Estrabismo.

• Ortoforia.
• Es el paralelismo de la posición primaria de la mirada aun cuando se rompa la fusión (por oclusión
de alguno de los ojos), con un ángulo lambda = 0 ( cuando coinciden el eje visual con el centro de la
córnea ) y se conserva, sin limitaciones, en las diferentes posiciones de la mirada, tanto en los
movimientos propios de cada ojo (ducciones) como en los conjugados entre ambos ( versiones ).
• Ducciones.
• Son los movimientos propios de cada ojo independientemente de los del otro. No deben existir
limitaciones en ninguna posición para considerarse normales. Incluyen : aducción (dentro),
abducción (fuera), supraducción (arriba ), infraducción (abajo), incicloducción (adentro y abajo) y
excicloducción ( arriba y afuera ).
• Versiones.
• Son los movimientos conjugados de AO ( descubiertos), Incluyen : dextroversión (derecha),
levoversión (izquierda), supraversión (arriba), infraversión (abajo), arriba a derecha e izquierda y
abajo a derecha e izquierda.
• La exploración oftalmológica se inicia, por método, en el OD. Las ducciones y versiones se exploran
haciendo “seguir” un estímulo visual para que se adopten las diferentes posiciones.
Estrabismo. Fusión visual.

• Es la percepción de un a sola imagen a partir de las que percibe cada ojo. Un estado
de ortoforia se acompaña de fusión visual en la que participan :
• Un aspecto motor : Dado por SNC a través de la inervación de los ME para
mantener la misma imagen en cada fóvea.
• Un aspecto sensorial : Corresponde a la participación de las áreas de integración
para percibir una sola imagen a partir de las dos vías visuales.
• A la fusión visual le corresponde la astereopsis ( tercera dimensión ).
Estrabismo. Tropias y forias.

• Hablamos de estrabismo cuando no existe ortoforia

en cualquiera de las posiciones de la mirada. Según
su aspecto se clasifican en heterotropias y
heteroforias.
• Tropias.
• Es una desviación manifiesta con o sin oclusión
ocular. Pueden ser :
• Endotropia : desviación convergente.
• Exotropia : desviación divergente.
• Hipertropia : Un ojo desviado hacia arriba.
• Hipotropia : Un ojo desviado hacia abajo.
• Forias.
• Se refiere a una desviación latente que solo se
observa con oclusión monocular pero se corrige con
la visión binocular.
• Puede manifestarse en las diferentes posiciones.
 Alteraciones sensoriales.

• En el paciente con estrabismo coexisten una o varias alteraciones de tipo sensorial que pueden ser las más
difíciles de corregir.
• Diplopía.
• Es la visión doble que resulta de percibir una imagen diferente en cada fóvea y a su vez una misma imagen en
sitios diferentes de cada retina.
• Supresión.
• La diplopía impide una función visual tolerable. La respuesta es que el ojo dominante percibe la imagen y el
ojo contralateral la suprime formando un escotoma funcional en visión binocular y una AV deficiente en
forma secundaria.
• Ambliopía.
• Una visión deficiente ( por estrabismo, catarata, anisometropia, ptosis palpebral) que se prolonga, impide el
desarrollo funcional de uno o ambos ojos cuando se presenta en la infancia, si persiste después de los 7 años
es, prácticamente, intratable.
• Correspondencia retiniana anómala.
• En un estado de heterotropia, la imagen percibida, estimula la fóvea del ojo dominante y un área extrafoveal
del ojo desviado. Fisiológicamente se traduce en falta de fusión y astereopsis.
• Fijación excéntrica.
• Se observa en ojos con ambliopía profunda. El ojo afectado no mira directamente el estímulo. Se puede
precisar usando el haz de fijación macular del oftalmoscopio y se observa la imposibilidad de ver el “centro”
del estímulo.
 Estrabismo.

• El estrabismo implica no nada más una alteración estética sino una serie de alteraciones
funcionales que comprometen en forma más o menos severa la función binocular en todos los
sentidos.
• El manejo del estrabismo debe orientarse a resolver el problema estético pero dando la
importancia que merecen las alteraciones secundarias tratando de lograr una integración
funcional.
• Ningún estrabismo se “cura “ por si solo.
• Mientras más temprano se instituya el tratamiento ya sea quirúrgico, médico u ortóptico, el
pronóstico será más favorable.
 Estrabismo. Músculos extraoculares.

