SOLICITUD DE INGRESO No001680
Por medio de la presente solicito ser CALIFICADO Y ACEPTADO como suscriptor del sistema que administran y que
me ha sido explicado de manera clara y orecisa por el EJECUTIVO DE VENTAS
Ciudad y fecha:
LUGAR: DIA: MES: AÑO:
DATOS PERSONALE
Nombres y Apellidos/Empresa:
Cedula/Pasaporte/Ruc: Persona Natural Juridica
Fecha de nacimiento: DIA MES AÑO Sexo: Masculino Femenino
Constitucion: DIA MES AÑO Separacion de bienes: SI NO CARGAS FAMILIARES
Nacionalidad: Extranjero tiempo de residencia:
Profesion: Actividad Económica:
Estado civil: Soltero Casado [Link] Viudo Divorciado
Conyugue Nombres y Apellidos:
Cedula/Pasaporte/Ruc: Fecha de nacimiento: Dia Mes Año
Nacionalidad: Extranjero tiempo de residencia:
Proefesión: Actividad Económica:
RESIDENCIA ACTUAL
Provincia: Canton: Parroquia: Ciudad:
Telf.1: Telf.2: Sector: Tiempo de residencia:
Dirección Calle Principal: Numero: Calle transversal:
Vivienda: Porpia: Arrendada: Vive con familiares: Celular:
ACTIVIDAD ECONOMICA
Empresa: Fecha de ingreso
Cargo que desempeña: Telf. Empresa
Empleado Privado: Publico: Independiente:
Tipo de contrato: Definido: Indefinido: Mail:
Dirección Calle Principal:
Empresa conyugue:
Cargo que desempeña: Fecha de ingreso:
Dirección Calle Principal: Numero: Calle transversal:
FORMA DE PAGO
Efectivo: Depósito Cta. N Trabsferencia Cta. N
Cheque: N. decheque Banco: Vaucher: N.
REFERENCIAS FAMILIARES (QUE NO VIVAN CON USTED)
Nombres y Apellidos: Parentesco:
Direccion: Telf:
Nombres y Apellidos: Parentesco:
Direccion: Telf:
CARACTERISTICAS DEL BIEN
Descriocion del bien: Código del bien: Plazo (meses):
Cuota mensual: Entrada base minima
CDD: N. de factura:
Nombre y firma del Asesor Nombre y firma del Supervisor Nombre y firma del rep legal Nombre y firma del solicitante /
Representante legal
Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /
Declaro que la informacion proporcionada es verdadera. De igual forma declaro que al momento de salir adjudicado, asumo el compromiso de sustentar documentadamente la
declaracion formulada y complir con todos los demas requisito exigidos por ENDACONAUT [Link] previa a la entrega dle bien adjudicado, autorizo expresamente a ENDACONAUT [Link]. a
efectuar la verificacion de los datos consignados en esta solicitud de ingreso, asi como a realizar la comprobración de dicha informacion por los medios que sean necesarios. Declaro,
además, que con el dinero entregado a ENDACONAUT [Link] proviene de fondos lícitos y no son de producto de lavado de activos, extorsión, terrorismo o cualquier otro medio
fraudulento.
