DERRAME PLEURAL

DEFINICION:
Es un acumulamiento anormal de fluidos en el espacio pleural resultante del exceso de producción de líquido
pleural, un descenso de la actividad reabsortiva de este, o ambas. Es la enfermedad más común de las
enfermedades pleurales, con etiologías que varían desde enfermedades cardiopulmonares hasta enfermedades
inflamatorias o neoplásicas.
Este a su vez puede ser de dos tipos, exudado o trasudado. El tipo trasudado se produce al haber alteraciones
en los procesos que intervienen en el movimiento del líquido pleural, como la presión capilar pulmonar, la
sistémica o la oncótica del plasma. Los de tipo exudativo se dan cuando las superficies pleurales están alteradas
por algún tipo de enfermedad lo que produce un acumulamiento del LP.
ANATOMIA
La pleura es una fina membrana que recubre el pulmón con sus cisuras, el mediastino, el diafragma y la pared
costal, de forma separada en cada hemitórax. A su vez tenemos que esta se divide en 2.
 Pleura Parietal: Es la que tapiza a las costillas, el diafragma y el mediastino. Tiene una inervación
sensitiva, a través de los nervios intercostales y el Nervio frénico.
 Pleura Visceral: Es aquella que protege y recubre al parénquima pulmonar, posee un grueso espesor,
esta se introduce dentro de los lóbulos y crea las cisuras.
Entre estas existe un espacio virtual denominado Espacio Pleural, que va a contener el líquido pleural
propiamente dicho (0.1-0.2 ml/Kg de peso corporal) que está en un equilibrio dinámico por la Ley de
Starling, tenemos que este líquido lubrica y facilita el acoplamiento del pulmón y la pared torácica.
FISIOLOGÍA

La función de la pleura consta en armonizar las fuerzas elásticas y no elásticas torácicas y pulmonares, con el
fin de que los movimientos de retracción y expansión del pulmón se realicen en condiciones de gasto energético
mínimo.

Presión Intrapleural: Esta es una fuerza elástica que se opone a esta situación de reposo y que lleva el pulmón
a la pared torácica. Esta fuerza negativa se aloja entre la pleura visceral y la pleura parietal y se denomina
presión negativa intrapleural. Dicha presión rodea todo el pulmón, siendo la principal causante de que el pulmón
permanezca expandido sin necesidad de estar fijado a la pared torácica.

Liquido Pleural: Este líquido contiene polimorfonucleares, linfocitos y macrófagos y escasa cantidad de
hematíes. Su formación obedece a la ley de Starling y por tanto es un proceso pasivo trasudativo. Este se forma
como un ultrafiltrado de los vasos sistémicos de la pleura parietal y que sale a través de los vasos linfáticos de
la misma.

FISIOPATOLOGIA

El líquido pleural (LP) entra y sale del espacio pleural como consecuencia de las presiones hidrostáticas y
oncóticas de tal manera que todo lo que se forma se reabsorbe. Cuando la cantidad de líquido que se forma es
mayor que la cantidad de líquido que puede ser retirada por los linfáticos se origina el derrame pleural (DP).
Existen 6 mecanismos:
 Aumento de las presiones hidrostáticas.
 Descenso de la presión oncótica en la microcirculación.
 Descenso de la presión en el espacio pleural.
 Aumento de la permeabilidad en la microcirculación.
 Deterioro del drenaje linfático.
 Llegada de líquido desde el espacio peritoneal.
 TRASUDADO Y EXUDADO

Ante un paciente con DP es importante determinar la causa donde el 1er paso es comprobar si el derrame es
un Trasudado o un Exudado

DP Trasudativo (DPT): se da cuando se alteran los factores sistémicos que regulan la formación y absorción
del líquido pleural (LP).
o El término Trasudado se refiere a la acumulación de líquido en el espacio pleural cuando la superficie de
las membranas que lo limitan no está directamente afectada por el proceso patológico.
o Son consecuencia de un aumento de la Presión microvascular o de la disminución de la Presión oncótica
de la sangre, o de la combinación de ambos
o La causa más frecuente de DPT es la elevación de las presiones en la aurícula izquierda

DP Exudativo (DPE): ocurre cuando los factores locales que influyen en la formación y absorción de LP se
encuentran alterados.
o Son consecuencia de un aumento de la permebilidad de la superficie pleural, en general por inflamación
de diversas causas. Ejemplos: Neumonía, TBC, Infecciones Virales, Neoplasias.
o La razón principal para establecer la diferenciación entre DPT y DPE es que están indicados
procedimientos diagnósticos adicionales para definir la causa de la enfermedad local en el caso de los
DPE.
o La continuación de la investigación etiológica se realiza solo cuando es un DPE.

