Clasificación

Fisiopatología de la diabetes mellitus

La DM se clasifica con base al proceso patógeno que
Definiciones: culmina en hiperglucemia y por lo tanto se tienen 4
grandes grupos de diabetes mellitus:
❑ Diabetes
• DM1
• Etimológicamente: “lo que va a través de”:
• DM2
En español: Exceso de orina
• DM gestacional o gravídica
❑ Mellitus
• Otros tipos de DM
• Etimológicamente: miel

Entonces, un paciente con diabetes mellitus va a tener

poliuria o exceso de orina debido a un aumento de la
ósmosis por la orina debido a la glucosa

Otros tipos de diabetes:

❑ Diabetes Insípida

• Orina sin sabor

• Diabetes insípida (trastorno de hormona
vasopresina o antidiurética, que tiene dos
etiologías: la nefrogénica y la hipofisiaria)

Diabetes mellitus
Antes se decía que todos los diabéticos de la infancia eran
La DM es un síndrome, ya que comprende un grupo de
trastornos metabólicos frecuentes que comparten la diabéticos de tipo 1 pero hoy se sabe que aunque la
diabetes de tipo 2 es más frecuente en la edad adulta
característica de HIPERGLUCEMIA (aumento de
media y en ancianos también puede aparecer en niños y
glucosa en sangre) por los siguientes mecanismos:
adolescentes que son obesos
• Secreción disminuida de insulina (la célula beta
pancreática no secreta insulina)
Diabetes gestacional
• Disminución de la utilización periférica de la
glucosa que se está almacenando porque no se está El embarazo es un estado que se acompaña de resistencia
utilizando y esto aumenta los niveles en sangre a la insulina mediado por las hormonas diabetogénicas
como la hormona del crecimiento, la hormona liberadora
• Incremento producción hepática de la glucosa (el de corticotropina, el lactogeno placentario, la prolactina y
hígado es el principal productor de glucosa mediante la progesterona que son hormonas necesarias para que el
la gluconeogénesis) embarazo lleve su evolución normal.
Debido a estos mecanismos, se concluye que existen Normalmente la diabetes gestacional va a ocurrir allá por
varios tipos diferentes de DM por una compleja el segundo o tercer trimestre y la diabetes gestacional se
interacción entre factores genéticos, ambientales y estilos va a desarrollar en aquellas mujeres en las que su función
de vida. pancreática es insuficiente para sobrellevar el estado de
resistencia a la insulina que el embarazo ocasiona de
forma normal y es por eso que no todas las embarazadas
desarrollan diabetes gestacional
La diabetes gestacional está relacionada también con un use glucocorticoides por alguna razón médica, que tenga
aumento de riesgo de que la mujer sufra preeclampsia, que acantosis nigricans, que tenga una enfermedad
el bebé nazca macrosómico lo que significa que es un cardiovascular o que sea un embarazo múltiple donde
bebé muy gordito y muy largo de longitud, que el parto también el riesgo de diabetes gestacional es más alto
sea por cesárea que tenga algunas comorbilidades
asociadas
Otros tipos de DM
Desarrollo de intolerancia a la glucosa durante el
embarazo se clasifica diabetes gestacional Son defectos genéticos específicos

• La resistencia a la insulina relacionada con los cambios • Alteración secreción insulina o acción de la insulina
tardíos del embarazo (2° a 3er trimestre) y el incremento • Alteraciones metabólicas que trastornan la secreción de
de los requerimientos de insulina insulina
• Se presenta 6% embarazo (USA UpToDate 2021) • Trastornos mitocondriales
• Pte tienden a recuperar tolerancia normal a la glucosa • MODY (maturity onset diabetes of the young): Es un
después del parto riesgo pero queda un riesgo sustancial subtipo de DM de los jóvenes de inicio en la edad madura,
(35-60%) de padecer DM en los próximos 10-20 años. que se caracteriza por transmitirse por herencia
ADA recomienda que la DM diagnosticada en la primera autosómica dominante, inicio precoz de la hiperglucemia
visita prenatal se llame DM preexistente, no diabetes (<25 años) y trastorno de la secreción de insulina
gestacional. • Enfermedades exocrinas del páncreas: Por
Se le realiza la prueba de O’Sullivan en la semana 24-28 ejemplo, la pancreatitis. La diabetes es una
de gestación y si allí hay cambios entonces sí se le enfermedad endocrina del páncreas y la
diagnostica a la paciente con diabetes gestacional pancreatitis es una enfermedad exocrina del
páncreas porque el páncreas tiene dos funciones.
Hay algunos factores de riesgo por ejemplo una paciente
que haya tenido (previo al embarazo) alteraciones de la • Fármacos: Hormonas que antagonizan acción de
glucosa o pre diabetes, historia familiar de diabetes, que insulina, por ejemplo el Glucagón.
sea obesa que tenga una edad materna mayor de 30 años, • Endocrinopatías
que tenga el antecedente de haber tenido un bebé mayor
de 9 libras, que tenga colesterol HDL menor de 35 o
triglicéridos mayor de 250 o que tenga alguna Etiología
comorbilidad como ovario poliquístico, hipertensión, que
 • En individuos > 65 años la prevalencia es 25.9%
Epidemiología • Mayoría de diabéticos tienen entre 40 – 59 años

