INSOMNIO Y SAOS
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SAOS
El SAOS se caracteriza por episodios recurrentes de colapso parcial o completo de las
vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que resulta en un reducción (hipopnea)
o flujo de aire ausente (apnea) que dura al menos 10 segundos y se asocia con excitación
cortical o una caída en la saturación de oxígeno en sangre.
Gottlieb, Daniel J.; Punjabi, Naresh M. (2020). Diagnosis and Management of Obstructive Sleep
Apnea. JAMA, 323(14), 1389–. doi:10.1001/jama.2020.3514
Apnea Hipopnea
Ausencia o reducción superior al 90% en la La hipopnea es una reducción discernible de
amplitud de la señal de flujo respiratorio la señal de flujo superior a 30% e inferior a
(medida por termistor, cánula nasal o 90% de más de 10 segundos de duración y
neumotacógrafo) de más de 10 segundos de que se acompaña de una desaturación igual
duración. No hay necesidad de desaturación o superior a 3%, un microdespertar
o excitación. detectado en el EEG o ambos.
Eguía VM, Cascante JA. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño: Concepto, diagnóstico y
tratamiento médico. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2007 [citado el 22 de junio de 2024];30:53–74.
Disponible en: [Link]
Chang JL, Goldberg AN, Alt JA, Mohammed A, Ashbrook L, Auckley D, et al. International Consensus
statement on Obstructive Sleep Apnea. Int Forum Allergy Rhinol [Internet]. 2023 [citado el 22 de
junio de 2024];13(7):1061–482. Disponible en: [Link]
La presencia y gravedad del SAOS se cuantifican mediante el índice apnea/hipopnea
(AHI), definido como el número de apneas más hipopneas por hora sueño.
Los criterios de desaturación del ≥4% para las hipopneas pueden estar asociados
con un grupo típicamente de personas mayores, hombres, obesos y con
enfermedades cardíacas subyacentes o diabetes.
La definición de hipopneas para la clasificación de AOS ≥3% de desaturación o
excitación es más inclusiva y captura fenotipos de interrupción del sueño más
variables de AOS, observados en pacientes más jóvenes, no obesos y mujeres que
tienden a no desaturarse tanto.
● Epidemiología y factores de riesgo: Los estudios de AOS basados en la población
general muestran una alta prevalencia de apnea del sueño no diagnosticada. Una
revisión sistemática de estudios de prevalencia de AOS en todo el mundo
encontró un amplio rango (13%-33% en hombres y 6%-19% en mujeres).
De manera consistente en todos los estudios epidemiológicos, la prevalencia de AOS
está asociada con el sexo, la obesidad y la edad.
○ La prevalencia es mayor en hombres en una proporción de 2:1, pero las
tasas aumentan en las mujeres después de la menopausia y se vuelven casi
iguales.
○ A medida que aumente el IMC, el riesgo de AOS aumenta con un aumento
en la prevalencia de HAI ≥15 del 3.6% en peso normal al 56% en aquellos
con IMC ≥40 entre hombres de 50-70 años.
○ La incidencia aumenta con la edad hasta los 60 años, aunque también
puede haber un mayor riesgo posterior asociado al envejecimiento.
La AOS está fuertemente asociada con comorbilidades cardiovasculares y metabólicas;
Tiene una alta prevalencia en poblaciones con diabetes, hipertensión, enfermedades
cardíacas y accidentes cerebrovasculares.
Chang JL, Goldberg AN, Alt JA, Mohammed A, Ashbrook L, Auckley D, et al. International Consensus
statement on Obstructive Sleep Apnea. Int Forum Allergy Rhinol [Internet]. 2023 [citado el 22 de
junio de 2024];13(7):1061–482. Disponible en: [Link]
● Fisiopatología:
Como mencione en un inicio, la AOS se caracteriza por el colapso repetitivo ya sea
parcial o total de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que resulta en la
hiponea o la apnea.
La contracción de los músculos dilatadores de las vías respiratorias superiores es
necesaria para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias durante la inspiración.
El músculo más importante es el geniogloso, que se contrae en cada inspiración para
evitar el colapso posterior de la lengua, asistido por los músculos elevador y tensor
palatino (que avanzan y elevan el paladar blando) y los músuculos genihiodeo y
estilofaríngeo.
La mayoría de las personas con AOS tienen vías respiratorias estrechas, generalmente
causadas por el depósito de grasa en las almohadillas de grasa parafaríngeas y los
músculos faríngeos o anomalías de la estructura craneofacial.