PRINCIPALES CAUSAS

Insuficiencia Cardiaca: El derrame pleural se genera en casos de insuficiencia cardiaca izquierda por un
aumento de presiones que se transmiten de manera retrograda al los capilares pulmonares hacia el intersticio
el liquido puede atravesar la pleura visceral superando la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para
reabsorber el liquido. El derrame pleural cardiogenico suele ser bilateral o de predominio derecho. En pacientes
con insuficiencia cardiaca conocida debe llevarse a cabo una toracentesis diagnostica solo en casos de que el
paciente se encuentre febril o presente dolor pleurítico para comprobar que se trate de un trasudado de otra
manera simplemente se procede a tratar la insuficiencia cardiaca del paciente. En casos que el derrame persista
a pesar de tratamiento con diuréticos s debe realizar una toracentesis.
Derrame Secundario a Neoplasia: Segunda causa mas común de derrame pleural exudativo el 75% es
causado por carcinoma pulmonar, carcinoma de mama, linfoma. Suele existir disnea desproporcionada al
tamaño del derrame, liquido pleural es exudado con glucosa reducida. El diagnostico se corrobora mediante
citología del liquido pleural en caso de ser negativa solo s diagnostica en (60-80% de los casos) y ante la
sospecha clínica se realiza una toracoscopia que permite visualización directa de la pleura y biopsia de la misma
la mayoría de las biopsias se limitan a la pleura parietal por el riesgo de lesionar el pulmón al abordar la pleura
visceral esto establece el diagnostico en mas del 90% de los casos. En caso de que la torascoscopia no este
disponible realizar biopsia de pleura con aguja. La mayoría de los casos se trata sintomáticamente ya que el
derrame es indicativo de enfermedad diseminada y la mayor parte no responden a quimioterapia. Si la disnea
impide realizar una vida normal realizar toracentesis terapéutica, en caso de que esta no sea suficiente realizar
la inserción de una sonda pequeña a permanencia o realización de pleurodesis.

