Capítulo 27

Problemas de consolidación
de las fracturas y osteomielitis
David W. Lowenberg, MD

pues ciertos huesos (carpianos, escafoides del tar-

I. Mala consolidación so, cuello femoral, extremo proximal del quinto
metatarsiano) son más proclives a consolidar mal.
A. Definiciones 4. Tipo de fractura: la no consolidación también
1. Consolidación retardada: se define como la frac- depende del tipo de fractura, especialmente si se
tura que evoluciona hacia la cicatrización más trata de las diáfisis de los huesos largos. Es el caso
lentamente de lo que se esperaría normalmente de las fracturas segmentarias o conminutas con
pero que aún puede progresar hasta la consolida- grandes fragmentos triangulares en alas de ma-
ción. riposa, probablemente por desvascularización de
los segmentos intermedios.

3: Traumatología
2. Fractura no consolidada: es el resultado final de
la consolidación retardada, en el que el proceso C. Evaluación
reparador ha cesado sin que los extremos óseos se 1. Anamnesis.
hayan unido. Desde el momento en que una frac-
tura pierde la capacidad de avanzar en el proceso a. El mecanismo de la lesión (Tabla 2), las inter-
de cicatrización, se considera no consolidación o venciones quirúrgicas u ortopédicas previas,
no unión. el estado general del paciente (enfermedades
metabólicas, nutricionales o inmunológicas) y
3. Fracturas con defectos segmentarios largos: estas el tratamiento con antiinflamatorios no este-
fracturas son funcionalmente no consolidadas roideos (AINE) o el tabaquismo son factores
desde el momento mismo de la lesión y deben tra-
tarse como tales.
Tabla 1
B. Causas
Causas de no consolidación de las fracturas
1. Factores comunes: las causas de los defectos de
consolidación son múltiples; hay, no obstante, Movilidad excesiva: causada por inmovilización
varios denominadores comunes que contribuyen inadecuada
a que los extremos de los huesos no se suelden Separación entre los fragmentos
(Tabla 1). De todas las posibles causas, la estabi- Interposición de tejidos blandos
lización inadecuada de la fractura y el riego san- Distracción por tracción o material de osteosíntesis
guíneo insuficiente son las más frecuentes. Malposición, acabalgamiento o desplazamiento de
los fragmentos
2. Infección: la infección por sí sola sola no impi- Pérdida de sustancia del hueso
de que la fractura consolide; sin embargo, puede Pérdida de irrigación
contribuir a que la progresión del callo sea inade- Lesión de las arterias nutricias
cuada. La osteomielitis hay que tratarla aunque Denudación excesiva o lesiones de periostio y músculos
la fractura suelde. Por consiguiente, erradicar la Esquirlas, gran fragmentación (fracturas muy conminutas)
infección debe ser un objetivo paralelo a la conso- Avascularidad por placas de osteosíntesis
lidación de la fractura. Posible infección
Necrosis ósea (secuestro)
3. Localización de la fractura: también es un factor
Osteolisis (separación)
a tener en cuenta el lugar donde está la fractura,
Aflojamiento de los implantes (movimiento)
Generales: edad, estado de nutrición, esteroides,
El Dr. Lowenberg o alguno de sus familiares inmediatos anticoagulantes, radiación, quemaduras, etc. son factores
pertenecen al grupo de oradores o han hecho presenta- predisponentes pero no causales de falta de consolidación
ciones científicas remuneradas para Striker y han recibi- Adaptada con la debida autorización de Rosen H: Treatment of nonu-
do regalías por consultoría o son empleados de Stryker y nions: General principles, in Chapman MW, ed: Operative Orthopaedics.
Ellipse Technologies. Philadelphia, PA, JB Lippincott, 1988, p 491

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 Sección 3: Traumatología

Tabla 2
Fuerzas ejercidas en cuatro mecanismos lesiona-
les comunes*
Tropezar con un bordillo 100 ft-lb**
Esquí (30 km/h) 300-500 ft-lb
Herida por arma de fuego 2.000 ft-lb
Atropello (30 km/h) 100.000 ft-lb
*Según la ecuación: E = 1/2mv .
2

**1 ft-lb = 1,36 julios.

Adaptada con la debida autorización de Chapman M, Yaremchuk MJ, et
al: Acute and definitive management of traumatic and osteocutaneous
defects of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1987;80:1.

importantes para determinar el tratamiento

adecuado para el paciente. Figura 1 Algoritmo para la clasificación de los defectos de
consolidación.
b. Otros factores relevantes son el dolor en la
zona de fractura con carga axial en la extre-
midad afecta y la sensación de desplazamiento 4. Análisis: si se sospechan infección profunda u
local por el paciente. osteomielitis crónica, está justificado un estudio
2. Exploración física. analítico sistemático que incluya hematimetría
completa, velocidad de sedimentación globular
3: Traumatología

a. La exploración debe incluir una evaluación (VSG) y proteína C reactiva (PCR).