Las apneas e hiponeas obstructivas provocan grandes cambios en la presión
intratorácica, hipoxemia intermitente y excitación del sueño. Aunque estas excitaciones
generalmente no despiertan al paciente, esta fragmentación del sueño es la causa
principal de somnolencia excesiva en personas con AOS.
La hipoxemia intermitente, particularmente con hipercapnia concomitante, activa al
sistema nervioso simpático y es el principal contribuyente a la elevación aguda y crónica
de la presión arterial. Los niveles elevados de catecolaminas disminuyen la sensibilidad a
a la insulina lo que sugiere un posible mecanismo subyacente a la asociación de la AOS
con la DM tipo II.
Los episodios repetitivos de hipoxemia aumentan las especies reactivas de oxígeno, lo
que puede contribuir a la enfermedad vascular, las anomalías metabólicas y la
inflamación.
● Clínica:
Síntomas Signos
● Sueño no reparador (90% de los pacientes informan somnolencia excesiva). Ronquidos habituales,
● También pueden referir fatiga, cansancio o falta de energía. presentes entre el 50-60%
● Los jadeos nocturnos o la asfixia son el indicador más confiable de AOS. de los pacientes, y apneas
● Nocturia al menos 2 veces por noche en el 37.4% de las personas con un HAI de al presenciadas durante el
menos 20 por hora, en comparación con el 25.6% de aquellos con un HAI de sueño, presentes en el
menos de 20 por hora. 10-15%, que es dos veces
● Dolor de cabeza crónico matutino es dos veces más común en personas con más común que en aquellos
AOS que en la población general. sin SAOS.
● El reflujo gastroesofágico nocturno es aproximadamente dos veces más común
en pacientes con SAOIS que en la población general.
Exploración física
● .No hay hallazgos en el examen físico específicos, aunque es aproximadamente dos veces más común en
personas con sobrepeso y 4 veces más común en personas con obesidad en comparación con personas sin
sobrepeso ni obesidad.
● El examen de las vías respiratorias superiores puede identificar anomalías anatómicas, como hipertrofia
amigdalina, macroglosia o retrognatia, pero los hallazgos normales del examen de las vías respiratorias
superiores no excluyen la AOS.
● Diagnóstico:
Si la evaluación clínica sugiere AOS, la confirmación del diagnóstico requiere pruebas
durante la noche.
Los cuestionarios, como STOP-Bang, Berlin Questionnaire (BQ) y Epworth Sleepiness
Scale (ESS), pueden ser utilizados para evaluar el riesgo. Sin embargo, en comparación
con los resultados más precisos de los estudios del sueño, estos cuestionarios tienen baja
especificidad y altas tasas de falsos positivos y no debe utilizarse para hacer un
diagnóstico o para dirigir la terapia. El STOP-Bang multimodal y el BQ son más
específicos que el ESS para determinar el riesgo de apnea obstructiva del sueño y tienen
un buen valor predictivo negativo.
Los criterios para el diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño incluyen los síntomas
diurnos, los nocturnos y los resultados de la monitorización del sueño que muestran un
IAH ≥ 5 por hora en pacientes con síntomas, o ≥ 15 por hora en ausencia de síntomas. Los
síntomas deben incluir ≥ 1 de los siguientes:
● Sueño no reparador
● Somnolencia diurna*, cansancio
● Episodios de sueño no intencionales
● Dificultad para permanecer dormido
● Despertar con aliento sostenido, jadeo o ahogo
● Informes del compañero de cama de ronquidos fuertes y/o interrupciones de la
respiración
*La somnolencia activa (es decir, que interrumpe las actividades diarias o que produce
accidentes o errores) es particularmente significativa.
Pruebas de AOS: se recomienda realizar las pruebas en cualquier paciente con
somnolencia excesiva inexplicable, fatiga o sueño no reparador. Se deben considerar las
pruebas en pacientes con nicturia inexplicable, reflujo gastroesofágico nocturno, cefalea
matutina o despertares nocturnos frecuentes, en particular en casos de ronquidos,
apneas nocturnas presenciadas o hábitos corporales con sobrepeso.
La prueba diagnóstica estandar es la polisomnografía de laboratorio, durante la
cual se monitorean tanto los parámetros respiratorios como el sueño. Un
polisomnograma típico incluye medidas de:
1. Flujo de aire a través de la nariz usando una cánula nasal conectada a un
transductor de presión o a través de la nariz y la boca usando un sensor térmico.
2. Esfuerzo respiratorio utilizando bandas de inductancia torácica y abdominal.
3. Saturación de oxígeno por oximetría de pulso en el dedo.
4. Roncar usando un micófono colocado sobre la tráquea o filtrando señales de baja
frecuencia del sistema de transductor por cánula nasal.
