Diafragma

El diafragma es una estructura musculotendinosa, en forma de doble cúpula, que separa la

cavidad torácica de la abdominal. Forma el suelo convexo de la cavidad torácica y el techo
cóncavo de la cavidad abdominal. El diafragma es el principal músculo inspiratorio (en
realidad, de toda la respiración, ya que la espiración es básicamente pasiva). Desciende
durante la inspiración; sin embargo, sólo se mueve su porción central, porque su periferia,
como origen fijo del músculo, se une al margen inferior de la caja torácica y las vértebras
lumbares superiores. El pericardio, que contiene el corazón, descansa en la parte central
del diafragma y lo deprime ligeramente. El diafragma se curva superiormente y forma las
cúpulas derecha e izquierda; normalmente, la cúpula derecha es más alta que la izquierda,
debido a la presencia del hígado. Durante la espiración, la cúpula derecha se eleva hasta la
5.ª costilla y la cúpula izquierda asciende hasta el 5.º espacio intercostal. El nivel de las
cúpulas diafragmáticas varía según: La fase de la respiración (inspiración o espiración). La
postura (p. ej., decúbito supino o bipedestación). El tamaño y el grado de distensión de las
vísceras abdominales.
La porción muscular del diafragma está situada periféricamente, con fibras que convergen
radialmente en la porción aponeurótica central trifoliada, el centro tendinoso. Este tendón no
tiene inserciones óseas y está dividido incompletamente en tres hojas, asemejándose a un
trébol ancho. Aunque se sitúa cerca del centro del diafragma, el centro tendinoso está más
próximo a la porción anterior del tórax. El centro tendinoso está perforado por el foramen de
la vena cava, por donde pasa la porción terminal de la VCI para entrar en el corazón. La
porción muscular circundante forma una lámina continua; sin embargo, a efectos
descriptivos y de acuerdo con sus inserciones periféricas, se divide en tres partes: Una
porción esternal, formada por dos bandas musculares que se insertan en la cara posterior
del proceso xifoides; esta porción no siempre está presente. Una porción costal, compuesta
por bandas musculares anchas que se insertan en las caras internas de los seis cartílagos
costales inferiores y las costillas adyacentes en cada lado; esta porción forma las cúpulas
derecha e izquierda del diafragma. Una porción lumbar, que se origina en dos arcos
aponeuróticos, los ligamentos arqueados medial y lateral, y las tres vértebras lumbares
superiores; esta porción forma los pilares musculares derecho e izquierdo, que ascienden
hacia el centro tendinoso. Los pilares del diafragma son haces musculotendinosos que se
originan en las caras anteriores de los cuerpos de las tres vértebras lumbares superiores, el
ligamento longitudinal anterior y los discos intervertebrales. El pilar derecho, más ancho y
largo que el izquierdo, se origina en las tres o cuatro primeras vértebras lumbares, mientras
que el pilar izquierdo lo hace en las dos o tres primeras. Resulta curioso que el hiato
esofágico, que se encuentra a la izquierda de la línea media, sea una formación del pilar
derecho; sin embargo, si se siguen las fibras musculares que limitan cada lado del hiato, se
comprueba que pasan a la derecha del hiato aórtico. Los pilares izquierdo y derecho, y el
ligamento arqueado medio que los une al curvarse por encima de la cara anterior de la
aorta, forman el hiato aórtico. El diafragma también se inserta a cada lado en los ligamentos
arqueados medial y lateral. El ligamento arqueado medial es un engrosamiento de la fascia
que cubre el músculo psoas mayor y se extiende entre los cuerpos vertebrales lumbares y
el extremo del proceso transverso de L1. El ligamento arqueado lateral cubre el cuadrado
lumbar, extendiéndose desde el proceso transverso de L12 hasta el extremo de la 12.ª
costilla. La cara superior del centro tendinoso del diafragma se fusiona con la cara inferior
del pericardio fibroso, la parte externa, fuerte, del saco pericárdico fibroseroso que contiene
al corazón.