detallada de los pulsos distales y la permeabi-
lidad de los vasos, así como las funciones mo- D. Clasificación: En la Figura 1 se presenta un algoritmo
tora y sensitiva de la extremidad. para la clasificación básica de las fracturas no consoli-
dadas. La subdivisión de la no consolidación con callo
b. La movilidad de la zona de no consolidación, hipertrófico es original de Weber y Cech. El tipo “en
o la ausencia de la misma, es otro factor im- pata de elefante” describe la imagen radiológica atribui-
portante para decidir el tratamiento. da al ensanchamiento de los dos extremos del hueso por
c. Debe valorarse la extremidad a la busca de la presencia de un callo hipertrófico. El tipo “en pata de
deformidades, incluyendo malrotaciones y caballo” hace referencia al ligero ensanchamiento de los
cualquier dismetría resultante, pues ello puede extremos óseos en la zona de no consolidación por for-
influir sobre las decisiones de tratamiento. mación de un callo pobre. En la variedad oligotrófica
no se aprecia callo, al igual que en la atrófica, siendo la
d. En toda fractura no consolidada deben bus- diferencia entre ambas la movilidad de la zona de no
carse signos de infección y valorar el estado de unión: en la modalidad atrófica es amplia y señala la
los tejidos blandos de sostén. ausencia de respuesta cicatricial, mientras que es escasa
en la variedad oligotrófica, lo que implica que ha habi-
3. Estudios de imagen.
do cierta respuesta de cicatrización
a. Las radiografías de calidad son la base de la
evaluación de la consolidación de las fractu- E. Bases generales del tratamiento: El tratamiento no
ras. Lo principal es obtener placas en cuatro quirúrgico es una opción aceptable en los pocos pa-
proyecciones de la zona o extremidad en cues- cientes en los que la no consolidación es asintomática
tión. (p. ej., no consolidación hipertrófica de la clavícula).
Por otro lado, hay casos en los que el tratamiento
b. Si con estas radiografías no se puede determi- quirúrgico puede causar más morbilidad que dejar el
nar claramente el grado de consolidación, es hueso sin soldar. Es el caso de las fracturas no con-
muy útil la tomografía computarizada (TC) solidadas de extremidades superiores en pacientes
con reconstrucción. La TC es de menos valor ancianos con numerosas enfermedades asociadas y
si hay mucho material de osteosíntesis en la escasa demanda funcional
zona de fractura.
F. Tratamiento no quirúrgico
c. Si se consideran plausibles dismetrías o defor-
midades de las piernas, deben solicitarse pla- 1. La inmovilización de la fractura con férulas con
cas panorámicas completas con carga de am- carga axial de la extremidad es una opción acep-
bas extremidades inferiores. table para tratar algunas fracturas no consolida-
das estables o rígidas.
d. La gammagrafía ósea puede ser útil; es poco
usada, no obstante, como determinante único 2. La estimulación del crecimiento óseo (mediante dispo-
de la falta de consolidación. sitivos de acoplamiento inductivo o capacitivo) es otra

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 Capítulo 27: Problemas de consolidación de las fracturas y osteomielitis

opción en ciertos casos. Hay pocos estudios contro- Los injertos autólogos de cresta ilíaca son
lados publicados y la aplicación de estos dispositivos los agentes osteoinductivos de elección. Las
está limitada en Estados Unidos. Son contraindicacio- proteínas morfogenéticas óseas (BMP) re-
nes claras para la estimulación eléctrica las seudoar- combinantes pareció al principio que iban
trosis sinoviales, las no consolidaciones móviles y la a ser una alternativa prometedora, pero su
separación entre los fragmentos de más de 1 cm. eficacia no ha sido la esperada y su empleo
no está libre de complicaciones. Otros tipos
G. Tratamiento quirúrgico: El objetivo básico de la ciru-
de injertos (p. ej., aloinjertos de hueso trabe-
gía de las fracturas no consolidadas es crear un entor-
cular prensado, matrices desmineralizadas
no favorable para que la fractura consolide. Ello in-
de hueso alogénico) son, a efectos prácticos,
cluye fijación estable preservando la vascularización
sólo osteoconductivos.
del hueso y los tejidos circundantes, la minimización
de las fuerzas de tensión, en especial en fracturas no • Preservación o creación de un recubrimien-
soldadas con gran oblicuidad, y la aposición correcta to de tejidos blandos sanos y bien vascula-
de los huesos rizados. Cada vez es más evidente que la
clave del tratamiento de las consolidacio-
1. No consolidación hipertrófica.
nes óseas inadecuadas se encuentra en los
a. El factor que la define es que los extremos tejidos blandos circundantes.
óseos son viables; además suelen estar rígidos.
4. Seudartrosis:
b. Estas fracturas, en general, “quieren soldarse”
a. La seudartrosis, que en efecto es una “articula-
y tienen las condiciones biológicas para ello,
ción falsa” , es frecuente en casos de infección.
pero les falta fijación estable.
Los extremos del hueso están atróficos con rie-
c. El tratamiento, por lo tanto, debe pretender go sanguíneo alterado.

