SEGUROS FORMULARIO DE RECLAMO DE TERCEROS/DAÑOS MATERIALES
USO INTERNO TRIUNFO SEGUROS
Siniestro N°: ________________________________________ Póliza N°:_________________________________________________________
Denuncia N°: ________________________________________Cobertura: ________________________________________________________
INFORMACION DEL RECLAMO
26/06/24
Fecha: ________________Hora: 10:00
________________Lugar Calle Av San Martín y calle Almirante Brown
del hecho: __________________________________________________________
TITULAR DE LA CÉDULA DE IDENTIFICACIÓN DEL VEHÍCULO
Ignacio Alejandro Ríos
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC n°_______________________
Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________
Calle Enrique sin número
Domicilio: _____________________________Localidad: Buen orden
__________________________________ Provincia: __________________________
Teléfono particular: ________________________Teléfono
2634204184 laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________
VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE
Chevrolet
Marca: __________________________Modelo/Tipo: ónix 1.4 joy plus black
_________________________Año: 2020
______________ AE310XB
Patente: _____________________
Sancor seguros
Motor n°: ______________________Chasis n°: _______________________Compañía de seguros: ___________ 12676988
___Póliza n°: ____________
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO DEL TERCERO RECLAMANTE
Melina Nair Bravo
Nombre y Apellido: _________________________________________________________________LE/DNI/LC 34853918
n°_______________________
27/12/1989
Fecha de nacimiento: ________________Profesión: _____________________________Mail:________________________________________
ama de casa [Link]@[Link]
B Alto norte, manzana D casa 23
Domicilio: _____________________________Localidad: San Martín
__________________________________ Mendoza
Provincia: __________________________
2634756766
Teléfono particular: ________________________Teléfono 2634756766
laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________
CONDUCTOR DEL VEHÍCULO ASEGURADO EN TRIUNFO
Ignacio Alejandro Ríos
Nombre y Apellido: ________________________________LE/DNI/LC n°_______________________Mail:_____________________________
2634204184
Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________
VEHÍCULO DEL ASEGURADO EN TRIUNFO
Fiat
Marca: __________________________Modelo/Tipo: Palio 1.6 5 P
_________________________Año: CXH609
______________ Patente: _____________________
DESCRIPCIÓN DEL SINIESTRO
Escriba un relato sin omitir información de la fecha, calles, provincia, y todo aquello que considere necesario tener en cuenta.
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Melina Bravo se encontraba circulando por la calle Av San Martín el día 26/06/24, mientras pasaba la calle Almirante Brown, siguiendo en la continua
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de la calle Av San Martín, el señor Ignacio Alejandro Ríos impacta con su Fiat palio la cara lateral derecha de mí Chevrolet ónix,
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Melina Bravo no vio el Vehículo sobre la calle Almirante Brown, la policía que asistió al lugar dado los daños que sufrió el palio (rotura de radiador, Mo
fuera de lugar, daño completo del para choque y el capo) y en y las marcas en el piso aseguro que el señor Ignacio venía a gran velocidad.
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Indique en el croquis las calles y dirección de los vehículos con flechas:
N _____________________________________________________________
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O E
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_____________________________________________________________
S _____________________________________________________________
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SEGUROS RECLAMO DE TERCEROS/DAÑOS MATERIALES
DAÑOS AL VEHÍCULO DE TERCERO RECLAMANTE
Haga una lista de los daños sufridos al vehículo:
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Para choque lateral, toda la mica de la luz derecha y descuadre de chasis, no se puede abrir la puerta del acompañante
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TESTIGOS
Nombre y apellido: ________________________________LE/DNI/LC n°_______________________Mail:_____________________________
Teléfono particular: ________________________Teléfono laboral: ___________________________Teléfono móvil: _____________________
PRETENSIÓN DEL TERCERO RECLAMANTE
Marque con una x la opción deseada.
a) Solicito a cargo de Triunfo Seguros la reparación o reemplazo de las afectadas según correspoda, de todos los daños
que sufriera mi vehículo mencionado anteriormente.
b) Ser indemnizado por el total del reclamo. Monto $ ______________________________________
c) Ser indemnizado por el monto de la franquicia.