Derrame Secundario a Infección Viral: Los derrames pleurales secundarios a infecciones virales son poco
frecuentes y suelen ser leves y de resolución espontanea La clínica va a ser similar a la de una neumonía
bacteriana excepto que estos pacientes presentaran una tos no productiva. Las rx demuestran por lo general
compromiso bilateral y patrón intersticial. Los microorganismos comúnmente involucrados son el virus sincitial
respiratorio, influenza y parainfluenza. Porcentaje importante de derrames pleurales de tipo exudativo de origen
desconocido de resolución espontanea sin dejar secuelas a largo plazo. Estudios recientes han demostrado la
presencia de ADN de virus de Epstein Barr en liquido pleural y un porcentaje importante de estos pacientes son
seronegativos para el mismo. Considerar en derrames de etiología desconocida de resolución espontanea en
los que el paciente mejora clínicamente y no es necesaria la realización de procedimientos diagnósticos
agresivos con riesgo de complicaciones.
Mesotelioma: La célula mesotelial es una célula epitelial plana, de origen mesenquimal, que forma una capa
que tapiza las cavidades serosas (peritoneal, pleural). El Mesotelioma es el infrecuente cáncer de las células
mesoteliales, que suele originarse en la pleura parietal o visceral. Ha adquirido mucha importancia porque se
relaciona con la exposición ocupacional a el asbesto en el aire. Los que trabajan directamente con él (en
astilleros, en minas o con aislantes) tienen mayor riesgo, pero ha habido casos de personas que viven cerca
una fábrica de asbesto o en familiares de los mineros. El período de latencia para la aparición de un mesotelioma
maligno es prolongado, con frecuencia de 25 a 40 años después de la exposición inicial al amianto. Este mineral
no se elimina ni se metaboliza en el pulmón, por lo que las fibras permanecen en el cuerpo de por vida. Se ha
propuesto que las fibras de amianto se acumulan preferentemente cerca de la capa de células mesoteliales,
donde generan especies reactivas del oxígeno que dañan el ADN y mutaciones potencialmente oncógenas.
La pleura está recubierta por microvellosidades que intervienen en la absorción de líquido y de sustancias del
líquido pleural, además la activación de la célula mesotelial puede iniciar toda la cascada de los procesos
implicados en la inflamación, así como provocar cambios en la permeabilidad de la membrana pleural. El
aumento de permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilotoxinas producidas a partir de
inmunocomplejos fagocitados por los polinucleares y macrófagos en el espacio pleural.
Con progresión de la enfermedad puede afectarse el pericardio (taponamiento cardiaco), miocardio o generar
un síndrome de vena cava superior entre muchos otros.
Diagnóstico: Va a depender de la citología del LP y en la biopsia pleural. En esta ultima mediante
inmunohistoquimica con la demostración de calretinina se diferencia el mesotelioma del adenocarcinoma. La
afectación pleural es mas común del lado derecho (bilateral en 5% de los Px). Inicialmente 2/3 de los Px
presentan derrame pleural para luego producirse un engrosamiento pleural difuso. La TC suele mostrar un
engrosamiento pleural nodular con predominio en bases con o sin DP.
Quilotórax: La circulación linfática es la que tiene mayor relevancia en la absorción de líquido pleural.
Considerando solo las fuerzas oncótica e hidrostática, el LP se acumularía en el espacio pleural, sin salida. En
cambio, hay salida de líquido y proteínas desde el espacio pleural hacia los linfáticos subpleurales en la pleura
parietal. Estos linfáticos tienen gran capacidad para retirar líquido pleural, incluso 28 veces el grado normal de
formación de líquido.
Se define quilotorax como una acumulación pleural de líquido linfático. El volumen total del líquido puede
no ser grande, pero el quilotórax casi siempre es importante, porque implica la obstrucción de los conductos
linfáticos principales, habitualmente por un cáncer intratorácico.
La causa más frecuente de quilotórax en el 50% de los casos es neoplásica y el 75% de las mismas son
linfomas. La segunda causa son los traumatismos que causen ruptura del conducto torácico.
Diagnóstico: En la radiografía de tórax se observa un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido
lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos que supera a 1.2 mmol/L (110 mg/100 ml).
Pleuritis Tuberculosa: En muchas partes del mundo, la causa más común de derrame pleural exudativo es la
tuberculosis (TB). Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de
hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. Los pacientes con pleuritis tuberculosa
presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores.
Diagnóstico: El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El diag- nóstico se
establece demostrando concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (adenosindesaminasa
>40 UI/L, interferón gamma >140 pg/ml). Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja
de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la tuberculosis pleural y pulmonar es idéntico.
Hemotórax: Cuando en una toracocentesis se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe hacerse un
hematócrito. Si es >50% del de la sangre periférica, el paciente tiene un hemotórax. La mayor parte se debe a
traumatismos, tanto accidentes como la lesión de vasos intercostales durante el acceso y la manipulación para
realizar una biopsia o algún otro procedimiento; otras causas son la rotura de un vaso o un tumor. En el
hemotórax, a diferencia de lo que ocurre en los derrames pleurales hemorrágicos, la sangre se coagula dentro
de la cavidad pleural, porque en los derrames hemorrágicos lo que se encuentra es una mezcla de sangre y
líquido pleural causado por cáncer o un embolismo pulmonar.
La mayoría de los pacientes con hemotórax debe tratarse con un tubo de toracostomía, que permite
cuantificar de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la pleura es probable que
la aposición de las dos superficies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200
ml/h habrá que pensar en una toracotomía.
Diagnóstico: Como se dijo anteriormente, si el liquido pleural tiene >50% del hto de la sangre periférica, es un
hemotorax. Igualmente al principio pueden pasar desapercibidas en una radiografía de tórax pequeñas
cantidades de sangre, por lo que se aconseja seguimiento radiográfico en las siguientes 3-6 h tras el accidente
para valorar la aparición o crecimiento del DP.

DIAGNÓSTICO

1. Diagnóstico clínico: Historia clínica

Los pacientes con DP deben estudiarse de forma sistemática. En primer lugar, se debe hacer una anamnesis
con énfasis especial en los antecedentes de exposición a amianto, toma de medicamentos y la existencia de
otras enfermedades previas o actuales, como cardiopatías, tuberculosis, neoplasias o colagenosis. La
exploración física debe ser completa. La integración de variables clínicas, antecedentes, exploración física,
pruebas analíticas básicas y las relacionadas con la sospecha clínica, permiten elaborar un diagnóstico y
solicitar los estudios pertinentes.
 Los pequeños son asintomáticos
 Dolor torácico de tipo pleurítico (cualquier líquido pleural acompañado de dolor es un exudado)
 Tos seca
 Disnea (si el derrame es grande)
 Disminución del frémito táctil
 Matidez a la percusión
 Disminución de los ruidos respiratorios
 Puede haber R3, edema de miembros inferiores en IC