• Retinopatía: 1° causa de ceguera en adultos. • Hay considerable variación geográfica en la incidencia

de DM1 y DM2

• Escandinavia más alta incidencia de DM1

• Islas del Pacifico y Este medio alta incidencia de DM2

e IGT
• 1° causa de nefropatía terminal

• 1° causa de amputación no traumática de MI

Evolución: Glucemia Normal a diabetes

ESPECTRO HOMEOSTASIS GLUCOSA Y DM

• Prevalencia DM se aumenta impresionantemente

en los últimos años
• 30 millones de casos 1985 a 415 millones en 2017
• Proyecciones de IDF para 2040 = 642 millones
• Aumento de DM2 (obesidad, sedentarismo y
envejecimiento)
• En 2015 prevalencia de DM entre 20-79 años (7.2
a 11.4 %)
• Tuvalu
• Micronesia
• Islas Marshall
• Kiribati, Vanuatu, Islas Cook, Arabia Saudí,
Nauru, Kuwait y Qatar)

Los países con mayor número de individuos con DM 2015

En el diabético de tipo 1 que es una destrucción
• China 109.6 millones probablemente autoinmunitaria de la célula beta
• India 73 millones pancreática que culmina con una ausencia de secreción
• USA 30.3 millones (9.3% población) completa o absoluta de insulina, el paciente nace con una
• Brasil 14 millones tolerancia normal, nace con el 100% de sus células beta
• Rusia 9 millones pancreáticas y a medida que va sucediendo el proceso
fisiopatológico puede pasar por la parte de prediabetes,
Diabetes incrementa con la edad: donde va a ver una alteración de la glucosa en ayuno o
• 2015 prevalencia de DM en < 20 años era 0.25% una intolerancia a los carbohidratos y prosigue hasta
y 4.1% entre 20 - 44 años y 16.2% entre 45-64 llegar a una diabetes insulinodependiente, es decir
años necesita insulina para supervivencia (esta flecha no tiene
retorno, es decir un paciente diabético tipo 1 una vez se La glucosa dos horas postprandial (que puede ser dos
diagnostica va a terminar sus días con diabetes de tipo 1 y horas después de comer o dos horas posterior a una carga
con sus complicaciones) de glucosa de 75 gramos de glucosa), un paciente normal
que no tiene problemas de diabetes ni alteración de la
En la diabetes de tipo 2, en sus mecanismos
glucosa en ayuno va a tener una glucosa posterior a la
fisiopatológicos es un trastorno de resistencia a la insulina
ingesta de comida o de esta carga de glucosa menor de
y también algún déficit relativo de insulina pero el
140 miligramos por 100 ml (este es un paciente normal,
paciente diabético tipo 2 sí tiene insulina, entonces el
se le dio de comer o se tomó esa bebida dulce y va a tener
diabético tipo 2 tiene su tolerancia normal a la glucosa,
a las 2 horas menos de 140). Un paciente pre diabético va
avanza a pre diabetes pero en todas las flechitas hay un
a tener entre 140 y 199 miligramos por 100 ml y el
retorno, en tolerancia normal y pre diabetes del paciente
diabético después de esta carga de glucosa tendrá mayor
puede regresar a la tolerancia normal. Pero una vez ya es
o igual a 200 miligramos por 100 ml.
diabético es un poco difícil aunque se logra en algunos
casos y pudiera ser que este paciente llegue a necesitar La hemoglobina glicosilada: Un paciente con tolerancia
insulina pero no para sobrevivir sino que para controlar normal a la glucosa tiene menos de 5.6% de hemoglobina
sus niveles de glucosa ¿pueden retornar a niveles de pre glicosilada, un pre diabético entre 5.7 y 6.4% y un
diabetes o de tolerancia normal? Sí, se puede, pero toma diabético es mayor o igual de 6.5%.
bastante tiempo y bastante disciplina.

La flecha gris tiene tolerancia a la glucosa hasta una Diagnóstico

diabetes manifiesta necesitando insulina para control pero
puede regresar también, esto dependerá del problema, por Homeostasis normal
ejemplo si es una pancreatitis la que al paciente le Glucosa
ocasionó una diabetes es posible que al ceder el episodio
inflamatorio o la infección y un buen control glucémico
con un buen medicamento el paciente retorne a una Homeostasis alterada
tolerancia normal de la glucosa Glucosa (prediabetes)

El cuarto tipo (la diabetes gestacional) es cuando una

paciente que estaba normal quedó embarazada, el
Diabetes mellitus
embarazo desencadenó resistencia a la insulina, llegó
quizás a requerir insulina para controlarse pero con un
buen control glucémico y metabólico, el paciente puede
regresar a la tolerancia normal a la glucosa o puede
desarrollar diabetes propiamente dicha •Glucosa en •Hemoglobina •R/ Carga de
Ayuno glicosilada glucosa
En la última flecha en el espacio en años toma un periodo •(Posprandial)
de tiempo que no nos atrevemos a poner cuántos años
porque es muy variable entre un individuo y otro pero va
a llevar un término de una progresión.

En cuanto a ¿cómo se hace el diagnóstico de esta Hemoglobina glicosilada (HbA1c)

alteración de la homeostasis de la glucosa?
La hemoglobina que se forma en los nuevos glóbulos
FPG no significa más que glucosa en ayuno, para decir rojos va a entrar a la circulación con casi nada de glucosa
que un paciente tiene tolerancia normal a la glucosa es un pero como los eritrocitos son permeables a la glucosa, al
paciente que tiene glucosa en ayunas menor de 100 entrar al torrente sanguíneo liberados desde la médula van
miligramos por 100 ml. Un paciente pre diabético tiene la a ir agarrando la glucosa, el problema es que haya una
glucosa en ayunas entre 100 y 125 miligramos por 100 ml elevación transitoria de esta concentración de glucosa y
y un paciente diabético es aquel que tiene una glucosa en entonces una elevación importante va a ser que se formen
ayunas mayor o igual a 126 miligramos por 100 ml lo que se llaman Aldiminas, que no son más que glucosa
unida con un grupo amino o las famosas bases de Schiff,
esta formación de estos compuestos de Aldiminas van a Correlación entre niveles glucosa y complicaciones
ser proporcionales con el aumento de la concentración de
glucosa el problema es que a la vez que se forman
aldiminas también se forman cetoaminas y si el nivel de
glucosa ya bajó, ya no se van a formar aldiminas pero las
cetoaminas que se formaron van a quedar unidas de forma
irreversible a la hemoglobina

La hemoglobina glicosilada se forma por la glucosilación

no enzimática de la hemoglobina y su porcentaje refleja
la exposición de la molécula de hemoglobina a la glucosa
durante la vida de los eritrocitos (120 días)

• La concentración de HbA1c presenta una relación

predecible con las concentraciones medias de la glucosa
durante los 3-4 meses previos
Alteraciones. Homeostasis. Glucosa
• La relación entre las concentraciones HbA1c y
promedios de la glucosa se basó en los resultados del Homeostasis Alterada de la Glucosa Prediabetes (ADA) o
DCCT (ensayo sobre control y complicaciones)1985 Hiperglucemia Intermedia (OMS)

• Factores que condicionan • Alteración de glucosa ayuno

• Alteran la supervivencia de eritrocitos (anemia • Glucosa en ayuno (100-125mg/dl)

hemolítica) • Intolerancia a la glucosa
• Interferencias • Respuesta a una carga de glucosa (140-199mg/dl)
• Fructosamina y albumina glicosilada • Los individuos en estas circunstancias tienen alto riesgo
Correlación HbA1c y Glucosa de progresar a DM

• Tienen alto riesgo de enfermedades

cardiovasculares

Criterios Dx Diabetes Mellitus

Alteración Interpretación HbA1c

 Factores de riesgo Diabetes Mellitus

Detección Regulación Global De La Homeostasis De

Uso de Glucosa en ayuno y HbA1c en detección de DM2 Glucosa (Fisiología)

• Muchos pacientes cumplen criterios pero están

asintomáticos

• Los pacientes con DM2 pueden tener alteraciones de la

glucosa hasta 10 años antes de hacer diagnostico

• Algunos individuos con DM2 tienen 1 ó más

complicaciones relacionadas a la diabetes al momento de
su diagnostico

• El tratamiento de DM2 temprano puede alterar

favorablemente la historia natural

• Recomendaciones ADA

• > 45 años cada tres años • Adultos de cualquier edad con

sobrepeso (IMC ≥ 25kg/m²)
La homeostasis de la glucosa refleja un equilibrio entre:

• La producción de glucosa hepática

• Captación y utilización de glucosa periférica

• La INSULINA es la reguladora más importante de este

equilibrio metabólico, pero mecanismos neurales, señales
metabólicas y otras hormonas (GLUCAGÓN) resultan en
un control integrado del suministro y utilización de la
glucosa.

En estado de ayuno: bajo nivel de insulina

• Incrementan la producción de glucosa promoviendo la

GLUCONEOGENESIS, GLUCOGENOLISIS y
reduciendo la captación de glucosa en tejidos sensibles a Mecanismo Secreción Insulina
la insulina (músculo esquelético y grasa), promoviendo la
movilización de precursores almacenados tales como
aminoácidos y ácidos grasos libres (LIPOLISIS).

• El glucagón secretado por las células alfa del páncreas

cuando los niveles de glucosa o de insulina están bajos,
estimula la GLUCOGENOLISIS Y
GLUCONEOGENESIS por el hígado y medula renal.

En el periodo posprandial

• La glucosa provoca aumento de la insulina y caída del

glucagón, revirtiendo los procesos antes descritos. Acción

• La insulina, una hormona anabólica, estimula el Una vez que se secreta insulina a la sangre venosa portal
almacenamiento de carbohidrato y grasa, así como la
• Casi 50% se degrada en el hígado y el resto pasa a la
síntesis de proteínas.
circulación general donde se fija a sus receptores de sus
• La mayor parte de la glucosa posprandial se usa en el órganos DIANA
músculo esquelético, un efecto de captación de glucosa
• Una vez unida a su receptor
estimulado por la insulina • Otros tejidos como el cerebro
utilizan glucosa de una manera independiente de la • Estimula actividad intrínseca de tirocina cinasa que R/
insulina autofosforilación del receptor y reclutamiento de
moléculas de señalización intracelulares (IRS)
Biosíntesis, Secreción y Acción Insulina
• Activación de la vía de la cinasa de fosfatidilinositol :

• Estimula la transposición de los transportadores de

glucosa GLUT 4 a la superficie celular, un suceso crucial
para que se de la captación de glucosa por el musculo y
tejido adiposo

• Otras acciones: Síntesis de glucógeno, Síntesis de

proteínas y lipogénesis

Acción Insulina

Biosíntesis

• Insulina es producida por las células β de los islotes

pancreáticos,

• Se sintetiza como precursor la pre-pro-insulina (86 aa)

• Luego se elimina el péptido señal amino generando la

proinsulina (proteólisis)

• La escisión de un fragmento interno (31 residuos) genera

el péptido C y la insulina (A y B), estas ultimas 2
moléculas se almacenan juntas y se segregan
simultáneamente desde lo gránulos secretores de la célula
β
EPIDEMIOLOGIA DM1 ▪ El bajo peso al nacer disminuye el riesgo de desarrollar
DMT1
▪ La incidencia de la infancia la diabetes tipo 1 varía en
función de la geografía, edad, sexo, antecedentes ▪ Etnia
familiares, y el origen étnico.
▪ Afroamericanos, hispanos (puertorriqueños), Isleños
▪ Las mayores tasas de diabetes infantil se encuentran en pacíficos, Indios americanos
Escandinavia,
PREDISPOSICION GENÉTICA
▪ La incidencia en los niños desde el nacimiento hasta los
▪ Los polimorfismos de múltiples genes son reportados a
14 años oscila entre 37- 65/100,000 en Finlandia
influir en el riesgo de diabetes tipo 1
▪ Se afectan igual los dos sexos durante la infancia, pero
▪ Un meta-análisis de datos de estudios de asociación del
en los primeros años adultos se afectan más los hombres.
genoma confirmó las asociaciones anteriores y
DM 1 identificado cuatro loci riesgo adicional (BACH2,
PRKCQ, CSP, C1QTNF6) asociados con un mayor riesgo
▪ La incidencia de diabetes de tipo 1 infantil está
de diabetes tipo 1
aumentando de forma rápida en todas las poblaciones,
pero sobre todo en los menores de 5 años (intervención ▪ Además, algunos loci confieren riesgo compartido para
ambiental) la enfermedad celíaca (RGS1, IL18RAP, CCR5, TAGAP,
sh2b3, PTPN2)
▪ Cuando las personas se trasladan de una región de menor
a mayor incidencia, el riesgo de desarrollar DM1 también En particular, se estima que el 48 por ciento de la
aumenta, lo que sugiere un papel causal para el factor agregación familiar ahora se puede atribuir a loci
ambiental conocida, y el CMH contribuye 41 por ciento

Factores de Riesgo ▪ Los principales genes de susceptibilidad para la diabetes

tipo 1 (llamados IDDM1 para el complejo principal de
▪ El riesgo de desarrollar DM1 es significativamente
histocompatibilidad CMH locus) están en la región HLA
mayor en parientes cercanos de un paciente con DM1
en el cromosoma 6p.
▪ Sin antecedentes familiares: 0,4 por ciento
AUTOINMUNIDAD
▪ Descendientes de una madre afectada: 1 a 4 por ciento
▪ Autoanticuerpos células de los islotes (ICA)
▪ La descendencia de un padre afectado: 3 al 8 por ciento
▪ Se detectaron por primera vez en el suero de pacientes
▪ Descendencia con ambos padres afectados: 30 por ciento con deficiencia de poliendocrino autoinmune