• Recto interno : Aducción.

• Recto externo : Abducción.
• Recto superior : Supraducción.
• Recto inferior : Infraducción.
• Oblicuo superior : Depresión e intorsión.
• Oblicuo inferior : Elevación y extorsión.
• Inervación.
• El RE por el VI par, el OS por el IV y el resto por el MOC.
• Alteraciones musculares.
• Según el o los músculos afectados, el estrabismo, tendrá características propias que nos orientarán a la
función muscular afectada.
• La alteración de músculos horizontales se manifiesta por ET (F) y EXT (F).
• La de los músculos verticales con Hiper o hipotropias (forias ).
• La de los oblicuos con síndromes en “A”, en “V” ó “X”.
 Estrabismo. Músculos agonistas y
antagonistas.

• En las diferentes versiones encontramos unos músculos que actúan a favor y otros que tienen una
acción contraria. Los primeros son agonistas ( en yugo ) y los segundos antagonistas.
• En la dextroversión el RED y el RII son agonistas. El REI y RID son antagonistas.
• En la levoversión toman una expresión inversa los cuatro músculos involucrados.
• Todas las posiciones tienen músculos agonistas y antagonistas.
• Ley de Hering.
• Los músculos agonistas reciben una inervación igual.
• Ley de Sherrington.
• Los músculos antagonistas reciben una inervación recíproca.
 Músculos extraoculares.

• RI : Aducción.
• RE : Abducción.
• RS : Supraducción.
• RInf : Infraducción.
• OS : Intorsión, depresión y abducción.
• OI : Extorsión, elevación y abducción.
• Tipos de estrabismo.
• Las características propias de cada estrabismo
nos orientarán a el (los) músculos (s) afectado
(s).
• Los músculos horizontales se manifiestan con
endotropias (forias).
• Los verticales con hiper o hipo.
• Los oblicuos con síndromes en
• “A” (hiperfunción de OS),
• en “V” (hiperfunción de OI)
• o en “X” (hiperfunción de ambos)
Músculos extraoculares. Inervación.
• Oculomotor (MOC).
• Fibras motoras para RS, R Inf. RI, OI y
Elevador del párpado.
• Fibras simpáticas para el esfínter del iris
y músculo ciliar.
• Patético.
• Fibras motoras para el OS.
• Motor ocular externo.
• Fibras motoras para el RE.
• Conexiones reflejas.
• Con los núcleos de E W para los reflejos
pupilares.
• Con los núcleos de II, IV y VI para los
reflejos de acomodación.
• A través del haz tectobulbar, con los
núcleos vestibular y auditivo (equilibrio)
y con la corteza para los movimientos
voluntarios (lentos, rápidos, de
acomodación y sacádicos).
 Músculos extraoculares.
Síntomas y signos.

• La disfunción de algún (os) músculo (s) se

manifestará por algún signo (s) o síntoma (s).
Estas manifestaciones incluyen:
• Diplopia. (c/s Bielchowsky).
• Desviación conjugada anormal.
• Nistagmo optoquinético (vértigo) o central.
• Ptosis palpebral.
• Estrabismo.
Músculos extraoculares.
Afecciones.

• Oftalmoplejia.
• Externa :
• Como S de fisura . Con afección exclusivamente
muscular y se manifiesta por EXT, ptosis y diplopia.
• Como S de vértice que incluye, además, alteraciones de
NO.
• Interna : Que incluye las manifestaciones de la externa y
además, midriasis y arreflexia pupilar.
• Parálisis individuales.
• Del elevador del párpado : manifestada por ptosis.
• De las fibras pupilares : pupila de Argil – Robertson (
miosis, reflejos directo y consensual abolidos y
conservado el de acomodación).
• Parálisis de IV : Estrabismo vertical Bielchowsky positivo
( inclinación de la cabeza al lado sano).
Músculos extraoculares.
Síndromes implicados.