Vasos y nervios del diafragma
Las arterias del diafragma se ramifican en las caras superior (torácica) e inferior (abdominal)
del diafragma. Las arterias que irrigan la cara superior del diafragma son las arterias
pericardiofrénica y musculofrénica, ramas de la arteria torácica interna, y las arterias
frénicas superiores que se originan en la aorta torácica. Las arterias que irrigan la cara
inferior del diafragma son las arterias frénicas inferiores, que característicamente son las
primeras ramas de la aorta abdominal; sin embargo, también pueden originarse en el tronco
celíaco. Las venas que drenan la cara superior del diafragma son las venas
pericardiofrénicas y musculofrénicas, que drenan en las venas torácicas internas, y en el
lado derecho una vena frénica superior, que drena en la VCI. Algunas venas de la curvatura
posterior del diafragma drenan en las venas ácigos y hemiácigos. Las venas que drenan la
cara inferior del diafragma son las venas frénicas inferiores. La vena frénica inferior derecha
suele desembocar en la VCI, mientras que la vena frénica inferior izquierda es
generalmente doble: la rama anterior al hiato esofágico termina en la VCI, mientras que la
otra rama, más posterior, suele unirse a la vena suprarrenal izquierda. Las venas frénicas
derecha e izquierda pueden anastomosarse entre sí. Los plexos linfáticos de las caras
torácica y abdominal del diafragma se comunican libremente. Los nódulos linfáticos
diafragmáticos anteriores y posteriores se encuentran en la cara torácica del diafragma. La
linfa de estos nódulos drena en los nódulos linfáticos paraesternales, mediastínicos
posteriores y frénicos. Los vasos linfáticos de la cara abdominal del diafragma drenan en los
nódulos linfáticos diafragmáticos anteriores, frénicos y lumbares superiores (de la
cava/aórticos). Los capilares linfáticos son densos en la cara inferior del diafragma, y
constituyen el principal medio de absorción del líquido peritoneal y de las sustancias que se
introducen mediante inyección intraperitoneal. Toda la inervación motora del diafragma
procede de los nervios frénicos derecho e izquierdo, cada uno de los cuales se origina de
los ramos anteriores de los segmentos medulares C3-C5 y se distribuye por la mitad
homolateral del diafragma desde su cara inferior. Los nervios frénicos también aportan la
mayor parte de la inervación sensitiva (dolor y propiocepción) del diafragma. Las porciones
periféricas del diafragma reciben su inervación sensitiva de los nervios intercostales (los
seis o siete inferiores) y de los nervios subcostales.

Hiatos del diafragma

Las aperturas del músculo diafragma permiten el paso de estructuras neurovasculares entre
el tórax y el abdomen. Hay un foramen para la vena cava inferior y hiatos para el esófago y
la aorta, así como otras aperturas menores.
FORAMEN DE LA VENA CAVA
El foramen de la vena cava es una abertura en el centro tendinoso destinada principalmente
al paso de la VCI. También lo atraviesan ramos terminales del nervio frénico derecho y
algunos vasos linfáticos en su camino desde el hígado hacia los nódulos linfáticos frénicos
medios y mediastínicos. Este foramen se localiza a la derecha del plano medio, en la unión
de las hojas derecha y media del centro tendinoso. El foramen de la vena cava, el más
superior de las tres aperturas del diafragma, se sitúa al nivel del disco intervertebral entre
las vértebras T8 y T9. La VCI se adhiere al borde del foramen; en consecuencia, cuando el
diafragma se contrae durante la inspiración, aumenta el calibre del foramen y la VCI se
dilata. Estos cambios facilitan el flujo sanguíneo hacia el corazón a través de esta gran
vena.
HIATO ESOFÁGICO
El hiato esofágico es un orificio oval para el esófago situado en el músculo del pilar derecho
del diafragma al nivel de la vértebra T10. Por el hiato esofágico también pasan los troncos
vagales anterior y posterior, ramas esofágicas de los vasos gástricos izquierdos y unos
pocos vasos linfáticos. Las fibras del pilar derecho se decusan (se cruzan entre sí)
inferiormente al hiato y forman un esfínter muscular para el esófago, al cual constriñen
cuando se contrae el diafragma. En la mayoría de los individuos (70 %), los dos bordes del
hiato están formados por haces musculares del pilar derecho; en otros (30 %), un haz
muscular superficial del pilar izquierdo contribuye a formar el borde derecho del hiato.
HIATO AÓRTICO
El hiato aórtico es un orificio posterior del diafragma para el paso de la aorta. Como la aorta
no perfora el diafragma, el flujo sanguíneo por esta arteria no se ve afectado por los
movimientos del músculo durante la respiración. La aorta pasa entre los pilares del
diafragma posterior al ligamento arqueado medio, que se encuentra al nivel del borde
inferior de la vértebra T12. Por el hiato aórtico también pasan el conducto torácico y, en
ocasiones, las venas ácigos y hemiácigos.
OTRAS APERTURAS DEL DIAFRAGMA
Además del foramen y los hiatos principales, entre las inserciones esternal y costal del
diafragma (fig. 5-92) hay una pequeña apertura, el triángulo (foramen) esternocostal. A
través de este triángulo pasan vasos linfáticos de la cara diafragmática del hígado y los
vasos epigástricos superiores. Los troncos simpáticos pasan profundos al ligamento
arqueado medial, acompañados por los nervios esplácnicos. Hay dos pequeñas aperturas
en cada uno de los pilares del diafragma; por uno de ellos pasa el nervio esplácnico mayor,
y por el otro el nervio esplácnico menor.
Acciones del diafragma
Cuando el diafragma se contrae, sus cúpulas se mueven inferiormente, de modo que la
convexidad del diafragma se aplana un poco. Aunque este movimiento se describe a
menudo como «descenso del diafragma», sólo descienden sus cúpulas; la periferia del
diafragma se mantiene fija a las costillas y a los cartílagos costales de las seis costillas
inferiores. A medida que el diafragma desciende, empuja las vísceras abdominales
inferiormente. Esto aumenta el volumen de la cavidad torácica y reduce la presión
intratorácica, con la consiguiente entrada de aire en los pulmones. Además, el volumen de
la cavidad abdominal disminuye levemente y la presión intraabdominal aumenta en la
misma medida. Los movimientos del diafragma son también importantes en la circulación,
porque el aumento de la presión intraabdominal y la disminución de la presión intratorácica
ayudan al retorno de la sangre venosa hacia el corazón. Cuando el diafragma se contrae,
con la compresión de las vísceras abdominales la sangre de la VCI es forzada
superiormente en dirección al corazón. El diafragma se encuentra en su nivel más elevado
cuando la persona se sitúa en decúbito supino (y con la parte superior del cuerpo más baja,
la posición de Trendelenburg). En esta posición, las vísceras abdominales empujan al
diafragma superiormente en la cavidad torácica. Cuando una persona se recuesta de lado,
el hemidiafragma asciende a una posición más alta debido al mayor empuje de las vísceras
de ese lado. A la inversa, el diafragma se sitúa en un nivel inferior cuando la persona está
sentada o de pie. Por este motivo, las personas con disnea (dificultad para respirar)
prefieren sentarse a recostarse; el volumen respiratorio de reserva aumenta, y el diafragma
colabora con la gravedad en lugar de oponerse a ella.
PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN
La pared posterior del abdomen está compuesta principalmente por: Cinco vértebras
lumbares y los correspondientes discos intervertebrales (centralmente). Los músculos de la
pared posterior del abdomen (psoas mayor, cuadrado lumbar, ilíaco, transverso y oblicuos
del abdomen), lateralmente. El diafragma, que contribuye a formar la parte superior de la
pared posterior. La fascia, incluida la fascia toracolumbar. El plexo lumbar, compuesto por
los ramos anteriores de los nervios espinales lumbares. Grasa, nervios, vasos (p. ej., la
aorta y la VCI) y nódulos linfáticos. Si únicamente se observa la anatomía de la pared
posterior del abdomen en diagramas bidimensionales, sería fácil suponer que es plana. Al
observar un cadáver diseccionado o un corte transversal, resulta evidente que la columna
vertebral lumbar forma una destacada prominencia central en la pared posterior, creando
dos «surcos» paravertebrales a cada lado. La parte más profunda (más posterior) de los
surcos está ocupada por los riñones y la grasa que los rodea. La aorta abdominal se sitúa
en la cara anterior de la protrusión anterior formada por la columna vertebral. Normalmente
sorprende comprobar lo cerca que se encuentra la aorta abdominal de la pared anterior del
abdomen en las personas delgadas. Por supuesto, hay muchas estructuras situadas
anteriormente a la aorta (AMS, partes del duodeno, páncreas y vena renal izquierda, etc.),
por lo que estas «estructuras abdominales posteriores» pueden estar más cerca de la pared
anterior del abdomen de lo que cabría esperar en las personas delgadas, sobre todo
cuando están en decúbito supino.
