República Bolivariana de Venezuela
Universidad del Zulia
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Hospital Dr. Pedro García Clara
Postgrado de Medicina Interna.
Análisis De Caso Clínico
Dra. Yusleisy Medina
C.I: 21.430.511
Residente de 3er nivel
Caso clínico:
v DATOS PERSONALES
Nombre: Y.B.S.T Edad: 23 años Genero: F
C.I: V- 26.149.290 FN: 27/05/1997 LN: Cabimas
Dirección: Carretera L, Barrio Libertador (CABIMAS).
Hist: 412462 Ingreso: 17/02/21
v MOTIVO DE CONSULTA
v Coloración amarillenta
v Pensamiento lento
v HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Se trata de paciente femenina de 23 años de edad, habitualmente sana, quien es traída
por familiares por presentar cuadro clínico de 1 mes de evolución, caracterizado por
coloración ictérica de piel y mucosas, acompañado hace 1 semana de alteración del
estado mental tipo bradipsiquia y bradilalia. Se añade hace 48 horas al cuadro
agitación psicomotriz tipo disfórica y catatónica, motivo por el cual previa valoración
clínica se ingresa.
ANTECEDENTES PERSONALES:
q Niega antecedentes de HTA, Diabetes Mellitus, Asma Bronquial.
q Refiere infectocontagiosas (Varicela) en la infancia sin complicaciones.
q Niega hospitalizaciones previas.
q REFIERE CUADRO CLINICO ICTERICO CON RESOLUCION
ESPONTANEA HACE UN AÑO SIN LLEGAR A LA REALIZACION DE
PARACLINICOS NI HOSPITALIZACION ( DESCONOCE ETIOLOGIA DE
DICHA ICTERICIA), Mononucleosis: a los 15 años, sin complicaciones.
q Refiere hepatitis IgM NEGATIVA hace 1 semana.
q Niega alergia medicamentosa
q Niega antecedentes quirúrgicos
ANTECEDENTES FAMILIARES:
q Madre: Viva, HTA
q Padre: Vivo, desconoce antecedentes
q Hermanos: 5, aparentemente sanos
v REVISIÓN DE ÓRGANOS Y SISTEMAS
q General: Refiere pérdida de peso relacionada con inapetencia de enfermedad
actual, niega aumento de la temperatura corporal.
q Piel: Coloración ictérica de piel y mucosas con enfermedad actual.
q Cabeza: Cefalea con características opresivas que cedía sin analgésicos
q Ojos: niega uso de anteojos.
q Oídos: niega otalgia, otorrea
.
q Nariz: niega epistaxis, secreciones.
q Boca: niega disfagia, Odinofagia.
q Respiratorio: refiere tos seca desde hace dos meses, no persistente ocasional.
q Cardiovascular: niega dolor precordial, disnea.
q Gastrointestinal: Actualmente, refiere que hace 5 días no presenta evacuación,
refiere nauseas, niega vómitos.
q Genitourinario: REFIERE COLURIA. niega Polaquiuria.
q Osteomuscular: niega artralgias, mialgias, deformidades.
q Ginecologicos: Menarquia: 13 años. Ciclo 28-5 eumenorreica 0 G
q Neurológico: Refiere bradipsiquia, bradilalia y agitación psicomotriz con
enfermedad actual, niega convulsiones.
NOTA: DATOS APORTADOS POR MADRE DE PACIENTE, QUIEN ACTUALMENTE
CONVIENE CON ELLA.
v EXAMEN FÍSICO
TA : 108/61 mmHg TAM: 76 mmHg FC: 110 lpm FR: 20 rpm Temp: NT
PESO:65KG TALLA: 1.60 IMC:25.3
q General: Condiciones clínicas regulares, afebril, deshidratada leve, eupneica.
q Piel: Marcado tinte ictérico de piel y mucosas generalizado, sin evidencia
de eritema palmar
q Cabeza: Normocéfalo, buena implantación de cabello.
q Ojos: Simétricos, con conjuntivas ictéricas, pupilas isocóricas, normoreactivas a
la luz.
q Oídos: Pabellón auricular normoimplantado, CAE permeable sin secreción.
q Nariz: Tabique nasal central, fosas nasales permeables sin secreción
q Boca: Mucosa oral levemente deshidratada con tinte ictérico de mucosas,
Lengua simétrica central.
q Faringe: Pilares amigdalinos simétricos, úvula central, amígdalas eutróficas.
q Cuello: Móvil, no doloroso, tráquea central, tiroides no palpable.
q Ganglios Linfáticos: Se palpan adenopatías en región submandibular de
1x2cms, móviles, no dolorosas, no adherido a planos profundos.
q Respiratorio:Tórax simétrico normoexpansible, frémito vocal normal,
normoresonante, Murmullo Vesicular audible sin agregados.
q Mamas: Simétricas, pezones indemnes, sin masas palpables ni lesiones
aparentes.
q Cardiovascular: Ápex en 5Tto espacio intercostal, línea media clavicular
izquierda Ruidos cardiacos rítmicos, taquicardicos sin soplos. Pulso periférico
palpable con buena amplitud y tono, con ritmo y frecuencia acorde al central.
q Abdomen: Globoso a expensas de liquido ascítico, sin evidencia de
circulación colateral de red venosa colateral, Ruidos hidroaéreos presentes,
blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en
hemiabdomen superior, no se palpan visceromegalia, sin signos de irritación
peritoneal, con onda ascítica (+).
q Genitourinario: Genitales externos normoconfigurados. Puñopercusión
negativa, puntos pielorrenoureterales no dolorosos.
q Extremidades: Simétricas, con edema de miembros inferiores grado II pálido
con características blanda, indoloro.
q Neurológico:Vígil, orientada en tiempo y espacio, memoria conservada,
bradilalica, bradipsíquica, GLASGOW 15/15, fondo de ojo: disco óptico
redondo de bordes y contornos definidos, color rosado, excavación 0.3,
emergencia central de vasos sanguíneos, pulso venoso presente, macula
indemne, retina aplicada, fondo retiniano uniforme, diámetro pupilar 3mm,pares
craneales indemnes, sensibilidad conservada, fuerza muscular 5/5 según escala
de daniels, Reflejos neurotendinosos (++), Flapping (+)marcha no valorable, sin
signos de irritación meníngea.
v PARACLÍNICOS PREVIO INGRESO
FECHA 07/01/2021 17/02/2021
Cuenta Blanca 6500
Segmentados 65
Linfocitos 29
Eosinofilos 1
Monocitos 5
Glicemia 58gr/dl
TGO 115 U/L 970U/L
TGP 303 U/L 254U/L
Bilirrubina Total 2.92mg/dl 22,4mg/dl
Bilirrubina Directa 1.64mg/dl 12mg/dl
Bilirrubina Indirecta 1.28mg/dl 10,4mg/dl
ECOGRAMA ABDOMINAL (09/02/2021)
1) Hepatomegalia difusa
2) Porta prominente
3) Vesícula biliar de paredes edematizadas
4) Hallazgos ecográficos compatibles con hepatitis aguda
v ÓRDENES MÉDICAS
v Hospitalizar por medicina interna
v Dieta blanda hiposódica e hipograsa, con protección hepática
v Cuidados propios de enfermería
v Hidratación parenteral: Solución fisiológica al 0.9% 500cc EV a razón de
42cc/horas (1000cc/24horas)
v Medicamentos:
-Rifaximina 400mg VO cada 8 horas.
-Moderan 10cc VO cada 8 horas.
-Espironolactona 100mg VO OD.
-Furosemida 40mg EV OD.
-Diclofenac 75mg EV cada 8 horas. (SOS)
-Omeprazol 40mg EV OD
-ondasetron 8mg EV cada 8 horas.
v Laboratorio de ingreso: HC, glicemia, urea, creatinina, TP, TPT, HIV, proteínas
totales, serología para hepatitis B y C, Leptospirosis, erlichiosis.
v Rayos X de tórax / Electrocardiograma
v Ecograma abdominal
v Interconsulta con gastroenterología
v Avisar eventualidad.
v EVOLUCIÓN INTRAHOSPITALARIA
FECHA 18/02/2021
Amonio 190mmol
HIV No reactivo
Hepatitis B anticore / AG superficie Negativo
Hepatitis C Negativo
Cuentas blancas 7200
Segmentado 82%
Linfocitos 27%
Hemoglobina 8,4
Hematocritos 27%
Plaquetas 250.000
TP 45”00/12”00
TPT 1’05” / 30”00
Proteínas totales 6,9
Albumina 2,4
Globulina 4,5
I dia de EIH (18/02/2021)
11:00 pm Paciente en condiciones clínicas de cuidados, afebril eupneica,
con alteración del estado de consciencia tipo somnolencia, se cumple
vitamina K y se agrega plasma fresco congelado, además se evidencia
evacuaciones pastosas en escasa cantidad, se cumple albumina al 20 % 1
frasco cada 12 horas.
II dia de EIH (19/02/2021)
2:00 am Paciente en condiciones clínicas de cuidad con acentuación del
déficit neurológico a estupor, se realiza glicemia capilar el cual reporta 56
mg/dl por lo que se indica solución dextrosa al 10% EV STAT
3:00am TA 90/53mmhg FC 123/min PAM 65mmhg
se realiza control de glicemia capilar y reporta 200mg/dl, no se evidencia
mejoría del estado de consciencia, evolucionando hasta coma GLASGOW
3/15, por lo que se decide realizar intubación orotraqueal.
II dia de EIH (19/02/2021)
Se conecta a ventilador mecánico con parámetros VT:450 FIO2:100 PEEP:5
FR:16 obteniendo así una saturación de O2: 100%, examen físico paciente
IIIen
díacondiciones
de EIH (20/02/2021)
clínicas de cuidado pupilas midriáticas hiporeactiva a la luz.
Familiares refieren que en horas de la madrugada, paciente presenta abundante
sangrado por cavidad bucal y fosas nasales, motivo por el cual se realiza succión
con 2000 cc de contenido hemático.
III día de EIH (20/02/2021)
2:00 pm se evidencia sangrado por sonda nasogástrica de 700cc
aproximadamente motivo por el cual se agrega diagnostico de hemorragia
digestiva superior y se indica infusión
III DIA EIH (20/02/2021)
Se recibe resultado de laboratorios
FECHA 20/02/2021
Cuentas blancas 13.800
Segmentado 78%
Linfocitos 28%
Plaquetas 870 000
Hemoglobina 3,6
Hematocrito 12%
Glicemia 78
Urea 16
Creatinina 0,4
TGO/TGP 2121 / 1804
BT 5,2
BD 3,6
BI 1,6
TP/TPT 15”12/42”36
Proteinas totales 7,4
Albumina 4,2
Globulina 3,2
FECHA 21/02/2021
Sodio 138
Potasio 4.9
Calcio 9.1
Cloro 100
TP 13/42
TPT 33”00/+1min
BT 7.8
BI 6.16
BD 1.6
Uría 32
Creatinina 1.3
V día de EIH (22/02/2021)
Así mismo se reciben paraclínicos : PH y gases arteriales
Ph:7,35 pc02: 33mmhg p02: 196mmhg tco2: 23,30 hco3: 22,30 EB: -1,40
SAT:100 NA: 141 K: 3,30 AMONIO: 162
8:00pm Acudo a llamado por parte de familiares, los cuales refieren que
paciente presenta taquicardia evidenciada en el monitor,
Signos vitales: TA: 90/48MMHG FC: 140x’ FR:30X’.
Se decide la colocación de 1000cc de solución fisiológica al 0.9% y dos
concentrados globulares, posterior a las mismas se evidencia
V día de EIH (22/02/2021)
TA:100/50MMHG FC: 115X’ FR: 20X’.
11:00pm Se decide administrar fentanilo 110mg EV STAT, Se valora paciente
en condiciones clínicas graves, afebril al tacto, deshidratada leve, taquipneica,
se administra diclofenac endovenoso. A pesar de mantener parámetros
ventilatorios acorde a peso y edad de la paciente, asi mismo analgésica, no se
acopla a ventilador, por lo que se informa nuevamente a familiares sobre la
necesidad de traslado a unidad de cuidados intensivos.
O2: 70% VT: 360 FR: 20 PEEP: 3 SAT: 92%
CUPO APROBADO PARA UCI DE CABIMAS, EN ESPERA DE AMBULANCIA
VI día de EIH (23/02/2021)
1:00AM Se valora a paciente en condiciones clínicas graves, se evidencia
hematemesis, se coloca equipo de succión y se aspira 500cc de contenido
hemático, se administra 1 unidad de plasma fresco y 1 ampolla de vitamina k.
1:50AM: Paciente en condiciones clínicas de cuidado, afebril, taquipneica,
Con marcada bradicardia: 50latidos por minutos, y taquipneica 30 latidos por
minutos, se informa a familiares sobre condiciones clínica de paciente ,
posteriormente Fc:35latidos por minutos, se inicia REANIMACION
CARDIOPULMONAR Y administración de adrenalina endovenoso, no siendo
satisfactorio: hora de muerte: 1:55am
DIAGNOSTICOS DE INGRESO
1. Encefalopatía hepática grado II según West Haven
2. Insuficiencia hepática aguda de etiología a precisar