5. Etapa del sueño y despertar mediante electroencefalograma, electrooculograma
y electromiograma del mentón.
6. Hallazgos del electrocardiograma.
7. Posición del cuerpo.
8. Movimiento de las piernas.
● Tratamiento: los tratamientos eficaces para la AOS incluyen medidas
conductuales, dispositivos médicos y cirugía.
Intervenciones conductuales
Tratamiento Ventajas Desventajas
Pérdida de peso: mediante Puede tener efectos positivos sobre Difícil de lograr para muchos
intervenciones en el estilo de vida. múltiples enfermedades pacientes, lleva tiempo lograrlo, y no
cardiovasculares y metaabólicas. es eficaz en todos los pacientes.
Ejercicio Contribuye a la pérdida de peso, Puede ser difícil en pacientes con
puede tener efectos positivos en enfermedades musculoesqueléticas
múltiples enfermedades. o cardiopulmonares importantes.
Posición para dormir: evitar la Sin coste por autoposicionamiento. Aplicable solo en pacientes con AOS
posición supina, colocar posicional; difícil para algunos
almohadas puede ayudar a pacientes, particularmente aquellos
mantener la posición para dormir con molestias al acostarse de lado.
de lado.
Dispositivos médicos
Tratamiento Ventajas Desventajas
Presión positiva continua en las Eficaz en la mayoría de los pacientes Mala tolerancia en un tercio de los
vías respiratorias: la presión independientemente de la gravedad pacientes; son comunes los efectos
generada por el dispositivo se de la enfermedad, el nivel de colapso adversos menores como sequedad
administra a través de una de las vías respiratorias o el peso de las mucosas, congestión nasal e
máscara que se cooloca sobre la corporal; mejora la somnolencia, la irritación de la piel.
nariz o sobre la nariz y la boca. calidad de vida y la presión arterial.
Dispositivos de Bien tolerado por muchos pacientes Menor eficacia que el CPAP en la
reposicionamiento mandibular: se que son intolerantes a la PAP. mayoría de los pacientes,
adaptan a los dientes superiores especialmente en aquellos con AOS
e inferiores, proporcionan un grave u obesidad clase 2 o 3; requiere
avance ajustable hacia adelante una estructura dental y periodontal
de la mandíbula durante el sueño. adecuada; puede causar molesitas en
la articulación temporomandibular y
anomalías oclusales debido al
movimiento de los dientes.
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP): es la terapia principal para
personas con AOS sintomática de cualquier gravedad. Los dispositivos PAP ejercen
presión en las vías respiratorias a través de una máscara que se coloca sobre la nariz o la
nariz y la boca.
Esta presión actúa como una férula para evitar el colapso de las vías respiratorias durante
la inspiración. La PAP normaliza el HAI en más del 90% de los pacientes mientras usan el
dispositivo.
Procedimientos quirúrgicos
Tratamiento Ventajas Desventajas
Uvulopalatofaringoplastía y Ampliamente estudiado; da como resultado Menor eficacia que la PAP en la mayoría
otros procedimientos de una mejora en la gravedad de la AOS en de los pacientes; gestiona eficazmente el
tejido blando relacionado. muchos pacientes; Se garantiza el colapso de las vías respiratorias sólo al
cumplimiento del tratamiento. nivel de la velofaringe; el dolor
posoperatorio es común; pequeño riesgo
de insuficiencia velofaríngea; La recaída
puede ocurrir con el aumento de peso.
Avance maxilomandibular Altamente eficaz independientemente de la Procedimiento quirúrgico complejo que
gravedad de la enfermedad, el nivel de colapso involucra estructuras óseas con tiempo
de las vías respiratorias o el peso corporal; Se de recuperación de 2 a 10 semanas; Las
garantiza el cumplimiento del tratamiento. posibles complicaciones incluyen
maloclusión, resultados cosméticos
deficientes y entumecimiento o
parestesia facial.
Traqueotomía (rara vez Curativo en la mayoría de los pacientes con Resultado cosmético inaceptable; efecto
usada) AOS, independientemente de la gravedad de la sobre el habla; necesidad de cuidados de
enfermedad, el nivel de colapso de las vías traqueotomía a largo plazo
respiratorias o el peso corporal; Se garantiza el
cumplimiento del tratamiento.
Estimulación del nervio Altamente eficaz y bien tolerado en pacientes Caro en comparación con terapias
hipogloso: seleccionados (índice de masa corporal <32 y alternativas; Las posibles complicaciones
ausencia de colapso concéntrico de la vía aérea incluyen debilidad temporal de la lengua
retropalatina en la endoscopia del sueño y dolor y malestar en la lengua debido a
inducida por fármacos). la estimulación.
Gottlieb, Daniel J.; Punjabi, Naresh M. (2020). Diagnosis and Management of Obstructive Sleep
Apnea. JAMA, 323(14), 1389–. doi:10.1001/jama.2020.3514
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Insomnio
● Definición:
Definición
Insatisfacción con el sueño, ya sea cualitativa o cuantitativamente. Esto generalmente se asocia con uno o
más de los siguientes:
1. Dificultad para iniciar el sueño.
2. Dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares frecuentes o problemas para
volver a dormir después de despertarse.
3. Despertar temprano en la mañana con incapacidad para regresar a dormir.
DSM-5 CIE-10
(5ta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de (10ma edición de Clasificación Estadísticas Internacional
Trastornos mentales) de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados)
● Causa malestar o deterioro funcional ● Requiere al menos 1 mes de síntomas no
clínicamente significativo. explicados por otro trastorno del
● Ocurre al menos 3 noches a la semana sueño-vigilia, uso de sustancias ilícitas o
durante al menos 3 meses. trastornos médicos y psiquiátricos
● Se produce a pesar de las condiciones coexistentes.
favorables para dormir.
Patel D, Steinberg J, Patel P. Insomnia in the elderly: A review. J Clin Sleep Med [Internet].
2018 [citado el 25 de junio de 2024];14(06):1017–24. Disponible en:
[Link]
● Epidemiología:
○ En un estudio realizado en 6800 pacientes ancianos (mayores de 65 años),
demostró que el 93% tiene una o más condiciones comórbidas y otros
factores, más comunmente depresión, dolor crónico, cáncer, EPOC,
enfermedades cardiovasculares, uso de medicamentos y factores
asociados con el envejecimiento.
○ La mayor prevalencia de enfermedades crónicas en la vejez puede
explicar la mayoría de los síntomas del insomnio en la población de mayor
edad.
○ Entre el 1-7% del insomnio en la vejez se produce independientemente de
enfermedades crónicas.
○ La movilidad reducida, la jubilación, y la interacción social reducida son
fuentes de alteraciones del sueño.
● Factores de riesgo: el modelo de las 3P de Spielman demuestra los 3 factores para
comprender la etiología y la persistencia del insomnio. Este modelo identifica
factores predisponentes, precipitantes y perpetuadores que se combinan para
elevar la probabilidad de insomnio por encima del umbral de insomnio.
1. Factores predisponentes: características demográficas, biológicas, psicológicas y
sociales (mujeres mayores de 45 años, niveles más bajos de educación o ingresos,
tabaquismo, consumo de alcohol, reducción de la actividad física).
2. Factores precipitantes: incluyen eventos vitales estresantes o condiciones
médicas que pueden alterar el sueño (en los adultos mayores estos estan
relacionados a síntomas respiratorios, discapacidad física, y una salud percibida de
regular a mala, uso de medicamentos como betabloqueantes, glucocorticoides,
AINES, descongestionantes).
3. Factores perpetuantes: suelen consistir en cambios conductuales o cognitivos
que surgen como resultado del insomnio agudo (pasar demasiado tiempo en la
cama, siestas frecuentes y acondicionamiento).
Patel D, Steinberg J, Patel P. Insomnia in the elderly: A review. J Clin Sleep Med [Internet].
2018 [citado el 25 de junio de 2024];14(06):1017–24. Disponible en:
[Link]
● Fisiopatología:
El insomnio es una interacción compleja de excitación cognitiva psicológica y
mecanismos circadianos y homeostáticos alterados. Junto con muchos cambios
fisiológicos que se observan en el envejecimiento, también se producen cambios
significativos en el sueño y el ritmo circadiano.
Durante el sueño, hay una transición lenta a través de etapas de sueño sin movimientos
oculares rápidos (NREM) a ciclos de sueño con movimientos oculares rápidos (REM). El
sueño se clasifica en etapas progresivas, diferenciadas por formas de onda en el
electroenceflaograma:
Fisiológicamente el tiempo total de sueño disminuye considerablemente de 10 a 14 horas
por noche en el rango de edad pediátrica, a 6,5 a 8,5 horas por noche en un adulto joven,
luego disminuye a un ritmo más lento en el rango de edad mayor a 5 a 7 horas por noche.
y se estabiliza alrededor de los 60 años de edad. El acortamiento natural del tiempo total
de sueño en algunos adultos mayores puede generar expectativas poco realistas sobre
la duración del sueño, produciendo ansiedad que podría causar o empeorar el insomnio.