Estos ítems representan la totalidad de los daños y perjuicios que sufriera con motivo del accidente descripto anteriormente y representan
el reclamo extrajudicial, en concepto de indemnización única, total y definitiva, que por la presente efectuó.
DOCUMENTACIÓN REQUERIDA Y ADJUNTA
Marque con una x la copia de la documentación que acompaña al Reclamo. Dicha documentación es de carácter obligatorio.
Documento del titular registral.
Licencia de conducir.
Cédula de Identificación del Vehículo.
Certificado de cobertura de seguros, original y vigente a la fecha del siniestro (extendida por su Cía. de seguros). Si posee coberura
de daños parciales debe presentar carta de franquicia.
Copia SELLADA de la denuncia administrativa efectuada en su Cía de seguros.
Si no posee seguro, declaración jurada certificada ante escribano que no posee seguro.
Fotografía de los daños ocasionados, en formato digital o impresa.
En caso de no estar reparado el vehículo: deberá presentar dos (2) presupuestos de la lista de talleres indicados por Triunfo Seguros,
en [Link], pudiendo adjuntar un tercero de su preferencia
En caso de estar reparado el vehículo: presentar la Factura que acredite la reparación.
Documentación sujeto a solicitud de la compañía
Fallo policial o municipal.
Denuncia policial o municipal.
Por todo ello, declaro conocer y aceptar de plena conformidad que la presentación de este Reclamo y documentación acompañada, no implica
reconocimiento de responsabilidad o compromiso de pago por parte de Triunfo Seguros, su asegurado y/o conductor habilitado. Así mismo,
reconozco que los datos y demás referencias que se consignan en la presente nota de reclamo tienen carácter de Declaración Jurada.
DECLARO BAJO JURAMENTO que tengo conocimiento de la Ley N° 25.246 y normas complementarias, en materia de Control y Prevención
del Lavado de Dinero. Alos efectos de cumplir las disposiciones vigentes en materia de Control y Prevención del Lavado de Dinero,
y de conformidad con lo previsto por la Resolución N° 202/2015 de la Unidad de Información Financiera, se deja constancia que al momento
en que la Aseguradora deba efectuar algún pago en virtud de la póliza que se solicita y/o ante cualquier cesión de derechos o cambio de
beneficiarios y/o anulación, la Compañía exigirá en su caso, al Tomador, Beneficiario y/o Cesionario de la póliza la información establecida
en la citada normativa y la documentación respaldatoria correspondiente. Se deja constancia que la información que se requiera a los fines
de la normativa citada, no se considera incumplimiento de lo discpuesto en el artículo N° 21, incisoc) de la Ley N° 25.246. Se encuentra
a disposición del cliente en las oficinas de la Compañía el texto completo de la Resolución N° 202/2015 de la Unidad de Información Financiera;
puede consultarse también en el sitio [Link].
Conforme a lo establecido en el Art. N° 14, inciso 3 de la Ley N°25.326, el titular de los datos personales solicitados en el presente formulario,
tiene la facultad de ejercer el derecho de acceso a los mismos en forma gratuita a intervalos no inferiores a seis meses, salvo que se acredite
un interés legítimo. Asimismo se informa que la Dirección Nacional de Protección de Datos Personales, órgano de control de la Ley N° 25.326,
tiene la atribución de atender las denuncias y reclamos que se interpongan en relación al incumplimiento de las normas sobre protección
de datos personales.
Este Reclamo queda sujeto a análisis de Triunfo Seguros.
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Firma por Triunfo Seguros Firma Tercero
Aclaración: Aclaración:
Fecha: Fecha:
