PARA PACIENTES CON ACV

NOMBRE DEL PACIENTE: EDAD:

NÚMERO DE CÉDULA:

Cuestionario de evaluación inicial

Hora de aparición de los síntomas

Hora :
(última hora conocida en la que el estado del paciente era nomal3

Evaluación del ictus1

Normal Alterado

Ambos lados de la cara se mueven

Parálisis facial Un lado de la cara no se mueve nada
de forma similar

Ambos brazos se mueven de forma similar

Pérdida de fuerza en un brazo Un brazo tiene menos fuerza que el otro
o no se mueven nada

El paciente emplea palabras correctas

Habla con dificultad, emplea palabras incorrectas o
Habla
no habla
y habla sin dificultad

Diagnóstico de sospecha de ictus. Traslado inmediato al hospital preparado para el ictus más cercano

Notificar previamente la llegada al hospital

Avisar al equipo de ictus

Asegurarse de tener acceso inmediato a pruebas de imagen a la llegada (TAC o RM)

Informar de la posible necesidad de tratamiento trombolítico

Vías aéreas, respiración, circulación (Airways, Breathing, Circulation, ABCs)3

3
Eleve la parte superior del cuerpo 30°

Canalizar una vía IV (se recomiendan 2 catéteres de gran diámetro con solución salina) e iniciar la infusión de solución salina al 0,9 % para mantenimiento a 40 ml/hora

Medir la saturación capilar de oxígeno, y administrar O2 si la saturación es menor al 95 % (precaución en pacientes con EPOC)2, 3

Prueba de glucosa en sangre mg/dL

Hipoglucemia: <50 mg/dl. Administrar dextrosa intravenosa o infusión de glucosa al 5% o 10% 20 gramos en bolo inicial.2

Hiperglucemia: >180 mg/dl. Administrar solución salina intravenosa en bolo inicial de 200 ml y evitar soluciones de glucosa (precaución en caso de ICC, IRC)

Presión arterial mmHg

Hipotensión: PAS ≤120 mmHg (sin signos de insuficiencia cardíaca congestiva). Administrar un bolo inicial de 200 ml de solución salina 0.9% y/o Lactato Ringer.

Hipertensión: PAS >220 mmHg; PAD >120 mmHg. No se recomienda intentar bajar la presión arterial sin supervisión médica.
 Antecedentes médicos recientes e historia Medicación actual (enumere) En particular anticoagulantes y
antiagregantes plaquetarios.
clínica actual

Trastornos de la coagulación o ictus reciente

Diabetes

Hipertensión

Fibrilación auricular

Tumores malignos

Traumatismo o caída antes de la aparición de los síntomas

Intervenciones quirúrgicas invasivas o recientes

Grado de actividad y de independencia antes de la aparición de los síntomas -

Escala de Ranking

Evolución

Estable

Inestable Mejora Empeora

Nombre personal prehospitalario Firma Fecha

Hora

Referencias:
1. Acad Emerg Med. 1997 Oct;4(10):986-90. 2. Directrices de la Organización Europea para el Tratamiento del Ictus, 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25(5):457-507. 3. AHA/ASA
Guideline. Stroke.2013;44:870-947
ANEXO 3. CENTROS ACREDITADOS COMO STROKE READY CENTERS A NIVEL NACIONAL

Nota: La lista se irá actualizando conforme se vaya realizando la acreditación de más hospitales a nivel nacional.
ANEXO 4: ALGORITMO DE MANEJO DE ACV EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
1