A partir de la mediana edad, los adultos pasan menos tiempo en el sueño de ondas lentas
y en el sueño REM. La eficiencia del sueño continúa disminuyendo después de los 60
años. Hay un aumento destacado de la vigilia después del inicio del sueño, pero no se
observa ningún cambio en la latencia del sueño.
Es común que los adultos mayores sanos presenten una fase de sueño temporalmente
avanzada (quedarse dormido temprano y despertarse temprano). Sin embargo, esto
puede no ser cierto para los adultos mayores con síntomas de insomnio, que tienen una
fase circadiana retrasada. Los despertares tempranos pueden provocar siestas
frecuentes durante el día, lo que acentúa aún más el problema del insomnio durante la
noche.
A ESTO SE LE AÑADE EL MODELO DE LAS 3P
Dopheide JA. Descripción general del insomnio: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico
y seguimiento, y tratamiento no farmacológico [Internet]. [Link]. 2020 [citado el 25 de
junio de 2024]. Disponible en:
[Link]
is-and-monitoring-and-nonpharmacologic-therapy
● Diagnóstico:
La evaluación y diagnóstico del insomnio es clínico, basado en una historia clínica
exhaustiva de los problemas del sueño y comorbilidades relevantes. Debemos evaluar la
naturaleza, frecuencia, evolución y duración de los síntomas, así como la respuesta al
tratamiento.
○ Aspectos temporales del sueño: hora a la que el paciente se acuesta,
intentos de dormir, hora de despertarse y hora final fuera de la cama).
○ Aspectos cuantitativos: latencia de inicio del sueño, número y duración de
los despertares, vigilia después del inicio del sueño, tiempo total del sueño.
○ Aspectos cualitativos: calidad subjetiva del sueño, satisfacción.
También debemos abordar los factores de comportamiento, como el uso de
dispositivos electrónicos antes de acostarse lo que afecta negativamente al ritmo
circadiano.
También debemos evaluar los factores ambientales, incluida la temperatura del
dormitorio, la intensidad de la luz, el nivel de sonido.
Preguntar de síntomas generados por otros trastornos del sueño (inlucida el
SAOS).
Modalidades que ayudan al médico en la evaluación del insomnio:
Actigrafía de muñeca.
Polisomnografía.
Escalas de calificación del insomnio:
El índice de gravedad del insomnio mide los síntomas subjetivos y los resultados
negativos del insomnio durante las 2 semanas anteriores. En esta escala, las puntuaciones
superiores a 14 sugieren "insomnio clínico". El Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh,
un cuestionario de 19 ítems, mide 7 dominios del sueño durante el mes anterior. Las
puntuaciones globales superiores a 5 indican alteraciones del sueño clínicamente
significativas.
● Tratamiento:
El tratamiento se puede dividir en opciones farmacológicas y no farmacológicas. El
envejecimiento aumenta la grasa corporal y reduce el agua corporal total y las proteínas
plasmáticas, lo que da como resultado una mayor vida media de eliminación del fármaco
y el riesgo potencial de efectos adversos. Por lo tanto, los adultos mayores deben ser
tratados con opciones no farmacológicas antes.
En líneas generales se puede considerar que el insomnio en el anciano está
infradiagnosticado, pero sin embargo se encuentra farmacológicamente sobretratado.
La TCC se considera superior, esta debería ser el tratamiento de primera línea. Sin
embargo, la TCC se encuentra infrautilizada debido a una serie de limitaciones como son
la falta de profesionales entrenados, su elevado coste y el hecho de que requieren más
tiempo que la prescripción farmacológica. Por ello la farmacoterapia, tanto en atención
primaria como en geriatría, sigue siendo el tratamiento más empleado en el insomnio del
anciano.
No farmacológico
● Educación sobre higiene del sueño: evitar las siestas durante el día, mantener un
horario de sueño regular, limitar sustancias como las bebidas con cafeína, la nicotina y
el alcohol.
● Terapia cognitivo-conductual: consta de 6-10 sesiones con un terapeuta capacitado
que se centran en creencias cognitivas y conductas contraproducentes que interfieren
con el sueño.
● Terapia de restricción del sueño: implica restringir el tiempo en cama al número de
horas de sueño real, hasta que mejore la eficiencia del sueño.
● Terapia de control de estímulos: intenta reasociar el uso de la cama y la hora deseada
de acostarse para dormir únicamente.
● Técnicas de relajación: incluyen tensión y relajación muscular progresiva, imágenes
guiadas, respiración diafragmática rítmica o meditación.
Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Guía de buena práctica clínica en
geriatría. Insomnio [Internet]. [Link]. [citado el 26 de junio de 2024]. Disponible en:
[Link]