• S de Benedikt.
• S de Gradénigo.
• S de Graefe.
• S de Foville.
• S de Korsakof.
• S de Nothangel.
• Pupila de Argil – Robertson.
• S de Millard – Gubler.
• S de Wernicke.
• S de Kearns _ Saire.
• S de Duane.
Esotropia infantil.

• Es el más frecuente de los estrabismos pediátricos.

• Se hace evidente a los 6 m de edad y en general, precedido por irregularidades de la
motilidad desde el nacimiento.
• A la exploración encontramos una endodesviación concomitante ( se mantiene con
regularidad en todas las posiciones de la mirada ).
• Podemos medirlo en Dp con el método de Hirschberg ( la reflexión excéntrica en el ojo
desviado, del estímulo visual. Equivale a 18 Dp por cada mm. ) y con el método de Krimsky (
utilizando un juego de prismas ex profeso ).
• En la mayoría de los casos la endodesviación rebasa las 40 Dp.
• El ojo fijador mantiene su posición, en tanto, el contralateral ( posiblemente ambliope)
manifiesta la desviación.
• Su etiología es controversial y se sospecha de un defecto de las vías supranucleares de
acomodación convergencia y sus conexiones con el fascículo longitudinal medial con una,
muy probable, participación genética.
Esotropia infantil.
• El tratamiento, finalmente quirúrgico, implica un
tratamiento previo de las alteraciones sensoriales
(ambliopía, fusión, etc.). Los mejores resultados se
observan con oclusión del ojo dominante y una cc
adecuada.
• En algunos casos se observa alternancia de ojo dominante
con lo que se minimiza el riesgo de ambliopía pero persiste
la falta de fusión (astereopsis).
• El manejo quirúrgico involucra los cuatro músculos
horizontales. Retroimplante de Ris y resección de Res.
• Se debe hacer dx diferencial con los cuadros denominados
Pseudoesotropia que simulan un estrabismo más aparente
en algunas posiciones de la mirada.
• Obsérvese la posición del reflejo del estímulo visual en
relación al centro de la pupila.
Endotropia acomodativa.
• Se inicia a los 3 años y se presenta cuando coexisten una
acomodación normal con una exagerada convergencia. Hay dos
mecanismos fisiopatológicos que actúan aisladamente o en
conjunto : la hipermetropía y una relación alta CA/A.
• La cc con lentes + es, en la mayoría de los casos, suficiente para
lograr una ortoforia cuando se trata de un mecanismo por
hipermetropía.
• Cuando se trata de una relación alta CA/A se debe manejar con
cc + y adición (lentes bifocales ) para aliviar la excesiva
convergencia en la visión cercana.
• Ninguno de los dos casos anteriores es tributario de corrección
quirúrgica, al menos de primera intención.
• Existen un tipo de ET descritas como parcialmente
acomodativas. En estos casos no es suficiente el uso de cc y se
indica la corrección quirúrgica para el componente no
acomodativo.
 Exotropia.

• Exotropia, y estrabismo divergente se abrevian como EXT y son

sinónimos.
• La EXT es mucho menos frecuente que la ET , suele iniciarse entre
los 3 y 5 años
• Suele iniciarse como EXF, progresa a EXT intermitente que puede
permanecer estacionaria o evolucionar a una EXT constante.
• Se considera como una divergencia excesiva o una insuficiencia de
convergencia. Puede detectarse como :
• Básica y se refiere a una desviación sensiblemente igual de lejos y
cerca.
• Divergencia excesiva donde la desviación es mayor de lejos.
• Insuficiencia de convergencia donde la desviación es
significativamente mayor de cerca.
• El manejo se orienta a la cc y manejo de la ambliopía y el
quirúrgico con intervención de los músculos horizontales.
• Algunos casos de EXT se presentan desde su inicio como
constantes y la IQ es la regla.
 S de Duane.

• Es una incapacidad para la abducción por disfunción

del RE. Generalmente monocular y el OI es el
mayormente afectado.
• Se acompaña de otros signos como retracción del
GO y estrechamiento de la apertura palpebral al
intentar la aducción por, lo que se supone,
contracción conjunta de rectos horizontales.
• Los diferentes tratamientos han incluido
transposición de rectos verticales con resultados
muy controversiales y se considera como lo más
apropiado, el lograr una ortoforia en PPM.