3: Traumatología
aportar la estabilización apropiada, lo que
b. Cuando se expone quirúrgicamente una seu-
usualmente se consigue mediante fijación in-
dartrosis se encuentra una cápsula articular
terna (p. ej., placas y tornillos, clavos intrame-
real con líquido sinovial.
dulares encerrojados).
c. Para curar una seudartrosis es necesario rese-
d. No es necesario resecar la propia zona de no
carla por completo quirúrgicamente extirpan-
consolidación, a menos que se requiera para
do los extremos óseos atróficos, para, a con-
reducir adecuadamente la fractura y solucio-
tinuación, estabilizarla preservando el hueso
nar posibles deformidades añadidas.
restante y la perfusión de los tejidos blandos.
2. No consolidación oligotrófica.
5. Seudoartrosis infectadas.
a. No tienen callo de fractura. Radiológicamente
a. Aunque la infección no impide que las frac-
se parecen a las atróficas pero con la diferencia
turas consoliden, cuando una fractura no se
de que los extremos óseos son viables.
suelda y acaba infectándose las posibilidades
b. Ocasionalmente requieren estímulos biológi- de curación son escasas si no se erradica la in-
cos y pueden comportarse como las no conso- fección.
lidaciones atróficas.
b. Las no consolidaciones infectadas suelen ser
3. No consolidación atrófica. seudartrosis y deben tratarse como tales.
a. Su característica es que los extremos óseos son c. Objetivos del tratamiento de las no consolida-
avasculares o están hipoperfundidos. Suelen ciones infectadas.
ser móviles, hasta el punto de que las no con-
solidaciones atróficas se llaman también así. • Eliminación de todas las partes infectadas y
desvitalizadas de huesos y tejidos blandos.
b. Hay casos de no consolidación oligotróficas
por interposición de músculo entre los extre- • Esterilización del entorno de la lesión me-
mos que pueden comportarse como atróficas diante técnicas locales (p. ej., rosario de an-
aunque los extremos óseos sean viables. tibióticos, presión negativa sobre apósitos
c. Objetivos del tratamiento en las no consolida- microporosos [terapia VAC]).
ciones atróficas. • Saneamiento de los extremos óseos con re-
• Aposición de los extremos óseos que estén cubrimiento de tejidos blandos bien vascu-
bien vascularizados. larizados.
• Fijación estable con material de osteosínte- • Fijación estable.
sis, sea interna o externa multiplanar. d. Para alcanzar los objetivos terapéuticos suele
• Injertos para subsanar los defectos óseos y ser necesario un abordaje secuencial con múl-
aportar agentes osteoinductivos localmente. tiples intervenciones.

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 Sección 3: Traumatología

e. Como casi siempre suele ser necesario extirpar 2. Pueden consolidar defectuosamente tanto las
bastante cantidad de hueso, es de utilidad en fracturas operadas como las tratadas no quirúr-
muchos casos injertar hueso o elongar más ade- gicamente.
lante la extremidad con el método de Ilizarov.
3. Las consolidaciones viciosas que aparecen tras
f. Pude ser crucial la interposición de un colgajo tratamiento no quirúrgico (p. ej., inmovilización
libre muscular o fasciocutáneo para solucio- con yeso) generalmente muestran deformidades
nar los problemas locales si los tejidos blandos aleatorias, mientras que las fracturas tratadas qui-
circundantes se alteran con el tratamiento o rúrgicamente presentan con más frecuencia defor-
están excesivamente fibrosados y avasculares. midades de consolidación en los planos sagital o
coronal.
H. Consejos prácticos
4. No hay relación directa predecible entre la angu-
1. Lo mejor es conseguir una fijación lo más estable po-
lación y el desplazamiento. El desplazamiento en
sible para permitir la movilización articular proximal
las consolidaciones viciosas puede ser compen-
y distal a la zona no soldada. El miembro afectado se
sador de una deformidad angular o contribuir a
considera ya muy traumatizado, por lo que las zonas
producirla; depende del eje mecánico de la extre-
periarticulares son propensas a la rigidez.
midad.
2. Es necesaria una cubierta de tejidos blandos sana
y bien vascularizada para la curación de los extre- 5. La distinción entre una consolidación viciosa y
mos diafisarios pobremente irrigados. El uso de una leve deformidad en la zona de una fractura
colgajos musculares libres o pediculados aumen- no es nítida sino vaga y no hay directrices absolu-
ta las posibilidades de curación de la vecindad al tas para diferenciarlas en la práctica.
aportar más vascularización. B. Extremidad superior
3. Si los huesos no se sueldan a pesar del tratamiento
3: Traumatología