2. Diagnóstico de laboratorio: Estudio del Líquido pleural (toracocentésis)

 Aspecto:
 Color: amarillento transparente, turbio por su contenido elevado de células, hemático por la
presencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas en forma de triglicéridos. Si el líquido
es hemorrágico se debe realizar un hematocrito para descartar la existencia de un hemotórax.
Si la presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el grado de coloración durante la
aspiración no será uniforme, observándose un aclaramiento progresivo durante la obtención del
líquido.
 Turbidez: puede ser debida a un aumento de la concentración celular o lipídica. El examen del
sobrenadante tras la centrifugación permite su diferenciación.
TURBIDEZ COLOR
Transparente Amarillo claro
Turbio Amarillo anaranjado
Purulento Amarillo verdoso
Lechoso Hemático
Quiloso Hemorrágico
 Concentración de eritrocitos: Si el líquido es hemorrágico se debe medir su hematocrito. Si éste es
superior al 50% del hematocrito de sangre periférica es diagnóstico de hemotórax. Un líquido
hemorrágico sugiere la presencia de una neoplasia, un traumatismo o una embolización pulmonar
  Concentración de leucocitos: La mayoría de trasudados tienen una concentración inferior a 106
leucocitos / ml mientras que en la mayoría de los exudados es superior a 106 leucocitos / ml.
 predominio de neutrófilos: es el componente celular de respuesta inflamatoria aguda e indica inflamación
aguda de la pleura.
 los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico a la interleukina 8 (il8) que se correlaciona con el
número de neutrófilos por lo que la il8 está elevado en los empiemas.
 los neutrófilos predominan en neumonías, pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso
subfrénico, tuberculosis en estadios precoces , les, dp asbestósico, dp maligno en fase inicial
 predominio de eosinófilos: porcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden ser debidos a la
presencia de aire o sangre en el espacio pleural
 predominio de linfocitos: si hay más del 50 % en lp hay que sospechar tbc o enfermedad maligna. otras
causas son: linfomas, pleuritis reumatoidea crónica y sarcoidosis. aproximadamente el 70% son
linfocitos t, el 10% son linfocitos b.

3. análisis bioquímico: el estudio bioquímico puede ser muy amplio pero en general es suficiente la valoración
de ph, proteínas, glucosa, urea, amilasa, ldh y colesterol. cuando se presume un quilotórax es conveniente
medir los triglicéridos.

 concentración de glucosa: es determinante en el diagnóstico diferencial de los derrames pleurales

exudativos. cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl se deben al consumo excesivo por parte del
metabolismo celular o bacteriano.
 proteínas: están más altas en exudados que en trasudados y sirven como criterio.
 ldh: indica el grado de inflamación de la pleura si esta aumentado
 concentración de α-amilasa: en los exudados es útil porque cuando está por encima de los niveles
séricos indica enfermedad pancreática, rotura esofágica o neoplasia.
 triglicéridos: se han mostrado útiles en el diagnóstico de quilotórax. actualmente se considera que una
cifra de triglicéridos superior a 110 mg/dl es diagnóstica de quilotórax.
 medición del ph: el ph del líquido pleural de un individuo adulto normal es de 7.64. si el ph es < 7.2 es
indicativo de alguna de las siguientes patologías: derrame paraneumónico complicado, rotura esofágica,
artritis reumatoide, tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax, acidosis sistémica, lupus
eritematoso sistémico. en trasudados el ph es habitualmente mayor que el ph arterial.
 creatinina: urinotórax (acumulación de orina en el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva).
 ácido hialurónico: su elevación por encima de 100 mg/l es muy sugestiva de mesotelioma.
 ada: esta enzima es necesaria para la diferenciación de las células linfoides e interviene en la
maduración de los monocitos-macrófagos. la determinación de ada es útil en el diagnóstico de la tbc.
 lisozima: se encuentra muy elevada en las pleuritis tuberculosas

4. análisis inmunológico
 factor reumatoide: pleuritis secundaria a artritis reumatoidea > 1:320. títulos inferiores pueden
corresponder a derrames paraneumónicos o malignos.
 anticuerpos antinucleares: los títulos > 1:160 (o una relación entre líquido pleural y suero superior a 1),
son sugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos.

5. marcadores tumorales: el antígeno carcinoembrionario (cea), de particular valor en el diagnóstico de los

adenocarcinomas, sobre todo de pulmón, mama y tracto gastrointestinal si el nivel de cea es > 12 ng/ml.