▪ Hermano no gemelo del paciente afectado: 3 a 6 por ▪ Posteriormente se han identificado en 85 por ciento de
ciento en la edad de 20 años los pacientes con diabetes de nuevo diagnóstico de tipo 1
y en sujetos prediabéticos
Otros Factores de Riesgo
▪ Los niños con diabetes tipo 1 que no tienen células de
▪ Infecciones virales los islotes u otros autoanticuerpos en la presentación
▪ Dieta tienen un grado similar de descompensación metabólica
como los niños que tienen estos anticuerpos, aunque
▪ Mayor nivel socioeconómico. aquellos con más de los diferentes tipos de anticuerpos
▪ Obesidad parecen tener la destrucción de los islotes más acelerado
y una mayor necesidad de insulina exógena durante el
▪ Deficiencia de vitamina D segundo año de la enfermedad clínica.
▪ Factores perinatales como la edad materna, antecedentes Otros autoantígenos importantes son:
de preeclampsia e ictericia neonatal.
▪ La descarboxilasa de ácido glutámico (GAD)
▪ Proteína insulinoma-asociado 2 (IA-2 y IA-2 beta) Otros Factores

▪ El autoantígeno ZnT8 (un transportador de zinc de las ▪ Papel de la dieta

células beta de los islotes)
Leche de vaca
▪ Insulina
▪ Se ha propuesto que algún componente de la albúmina
▪ La aparición temprana de anticuerpos anti-insulina en la leche de vaca (suero bovino albúmina), la base para
sugiere que la insulina es un importante autoantígeno la mayoría de las fórmulas de leche para lactantes, puede
desencadenar una respuesta autoinmune
Asociación con otras enfermedades ▪ También se ha sugerido que una respuesta mediada por
células a la proteína de la leche de una vaca específica,
autoinmunes
beta-caseína, pueden estar involucrados en la patogénesis
▪ Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de la diabetes tipo 1
de desarrollar otras enfermedades autoinmunes, la Cereales
tiroiditis autoinmune más común y la enfermedad celíaca.
(contienen gluten)
▪ La autoinmunidad de la tiroides es particularmente
común entre los pacientes con diabetes tipo 1A, que afecta ▪ La primera exposición al cereal antes de los tres meses
a más de un cuarto de los individuos y de 2 a 5 por ciento o después de siete meses, se asoció con un mayor riesgo
de los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollan de desarrollar autoanticuerpos de células de islotes
hipotiroidismo autoinmune
▪ Los ácidos grasos omega-3
▪ Autoanticuerpos transglutaminasa están presentes en
▪ Pueden estar implicados en el desarrollo de la
aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes
autoinmunidad y diabetes tipo 1 por exposición aceite de
▪ Menos del 1 por ciento de los niños con diabetes tipo 1 hígado de bacalao (estudios en desarrollo)
tienen Adrenalitis autoinmune

Factores Ambientales Fisiopatología Diabetes Mellitus 1

▪ Las influencias ambientales son otro factor importante Resultado de efectos sinérgicos entre
en el desarrollo de la diabetes tipo 1
• Factores ambientales
▪ Factores Perinatales
• Genéticos
▪ Edad materna> 30 años
• Inmunitarios
▪ Preeclampsia
DESTRUCCION LA CÉLULA β PANCREÁTICA
▪ Enfermedad respiratoria neonatal
• Masa normal de células β al nacer
▪ Ictericia, especialmente debido a la incompatibilidad de
• Destrucción inmunitaria en meses o años (↓ cel ß)
grupos sanguíneos ABO
• Desencadenado por un estimulo infeccioso o ambiental
▪ Factores de protección estaban bajo peso al nacer y la
longitud al nacer corta. Masa de células β disminuida
Papel de los virus • Trastorno progresivo de la secreción de insulina
▪ Virus pueden causar diabetes en modelos animales, ya • Mantiene la tolerancia normal a la glucosa
sea mediante la infección y la destrucción de las células
beta directamente o mediante la activación de un ataque • La velocidad de declive de las células β es muy variable
autoinmune contra estas células de un individuo a otro, algunos avanzan rápidamente al
cuadro clínico de DM, mientras que otros tiene una
▪ Virus Coxsackie evolución mas lenta.
 Fisiopatología DM1

•La DM se hace clínicamente presente hasta que se han

destruido 80% de células β (80%)

•Existen células β residuales pero son insuficientes para

mantener la tolerancia normal de la glucosa

•Los sucesos que desencadenan la transición entre

intolerancia y DM

•Aumento de las necesidades de insulina

Mecanismos: Insulitis
•Pubertad y en las infecciones
Anomalías sistema inmune humoral y celular:

• Autoanticuerpos contra celulas de los islotes (ICA`s)

• Linfocitos activados en los islotes, ganglios linfáticos

periprancreáticos y circulación generalizada

• Linfocitos T que proliferan al ser estimulados por

proteínas de los islotes

• Liberación de citocinas en el seno de la insulitis

• FNT α

• Interferón gamma

Periodo de luna de Miel • Interleucina 1

• Uno o dos años después inicio de diabetes Se ignoran los mecanismo muerte célula β

• Disminución de las necesidades de insulina • Metabólitos oxido nítrico (ON)

• Fase fugaz de producción de insulina por célula beta • Apoptosis

residuales • Efectos citotóxicos directos de linfocitos T CD8
Daño autoinmunitario: Célula Beta Inmunomarcadores
• Células alfa: glucagón • Los Autoanticuerpos contra las células de los islotes
• Células delta: somatostatina (ICA)

• Células PP: polipéptido pancreático • Son una combinación de varios anticuerpos diferentes
dirigidos contra las moléculas blancos de los islote
• Son Funcional y embriológicamente similares a la
células β, de manera inexplicable resultan indemnes a este • Sirven con marcadores del proceso autoinmunitario de
proceso autoinmunitario. la DM tipo 1

• Están presentes en 85% de los ptes con dx reciente de

Patología DM1

• 5-10% de DM2 de reciente diagnostico

Las células de los islotes pancreáticos son infiltrados por
linfocitos (insulitis), después de la destrucción de las
células β, el proceso inflamatorio remite y los islotes
quedan atróficos.
 Presentación clínica síntoma de presentación en aproximadamente la mitad de
los niños.
La diabetes mellitus tipo 1 infantil (DM1) puede
Cetoacidosis diabética (CAD)
presentarse de varias maneras diferentes
▪ Incluye hiperglucemia y cetoacidosis, es la segunda
▪ Sintomatico: inicio clásico de polidipsia crónica,
forma de presentación más común para DM1
poliuria y pérdida de peso con hiperglucemia y cetonemia
(o cetonuria) ▪ Los síntomas son similares pero generalmente más
graves que los de los pacientes sin acidosis.
▪ Descubrimiento incidental silencioso (asintomático)
▪ Además de poliuria, polidipsia y pérdida de peso, los
▪ Cetoacidosis diabética
pacientes con cetoacidosis pueden presentar un aliento
Nuevo inicio clásico de polidipsia crónica, poliuria y con olor a fruta y hallazgos neurológicos incluyendo
pérdida de peso con hiperglucemia y cetonemia (o somnolencia y letargo.
cetonuria)
▪ La CAD puede malinterpretarse como una enfermedad
▪ Los pacientes típicamente presentan lo siguiente: de vómitos agudos porque los síntomas pediátricos
clásicos de la deshidratación (disminución de la micción)
▪ Poliuria - poliuria se produce cuando la concentración
está enmascarada por la poliuria asociada con la
de glucosa sérica aumenta significativamente por encima
glucosuria
de 180 mg / dl (10 mmol /L), que excede el umbral renal
de la glucosa, lo que conduce a aumento de la excreción Presentación silenciosa o Asintomaticos
de glucosa urinaria
▪ Algunos niños serán diagnosticados con DM1 antes del
▪ Glucosuria provoca diuresis osmótica (es decir, poliuria) inicio de los síntomas clínicos.
y la hipovolemia.
▪ Esta presentación es menos común y ocurre típicamente
▪ La poliuria puede presentar como nocturia, mojar la en niños que tienen otro familiar cercano con DM1 y están
cama, o durante el día la incontinencia siendo monitoreados de cerca

Polidipsia ▪ El diagnóstico a menudo lo realiza un familiar o un

médico con un alto índice de sospecha.
▪ Aumento de la sed debido al aumento de la osmolaridad
sérica de la hiperglucemia y la hipovolemia.
Diagnóstico Diferencial
▪ A pesar de la hipovolemia, los pacientes pueden no tener
los signos clásicos de membranas mucosas secas o ▪ Pacientes críticos: los pacientes con shock séptico u
disminución de la turgencia de la piel otras enfermedades críticas a menudo tienen
anormalidades en el control glucémico
Pérdida de peso
▪ Medicamentos: niños que reciben infusiones
▪ Es el resultado de la hipovolemia y el aumento del
intravenosas que contienen glucosa, o aquellos que
catabolismo
reciben agentes simpaticomiméticos agudos o dosis altas
▪ La deficiencia de insulina en niños diabéticos afecta la de glucocorticoides
utilización de glucosa en el músculo esquelético aumenta
▪ Hiperglucemia neonatal: las causas de hiperglucemia en
la descomposición de las grasas y los músculos.
un recién nacido incluyen infusión excesiva de glucosa,
Inicialmente, el apetito aumenta, pero con el tiempo, los
prematuridad, estrés, sepsis, medicamentos y diabetes
niños tienen más sed que hambre y la cetosis provoca
mellitus neonatal transitoria o permanente
náuseas y anorexia, lo que contribuye a la pérdida de peso.