1. El acortamiento se tolera mejor si se trata de una

óptimo, cabe considerar si hay factores perturba- de las extremidades superiores, especialmente a
dores metabólicos o endógenos que estén inhi- nivel humeral, que de una extremidad inferior.
biendo el proceso de consolidación de la fractura.
2. Las deformidades con angulación de hasta 30° en
a. Terapias con AINE: son causa frecuente de
problemas de consolidación. Los AINE pue- la diáfisis humeral se toleran bien.
den inhibir la curación de las fracturas al alte- 3. Las deformidades con angulación a nivel supra-
rar la calcificación de la matriz osteoide. condíleo se toleran peor porque alteran el ángulo
b. Tabaco: el tabaquismo inhibe el crecimiento de carga. Se limitan a 10° de valgo y, ocasional-
óseo. En los pacientes fumadores se ha visto mente, hasta 15° de varo.
mayor incidencia de fracturas no consolida- 4. Las consolidaciones viciosas por desplazamiento
das. La nicotina provoca vasoconstricción en el antebrazo se toleran mal porque alteran la
arteriolar, con lo que supone un segundo me- rotación. Las deformidades anguladas de más de
canismo que contribuye a empeorar el apor- 5° impiden la pronosupinación normal. Los acor-
te sanguíneo al hueso y zona circundantes ya
tamientos aislados de radio y cúbito de más de 3
comprometido por el traumatismo.
a 5 mm también se toleran mal porque alteran la
4. Proteínas morfogenéticas óseas: disponemos para mecánica de la muñeca.
aplicación clínica de la BMP-2 y la BMP-7. Las
C. Extremidad inferior
conclusiones de una reciente revisión de la Cochra-
ne Database que señalaban el pequeño aumento 1. El acortamiento de más de 2 cm en una extremi-
de la eficacia frente a los costos crecientes de las dad inferior es un ejemplo claro de consolidación
BMP sobre la consolidación en las fracturas agu- viciosa en el plano axial.
das y en las no consolidadas en comparación con
el tratamiento estándar quedaron oscurecidas por 2. Las consolidaciones viciosas con angulación en la
la considerable promoción de las casas comerciales rodilla y el tobillo de 10° o más en el plano co-
interesadas en difundir el uso de las BMP. Aún fal- ronal se toleran mal y suelen requerir corrección.
tan datos incontestables que demuestren la eficacia Algunos pacientes toleran mal incluso desvíos de
de las BMP frente a la terapia habitual. menos de 10° y necesitan corrección.
3. Las deformidades angulatorias y con desplaza-
miento en el plano sagital se toleran mejor por el
II. Consolidaciones viciosas
eje de movimiento de rodilla y tobillo en ese pla-
no. Al no haber criterios claros sobre qué consi-
A. Definiciones y panorama derar una deformidad aceptable, la decisión debe
1. Se llaman consolidaciones viciosas las fracturas tomarse individualmente. Los efectos funcionales
que se sueldan en posición o alineamiento inco- y estéticos de las desviaciones deben tenerse en
rrecto de los huesos. cuenta según lo demande el paciente.

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 Capítulo 27: Problemas de consolidación de las fracturas y osteomielitis

que puedan medrar las restantes colonias. Este

III. Osteomielitis entorno está compuesto por un magma que entre
otros componentes tiene restos bacterianos.
A. Etiología 6. La biopelícula consolidada es la mayor barrera
1. Las vías de entrada clásicas de los patógenos en frente a la erradicación de la infección con el tra-
las osteomielitis son la diseminación hematógena tamiento en las infecciones osteomusculares, es-
o la inoculación directa, casi siempre a consecuen- pecialmente si la infección afecta al hueso o está
cia de un traumatismo. relacionada con un implante. Esto se debe a que
los microbios pasan a una fase sésil con marcada
2. Las osteomielitis hematógenas, que se originan reducción de su actividad metabólica, así como
por colonización de las bacterias a través de las al hecho de que la propia biopelícula forma una
arteriolas de los extremos metafisarios, son más barrera frente a la difusión del antibiótico.
frecuentes en los niños.
D. Evaluación
3. Los gérmenes involucrados no son solamente bac-
terias, sino también hongos y levaduras, aunque 1. Forma de presentación.
la mayoría de las osteomielitis están causadas por a. La forma de presentación clásica de la osteo-
Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus y mielitis es un trayecto fistuloso con formación
Pseudomonas. de un absceso. Con frecuencia los trayectos
B. Tipos de osteomielitis fistulosos son multifocales.
1. Osteomielitis agudas. b. En la osteomielitis aguda secundaria a un trau-
matismo, la manifestación clínica es un hueso
a. Se caracterizan por su presentación aguda, que descubierto o un tejido circundante de aspecto
rápidamente evoluciona a infección purulenta

