ANEXO TÉCNICO Nº3
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Número Solicitud 42170106 Fecha y hora de la solicitud 13/07/2024 10:18
INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR
Tipo y Número de Documento NIT - 900435790 Código de habilitación 999999
Razón Social GESTION MEDICA EN SALUD SAS
Departamento Tolima Ciudad/Municipio IBAGUÉ 001 Sede 02
Dirección DOMICILIARIO Teléfono 8 3502150903
Pagador 2246 Positiva Compañía de Seguros S.A
DATOS DEL AFILIADO
Número de Documento
Tipo de Documento CC 93406881
Fecha de Nacimiento
Nombre CARLOS ANDRES MEDINA GODOY 29/10/1977
Departamento Tolima Ciudad/Municipio IBAGUÉ 001
Zona Urbana Localidad IBAGUE Barrio IBAGUE
Dirección Residencial CALLE 4C NO11A28
Teléfono Fijo Particular 88 2731353 Teléfono Fijo Laboral 11 2731353 Extensión
Celular Particular 312 4632332 Celular Laboral 312 4632332
Cobertura en Salud Régimen contributivo
RELACIÓN LABORAL
Tipo Documento No. Documento Razón Social Fecha Vinculación Estado
NIT 860075208 COMERCIALIZADORA CALYPSO SAS 2/09/14 12:00 AM Activa
INFORMACIÓN DE LA ATENCIÓN
Origen de la Atención Accidente de trabajo Prioridad de la Atención No Prioritaria
Tipo de Servicio Servicios electivos Servicio
Ubicación Paciente Consulta externa Cama
Asegurado solícita por medio de correo electrónico línea oro cargue de medicamento Etoricoxib 60 Mg-60 Mg-Blister
14 Unds-Tableta Recubierta tomar una tableta cada 12 horas tratamiento por 10 días tizanidina 2 mg tabletas-2 mg-
Motivo Consulta/
blister-tableta tomar una tableta cada 12 horas tratamiento por 10 días para manejo del dolor del pie derecho derivado
Justificación Clínica
de medicina general AT 12072024 entrega única Correo carlosandresmedinagodoy@gmailcom teléfono 312 4632332
Ciudad Ibagué
Diagnósticos
Código Descripción
Diagnóstico Principal M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
Diagnóstico relacionado 1
Diagnóstico relacionado 2
Diagnóstico relacionado 3
Diagnóstico relacionado 4
SERVICIO(S) SOLICITADO(S)
Manejo integral según Guía de
Código Descripción Cantidad
20067414-11 ETORICOXIB 60 MG-60 mg-BLISTER 14 unds-TABLETA RECUBIERTA BLISTER 14 und 20
19994060-1 TIZANIDINA 2 MG TABLETAS-2 mg-BLISTER-TABLETA BLISTER 20
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE REGISTRA LA SOLICITUD
Nombre Laura Geraldine
Cargo o actividad AUXILIAR DE ENFERMERIA
Teléfono de Contacto 1 313-1111111 Teléfono de Contacto 2 11-1111111-