Los síntomas de poliuria y polidipsia están presentes en

más del 90 por ciento de los pacientes, pero no siempre
son los primeros síntomas. La pérdida de peso es un
 Fisiopatología Diabetes Mellitus 2 • Resistencia relativa • Concentraciones supranormales de
insulina circulante normalizan la glucemia
ASPECTOS CENTRALES DEL DESARROLLO DE
• Altera la utilización de glucosa por tejidos sensibles
LA DM2
• Aumenta la producción hepática de glucosa
•La resistencia a la insulina
= HIPERGLUCEMIA DE LA DM2
•La secreción anormal de insulina
•El aumento de la producción hepática de glucosa
La DM2 se caracteriza por 3 alteraciones fisiopatológicas:
•Elevados niveles de glucosa en ayuno
•Trastorno de secreción de insulina
•El decremento de la utilización periférica de
•Resistencia periférica a insulina
•Hiperglucemia postprandial
•Producción hepática excesiva de glucosa
•Aun se desconoce el mecanismo molecular de la
resistencia a la insulina en la DM2

•Niveles de receptor de insulina y actividad de tirocina

cinasa están disminuidas ( 2°)

•Acumulación de líquidos dentro de los miocitos que

disminuye fosforilacion oxidativa y producción ATP

Consideraciones genéticas

•Concordancia de DM2 en gemelos idénticos es de hasta

70%

•Los individuos con 1 progenitor con DM2 tienen mayor • La obesidad visceral o central es muy frecuente en esta
riesgo de padecer diabetes forma de DM
•Si ambos progenitores el riesgo aumenta 40% • La resistencia a la insulina que acompaña a la
obesidad, aumenta la resistencia a la insulina
•No se han identificado los genes que predisponen a DM2
determinada genéticamente por la DM2.

• Los adipocitos secretan cierto numero de productos

Anomalías metabólicas
biológicos
• Metabolismo anormal de musculo y grasa
• Leptina • FNT α
• Un signo notable de la DM : Resistencia insulina
• Ácidos grasos libres
• Menor capacidad de insulina para actuar eficazmente en
• Adiponectina
tejidos blanco
 • Adipocinas: Modulan la secreción de insulina, la
acción de la insulina, el peso corporal y pueden
contribuir a la resistencia a la insulina

Glucotoxicosis y lipotoxicosis

Trastorno de secreción

• La secreción de insulina y la sensibilidad a la misma

están relacionadas entre sí

• En la DM tipo 2, la secreción de insulina aumenta

inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el
fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa.
Finalmente la secreción de insulina esta visiblemente
alterada (causa no clara )

• Defecto genetico secundario ( superpuesto a resistencia

a la insulina )

• Péptido llamado amilina (IAPP) que es cosecretado por

la célula β, forma deposito de fibrillas amiloides y que es
la base de la alteración de la secreción de insulina (
primario o secundario ??)

• Hiperglucemia cronica altera funcion islotes (toxicosis

por glucosa ) Aumento de La Producción Hepática De

• Elevacion acidos grasos libres (lipotoxicosis) empeora Glucosa

funcion islotes
• Resistencia hepática a la insulina refleja la incapacidad
del hiperinsulinismo de suprimir la gluconéogenesis:

• Hiperglucemia de ayuno
 • La disminución del almacenamiento de la glucosa Tratamiento No Farmacológico
en el hígado en el periodo postprandial.
•Dieta
• Sucede en fases tempranas de la evolución de DM2 pero
posterior al inicio de la alteración de la secreción de •Restricción calórica en pacientes con sobrepeso
insulina y de la resistencia a la insulina
•1000-1500kcal/día mujeres

•1200-1800kcal/díahombre
Abordaje Paciente con Diabetes Mellitus
• Carbohidratos 45-65%

• Proteínas 10-30%

• Grasas < 30%

• 7% saturadas y < 300mg colesterol al día

• Ejercicio

•Aumenta la sensibilidad a la insulina

•Reduce las concentraciones de glucosa ayuno y

postprandial

•Beneficios metabólicos y cardiovasculares

•Aeróbico 30 minutos continuos 5 veces semana (40min

4 v/semana)