3: Traumatología
caldoso turbio que no cicatriza.
y representan el primer episodio de infección
en el hueso. c. Las infecciones insidiosas pueden aparecer so-
lamente en forma de tumefacción e induración
b. Las osteomielitis agudas pueden devenir en crónicas, ocasionalmente acompañadas por
crónicas. accesos recidivantes de celulitis.
2. Osteomielitis crónicas. 2. Estudios de imagen.
a. Pueden estar presentes durante muchos años. a. Hay que hacer un estudio radiológico comple-
b. Pueden pasar del estado latente al activo sin to de la zona afectada.
que haya un antecedente evidente o como re- b. La osteomielitis aguda aparece en las radio-
sultado de cambios locales o sistémicos en el grafías en forma de zonas de osteolisis, y cró-
receptor. nicamente como áreas de hueso esclerótico
C. Biopelículas bacterianas denso por la índole avascular y necrótica del
hueso osteomielítico.
1. En la inoculción inicial, las bacterias están en
estado planctónico: móviles, de libre flotación y c. Se llama secuestro a un segmento libre de hue-
con elevada tasa metabólica. Tras su unión con so necrótico infectado y avascular que queda
otras bacterias, aprovechan una superficie viva en la zona y se aprecia en las radiografías con
o inerte y se organizan en ecosistemas, llamados mayor radiodensidad (Figura 2). A veces que-
biopelículas, donde asumen un estado inerte con da envuelto o aislado por tejido óseo sano; en
un metabolismo más lento. Esta escasa actividad este caso se denomina involucro.
metabólica hace que su sensibilidad a los antibió-
ticos sea menor. 3. Estudios de laboratorio.
2. El complejo biopelícula-bacteria incluye las bac- a. Los datos hematológicos pueden ser útiles en
terias en una matriz extracelular con un glucocá- el proceso diagnóstico de la osteomielitis. En
liz. las osteomielitis crónicas, sin embargo, no es
infrecuente que los resultados de todos los pa-
3. Esta matriz es avascular, por lo que los antibióti- rámetros sean normales.
cos penetran difícilmente en ella.
b. Los estudios a practicar son hematimetría con
4. La biopelícula se forma en unos 8 a 14 días tras la recuento leucocitario diferencial, VSG y PCR.
colonización planctónica del hueso, dependiendo
del germen. c. En las osteomielitis puede haber leucocitosis
con desviación izquierda y trombocitosis, así
5. La biopelícula representa la “respuesta de prime- como aumentos de la VSG y de la PCR.
ra línea” de la colonización bacteriana, en la que
la colonia inicial invasora “se sacrifica” para crear d. En las osteomielitis crónicas, generalmente el
un microambiente favorable a las bacterias en el recuento leucocitario y las plaquetas son nor-

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 285
 Sección 3: Traumatología

4. Cultivos tisulares.
a. El diagnóstico de osteomielitis depende de que se
obtengan muestras adecuadas para el cultivo.
b. Deben seleccionarse las zonas donde obtener
las muestras de tejido que sirvan para alcan-
zar el diagnóstico correcto. Si hay un absce-
so, pueden extraerse mediante aspiración con
aguja.
c. Es importante seleccionar los medios de culti-
vo adecuado para bacterias y hongos.
d. Es frecuente que no crezca ningún germen en
las osteomielitis crónicas. Ello no significa que
no haya infección, sino que el microorganismo
causal no se ha podido identificar en el cultivo.
En la mayoría de los casos se debe a que estos
pacientes ya han recibido múltiples tandas de
antibióticos, lo que dificulta el crecimiento de mi-
croorganismos en los cultivos.
e. La aplicación de la técnica de la reacción en
cadena de la polimerasa (RCP) ha desperta-
do mucho interés para detectar la presencia
3: Traumatología

de ADN microbiano y descubrir el causante de

la infección. La RCP sin duda será la técnica
Figura 2 Radiografía anteroposterior de un varón de diagnóstica básica en el futuro.
24 años dos años después de haber presentado
una fractura abierta de tibia y peroné. El hueso E. Clasificación
cortical denso necrótico en el borde interno de la
tibia corresponde a un secuestro. 1. La clasificación clínica evolutiva de las osteomieli-
tis más aceptada es la de Cierny-Mader (Tabla 3).

males. A menudo también lo es la VSG e inclu- 2. Esta clasificación se basa en la anatomía de la

so, en ocasiones, la PCR. afectación ósea (Figura 3), para después subclasi-
ficar la enfermedad según el estado fisiológico del
e. Las intervenciones quirúrgicas y los trauma- paciente (Tabla 4).
tismos pueden ser causa de elevaciones de las
plaquetas, de la VSG y de la PCR. Las plaque- 3. Este método de estratificación ayuda a definir las
tas se normalizan una vez se estabilizan las ci- lesiones y la capacidad del paciente de superarla.
fras de hemoglobina. La PCR se normaliza a 4. Se ha demostrado buena correlación entre el pro-
las 2-4 semanas y la VSG a las 4-8 semanas. nóstico y la subclasificación fisiológica.

