FLUIDOTERAPIA

La infusión de volumen es quizá una de las terapéuticas más comunes llevada a cabo en la práctica clínica diaria.

Hay que tener en cuenta que los fluidos… son fármacos

− Tiene indicaciones
− Tiene dosis
− Tiene contraindicaciones
− Tiene efectos adversos

APLICACIONES

Reanimación de shock o hipotensión

↓
Representa la piedra angular del tratamiento de los pacientes hemodinámicamente inestables con el fin de corregir
los cuadros de hipovolemia y mejorar la perfusión tisular. El principal objetivo es asegurar un adecuado aporte de
oxígeno y nutrientes a las células. Una inadecuada perfusión de los órganos se traduce en una situación de disoxia
celular, que se caracteriza por un aumento del metabolismo anaerobio con el fin de mantener la producción de ATP.
Como consecuencia se acumulan lactato, iones de hidrógeno y fosfatos inorgánicos en la célula.

Entonces, en estas situaciones buscamos expandir el plasma. Tenemos que

recordar que, del contenido total de agua en el cuerpo, 35% se encuentra en el
extracelular, del cual solo un 7% se encuentra en el plasma (el 28% restante está
en el intersticio). Esto nos importa para intentar entender cuál de los fluidos es
más parecido al plasma, que es el líquido que queremos aumentar y, por ende,
cual conviene elegir en cada paciente…

¿Cuál es la composición del líquido extra e intracelular?

CLASIFICACION DE FLUIDOS

Son partículas de alto PM. Son soluciones con H2O, electrolitos y/o azúcares.
Aumentan la presión oncótica Aumentan la presión hidrostática
 CRISTALOIDES

Entonces, los cristaloides van a ser soluciones compuestas por agua y distintas cantidades de electrolitos y/o azucares.
La diversidad en la composición, hace que las mismas puedan ser mas o menos parecidas al plasma, algo super
importante para tener en cuenta! Los mismos pueden ser hipo, iso o hipertónicos1 respecto al plasma:

Isotónicas Hipotónicas Hipertonicas Soluciones balanceadas

ClNa 0,45% ClNa 3-7,5% Ringer lactato
Solución fisiológica (ClNa 0,9%)
“fisio al medio” “Clorurado hipertonico” Plasma Lyte

Isotónica:

Como vimos, un ejemplo es la solución fisiológica.

Está compuesto solo por Na, Cl y agua. Si vemos su composición en el cuadro de la página previa podemos observar
que en verdad es levemente hipertónica (308 mOsm/L).

Se distribuyen en el extracelular y tiene un alto índice de eliminación: a la hora sólo permanece el 20% del vol en el
intravascular.

Es el fluido más utilizado y tradicionalmente de elección para la reanimación, aunque puede elegirse Ringer lactato
hoy en día. Es de elección ante alcalosis hipoclorémica.

EA: Por su contenido de Cl, puede generar acidosis metabólica hiperclorémica (desplaza al HCO3 del líquido
extracelular) o IRA. En personas sanas ocasiona caída del flujo renal y de la perfusión cortical

Soluciones balanceadas:

Las soluciones balanceadas presentan una composición similar al plasma, lo cual disminuye los posibles efectos
adversos. Suelen tener un pH < ácido.

Tienen un efecto expansor similar a SF.

El más usado es el Ringer lactato:

• Es un fluido levemente hipoosmolar.

• Tiene menor concentración de Na+ que el plasma y el anión Cl es suplantado por lactato (de ahí su nombre).
• Uso: Seria de primera elección para la reanimación, por su bajo contenido en Cl y por ende, su menor
incidencia de efectos adversos. Mas que nada se utiliza ante acidosis metabólica hipercloremica.
• Limitaciones: Por su contenido en K, no usar en insuficiencia renal o hiperK. Además, por su relativa
hipoosmolaridad no usar en pacientes con edema cerebral o riesgo del mismo (TEC, HIC)

Plasma Lyte:

• Es una alternativa de solución balanceada, pero no de primera opción ante la reanimacion por su gran costo.
• Uso: Está indicada más que nada en hiperlactacidemia, especialmente si se quiere restringir el cloro. También
se puede usar ante acidosis metabólica hiperclorémica, o tras el aporte de SF si se desarrolló hipercloremia.
• Limitación: Por su contenido en K, no usar en insuficiencia renal o hiperK

1
Tonicidad: Propiedad de generar variación en el volumen de la celular. La “célula” que nos interesa en este caso es el glóbulo
rojo. Si el fluido es hipotónico, ingresa liquido en el GR y aumenta de volumen. Si el fluido es hipertónico, sale liquido del GR y
disminuye su volumen. Si el líquido es isotónico, no hay cambios en el volumen del GR.
Hipotónicas:

Los fluidos hipotónicas, no son expansores por su menor tonicidad comparado con el plasma (si observamos en el
cuadro, estos no se encuentran).

Uso: En hipernatremia y deshidratación

Hipertónicas:

Los fluidos hipertónicos generan mayor expansión que el volumen infundido.

Uso: En hiponatremia o en IC refractaria (para movilizar el líquido del intersticio al plasma, sumado a la furosemida).
Aún están en estudio para utilizarlos en una reanimación.

COLOIDES

Los coloides son sustancias sintéticos (gelatinas, almidones, dextranos) o naturales (albúmina).

No se usan

Dextranos

Mezcla de polímeros de glucosa que derivan de la biosíntesis de la sucrosa por las bacterias. Están en desuso por sus
EA: alergia, IRA, diátesis hemorrágica

Hidroexietilalmidón (HES)

Son polímeros de polisacáridos naturales (D-glucosa del maíz). Tienen larga vida ½ y se acumulan en tejidos. También
están en desuso por sus EA: nefrotoxicidad (IRA, requerimiento de TRR), acumulación en tejidos (llevando a
vacuolización celular).

Gelatinas (poligelina, gelatina succilada)

Derivan de la hidrólisis del colágeno bovino. Tienen capacidad expansiva similar al HES, de mucho mayor PM.

También están en desuso, hay riesgo de alergia. Se recomendaría su uso en pacientes con shock (no de origen séptico),
cuando se requiera rápida expansión de volumen. Si se decide su uso, utilizar la succinilada, no superando la dosis de
30 mL/Kg de gelatina al 4%.

Albúmina

La albumina al 4% presenta alto contenido de Cl (120-130 mEq/L) y la albumina al 20% tiene bajo contenido de Cl
(20mEq/L).

Aún no está demostrada la relación entre el tratamiento y la mejoría de los efectos fisiológicos a pesar de sus efectos:

− Aumento de P oncótica con movilización de líquido del intersticio

− Transporte de fármacos
− Antioxidante

Se la utiliza en la cirrosis y tratamiento de sus complicaciones, post paracentesis evacuatoria, para el transporte de
fármacos (furosemida). Podría utilizarse en la reanimación de pacientes con sepsis grave / shock séptico si el paciente
no responde a cristaloides (igual hoy en día pasamos a usar vasopresores luego de la expansión con fluidos).
PACIENTE EN SHOCK

El shock es la expresión clínica de la falla circulatoria, que resulta en una inadecuada utilización celular del O2. El
diagnóstico es clínico, hemodinámico y bioquímico:

− Hipotensión arterial + taquicardia

− TAS < 70 mmHg, TAM < 70
− Signos de hipoperfusión tisular en las 3 ventanas del cuerpo
o Piel fría y cianótica
o Caída del ritmo diurético (<0,5 mL/Kg/h)
o Alteración del estado mental (obnubilación, desorientación, confusión
− Hiperlactacidemia: Por metabolismo celular anormal

Tratamiento

La expansión de volumen constituye la terapia de primera línea en las situaciones de inestabilidad hemodinámica,
aunque sólo un 50% de los pacientes SI responden al aporte de fluidos incrementando el volumen sistólico.

 Sería ideal evitar la expansión de volumen en el 50% de los pacientes que NO responden al aporte de fluidos…
el problema es que los signos clínicos poseen escaso valor para detectar una precarga inadecuada y predecir
respuesta al volumen.

La reanimación inmediata de los pacientes con hipoperfusión con fluidos IV ha demostrado mejorar los resultados,
pero la administración excesiva de fluidos está asociada con una peor evolución. Esta peor evolución se debe a que el
endotelio dañado hace que haya un mayor pasaje del líquido al intersticio. Entonces, la consecuencia de la sobrecarga
de volumen es el edema de todos los tejidos, lo cual genera trastornos de la oxigenación, desequilibrio electrolítico,
distorsión de la arquitectura tisular, obstrucción del flujo de los capilares y del drenaje linfático y alteración de la
interacción célula - célula. Todo ello contribuye a la disfunción progresiva de los diferentes órganos.

 Seria ideal dejar de expandir cuando nos damos cuenta de que el paciente tiene una sobrecarga, pero el edema
no es detectable por lo general hasta que el volumen de fluido intersticial ha aumentado a aproximadamente
30% por encima de lo normal (4-5 kg de peso corporal), y se sabe que la sobrecarga de volumen mayor 10%
ya se relaciona con incremento de la mortalidad.

¿Qué hacemos entonces?

↓
Por lo pronto, se pasan 2 litros de fluidos en los primeros minutos para intentar salvar a la persona, y luego se va
viendo caso por caso. No existe un protocolo general de fluidoterapia IV entonces hay que ajustar de forma
individual para cada paciente y situación clínica.

 Pautar líquidos en función de los déficits calculados: Realizar control diario de líquidos, para ajustarlos según
aporte y pérdidas: BALANCE/ PESO. Se debe tener en cuenta las pérdidas fisiológicas u obligadas y las pérdidas
patológicas (diarrea, vómitos).
 Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica: Ajustar los fluidos especialmente en
situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática)
 Mantener la máxima asepsia al manipular las vías intravenosas, especialmente si son vías venosas centrales
 Monitorizar hemodinámicamente a pacientes con enfermedades crónicas sometidos a fluidoterapia intensiva:
parámetros clínicos (presión arterial, diuresis/h, frecuencia cardíaca, presión venosa central), laboratorio,
monitoreo hemodinámico invasivo.
 Vigilar EA locales: flebitis, extravasación
Cinco aspectos del enfoque de la sobrecarga de líquidos: Regla mnemotécnica denominada “5Bs”

B alance fluidos
B iomarcadores: NT, BNP
B lood volumen (volumen de sangre)
B lood Pressure (tensión arterial)
B ioimpedancia

NUTRICION ARTIFICIAL

Cuando el paciente es incapaz de alimentarse de forma normal por sí mismo, es obligatorio que se le administren los
nutrientes necesarios con el fin de prevenir, disminuir o corregir la desnutrición.

Puede ser:

✓ Suplementos VO: Que garanticen y completen una correcta nutrición de los pacientes que mantienen cierto
grado de ingestión de alimentos.
✓ Glucosa EV: En pacientes bien nutridos que requieren ayuno por menos de 1 semana (por ejemplo, para una
cirugía). Puede administrarse dextrosa 5% hipotónica o glucosados 20 – 30% hipertónicos
✓ Nutrición enteral: Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de una sonda colocada en
el tracto gastrointestinal en pacientes con capacidad para digerir y absorber los preparados
✓ Nutrición parenteral: Administración de todos los nutrientes exclusivamente a través de una vía venosa

Se debe realizar una correcta valoración del estado nutricional:

+ Historia clínica y dietética

+ Examen fisico: peso, talla, IMC, pliegues, perímetros
+ Estudios de laboratorio: índice de creatinina urinaria/talla, concentraciones plasmáticas de albúmina,
transferrina, prealbúmina, proteína fijadora de retinol y somatomedina C
+ Bioimpedancia

Los requerimientos nutricionales varían según edad, sexo, peso, talla, situación clínica del paciente. Hay fórmulas para
calcular necesidad de hidratos de carbono, proteínas, lípidos y Kcal de acuerdo a la situación clínica.

La desnutrición es un problema frecuente en los enfermos hospitalarios (hasta el 50% en algunos estudios) que debe
evitarse, ya que aumenta el riesgo de infecciones, retrasa la cicatrización de las heridas y la consolidación de las
fracturas, favorece la dehiscencia de las suturas y las úlceras de decúbito y, por la atrofia muscular, facilita las caídas
y las neumonías de aspiración y dificulta la retirada del respirador del paciente