Fascia de la pared posterior del abdomen
La pared posterior del abdomen está cubierta por una capa continua de fascia
endoabdominal, que se sitúa entre el peritoneo parietal y los músculos. La fascia que tapiza
la pared posterior del abdomen se continúa con la fascia transversal, que recubre el
músculo transverso del abdomen. La denominación de la fascia se corresponde con la
estructura que cubre. La fascia del psoas, que recubre el músculo psoas mayor (vaina del
psoas), se fija medialmente a las vértebras lumbares y a la línea terminal. La fascia del
psoas se engruesa superiormente, forma el ligamento arqueado medial y se fusiona
lateralmente con la fascia del cuadrado lumbar y la fascia toracolumbar. Inferior a la cresta
ilíaca, la fascia del psoas se continúa con la porción de la fascia ilíaca que cubre al músculo
ilíaco. La fascia toracolumbar es un amplio complejo fascial insertado medialmente en la
columna vertebral, que en la región lumbar consta de una lámina anterior, otra media y otra
posterior, que envuelven a los músculos que se encuentran entre ellas. Es delgada y
transparente en las zonas donde cubre las porciones torácicas de los músculos profundos,
pero gruesa y fuerte en la región lumbar. Las láminas posterior y media de la fascia
toracolumbar envuelven a los músculos profundos verticales del dorso (erector de la
columna) de forma comparable a cómo envuelve los rectos del abdomen la vaina de los
rectos en la cara anterior (fig. 5-96 A). Sin embargo, esta vaina posterior es todavía más
imponente que la vaina de los rectos, debido al grosor de su lámina posterior y a su fijación
central a las vértebras lumbares, a diferencia de las vainas de los rectos, que carecen de
soporte óseo en la línea alba, donde se fusionan entre sí. La porción lumbar de esta lámina
posterior, que se extiende entre la 12.ª costilla y la cresta ilíaca, se une lateralmente a los
músculos oblicuo interno y transverso del abdomen, al igual que ocurre con la vaina de los
rectos. Sin embargo, a diferencia de la vaina de los rectos, la fascia toracolumbar no se une
al oblicuo externo; lo hace en el dorsal ancho. La lámina anterior de la fascia toracolumbar
(fascia del cuadrado lumbar), que cubre la cara anterior del músculo cuadrado lumbar —una
lámina más delgada y transparente que las otras dos láminas— se une a las caras
anteriores de los procesos transversos de las vértebras lumbares, la cresta ilíaca y la 12.ª
costilla. La lámina anterior de la fascia toracolumbar se continúa lateralmente con el origen
aponeurótico del músculo transverso del abdomen. Se engruesa superiormente, formando
los ligamentos arqueados laterales, y se adhiere inferiormente a los ligamentos iliolumbares.
Músculos de la pared posterior del abdomen
Los principales músculos, pares, que constituyen la pared posterior del abdomen son: El
psoas mayor, que discurre inferolateralmente. El ilíaco, que se extiende a lo largo de la cara
lateral de la porción inferior del psoas mayor. El cuadrado lumbar, que se sitúa adyacente a
los procesos transversos de las vértebras lumbares y lateral a la porción superior del psoas
mayor.
PSOAS MAYOR
El psoas mayor, un músculo largo, grueso y fusiforme, se sitúa lateral a las vértebras
lumbares. Psoas es una palabra griega que significa «músculo del lomo». (Para los
carniceros, el psoas de los animales es el solomillo.) El psoas pasa inferolateralmente,
profundo al ligamento inguinal, hasta alcanzar el trocánter menor del fémur. El plexo
nervioso lumbar está incluido en la porción posterior del psoas, anterior a los procesos
transversos lumbares.
ILÍACO
El ilíaco es un gran músculo triangular que se sitúa a lo largo de la cara lateral de la porción
inferior del psoas. La mayor parte de sus fibras se unen al tendón del psoas mayor. Junto
con el psoas, el músculo ilíaco forma el iliopsoas, el principal flexor del muslo. También es
un estabilizador de la articulación coxal, y ayuda a mantener la postura erecta en dicha
articulación. El psoas y el ilíaco colaboran en la flexión de la cadera; sin embargo, sólo el
psoas puede producir movimientos (flexión o inclinación lateral) de la columna vertebral
lumbar
CUADRADO LUMBAR
El cuadrado lumbar, un músculo de forma cuadrangular, forma una gruesa lámina muscular
en la pared posterior del abdomen. Se sitúa adyacente a los procesos transversos lumbares
y es más ancho en su porción inferior. Cerca de la 12.ª costilla es cruzado por el ligamento
arqueado lateral. El nervio subcostal pasa posterior a su ligamento y discurre
inferolateralmente sobre el cuadrado lumbar. Ramos del plexo lumbar discurren
inferiormente por la cara anterior de este músculo.