Tabla 3
Grados de osteomielitis de la clasificación de Cierny-Mader
Grado Tipo anatómico Causa habitual Tratamiento
1 Medular Clavo intramedular infectado Retirada del material infectado y
desbridamiento intramedular limitado
2 Superficial; no afectación cortical Herida infectada con Extirpación de las capas de hueso
completa colonización y afectación infectadas hasta encontrar hueso
focal de una zona superficial viable
del hueso bajo la herida
3 Afectación cortical completa de Trauma directo con Al haber hueso sano al mismo nivel
un segmento óseo incluyendo el desvascularización e axial, es posible extirpar la porción
endostio, lo que implica extension infección del hueso infectada sin comprometer la
intramedular estabilidad del miembro
4 Infección infiltrante en todo un Desvascularización y La resección provoca un defecto
segmento del hueso colonización del hueso segmentario que causa pérdida de
avanzada estabilidad del miembro

286 Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 © 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons
 Capítulo 27: Problemas de consolidación de las fracturas y osteomielitis

Figura 3 Ilustraciones que representan los tipos de osteomielitis de la clasificación anatómica de Cierny-Mader. El tipo I corres-
ponde a la osteomielitis intramedular; el tipo II es la osteomielitis superficial sin afectación intramedular; el tipo III es
la osteomielitis invasiva localizada con extensión intramedular pero con conservación de los segmentos preservados
estables y al mismo nivel axial; el tipo IV corresponde a la osteomielitis invasiva difusa, con afectación de todo el seg-
mento axial del hueso, de modo que la extirpación de la zona infectada dejaría un defecto segmentario en la extremi-
dad (Reproducida de Ziran BH, Rao N: Infections, en Baumgaertener MR, Tornetta P III, eds: Orthopaedic Knowledge
Update: Trauma, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 132.)

Tabla 4
Categorización fisiológica del paciente utilizada con la clasificación de Cierny-Mader de las osteomielitis

3: Traumatología
Factores que perpetúan la
Tipo Estado de la infección osteomielitis Terapia de la osteomielitis
A Respuestas fisiológicas Escaso o nulo compromiso local Sin contraindicaciones para el
normales a la infección y sistémico; traumatismos o tratamiento quirúrgico
intervenciones menores en la
zona afectada
B (local) Alteración localmente Celulitis, traumatismo (como Considerar las posibilidades de
activa de las respuestas fractura abierta, síndrome cicatrización de los tejidos blandos
fisiológicas normales a la compartimental y colgajo libre) y del hueso y prever la necesidad de
infección o intervención quirúrgica previos injertos libres y oxígeno hiperbárico
sobre la zona; fístula crónica;
colgajo libre
B Alteración Diabetes, inmunosupresión, Considerar las posibilidades de
(sistémico) sistémicamente activa de enfermedad vascular, déficit cicatrización de los tejidos blandos y
las respuestas fisiológicas proteico o metabolopatías tratar las alteraciones metabólicas o
normales a la infección nutricionales corregibles
C Infección grave Compromiso sistémico grave y Como el tratamiento de la situación
factores de sobrecarga es peor que la propia situación,
se recomienda el tratamiento
erradicador o la amputación.
Reproducida con la debida autorización de Ziran BH, Rao N: Infections, in Baumgaertener MR, Tornetta P III, eds: Orthopaedic Knowledge Update:
Trauma, ed 3. Rosemont, IL, American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2005, p 133.

F. Aspectos generales del tratamiento 3. Dadas las grandes variaciones en la forma de

1. Una vez reconocida y clasificada la osteomielitis presentación de las osteomielitis y las respuestas
y definidas y mejoradas en lo posible las condi- individuales de los pacientes, hay pocos datos
ciones fisiológicas del paciente, es el momento de científicos que permitan establecer directrices de
sentar las bases del tratamiento individualizado y tratamiento rotundas.
definir los objetivos y condicionantes. G. Tratamiento quirúrgico
2. Idealmente, el objetivo del tratamiento debe ser 1. Desbridamiento.
la erradicación de la osteomielitis preservando los
tejidos blandos circundantes, el segmento óseo a. El desbridamiento quirúrgico es la clave del
sano y la longitud y funcionalidad del miembro. tratamiento de las osteomielitis.