Tratamiento Farmacológico

Diabetes Mellitus 1

• Insulina Exógena
• Insulina de acción rápida (regular, lispro, aspart y
glulisina)

• Insulina regular: IV, SC

• Efecto máximo 10-30min

• Insulina Acción Intermedia (NPH)

• Se libera lentamente desde puntos inyección

• Vía administración: SC

• Máxima acción 6-12horas

• NPH

Insulina de Acción Prolongada

• Se absorben más lentamente

• Suministran aporte basal constante de insulina

• Ejs Glargina y Levemir

Diabetes Mellitus 2
• Se administran 1 vez al día
• Sulfonilureas

• Aumentan la secreción de insulina uniéndose a

receptores específicos en la célula β (SUR)

• Se administran 30-60 min antes comidas

• Ejemplos: glibenclamida, glimepirida, gliclazida

• Efectos adversos: hipoglucemia

•Premezclas de Insulina

•Humalog mix 25 y Humalog mix 50

•Mezcla de insulina rápida e Intermedias

 Diabetes Mellitus 2

• Análogos GLP 1

• Las “incretinas” amplifican la secreción de insulina

estimulada por la glucosa

• Intensifican la secreción de insulina estimulada por

• Biguanidas glucosa, suprimen el glucagón y lentifican el vaciamiento
• Inhiben salida hepática de glucosa y estimula su gástrico
captación por los tejidos periféricos • No ocasionan hipoglucemia por la naturaleza
• Ejemplos: Metformina dependiente de glucosa de la secreción de insulina
estimulada por incretina
• Efectos adversos: acidosis láctica
• Ejemplos; Exenatida, Liraglutide ,dulaglutide
• Contraindicaciones:TFG < 70 ml/min

• Inhibidores de DPP IV

• Incretinomiméticos

• Incretinas
•Inhibidores de alfa glucosidasa
• GLP-1 hace que el páncreas produzca más insulina
•Acarbosa •Tiazolidinedionas
después de las comidas, lo que ayuda al cuerpo a usar la
glucosa • Pioglitazona (restringidas por FDA)
• Los efectos del GLP-1 duran solo unos minutos. •Insulina
• La DPP-IV (enzima) rápidamente descompone el GLP- •Insulino requirientes
1 en la sangre.

• Mecanismo de Acción

• Bloquean la acción de la enzima DPP-4.

• Ejemplos

• Vildagliptina, Sitagliptina, Linagliptina

 • Aunque la hiperglucemia crónica es un factor etiológico
importante en las complicaciones de la DM, se ignora el
mecanismo o los mecanismos a través de los cuales
provoca tanta diversidad de daños celulares y orgánicos

Mecanismos de las Complicaciones

4 teorías

1- El aumento de la concentración intracelular de glucosa

da por resultado productos avanzados terminales de la
glucosilación (AGE, advanced glycosylation end
products) por la vía de la glucosilación no enzimática de
proteínas intracelulares y extracelulares.

• Forman enlaces cruzados entre proteínas (p. ej.,

colágeno, proteínas de la matriz extracelular)

• Aceleran la ateroesclerosis
•Insulina en Diabéticos tipo 2 • Promueven la disfunción glomerular
• Ptes que con fármacos orales no logran control • Reducen la síntesis de óxido nítrico
• Complicaciones Agudas • Inducen disfunción endotelial
• CAD o EHNC • Alteran la composición y estructura de la matriz
•Diagnostico reciente con hiperglucemias intensas extracelular

• Embarazo 2. La hiperglucemia aumenta el metabolismo de la

glucosa a través de la vía del sorbitol
•Nefropatía
✓Altera el potencial oxidorreductor

Complicaciones Crónicas de la Diabetes ✓Incrementa la osmolalidad celular

Mellitus ✓Genera especies reactivas de oxígeno

✓Provoca otros tipos de disfunción celular

3. La hiperglucemia incrementa la formación de

diacilglicerol, lo que da por resultado activación de la
proteína cinasa C (PKC, protein kinase C)

✓Modifica la transcripción de los genes de fibronectina,

el colágeno de tipo IV, las proteínas contráctiles y las
proteínas de matriz extracelular de las células endoteliales
y las neuronas

4. La hiperglucemia aumente el flujo por la vía de la

hexosamina con generación de glucosa-6-fosfato, sustrato
para la glucosilación ligada a O y la producción de
proteoglucano.
 Retinopatía diabética

• La retinopatía DM se clasifica en:

• Fase no proliferativa

• Microaneurismas vasculares retinianos, manchas

hemorrágicas y exudados algodonosos

• Fase proliferativa

• Neovascularización

Pie Diabético