6. análisis microbiológico: tinción de gram para detectar la presencia de gérmenes, cultivos en medios de
aerobios y anaerobios, cultivos de micobacterias y para hongos, virus por pcr.

7. estudio citológico
 Estudio de neoplasias: Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en la pleura, ésta ha
resultado positiva en la primera citología en el 63% de los casos, en la segunda en el 71% y en la tercera
en el 74%. Con estos resultados se deduce que dos muestras para citología son suficientes.
 Células mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. Cuando se observan formando grupos
o "nidos" pueden confundirse con células neoplásicas y se requiere un estudio anatomopatológico para
diferenciarlas. Diagnóstico de mieloma múltiple.
METODOS DIAGNOSTICOS
 Rx de tórax: Se requieres al menos 300ml de derrame para verlo en una Rx de tórax PA. Generalmente se
colectan primero entre el diafragma y la superficie anteroinferior del pulmón, luego oblitera el ángulo
costofrénico y finalmente puede borrar el diafragma unilateral produciendo una concavidad hacia arriba que
es mayor hacia afuera que medialmente.

En la Rx lateral se observa ascendiendo oblicuamente en la parte posterior.

Derrames mayores a 1.500 ml usualmente desvían el mediastino hacia el otro lado

El típico derrame subpulmonar constituye una acumulación de líquido que cambia el contorno
diafragmático, se hace más horizontal que lo habitual y con una profunda caída hacia la parte lateral.

Cuando el derrame se ubica en una cisura interlobar puede producir una imagen de “pseudotumor”, esto
es más frecuente en IC y desaparece con diuréticos.

 Biopsia pleural:
La obtención de muestras de tejido pleural con finalidad diagnóstica está indicada en los pacientes con
exudado de etiología desconocida. Se pueden obtener por diferentes vías, que se exponen de menor a
mayor complejidad.

 Biopsia pleural transparietal o con aguja:

Es el método más sencillo para obtener la biopsia pleural. Las agujas más utilizadas son la de
Abrams y la de Cope, con rendimientos diagnósticos similares. Se deben obtener al menos 4 fragmentos
de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis,
en un acto que requiere tan sólo anestesia local y frecuentemente permite un tratamiento estrictamente
ambulatorio. Puede establecer el diagnóstico de TBC pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias
(sensibilidad 45-60%, y se complementa con la citología pleural), o en la amiloidosis pleural.

El rendimiento diagnóstico en los pacientes con neoplasia puede incrementarse utilizando una
guía de imagen con TC o ecografía. Está contraindicada en casos de plaquetopenia inferior a 50.000/μl,
infección cutánea de la zona de incisión, insuficiencia respiratoria (por el peligro de neumotórax) y
Derrame pleural muy pequeño, por el riesgo que supone lesionar una víscera abdominal. Las
complicaciones en manos expertas son escasas, principalmente el neumotórax, que en la mayoría de
series se produce en menos del 10% del total, la infección de la cavidad pleural, el hemotórax y la
laceración de hígado o bazo. Se recomienda la práctica de una radiografía simple de tórax tras la BP
para descartar el neumotórax.

 Toracoscopia: Mediante la introducción de un toracoscopio, se visualiza la cavidad pleural y se pueden

obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma dirigida. Es posible su realización con anestesia
local y sedación. El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%, y es especialmente
recomendable si hay antecedentes de contacto con asbesto, por el posible diagnóstico de mesotelioma. Si
se observan lesiones de aspecto claramente neoplásico, se puede proceder a una pleurodesis en el mismo
acto.

 Toracotomía. Sólo está indicada en casos muy concretos y tras el fracaso previo de los otros métodos
diagnósticos.

 Otros métodos de estudio:

o En ocasiones el diagnóstico del paciente con Derrame pleural requiere estudio extrapleural.
o Broncofibroscopia. Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torácicos
asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos o atelectasias.
o Ecografía torácica. Su mayor utilidad se basa en la localización de Derrames pleurales pequeños o
encapsulados, identificar la existencia de septos, detectar masas pleurales, o como guía de la
 punción o BP. Aunque se ha propuesto para la diferenciación entre trasudados y exudados, su
especificidad es baja.
o Tomografía computarizada. Permite la valoración del mediastino, el parénquima pulmonar, y la
detección de masas pleurales, y puede ser utilizada como guía de la biopsia. Con la técnica
adecuada, puede también establecer el diagnóstico de Derrame pleural por TEP. Si hay datos
clínicos o analíticos que orienten hacia una enfermedad abdominal que causa el cuadro, se puede
incluir además una TC o ecografía abdominal, para descartar enfermedad a este nivel.