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 Sección 3: Traumatología

b. Con frecuencia se necesitan desbridamientos lar pediculado, colgajo muscular libre, colgajo
muy amplios para eliminar todo el hueso y los fasciocutáneo, colgajo pediculado vasculariza-
tejidos infectados y desvitalizados. do por perforantes.
c. El fallo más frecuente en el tratamiento de las c. Los apósitos VAC son un complemento útil
osteomielitis es practicar un desbridamiento para rellenar el espacio vacío temporalmente
insuficiente que deja tejido residual desvitali- hasta que cubra con tejidos blandos; es cues-
zado en el lecho de la herida. tionable, de todos modos, la conveniencia de
utilizarlos a largo plazo, pues si se colocan di-
d. También es necesario extirpar las cicatrices
rectamente sobre el hueso cortical demasiado
fibrosas densas, pues suelen ser avasculares
tiempo pueden desecarlo y provocar necrosis
y comprometen la cicatrización de los tejidos
en la zona de contacto.
blandos.
d. Los rosarios de polimetilmetacrilato (PMMA)
e. La piel atrófica adherida al hueso (como es
impregnados de antibióticos son un método
el caso de la cara interna de la tibia) también
clásico de cubrir el espacio muerto; también
debe desbridarse, por estar desvitalizada y al-
aportan concentraciones altas de antibióticos
terar la recuperación del hueso.
en la zona. Muchos cirujanos fabrican sus
f. Ha habido rachas intermitentes de entusiasmo propios rosarios mezclando el PMMA con
por el oxígeno hiperbárico como tratamiento tobramicina y vancomicina en polvo. Otros
de las osteomielitis, pero sólo hay datos de antibióticos utilizados son gentamicina, eritro-
bajo nivel de evidencia que apoyen su eficacia. micina, tetraciclina y colistina. Recientemente,
Algunos trabajos recientes en un modelo ani- se han utilizado cuentas de materiales reabsor-
mal han mostrado que el oxígeno hiperbárico bibles como sulfato cálcico, fosfato cálcico o
no es eficaz en el tratamiento de las osteomie- hidroxiapatita impregnadas con antibióticos,
3: Traumatología

litis relacionadas con materiales implantados aunque su eficacia clínica no ha sido demos-
causadas por S. aureus resistente a meticilina y trada.
P. aeruginosa.
• Los rosarios de PMMA impregnados con
2. Estabilización esquelética. antibióticos pueden usarse encerrándolos
o no con un envoltorio de tejidos blandos.
a. En todas las lesiones de tipo IV y en algunas
de tipo III es necesaria la estabilización de los • En los envoltorios abiertos se colocan los
huesos del miembro afectado después de extir- rosarios y se vendan la herida y el miembro
par amplios trozos de hueso desvitalizado. con un apósito adhesivo de película plás-
tica laminada. Con eso se forma una ba-
b. La mayoría de las veces se utilizan aparatos de rrera biológica con altas dosis de antibió-
fijación externa de forma prolongada, o bien ticos liberados en la zona que suele durar
durante breve tiempo antes de plantear la esta- 4-6 días hasta que se desprende y hay que
bilización por fijación interna. También puede cambiarlo.
lograrse con clavos cementados impregnados
con antibióticos. • En los sistemas de envoltorio cerrado, los
rosarios se dejan dentro del espacio muerto
c. Si con el desbridamiento se crea un defecto durante largo tiempo para asegurar que la
segmentario, la estabilización del hueso debe infección se ha controlado.
planificarse desde el principio.
4. Recubrimiento con tejidos blandos.
d. Si la separación es pequeña (< 2 cm), el acor-
tamiento agudo es una opción de tratamiento a. Es necesaria la cooperación estrecha de un es-
razonable; estos defectos también pueden esta- pecialista en microcirugía con experiencia en
bilizarse con clavos o placas una vez erradica- movilización e injertos de tejidos al enfrentar-
da la infección, y después el defecto se rellena se a las osteomielitis de tipos III o IV con gran-
con injertos óseos o transposición de tejido des pérdidas de tejidos blandos circundantes.
osteomiocutáneo.
b. La transposición de injertos libres con micro-
e. En los defectos más amplios, la mejor opción cirugía vascular es el tratamiento de elección
sigue siendo el transporte óseo. para restablecer un recubrimiento bien vascu-
larizado tras infección, traumatismo u osteo-
3. Cierre del espacio muerto. mielitis.
a. El desbridamiento crea un espacio vacío que c. Los injertos pediculados son también adecua-
requiere solución mientras se erradica la infec- dos para ciertos defectos de recubrimiento o si
ción. no se dispone de microcirujano. Son útiles de
b. El espacio muerto puede llenarse de varias ma- modo particular en las cercanías de la pelvis, el
neras: movilización muscular, colgajo muscu- muslo y el cinturón escapular.

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 Capítulo 27: Problemas de consolidación de las fracturas y osteomielitis

d. El recubrimiento con colgajos combinado con 6. Nuevos tratamientos.

el transporte óseo para rellenar amplios de-
a. Los investigadores están ahora dirigiendo la
fectos de huesos y tejidos blandos es seguro y
mirada a nuevas terapias enfocadas a los me-
eficaz y arroja resultados funcionales satisfac-
canismos de producción de la biopelícula y a
torios a largo plazo.
cómo permitir que los antibióticos la soslayen.
5. Tratamiento con antibióticos.
b. Se han desarrollado nuevas urdimbres cerá-
a. Los antibióticos por vía parenteral se admi- micas porosas impregnadas de cócteles de an-
nistran después de practicar el desbridamiento tibióticos de liberación controlada que pare-
quirúrgico. cen prometedoras, pero hay pocos estudios in
vivo.
b. Los protocolos de tratamiento contemplan re-
gímenes de seis semanas con antibióticos por c. Se ha visto que los modelos de crecimiento
vía intravenosa, pero no hay datos que apoyen bacteriano en la biopelícula son diferentes a
la necesidad de esta prolongación. Datos re- los modelos de crecimiento planctónico. Con
cientes apuntan a que una terapia más corta esta base se han investigado las interrelaciones
es tan eficaz como la prolongada, siempre y entre los microbios para desarrollar mejores
cuando se haga con desbridamiento meticulo- maneras de atacarlos.
so y amplio, tratamiento adecuado del espacio
muerto y cuidado de los tejidos blandos. d. Ha renacido el interés por las vacunas en la
osteomielitis dirigidas a los componentes de
c. Con el aumento exponencial de la resistencia la biopelícula en modelos animales. En un
de muchos microorganismos a los antibióticos estudio con una vacuna cuadrivalente frente
(como S. aureus resistente a meticilina y En- a componentes antigénicos de la biopelícu-
terococcus resistente a vancomicina) se reco- la combinada con vancomicina se demostró

3: Traumatología
mienda incluir en el régimen terapéutico anti- erradicación significativa en un modelo expe-
biótico daptomicina. rimental de osteomielitis crónica. Este plantea-
d. En ciertos casos (pacientes del grupo C), la su- miento combinado para erradicar la infección
presión de los antibióticos de forma prolonga- es muy probable que forme parte de los trata-
da puede ser el tratamiento de elección. mientos ortopédicos estándar en el futuro.

Puntos clave a recordar

Fracturas no consolidadas Consolidaciones viciosas

1. La fijación estable es lo más importante en el 1. El desplazamiento en una fractura puede ser com-
tratamiento de las fracturas no consolidadas. Debe pensador de una angulación o contribuir al defecto
prestarse especial atención a eliminar las fuerzas de de angulación sobre el eje mecánico de una extre-
tensión en fracturas no soldadas con gran oblicuidad. midad.
2. Lo ideal es conseguir una fijación de la fractura lo 2. La angulación y el desplazamiento son fenómenos
más estable posible permitiendo la movilidad de las independientes que pueden contribuir por separado
articulaciones proximales y distales. a las deformidades tras consolidación viciosa.
3. Es necesario un recubrimiento de tejidos blandos
sano y bien vascularizado para la curación de los Osteomielitis
extremos diafisarios pobremente irrigados. El uso 1. Deben desbridarse meticulosamente todo el hueso y
de colgajos musculares y/o cutáneos, libres o pedicu- tejidos circundantes necróticos.
lados, aumenta las posibilidades de curación de la
2. Es igualmente importante el tratamiento del espa-
vecindad al aportar más vascularización.
cio vacío y el recubrimiento con tejidos blandos.
4. Si los huesos no se sueldan a pesar del tratamiento
3. Los pasos sucesivos del tratamiento del paciente y
óptimo, cabe considerar si hay factores perturbado-
del hueso infectado deben planificarse cuidadosa-
res metabólicos o endógenos que estén inhibiendo
mente desde el principio.
el proceso de consolidación de la fractura.
4. La biopelícula es el factor que más limita la erra-
5. Si sigue sin conseguirse que la fractura se suelde a
dicación de los gérmenes con antibióticos, que no
pesar de estabilizarla correctamente y en una situa-
pueden alcanzar la zona infectada adecuadamente,
ción metabólica normal, deben valorarse la viabili-
sobre todo en las infecciones de hueso graves y en
dad y la vascularización de los extremos y considerar
las relacionadas con implantes.
la posibilidad de infección solapada.

© 2014 American Academy Of Orthopaedic Surgeons Aaos Comprehensive Orthopaedic Review 2 289
 Sección 3: Traumatología

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